2 (indicare denominazione/ragione sociale, forma giurid

modulo A
(Da inserire nella Busta “A-Documenti amministrativi”)
Al Centro per la Giustizia Minorile per la Sicilia
Via Principe di Palagonia, 135
90145 - PALERMO
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE UNICA
(Dichiarazione sostitutiva in conformità alle disposizione del DPR 445/2000 artt. 46 e 47)
Oggetto: Procedura aperta “Progetto di sostegno a favore dei giovani affidati con provvedimento
dell’Autorità Giudiziaria minorile ed ospiti presso la Comunità della Giustizia Minorile di
Caltanissetta. – Anno 2016”. Codice CIG. 6385702FFA
Il sottoscritto ____________________________________________________________
nato a ______________________________________ il __________________________
residente nel Comune di ___________________________________ Provincia_________
Stato __________________ Via/Piazza ________________________________________
in qualità di ______________________________________________________________
dell’Impresa ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
con sede nel Comune di ______________________________________ Provincia_______
Stato _______________________Via/Piazza_____________________________________
con Codice Fiscale ____________________________Partita IVA _____________________
CHIEDE
Di partecipare alla gara in oggetto come:
 Impresa singola
 Membro del Raggruppamento Temporaneo di Imprese, formato da: 1
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
e comunica che:
 L’Impresa capogruppo è la seguente _________________________________________
 In caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzione
di capogruppo a _______________________________ uniformandosi alla disciplina vigente
in materia con riguardo ai raggruppamenti di imprese.
 Consorzio di imprese così formato da (riportare l’elenco aggiornato dei soggetti consorziati): 2
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 Impresa del Raggruppamento Temporaneo di Imprese costituito (o costituendo) come segue:
_______________________________________________________________Capogruppo
_______________________________________________________________Mandante
_______________________________________________________________Mandante
_______________________________________________________________Mandante
1
2
(indicare denominazione/ragione sociale, forma giuridica, sede legale)
(indicare denominazione/ragione sociale, forma giuridica, sede legale)
1
Il sottoscritto, con espresso riferimento all’Impresa che rappresenta, ai sensi degli artt. 46 e 47 del
D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R.
445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate e che qualora dal
controllo effettuato emerga la non veridicità delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici
conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non
veritiera
DICHIARA
1. che l’impresa è
 iscritta nel registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed
Agricoltura (CCIAA) di ______________________________________ per la seguente
attività ___________________________________________________
 non iscritta alla Camera di Commercio Industria, Artigianato ed Agricoltura (CCIAA) in
quanto __________________________________________________________
ed attesta i seguenti dati3
● numero di iscrizione CCIAA ____________________________________
● data di iscrizione CCIAA _______________________________________
● durata della ditta/data termine ___________________________________
● numero/i matricola I.N.P.S ______________________________________
● numero/i codice I.N.A.I.L ______________________________________
● numero di dipendenti __________________________________________
● forma giuridica dell’Impresa concorrente (barrare la voce che interessa)
 Impresa individuale
 Società in nome collettivo
 Società in accomandita semplice
 Società per azioni
 Società per azioni a socio unico
 Società in accomandita per azioni
 Società a responsabilità limitata
 Società a responsabilità limitata a socio unico
 Società cooperativa a responsabilità limitata
 Società cooperativa a responsabilità illimitata
 Consorzio di cooperative
 Consorzio di imprese
 Altro da specificare __________________
Organi di amministrazione, persone che li compongono (indicare i nominativi, le esatte generalità
e le qualifiche), nonché i poteri loro conferiti (in particolare: se impresa individuale, il nominativo
del titolare e del direttore tecnico; se società in nome collettivo, il nominativo dei soci e del
direttore tecnico; se società in accomandita semplice, il nominativo dei soci accomandatari e del
direttore tecnico ; se altro tipo di società o consorzio il nominativo di tutti gli amministratori muniti
di potere di rappresentanza e del direttore tecnico, del socio unico persona fisica, ovvero del
socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Eventuali persone con le stesse cariche sopra indicate per ciascun tipo di impresa cessate dalla
carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando (indicare gli stessi dati di cui al
punto precedente):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Eventuali altre persone individuate dall’art. 38 comma 1, lett. b), c) d. lgs. 163/06, in carica e/o
3
per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato
di appartenenza.
2
cessate dalla carica nel’anno antecedente la data di pubblicazione del bando (indicare gli stessi
dati di cui al punto precedente):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
In quanto cooperativa o consorzio di cooperative, è regolarmente iscritta/o nel/nello (barrare la
casella che interessa ed indicare i dati di iscrizione):
. Registro prefettizio___________________________________________________
. Schedario generale della cooperazione __________________________________
. Albo società cooperative (D.M. 23.06.2004) _______________________________
2) che è iscritta all’albo/elenco della Regione______________n_____________Tipologia
_______________________________________
3) l’insussistenza, con riferimento a se stesso e all’impresa che rappresenta, delle cause di
esclusione dalle gare d’appalto di cui all’art. 38, comma 1, lett. a), b), c), d), e), f), g), h), i),
l), m), m-ter), m-quater) D.Lgs. n. 163/06, nonché ogni altra situazione che determini
l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione, fatto
salvo quanto previsto dall’art. 38, comma 1-bis D.Lgs. n. 163/06;
4) che l’impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione dalle procedure di
affidamento degli appalti di servizi previste dall’art. 38 del D.L.g.s. 163/2006, e in
particolare:
a) che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione
controllata, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all’art. 186bis del R.D. 267/1942
o in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione italiana e straniera e che
nei suoi riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali
situazioni;
b) che non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di
prevenzione o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all’art. 6 e all’art. 67 del
D.lgs. 6 settembre n. 159 del 2011 (art. 38, comma 1, lett.b) del codice), che nei propri
confronti non sussiste alcuna causa di divieto, decadenza o sospensione di cui all’art. 67
del d. lgs. 6 settembre 2011, n. 159;
c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in
giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di
applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del Codice di procedura penale
(art. 38,comma 1, lett.c) del Codice)
(ovvero, se presenti condanne)
tutte le sentenze di condanna passate in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti
irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del
Codice di procedura penale emessi nei propri confronti, ivi comprese quelle per le quali
abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per i reati
depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato estinto
dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima.
c-bis) (Barrare la casella che interessa)
 che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono
soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’art. 38, comma 1 let. c) del d.
lgs. 163/2006.
 che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicate
all’art. 38, comma 1 lett. c) del d. lgs. 163/2006 nell’anno antecedente la data di
pubblicazione del bando di gara, sono i seguenti:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
e che nei confronti dei suddetti soggetti durante il periodo in cui rivestivano cariche
societarie:
 non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato, o di
applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura
penale, per reati che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con
sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a
3
un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti
comunitari citati all’art. 42, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18.
 nel caso di sentenza a carico, sono stati adottati atti e misure di completa
dissociazione della condotta penalmente sanzionata, dimostrabili con la
documentazione allegata:
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della l. 19 marzo
1990, n. 55 e ss.mm.ii.
(oppure)
d) di aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della l. 19 marzo 1990, n.
55 e ss.mm.ii., ma è decorso almeno un anno dall’accertamento definitivo della
violazione e che è stata rimossa (art. 38, comma 1, lett. d), del Codice);
e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di
sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in
possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici dell’AVCP (art. 38, comma 1, lett. e), del
Codice);
f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di prestazioni
affidate da questa stazione appaltante e di non aver commesso errore grave
nell’esercizio della propria attività professionale (art. 38, comma 1, lett. f), del Codice);
g) di non aver commesso, ai sensi dell’art. 38, comma 2, del Codice, violazioni gravi,
definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse,
secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1,
lett. g), del Codice);
h) che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’AVCP, non
risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa
documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a
procedure di gara e per l’affidamento di subappalti (art. 38, comma 1, lett. h), del
Codice);
i) di non aver commesso, ai sensi dell’art. 38, comma 2, violazioni gravi, definitivamente
accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la
legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito (art. 38, comma 1, lett. i), del
Codice);
l) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi
della l. 12 marzo 1999, n. 68 (art. 38, comma 1, lett. l), del Codice);
(oppure)
l) di non essere soggetta alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi
della l. 12 marzo 1999, n. 68;
m) che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9,
comma 2, lett. c), del d.lgs. 8 giugno 2001, n. 231, e non sussiste alcun divieto di
contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui
all’art. 14 del d.gs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m), del Codice), e di cui
all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso
contratti di lavoro subordinato o autonomo e comunque di non aver attribuito incarichi ad
ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle
pubbliche amministrazioni nei loro confronti per il triennio successivo alla cessazione del
rapporto);
m-bis) che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’AVCP,
non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa
documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA (art. 38, comma 1, lett. m-bis),
del Codice);
m-ter) di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art. 38, comma 1, lettera m-ter), del Codice;
m-quater) ai sensi e per gli effetti di cui al comma 1, lettera m-quater), e comma 2 dell’art.
38 del Codice;
a. di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile
con altri operatori economici e di aver formulato l’offerta autonomamente;
4
(oppure)
b. non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri
operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di
controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente
l’offerta;
(oppure)
c. di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di altri
operatori economici che si trovano, nei suoi confronti, in una delle situazioni di
controllo di cui all’art. 2359 del codice civile e di aver formulato autonomamente
l’offerta.
n)
a. che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis
comma 14 della legge 383/2001 e s.m.i.
(oppure)
b. che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis
comma 14 della legge 383/2001 e s.m.i. ma che il periodo di emersione si è
concluso entro il termine ultimo di presentazione dell’offerta.
5) di aver adempiuto, all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla
vigente normativa;
6) di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso l’INPS e L’INAL e di
essere in regola con i relativi versamenti;
7) che la sede e l’indirizzo dell’ufficio dell’Agenzia delle Entrate competente per la verifica
della regolarità in ordine agli obblighi di pagamento delle imposte e tasse è il seguente:
Ufficio di________________________indirizzo_________________________________
8) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per
lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante il servizio, rinunciando fin d’ora a
qualsiasi azione o eccezione in merito, fatte salve quelle previste da disposizioni
normative in materia.
9) di aver preso piena ed integrale visione, ed accettare senza condizione e riserva alcuna,
tutte le disposizioni, contenute nel Bando di gara, nel Disciplinare di gara, nel Capitolato
d’appalto e di ogni allegato ai medesimi;
10) che tutti i documenti d’appalto a cui si riferisce la presente domanda di ammissione
(Bando di gara, Capitolato, ecc.) sono sufficienti ed atti ad individuare completamente il
servizio oggetto dell’appalto ed a consentire l’esatta valutazione di tutte le prestazioni e
relativi oneri connessi, conseguenti e necessari per l’esecuzione a regola d’arte del
servizio;
11) di obbligarsi ad eseguire il servizio secondo le modalità e nel rispetto delle condizioni
previste dal proprio “Progetto tecnico”, assumendo tutti gli oneri e le penali derivanti da
inadempienze;
12) di essere a conoscenza dell’ambito territoriale in cui si svolgerà il servizio e delle
prestazioni orarie riportate nel Programma esecutivo;
13) di aver tenuto conto, nella preparazione della propria offerta, degli obblighi relativi alle
disposizioni in materia di sicurezza, di igiene, di tutela dell’ambiente in vigore nel luogo
dove deve essere eseguito il servizio;
14) di aver tenuto conto, nella preparazione della propria offerta, degli obblighi derivanti dal
C.C.N.L. di categoria, degli accordi integrativi locali e delle relative disposizioni in materia
di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza e di assistenza in vigore nel luogo
dove deve essere eseguito il servizio;
15) di obbligarsi ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti, condizioni normative e retributive
non inferiori a quelli risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi integrativi degli stessi,
applicabili alla data dell’offerta alla categoria e nella località in cui si effettua il servizio ed a
rispettare le norme e procedure previste dalla L. 55/90 e successive modificazioni;
16) di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l’offerta per 180 (centottanta) giorni, a
decorrere dalla data di scadenza del termine per la sua presentazione;
17) di accettare, espressamente e senza condizioni, le clausole previste per le “modalità di
pagamento”;
5
18) di impegnarsi ad applicare, per soci cooperatori impegnati nel servizio, condizioni
normative e retributive non inferiori a quelle previste dal C.C.N.L. di Categoria
(dichiarazione prevista solo per le cooperative);
19) di avere nel complesso preso conoscenza della natura del servizio, di tutte le circostanze
generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata compreso il DUVRI, che
possono avere influito o influire sulla determinazione della propria offerta e di giudicare,
pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
20) di accettare l’eventuale esecuzione del contratto in via d’urgenza, ai sensi e per gli effetti
dell’art. 11 del d. lgs. 163/2006 e s.m.i.
Di essere consapevole, inoltre, che:
in caso di R.T.I., costituiti o costituendi, o di consorzio d’imprese, i requisiti di partecipazione
riportati nella presente dichiarazione debbono essere posseduti da tutte le imprese che
compongono il Raggruppamento o da ognuna delle consorziate, mentre i requisiti di capacità
economico/finanziaria e tecnico/professionale debbono essere posseduti, nella misura minima del
60% dalla Capogruppo e non inferiore al 10% da ognuna delle mandanti, fermo restando il
raggiungimento del 100% dei requisiti richiesti.
I sopradetti requisiti debbono essere attestati, a pena di esclusione, da ogni impresa del R.T.I.
ovvero da ognuna delle Ditte consorziate.
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del procedimento
per il quale la presente dichiarazione viene resa, così come descritto all’art. 26 del Disciplinare di
gara, e di autorizzare espressamente tale trattamento;
Si allega, alla presente dichiarazione, copia fotostatica integrale, non autenticata, di valido
documento di identità del dichiarante (ovvero la firma deve essere autenticata ai sensi dell’art. 38
del DPR 445/2000)
________________________ lì ___________________
 In caso di Impresa singola:
Firma del Legale Rappresentante dell’Impresa singola
_________________________________________________(timbro e firma)
 In caso di Consorzio:
Firma del Legale Rappresentante del Consorzio e dei Legali Rappresentanti delle Imprese
consorziate esecutrici
____________________________________________(timbro e firma)
____________________________________________(timbro e firma)
____________________________________________(timbro e firma)
____________________________________________(timbro e firma)
____________________________________________(timbro e firma)
 In caso di Raggruppamenti di Imprese costituiti: Firma del Legale Rappresentante dell’Impresa mandataria ____________________________________________(timbro e firma)  In caso di Raggruppamenti temporanei o Consorzi ordinari di imprese di cui all’art. 34, co. 1,
lett. d) ed e) del d. lgs. 163/06, non ancora costituiti:
Firma di tutti i Legali Rappresentanti di tutte le Raggruppate ____________________________________________(timbro e firma) ____________________________________________(timbro e firma) ____________________________________________(timbro e firma) 6
____________________________________________(timbro e firma)
____________________________________________(timbro e firma)
 In caso di Consorzi di concorrenti ex art. 2602 c.c. e per i gruppi europei di interesse economico:
Firma del Legale Rappresentante del consorzio/gruppo _____________________________________________(timbro e firma) I soggetti di cui all’art. 38, lett. b) e c) del d. lgs. 163/2006, diversi dal sottoscrittore
dell’istanza di partecipazione, dovranno a pena di esclusione, produrre una “Dichiarazione
sostitutiva di certificazione” conforme al modello b allegato.
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