T. britovi

Trichinellosi
Sauro Luchi
U.O. Malattie Infettive e
Epatologia
ASL 2 Lucca
Focolaio in lucchesia
garfagnana
• In data 25.11.12 2 fratelli muratori si presentano in
ambulatorio con febbre da 5 giorni, artromialgie, cefalea,
modesti edemi al volto e lieve ipereosinofilia; in
precedenza anche alvo diarroico, riferiscono di aver
utilizzato nei giorni precedenti alcuni prodotti chimici mai
adoperati
• Viene consigliata terapia steroidea e prescritti esami
bioumorali tra cui l’esame parassitologico delle feci
• Dopo 3 giorni il loro MMG contatta il reparto e riferisce di
un terzo caso con sintomatologia analoga. I 2 muratori
hanno ancora febbre ed edemi.
Focolaio in lucchesia
• Il terzo caso viene in ambulatorio presenta lo stesso
quadro clinico laboratoristico dei 2 fratelli e riferisce di
essere cacciatore come i 2 fratelli e di aver consumato
salsiccie di cinghiale e maiale in data 15.11.12
• Viene posto la diagnosi di trichinellosi probabile e viene
richiesta la sierologia
• Viene allertato il servizio veterinario
Trichinellosi ciclo biologico
Figure 110.1 Trichinella life cycle. Trichinella spiralis (cosmopolitan), nelsoni (Africa),
britovi (southern Europe), murrelli (North America), nativa (Arctic), pseudospiralis
(cosmopolitan), papuae (Papua New Guinea), and zimbabwensis (Tanzania).
Bruschi & Murrell, 2011
Trichinellosi qualche dato epidemiologico
Trichinellosi qualche dato epidemiologico
Maggiormente
interessate:
Est Europa, Cina
Argentina
Trichinellosi qualche dato epidemiologico
T britovi : è la principale
trichinella in Italia
Trichinellosi qualche dato epidemiologico
Trichinellosi qualche dato epidemiologico
Negli animali domestici e selvatici l’infezione è
asintomatica
Il numero annuale di infezioni umane nel
mondo è inferiore a 10000 casi
La maggior parte delle infezioni è causata dal
consumo di carni suine crude o poco cotte o di
insaccati da maiali non controllati
Pozio e Bruschi parassitologia medica e diagnosi parassitologica De Carneri Cap 43, 2013
Trichinellosi qualche dato epidemiologico
FINO AL 2011 IN ITALIA
In Italia e Francia la maggior parte delle infezioni legata a
carne equina cruda importata
Incidenza < 0.01 x 100000 ab.
Dal dopoguerra al 2011 segnalati 1401 casi:
73% carni equine importate
12 % carni di suini allevati allo stato brado
15% da carni oggetto di attività venatoria ( cinghiale)
Pozio e Bruschi parassitologia medica e diagnosi parassitologica De Carneri Cap 43, 2013
Epidemie di trichinellosi umana manifestatesi in Italia dal dopoguerra al
2011. Durante questo periodo non si sono avuti decessi per trichinellosi in
Italia
Anno
Regione (località)
1948
1953
1961
1968
1975
1978
1980
1984
1985
1985
1986
1986
1988
1990
1990
1991
1993
1995
1996
1996
1998
2000
2001
2002
2005
2005
2006
2007
2008
2008
2011
Lazio (Roma)
Umbria (Vallo di Nera)
Trentino Alto Adige (Canale S. Bovo)
Puglia (Mattinata)
Emilia Romagna (Bagnolo in Piano)
Basilicata (Oliveto Lucano)
Calabria (Sila)
Lombardia (Varese)
Puglia (Gravina di Puglia)
Calabria (Cosenza)
Basilicata (Irsinia)
Emilia Romagna (Salsomaggiore)
Umbria (Polino)
Piemonte (Ovada)
Puglia (Barletta)
Basilicata (Grassano)
Toscana (Montevarchi)
Abruzzo (Castel di Sangro)
Basilicata (Villa d’Agri)
Abruzzo (Popoli)
Emilia Romagna (Piacenza)
Puglia (Bitonto)
Lazio (Roma)
Abruzzo (Castel di Sangro)
Sardegna (Nuoro)
Lombardia (Mantova)
Lombardia (Varese)
Sardegna (Nuoro)
Veneto (Verona)
Piemonte (Cuneo)
Sardegna (Nuoro)
No. Delle persone
infette
Fonte dell’infezione
Agente eziologico
109
9
9
9
90
6
3
13
80
2
20
300
48
11
500
6
4
23
3
10
92
36
8
2
19
7
3
1
4
6
6
suino
suino
volpe
suino
cavallo*
cinghiale
suino
cavallo*
cinghiale
volpe
cinghiale
cavallo*
cinghiale
cinghiale
cavallo*
suino
suino
cinghiale
suino
cinghiale
cavallo*
cavallo*
suino*
cinghiale
suino
cavallo*
suino*
suino
suino*
cinghiale
suino
non identificato
non identificato
non identificato
T. britovi
T. britovi
non identificato
T. britovi
non identificato
T. britovi
T. britovi
T. britovi
T. britovi
T. britovi
T. spiralis
T. spiralis
T. britovi
T. britovi
T. britovi
T. britovi
T. britovi
T. spiralis
T. spiralis
T. spiralis
T. britovi
T. britovi
T. britovi
T. spiralis
T. britovi
T. spiralis
T. britovi
T. britovi
*Animali importati dall’estero
Pozio e Bruschi parassitologia medica e diagnosi parassitologica De Carneri Cap 43, 2013
Trichinellosi mai documentata in Toscana nel cinghiale fino al 2012
Anno
regione (località)
2012
Toscana ( Lucca)
2013
Basilicata (Latronico)
2014
Liguria ( Genova)
n persone
fonte infezione
agente eziologico
34
cinghiale
T. britovi
4
cinghiale
T. britovi
cinghiale ?
T. pseudospiralis ?
11- 36/52 ?
2015
INCUBAZIONE
circa1 settimana per le forme gravi; 2 settimane per le forme moderate,
almeno 3-4 settimane per le forme benigne od abortive.
FORME CLINICHE
Principalmente correlate alla dose infettante
FORMA GRAVE: segni clinici della fase acuta molto pronunciati e
complicanze cardiocircolatorie, neurologiche e metaboliche ( > 100 lpg alla
biopsia muscolare, ingestione di 1000-3000 larve)
FORMA MODERATA: segni clinici della fase acuta molto pronunciati ma
non complicanze
FORMA BENIGNA: segni e sintomi lievi, si sospetta solo nel contesto
epidemiologico
FORMA ABORTIVA: solo pochi segni o sintomi breve durata
FORMA ASINTOMATICA (<10 lpg alla biopsia muscolare, ingestine minima
di 100-300m larve)
FORMA CRONICA ?
Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis
Ciclo biologico e clinica
Fase enterica:
• 1 - 10 giorni dopo l’ infezione
• la femmina libera le larve
per 3 – 4 settimane
silente
diarrea
Biopsia duodenale dopo un sospetto di ulcera
peptica
cortesia di Dupouy-Camet
(mucosa ma non emorragica),
algie addominali
scompaiono in
meno di una settimana
cortesia di Dupouy-Camet
Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis
Ciclo biologico e
clinica
Fase circolatoria e muscolare:
cortesia di Dupouy-Camet
• 15- 20 giorni dopo l’ infezione
• Le larve migrano nel circolo ematico e raggiungono gli organi
periferici in particolare la muscolatura striata che rappresenta la
loro allocazione finale
• Si associa la risposta infiammatoria ( Th2 – IL 5) con infiltrati
prevalentemente di eosinofili
• A livello cardiaco le larve non si incapsulano , il passaggio
transitorio crea infiltrati infiammatori
• A livello del SNC determinano fenomeni vasculitici e
perivasculitici con reazioni granulomatose e lesioni cerebrali
diffuse o focali
• La fase muscolare inizia 15 giorni dopo l’infezione e può durare
anni.
Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis
Ciclo biologico e clinica
Fase circolatoria e muscolare
Febbre per 8-10 giorni
Edemi periorbitari ma anche
diffusi nelle forme severe,
simmetrici
durata variabile
talora fugaci
Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis
Facial oedema (left). The same lady after recovery (right)
Ciclo biologico e clinica
Fase circolatoria e muscolare
Mialgie, cervicali (rigidità nucale),
tronco e arti, massetere ( trisma),
esacerbate dal movimento, dura 2 -3 settimane
Astenia
Limitazione movimenti
Contratture
Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis
Ciclo biologico e
clinica
Emorragie congiuntivali
e subungueali ( espressione
di vasculite)
COMPLICANZE
Si sviluppano solitamente entro le prime 2
settimane
E’ stata dimostrata una correlazione fra età e
complicanze
Più frequenti più è ritardato il trattamento
Encefalite e miocardite sono spesso
simultaneamente presenti
Esame autoptico: lesioni ischemiche con microtrombi multipli arteriolari
neI cervello e nel miocardio.
Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis
Encefalopatia diffusa o
focale
• Segni clinici
• disorientamento, disturbi della memoria, sindrome
frontale e disturbi comportamentali
• emiparesi transitoria, emiplegia, tetraparesi,
tetraplegia, disfunzioni oculomotorie,
• deficit centrale della vista, afasia, sindrome
cerebellare
• Ipereosinofilia marcata (> 4000/m L)
• Evoluzione favorevole in 2-4 settimane se trattata
Fourestie V, et al. Brain. 1993;116 :603-16
Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis
CT scan
MRI
Complicazioni cardiovascolari

Fra la 3 e 4 settimana nelle forme gravi o moderate

Miocardite 5-20% dei casi
Dolore, tachicardia,
– Anomalie non specifiche dell’ ECG : modificazioni del tratto ST,
onde Q acute, appiattimento delle onde T
– Disturbi della conduzione e del ritmo, bradicardia, FA
– Livelli aumentati di troponina

Malattia trombo-embolica
 Tromboflebiti, trombosi intraventricolari, embolia polmonare che
può essere fatale

Versamento pericardico e pleurico
Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis
Interessamento cardiaco in 8 (13%) su 62
pazienti.
Modificazioni transitorie di ST-T (10%);
Complessi prematuri ventricolari in 1 paziente
Versamenti pericardici (10%)
Ipocinesi del setto interventricolare in 1 paziente
Dopo un follow- up di 6 mesi, nessun paziente presentava
anomalie.
COMPLICANZE OCULARI
• Correlate a disturbi della microcircolazione a livello
congiuntivale, uveale, retina, nervo ottico ( possibili danni
irreversibili)
• Invasione larvale dei muscoli oculari con alterata motilità
muscolatura palpebrale , diplopia, disturbi
dell’accomodazione
Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis
COMPLICANZE RESPIRATORIE
• La dispnea è relativamente comune e in rapporto al
coinvolgimento dei muscoli respiratori ( diaframma)
• Molto rare altre complicanze a carico del parenchima
• Possono avvenire durante qualsiasi fase della malattia
Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis
Diagnosi
• Reperti di laboratorio
– ipereosinofilia (> 1000 mm3) quasi sempre presente,
i livelli di ipereosinofilia correlano con le mialgie e
con le complicanze neurologiche, appare
precocemente
– livelli di CPK, LDH, aldolasi aumentati nel 75-90 %
dei casi
– aumento di Ig in particolare IgE
Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis
DIAGNOSI SIEROLOGICA
• Esame sierologico in ELISA
• Combinazione con WB per confermare gli ELISA positivi
o escludere i falsi positivi
• IgE specifiche compaiono precocemente ma sono
difficilmente rilevabili
• La sierologia è negativa nei primi giorni della fase
febbrile, IgM e IgG possono comparire a partire dalla
seconda settimana dall’infezione, generalmente dopo 3-4
settimane, anche dopo 2 mesi, il tempo di comparsa è
inversamente correlato alla dose infettante
• Le IgG e in alcuni casi anche le Ig M possono essere
evidenziate anche dopo alcuni anni
Pozio e Bruschi parassitologia medica e diagnosi parassitologica De Carneri Cap 43, 2013
Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis
DIAGNOSI PARASSITOLOGICA
Biopsia muscolare
0.2 – 0.5 gr di tessuto muscolare (come un pisello)
preferibilmente dalla regione deltoidea
Trichinelloscopia
Amplificazione genica (PCR), permette anche la
tipizzazione (multiplex PCR)
Trasformazione basofilica delle cellule muscolari, infiltrati
eosinofili
Pozio e Bruschi parassitologia medica e diagnosi parasitologica De Carneri Cap 43, 2013
Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis
CRITERI DIAGNOSTICI
Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis
DIFFICOLTA ‘ NELLA DIAGNOSI
Segnalati < 10000 casi /anno
In Italia incidenza bassa (< 0.01 / 100000 al fino al 2011)
In fase iniziale la sierologia può essere negativa
Possibilità di falsi positivi
Considerarla quando in una famglia o comunità 2 o più
soggetti presentano febbre elevata edemi del volto e mialgie
Pozio e Bruschi parassitologia medica e diagnosi parassitologica De Carneri Cap 43, 2013
Dupouy-Camet, Bruschi 2007 FAO/WHO/OIE Guidelines for the surveillance, management, prevention and control of trichinellosis
Bruschi & Murrell, 2002
Albendazolo 400 mg x 2 per 8-14 giorni
o
Mebendazolo 200-400mg x 3 per 3 giorni poi 400-500 mg x 3 x 10 giorni
+
Prednisone 40-60 mg per os
Sanford Guide 2013
Nelle forme più severe può essere utile ritrattare dopo 5 giorni
2014
Periodo di osservazione 25.11- 31.12.12
Soggetti valutati: 38
Età: 7 – 80 ( media 47.8 )
M 23
F 15
Inizio sintomi 25/11 – 16/12/12
Focolaio in lucchesia
Soggetti valutati: 38
Diagnosi:
altamente probabile 9
probabile 2
sospetta 20
diarrea 2
asintomatici 5
Focolaio in lucchesia
Incubazione 10 – 30 giorni ( media 12 giorni)
36/38 pazienti avevano consumato le salsiccie
SINTOMI
febbre
mialgie
edemi del
volto
diarrea
dolori
addominali
numero pti
25/36
19/36
17/36
%
71
52
47
17/36
10/36
47
28
eritema
diffuso
9/36
24
Focolaio in lucchesia
Incubazione 10 – 30 giorni ( media 12 giorni)
SINTOMI
vomito
nausea
astenia
numero pti
4/36
4/36
1/36
%
10
10
3
artralgie
prurito
deficit visivo
1/36
1/36
1/36
3
3
3
Focolaio in lucchesia
ESAMI DI LABORATORIO
esami
eosinofili
CPK
LDH
numero
26/36
24/36
%
73
66
24/36
66
Focolaio in lucchesia
SIEROLOGIA
I TEST
( 2-3 settimane)
II TEST
( dopo 4 settimane)
Ig G
Ig G
positivo
25/34 (65.7%)
34/36 (89%)
negativo
9/34
2/36
Dei 7/9 pazienti sieronegativi al I test risultavano
positivi al II test
Due pazienti ( 7 anni e 80 anni) risultavano
sieropositivi, asintomatici, con incremento di
eosinofili e LDH
Focolaio in lucchesia
Sono stati trattati con albendazolo e steroidi 34 pazienti
Pronta risoluzione del quadro clinico
Non complicanze neurologiche e cardiovascolari
Misure di polizia veterinaria messe in atto in occasione di un episodio di Trichinellosi
umana in provincia di Lucca Dicembre 2012
cacciatori appartenenti alla squadra
di caccia al cinghiale del comune di
Fosciandora o congiunti di cacciatori.
Le salsicce sono state preparate per
autoconsumo e mangiate in occasione
di cene della squadra.
Misure di polizia veterinaria messe in atto in occasione di un episodio di Trichinellosi
umana in provincia di Lucca Dicembre 2012
2014
Focolaio in lucchesia:
trichinelle garfagnine
PCR Multiplex:
Trichinella britovi
E Pozio