Presentazione di PowerPoint

la gestione della fragilità: obiettivi
e traguardi delle cure primarie
L’esperienza dell’Area Interna Prototipo Basso
Sangro Trigno
REGIONE
ABRUZZO
Pasquale Falasca
Epidemiologo
Integrazione Ospedale Territorio
Asl Lanciano Vasto Chieti
Regione Abruzzo – 3 ml. di ricoveri ospedalieri per
anno e classi di età (2005=100)
110
2005
100
2006
90
2007
80
2008
70
2009
2011
2013
60
2014
50
40
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
>91
Aggiungere anni alla vita ……
ANNO
MASCHI
FEMMINE
1838
39,9
41,8
1900
44,1
47,8
1974
69.6
75.8
1994
74.4
80.8
2014
80.2
84.9
REGIONE
ABRUZZO
Fonte: DH-NHS, ISTAT
.. è il momento di aggiungere vita agli anni
Migliora la qualità di vita
•Riduce i decessi; ( - 20%)
•Riduce le ospedalizzazioni; ( - 50%)
•Riduce i costi del sistema sanitario; ( - 16 %)
REGIONE
ABRUZZO
Telehealth is associated with lower mortality and
emergency admission rates.
Over the 12 months on telehealth intervention
• 0.54 emergency admissions per person,
compared with 0.68 per person for control
patients (difference 20%).
• 4.6 per cent of intervention
patients died, compared
with 8.3 per cent of controls.
REGIONE
ABRUZZO
These differences were
statistically significant
BISOGNO ACUTO - Ospedale
BISOGNO CRONICO: Territorio
Identificare i soggetti fragili
POTENZIAMENTO AUTOCURA
ADERENZA TERAPIA
REGIONE
ABRUZZO
MONITORAGGIO CLINICO
TELECNOASSISTENZA
Alta cura
professionale
Cura
suddivisa
egualmente
Alta %
auto cura
Casi
complessi
co-morbilità (4%)
Casi ad
alto rischio (16%)
70-80%
pazienti
cronici
Clinica
(diagnosi e terapia)
Assistenza
(supporto alla corretta esecuzione
della terapia medica)
Infermiere della Fragilità
MMG/PLS
Telesalute TeleAssistenza
Ospedale di Comunità
Ambulatori
Specialistici
Continuità
Assistenziale
REGIONE
ABRUZZO
ADI
Servizi Sociali integrati (PUA)
Residenze e Semiresidenze
Sanitarie
Area Interna PROTOTIPO
Basso Sangro-Trigno
Identificare i soggetti fragili
Modello epidemiologico predittivo
utilizzo dei servizi sanitari degli ultimi
3 anni (visite specialistiche, farmaci,
SDO, accessi al PS, cronicità,
solitudine)
22.593 abitanti
Alta Fragilità
6%
16%
1.351 soggetti (5,6%)
alta fragilità
4.486 (21,2%)
alta e media
78%
1.331.574 abitanti
396.885 con 60 anni e più (29,8%)
101.449 fragili (25%)
24.685 alto fragili (6,2%)
Alta Fragilità
6%
19%
75%
•
•
•
•
•
L’ 88% ha più di 80 anni
Tasso di mortalità 3 volte più alto
Il 79% ha patologie croniche
Vanno al Pronto Soccorso 14 volte di più
Ricoveri 20 volte maggiori
• 10 volte più in urgenza e
• per il 32% impropri
• Assorbono il 38% delle risorse assistenziali
Corsi di formazione
MMG – Infermieri - OSS
1.Potenziamento Attività Infermieristica sul territorio
Ambulatorio Infermieristico della fragilita’
2.Implementazione di Servizi Tecnologici a supporto
dell’Ambulatorio Infermieristico
TeleSalute e TeleAssistenza
3. Sistema Informativo Sanitario Territoriale
Registro Epidemiologico della Fragilità Assistenziale
4.Integrazione con il sociale
Creazione di un Database condiviso
5. Sviluppo conoscenze e competenze
Formazione Interna e Master Universitario
Presa in carico proattiva di 4.486 soggetti in tre anni
EMPOWERMENT DEL
PAZIENTE
• Presa in carico
assistenziale in
funzione del livello
di rischio
PROATTIVITÀ
REGIONE
ABRUZZO
• Aderenza alla
terapia
• Self-care
• Adozione corretti
stili di vita
• Servizio di
monitoraggio
domiciliare
• Gestione integrata
pazienti fragili
TECNOASSISTENZA
Assistenza
Clinica
Ambulanza
Pronto Soccorso
MMG/PLS
116117
Distretto Sanitario
Centro Socio-Sanitario
FILTRO
Infermiere della fragilità
L’infermiera
risponde al
telefono
REGIONE
ABRUZZO
Il MCA viene
contattato per
un “consiglio
telefonico”
Farmacia dei servizi
Avvio sperimentale presa in carico
• 249 soggetti esaminati e candidati
•
•
•
•
•
•
103 in Ospedale di Comunità (41%)
42 in case management (17%)
14 in disease management (6%)
16 in telemedicina (6%)
9 deceduti (4%)
10 hanno rifiutato (4%)
• Totale presi in carico 175 (70%)
REGIONE
ABRUZZO
•Paziente di 86 anni ricoverato per circa 13 giorni a causa di una
broncopolmonite;
•L’infermiere ha rilevato che il paziente utilizzava O2 terapia senza
prescrizione ;
•L’errata gestione della malattia cronica (BPCO) ha provocato uno
scompenso nel paziente e ha reso necessario il ricorso alla
struttura ospedaliera;
L’INFERMIERE DELLA FRAGILITA’ GRAZIE AL MONITORAGGIO
DELL’ ADERENZA ASSISTENZIALE E’ IN GRADO DI EVITARE
L’INSORGENZA DI QUESTE COMPLICANZE
REGIONE
ABRUZZO
•Paziente di 63 anni inserita, su indicazione del MMG, nel
programma di Telesalute per monitoraggio del diabete;
•A seguito della misurazione della
pressione arteriosa il programma ha
generato un alert clinico a causa del
superamento dei valori soglia della
pressione arteriosa;
LA TECNOASSISTENZA DELLA FRAGILITÀ E’ IN GRADO DI FAR EMERGERE
LA CRITICITÀ, L’INFERMIERE HA CONTATTATO IL MMG CHE HA
INTRODOTTO UNA TERAPIA ANTI IPERTENSIVA.
REGIONE
ABRUZZO
Risparmi
• La scarsa aderenza alle medicine è stimata in USA in un costo di $453
per soggetto
• Circa 1/3 delle ospedalizzazioni sono dovute a carenza dell’aderenza
alla terapia
• Il costo salvabile stimato per i 4.486 fragili è di €862 pro-capite
1.
2.
3.
4.
5.
6.
L’azzeramento dei ricoveri inappropriati;
La riduzione del 20% dei ricoveri urgenti;
L’azzeramento dei codici bianchi;
La riduzione del 20% dei codici verdi;
L’aumento del 20% della specialistica ambulatoriale;
Stessa quantità di farmaci e aumento aderenza.
REGIONE
ABRUZZO
E molto più importante
conoscere quale tipo di
persona ha una malattia
piuttosto che
quale tipo di malattia ha
una persona.
William Osler 1849 – 1919
Primary Health Care: Now More Than Ever WHO 2008