casi importati e autoctoni

Catania, 10 novembre 2015
SIMIT Convegno annuale
EPATITE E NELLA PROVINCIA DI
VICENZA: CASI IMPORTATI E AUTOCTONI
Maria Teresa Giordani
U.O. Malattie Infettive e Tropicali San Bortolo ,Vicenza
[email protected]
Epatite E?
L’epatite E: un problema globale
20 milioni di infezioni/anno (WHO)
Una malattia sottodiagnosticata
DUE SCENARI
Genotipi 1 e 2
30% mortalità nel III trimestre di
gravidanza
Genotipi 3 e 4
Possibile cronicizzazione nel paziente
immunocompromesso
IL VIRUS HA ORIGINE ZOONOTICA
EPATITE E NELLA PROVINCIA DI VICENZA
 Scopo del lavoro è identificare la casistica di epatite acuta E
nel nostro territorio (Provincia di Vicenza)
 Studio osservazionale retrospettivo di una coorte di pazienti
ricoverati per epatite acuta da HEV presso il Reparto di
Malattie Infettive e Tropicali dell’Ospedale San Bortolo di
Vicenza e altri Ospedali della Provincia di Vicenza
 Periodo 1995- 2015.
 Il primo paziente con queste caratteristiche è stato ricoverato
nel 1995.
Pazienti e metodi
 Fonti:
- Registro delle diagnosi di dimissione dell’ULSS di Vicenza
- Interviste verbali a Colleghi di Medicina Interna e

-
Gastroenterologia
Cartelle Cliniche dei pazienti individuati
Denuncie di epatite pervenute al Settore Igiene Pubblica della
Provincia di Vicenza
Criteri di inclusione
Quadro di epatite acuta NANBNC
Positività della sierologia per HEV (IgM e IgG)
ESAMI DI LABORATORIO
 epatite A: IgM anti-HAV;
 epatite B: HBsAg, Anti-HBs, IgM anti-HBc;
 epatite C: anti-HCV, HCV-RNA;
 sierologia completa per EBV, CMV, Toxoplasmosi, Sifilide,
Leptospirosi, febbre Q, e HIV;
 Profilo biochimico completo comprendente:
 transaminasi GOT e GPT;
 bilirubina totale e diretta;
 GGT, Fosfatasi Alcalina, tempo di protrombina;
 amilasi, indici infiammatori;
 esame emocromocitometrico
ESAMI DI LABORATORIO PER HEV
Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università
degli Studi di Milano Laboratorio di Virologia, prof. Zanetti e dott.ssa Romanò
 Anticorpi IgG e IgM (Fino al 2004 sono stati utilizzati kit Abbott,
USA; dal 2004 ad oggi sono stati utilizzati i kit HEV Dia.Pro, Italy)
 I campioni di siero e feci sono stati analizzati tramite RT-PCR
QIAamp MinElute Virus Spn (QIAGEN, Germany).
 L’amplificazione degli acidi nucleici con RT-PCR utilizzante è stata
eseguita utilizzando nested-primers derivati dall’ORF 1 e ORF2 di
HEV.
 Per la determinazione del genotipo virale di HEV: le sequenze
ottenute da purificazione e sequenziamento  analisi filogenetica
mediante appaiamento con sequenze note dei diversi genotipi di
HEV.
RISULTATI
 CASI TOTALI ACCERTATI: 25
 CASI IMPORTATI : 22
 CASI AUTOCTONI : 3
?
SEGNALAZIONI DELL’IGIENE PUBBLICA
7.34%
PAZIENTI MIGRANTI
Gender
M/F
Country of origin
18/3
Age
Bangladesh
18 (80,95%)
India
2 (9,52%)
average + SD
30 + 8,04
Pakistan
1 (4,76%)
range
12 - 47
Etiopia
1 (4,76%)
PROFESSIONE E FATTORI DI RISCHIO
Profession
Risk factor*
tannery worker
12 (57,14%)
worker in plastic
industry
2 (9,52%)
metalworker
1 (4,76%)
dealer
1 (4,76%)
student
2 (9,52%)
housewife
3 (14,28%)
immigration from
5 (23,80%)
endemic country
visiting relatives and
14 (66,66%)
friends (VFR)
marriage
2 (9,52%)
consumption of raw
2 (9,52%)
fish
no travel in the last 12
months, but close
1 (4,76%)
contact with a patient
HEV positive
business travel in
1 (4,76%)
Ukraine
comorbilità
Comorbidities**
H. Pylori chronic gastritis
2 (9,52%)
alcohol abuse
3 (14,28%)
intestinal Ascariasis
2 (9,52%)
diabetes and hepatic steatosis
1 (4,76%)
paratyphoid fever
1 (4,76%)
latent TB
1 (4,76%)
HBsAg positive, HBV-DNA negative
(inactive carrier)
1 (4,76%)
IgM anti-HB positive (HBsAg negative)
1 (4,76%)
** 11
(52,38%) no comorbidity; 7 (33,33%) only one comorbidity; 3 (14,28%) more than one comorbidity;
Ultrasound
findings
Symptoms
nausea
1 (4,76%)
normal liver
8 (38,09%)
vomit
4 (19,04%)
hepatosplenomegaly 1 (4,76%)
diarrhea
4 (19,04%)
2 (9,52%)
jaundice
15 (71,42%)
abdominal pain
9 (42,85%)
fever
9 (42,85%)
starry sky liver
Fatty/ hyperechoic
liver
contracted
gallbladder/
gallbladder with
thickened walls
dyspepsia
2 (9,52%)
stones in the bile
1 (4,76%)
itching
malaise, fatigue,
anorexia
2 (9,52%)
lymph nodes
1 (4,76%)
2 (9,52%)
hepatic hemangioma 1 (4,76%)
dark urine
1 (4,76%)
3 (14,28%)
4 (19,04%)
2 (9,52%)
PARAMETER
AVERAGE + SD
RANGE
Normal values
ALT UI/l (peak)
2690 + 1527,18
751 - 6826
< 37
ggtUI/l
140 + 103,95
37 - 464
< 56
alpUI/l
189 + 75,63
106 - 440
30 - 105
total bilirubin mg/dl
8,39 + 6,24
0,2 - 23,9
0,3 - 1,5
INR
1,21 + 0,27
0,9 - 2,01
0,7 - 1,2
lymphocytes
2641 + 806,27
1300 - 4500
9 - 3400
eosinophils
392 + 276,20
100 - 1000
< 0,5
platelets
278 + 171,87
66 - 853
110 - 330
glucose mg/dl
94 + 46,91
62 - 283
60 - 125
cholesterol mg/dl
143 + 40,88
77 - 224
< 200
creatinine mg/dl
0,82 + 0,13
0,6 - 1
< 0,90
albumin g/dl
3,81 + 0,32
3,2 - 4,4
3,5 - 5,5
total protein g/dl
7,5 + 0,62
6,4 - 9,3
6-8
ESAMI DI LABORATORIO PER HEV
Milano, Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università
degli Studi di Milano Laboratorio di Virologia, prof. Zanetti e dott.ssa
Romanò
Campioni
positivi
Campioni
negativi
Non eseguiti
IgG antiHEV
IgM antiHEV
HEV-RNA
(siero)
HEV-RNA
(feci)
Genotipo
22/22 *
22/22**
20/21
16/20
1 (20), 4 (1)
100%
100%
95%
80%
0
0
1/21
2/20
5%
10%
1
3
0
* un caso borderline
** uno si è positivizzato successivamente
0
PAZIENTI AUTOCTONI
Patient
ALT U.I
(peak )
Bil.tot
mg/dl
(peak )
Possible
route of
trasmission
Virological
data
genotype
comorbilities
M, 31 y.o,
caucasian
(1995)
4033
10.3
Commerced
(and eat? )
livestocks
IgG pos
IgM pos
HEV-RNA pos
in serum and
stools
3
no
M, 56 y.o,
caucasian
(2009)
1880
15
Slaughtered a
wildboar
IgG pos
IgM pos
HEV-RNA pos
in serum and
stools
3a
LLC
M, 43 y.o.
caucasian
(2015)
3301
7.7
Eated
uncooked
pork meat
IgG pos
IgM pos
HEV-RNA pos
in serum and
stools
3
Under
evaluation
La vendetta del cinghiale
By Maria T. Giordani, Paolo Fabris, Enrico Brunetti, Sam Goblirsch, and Luisa
Romanò Hepatitis E and Lymphocytic Leukemia in Man, Italy Emerging Infectious Diseases
• www.cdc.gov/eid • Vol. 19, No. 12, December 2013
IL CASO
 Paziente di 56a caucasico affetto da
Leucemia Linfatica Cronica (LLC)
si presenta con febbre vomito e
ittero
 Tutti i marcatori per virus
epatotropi risultano negativi e gli
esami strumentali non diagnostici
 Si sospetta una evoluzione maligna
della malattia ematologica e viene
sottoposto a biopsia epatica
ecoguidata
 IgG and IgM anti-HEV
positivo il 9/5/2012 (EIA)
 HEV-RNA positivo su siero e
feci (Nested RT-PCR – ORF2) il
9/5, 20/7, 20/8, negativo il 27/9
con trattamento con Ribavirina.
 Genotipo: 3a, autoctono
(dott. Antonio Perasole, Servizio di Anatomia Patologica, Ospedale San Bortolo, Vicenza)
(A) Infiltrazione linfatica monomorfa di cellule B dello spazio portale ,con corpi di Councilman apoptotici
all’interno del lobulo (cerchio giallo) e nella limitante (cerchio rosso) dovuti all’infezione da HEV (H&Ex20)
(B) Un focolaio necrotico formato da un epatocita morto con neutrofili satelliti (H&Ex40)
(C) La colorazione di Gomori per la reticolina mostra numerose fibre collassate dovute a necrosi (H&Ex10)
(D,E) Infiltrato di B-CLL nell’area portale (H&Ex20)
(F) Epatociti con fenotipo biliare (reazione duttulare). Immunoistochimica con cytokeratin (7 x20)
Hepatitis E in haematological and rheumatological patients, a multicentre study
von Felden J1, Alric L2, Mallet V3, Lohse AW1, Schnitzler P4, Wedemeyer H5, Hoener zu Siederdissen C5, Giordani MT6, Aitken C7,
Cornelissen J8, Bettinger D9, Thimme R9, Peron JM10, Pischke S1, de Man RA11
1 Gastroenterology, Hepatology, and Infectious Diseases, University Medical Centre Hamburg, Hamburg, Germany; 2 Unité de recherche clinique sur les hépatites virales, Médecine Interne-Pôle Digestif, CHU Purpan, Toulouse, France; 3 Unité d’hépatologie, Université Paris Descartes, Paris, France; 4 Virology, University Hospital,
Heidelberg, Germany; 5 Gastroenterology, Hepatology, Endocrinology, Hannover Medical School, Hannover, Germany; 6 Infectious and Tropical Diseases Unit, San Bartolo Hosptial, Vincenza, Italy; 7 Virology, NHS Greater Glasgow and Clyde, Glasgow, United Kingdom; 8 Dept. Haematology, Erasmus Medical Center, Rotterdam,
Netherlands; 9 Dept. Internal Medicine II, University Medical Centre Freiburg, Freiburg, Germany; 10 Gastro-entérologie et hépatologie, Médicine Interne-Pôle Digestif, Toulouse, France; 11 Hepatology, Gastroenterology, and Infectious Diseases, Erasmus Medical Center, Rotterdam, Netherlands;
Background:
Results:
Acute and chronic hepatitis E (HEV) in solid organ transplant
recipients has been frequently described but the knowledge about
HEV in patients with underlying haematological or rheumatological
disease is limited.
1. Treatment with ribavirin (RBV) vs. no treatment
Aim:
To investigate the impact of HEV infection in hematological and
rheumatological patients and treatment with ribavirin.
Methods:
We investigated retrospectively the clinical course of 47 HEV
infections in haematological (n=38) or rheumatological patients (n=9)
within a multicentre observational study.
2. Underlying diseases
n=4
3. Course of Alanine Transaminase (ALT)
n=5
within HEV infection
n=7
n=4
n=3
n=7
after HEV infection
Conclusions:
• Chronic HEV infection is not restricted to
solid organ transplant recipients but can
also occur in immunosuppressed patients
with haematological or rheumatological
diseases.
• Ribavirin seems to be an efficient and
safe treatment option.
• However,
parameters
that
predict
spontaneous clearance need to be
established in order to develop standards
for
initiating
ribavirin
therapy
in
immunosuppressed patients.
Contact:
[email protected], [email protected]
CONCLUSIONI
 L’epatite E è presente nel nostro territorio sia nella forma
epidemica che endemica
 come malattia d’importazione, in paticolare, colpisce i
migranti dal sud dell’Asia che lavorano nelle concerie
dell’Arzignanese (VFR) , che si recano nel paese d’origine
nella stagione delle piogge.
 come malattia autoctona , con rischio di cronicizzazione in
particolare nell’immunodepresso, può essere diagnosticata se
si sottopongono sistematicamente i casi di epatite acuta
NANC agli esami diagnostici per HEV
TAKE HOME MESSAGE
 Migranti: a causa della globalizzazione, modi e tempi
d’esposizione a patogeni finora considerati remoti ed esotici,
possono cambiare.
 Autoctoni: ricerca sistematica sia tra le forme acute che
tra quelle croniche, dato che si tratta di una infezione
curabile la cui mancata individuazione può essere fatale per il
paziente
Grazie a…
1. Fabris Paolo , Conforto Mario , Manfrin Vinicio
U.O. Malattie Infettive e Tropicali, Ospedale San Bortolo
~ Vicenza
2. Bradanini Lucia , Brunetti Enrico ,
Divisione di Malattie Infettive e Tropicali IRCCS San
Matteo Hospital FoundationUniversity of Pavia. ~ Pavia
3. Todescato Andrea , Penazzato Claudia , Servizio
Igiene e Sanità Pubblica Azienda Ulss n. 6
Vicenza ~ Vicenza
4 . Tedesco Andrea U.O. Medicina Ospedale di
Arzignano ULSS5 Ovest Vicentino ~ Arzignano (VI)
5. Romanò Luisa, Zanetti Alessandro Dipartimento di
Scienze Biomediche per la Salute, Università
degli Studi di Milano ~ Milano
Arrivederci !
www.medicivicentiniperilmondo.org