Terapia cognitivo comportamentale per gli adolescenti con

Terapia cognitivo comportamentale potenziata
(CBT-E) per gli adolescenti: un’alternativa al
trattamento basato sulla famiglia?
Dr. Riccardo Dalle Grave
CBT-E
• È una forma specifica di CBT
• È focalizzata sulla psicopatologia del disturbo
dell’alimentazione (non sulla diagnosi DSM-5)
CBT-E: punti chiave
• “Enhanced” (Migliorata)
– Derivata dalla CBT-BN (il trattamento più empiricamente
supportato per i DA – CBT-BN), ma ideata per essere più potente
• “Transdiagnostica”
– Affronta meccanismi comuni di mantenimento che riflettano la
realtà clinica di una psicopatologia condivisa ed evolvente dei
DA – non la diagnosi DSM
• “Cucita su misura per il singolo paziente”
– Individualizzata per affrontare la psicopatologia operante nel
singolo paziente
• “Flessibile”
– Usa strategie specifiche e procedure terapeutiche in sequenza
per affrontare la psicopatologia individuale del paziente
Le diverse forme di CBT-E
• Due forme
– Focalizzata: versione standard del trattamento
– Allargata: include tre moduli aggiuntivi per affrontare
meccanismi di mantenimento esterni: perfezionismo clinico,
bassa autostima nucleare, problemi interpersonali
• Due intensità
– Versione di 20 sedute per pazienti con IMC >17,5
– Versione di 40 sedute per pazienti con IMC ≤17,5
• Gruppi di pazienti
– Versione per pazienti adulti (Fairburn et al, 2008)
– Versione per pazienti adolescenti (Dalle Grave et al., 2012)
– Versione per ricovero, day-hospital e terapia ambulatoriale
intensiva per adulti e adolescenti (Dalle Grave et al, 2008)
CBT-E Multi-Step
Ricovero
Passo 3
Ambulatoriale
intensiva
Passo 2
Ambulatoriale
Ambulatoriale
post-ricovero
Passo 1
Passo 4
L’intensità e il costo dell’intervento sono rappresentati dalla dimensione delle colonne
Procedure e strategie generali
• Si affrontano i processi che mantengono la
psicopatologia del disturbo dell’alimentazione
– Strategie cognitive e comportamentali associate
all’educazione
– Automonitoraggio in tempo reale e dei compiti al di
fuori delle sedute sono di primaria importanza
– Relazione terapeutica collaborativa
• I pazienti sono incoraggiati a diventare attivi
partecipanti nel processo di cura e a vedere il
trattamento come priorità
• Per ottenere un cambiamento psicologico (cognitivo)
i pazienti sono spinti a fare cambiamenti
comportamentali graduali nel contesto della loro
formulazione e ad analizzare gli effetti e le
implicazioni di questi cambiamenti sul loro modo di
pensare
• Nelle fasi più avanzate del trattamento i pazienti
sono aiutati a riconoscere i primi segnali di
attivazione dello stato mentale del disturbo
dell’alimentazione e a decentrarsi rapidamente da
esso evitando così la ricaduta
Obiettivi della CBT-E
Eccessiva importanza attribuita, al peso, forma del
corpo e loro controllo
Dieta ferra e altri comportamenti di
controllo del peso”
Abbuffate
Vomito di compenso/uso
improprio lassativi
Basso peso
“Sindrome da
denutrizione”
CBT-E
•
•
Due studi indipendenti (totale N =245) hanno
mostrato che la CBT-E produce un sostanziale
cambiamento nei pazienti con bulimia nervosa e
disturbo dell’alimentzione NAS (Byrne et al, 2011;
Fairburn et al, 2009)
La CBT-E prodotto un outcome buono in 2/3 dei
pazienti di due coorti di pazienti adulti con
anoressia nervosa (totale N = 99) (Fairburn et al.,
2003) e in una coorte di gravi pazienti ospedalizzati
(N = 80) (Dalle Grave et al, 2004)
Ragioni che rendono la CBT-E adatta per i
pazienti adolescenti
• Ragioni generali
– La caratteristiche cliniche del disturbo
dell’alimentazione negli adolescenti sono simili a
quelle degli adulti e perciò dovrebbero beneficiare
di un trattamento simile
– La CBT è efficace nel trattare altri problemi
psicologici negli adolescenti
Ragioni che rendono la CBT-E adatta per i
pazienti adolescenti (cont.)
• Ragioni specifiche
– È ideata per aumentare il senso di controllo e autonomia del
paziente (un tema di grande rilevanze negli adolescenti)
– Include numerose strategie per ingaggiare il pazienti nel
trattamento (una caratteristica vitale per la gestione degli
adolescenti che, per natura, sono di solito molto ambivalenti nei
confronti del trattamento)
– La sua natura transdiagnostica è una caratteristica fondamentale
per gli adolescenti che spesso ricevono la diagnosi di disturbo
dell’alimentazione NAS
– È cucita su misura alla psicopatologia che opera nel paziente e
può essere adatta allo sviluppo cognitivo dell’adolescente
Caratteristiche distintive e bisogni degli
adolescenti
• Caratteristiche cliniche
– Un ampio sottogruppo riferisce solo un’eccessiva
valutazione del controllo dell’alimentazione per se
– Una diagnosi comune è il disturbo
dell’alimentazione NAS - ARFID secondo la
classificazione DSM-5
– Rispondono meglio al trattamento
Caratteristiche distintive e bisogni degli
adolescenti (cont.)
• Egosintonicità
– Molti adolescenti sono completamente inconsapevoli
di avere un disturbo dell’alimentazione e per questa
ragione sono spesso molto difficili da ingaggiare
• Rinforzi positivi (cognitivi, sociali, familiari) e negativi (evitamento
situazione avverse) che mantengono il DA
• “La resistenza” può essere un modo per affermare la loro identità
e autonomia dai genitori.
• Spesso sono “spinti” alla visita dai genitori
Caratteristiche distintive e bisogni degli
adolescenti (cont.)
• Complicanze mediche
– Le complicanze mediche associate al disturbo dell’alimentazione
tendono ad essere più gravi negli adolescenti rispetto agli adulti
(i loro organi non sono ancora sviluppati completamente)
– Osteopenia e osteoporosi
– Arresto o ritardo della crescita
– Pubertà ritardata o assente
– Questo giustifica l’adozione di una soglia più bassa per un
intervento attivo nei pazienti adolescenti con anoressia nervosa
Caratteristiche distintive e bisogni degli
adolescenti (cont.)
• Complicanze psicosociali
– È comune osservare una regressione psicologica e
una dipendenza completa dai genitori
– I pazienti possono diventare completamente isolati e
la persistenza del disturbo può danneggiare la loro
identità
– Le relazioni con i pari sono spesso problematiche, e
sembrano giocare un ruolo centrale nello sviluppo e
nel mantenimento del disturbo dell’alimentazione
negli adolescenti
Caratteristiche distintive e bisogni degli
adolescenti (cont.)
• Per questi motivi il trattamento degli adolescenti,
oltre ad affrontare la psicopatologia del disturbo
dell’alimentazione, deve dare la priorità anche allo
sviluppo psicosociale del paziente (Cooper and
Stewart, 2008)
• Adattare l’intervento allo sviluppo cognitivo ed emotivo
dell’adolescente
• Aiutarlo a sviluppare un senso di identità, a diventare
indipendente, a migliorare le relazioni interpersonali e ad
affrontare i cambiamenti associati con la pubertà
CBT-E ambulatoriale per adolescenti
• Stesso formato della CBT-E degli adulti
– IMC < 17,5: 40 settimane di trattamento
– BMI ≥17,5: 20 settimane di trattamento
Fasi della CBT-E
• Fase Uno. Aumentare nel paziente la motivazione al
cambiamento
• Fase Due. Aiutare il paziente a recuperare il peso affrontando
nello stesso tempo la psicopatologia del disturbo
dell’alimentazione
– Eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo
– Restrizione dietetica cognitivo e calorica
– Eventi e cambiamenti emotivi associati che influenzano
l’alimentazione
• Fase Tre. Aiutare il paziente a sviluppare strategie
personalizzate per identificare e correggere immediatamente
ogni scivolata e prevenire la ricaduta
Modulo terapia della famiglia CBT-E
• Una seduta con i genitori da soli
• Otto sedute con il paziente e i
genitori assieme
– Queste durano 15 minuti ognuna e
sono fissate immediatamente dopo
quelle individuali
– Obiettivi
– Far diventare i genitori degli “helper”
nel processo di cura del figlio/a
– Creare un ambiente che faciliti il
cambiamento del figlio/a
Clinical characteristics before treatment, after treatment and at 60week follow-up among all patients (intent to treat data set, n=46)
Before
Treatment
Weight
- body weight (kg)
- body mass index centile
Eating disorder psychopathology
- overall severity (global EDE-Q)
- global EDE-Q <1SD above the
community mean#, n(%)
General psychiatric features, GSI
After
Treatment
At 60-week
follow-up
40.0 (5.7) 45.5 (7.4)*** 48.4 (9.4)***
2.86 (3.35) 19.8 (19.2)*** 23.6 (25.7)***
2.79 (1.5)
1.50 (1.5)*** 1.51 (1.6)***
18 (41.9%) 34 (79.1%)*** 33 (76.7%)***
1.18 (0.6)
0.74 (0.6)*** 0.68 (0.6)***
…. these unusually promising results provide a benchmark for evaluating
CBT-E in replications of this study with a view to designing subsequent RCTs
… the time would now seem ripe for controlled effectiveness research in
which the comparative merits of CBT-E and family-based treatment (Lock,
2011), the current leading evidence-based treatment of adolescents.
Inpatient cognitive behavior therapy for adolescents with
anorexia nervosa: immediate and longer-term effects
Dalle Grave et al. Frontiers in Psychiatry, 2014, doi:
10.3389/fpsyt.2014.00014
BMI ≥ 18,5
%
*
*
Adults
Adolescents
End of
treatment
6-month
follow-up
12-month
follow-up
* p < ,05 vs adults
Dalle Grave R, Calugi S, Conti M, Doll H, Fairburn CG. Inpatient Cognitive Behaviour Therapy for Anorexia Nervosa:
A Randomized Controlled Trial. Psychother Psychosom. 2013;82:390-398.
Conclusioni
• La CBT-E è una psicoterapia focalizzata sulla psicopatologia
del disturbo dell’alimentazione che è stata adatta per i
pazienti adolescenti e per essere somministrata a diversi livelli
di cura
• La CBT-E è una terapia promettente per la cura degli
adolescenti affetti da anoressia nervosa determinando
– la remissione nei 2/3 dei casi nella forma ambulatoriale
– la normalizzazione del peso a 1 anno di follow-up nell’80% dei casi
nella forma ospedaliera
• Studi controllati sono previsti in US e in Australia per
confrontare l’efficacia della CBT-E con la FBT