Tumori epatici e vie biliari - Prof. Claudio Spinelli – Chirurgo

TUMORI DEL FEGATO
Prof. Claudio Spinelli
Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica,
Molecolare ed Area Critica
Università di Pisa
SINTOMI E SEGNI
1. Asintomatici (lesioni precoci)
2.Dolore e/o Pienezza...tensione addominale
3.Malessere, perdita peso, diarrea, febbricola,
nausea, vomito, prurito, sindromi paraneoplastiche
3. Diagnosi incidentale durante procedure
diagnostiche o follow-up (in pazienti operati per
ca.colon) (clinica/ecografica/>marcatori tumorali)
DIAGNOSI DI LABORATORIO
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Fosfatasi alcalina 30-50% (> Colestasi intra o extraepatica)
Transaminasi (SGOT/SGPT) 50% sono aspecifiche
Gamma GT >
Bilirubinemia
Albumina sierica <
Tempo di protrombina <
AlfaFetoproteina (AFP) –(marcatore per CE sospetto con
valori >200-400 ng) specificità 76-96% (aumenta anche
epatite cronica; carcinoma embrionario testicolo)
• Indagini sierologiche per infezione da virus epatite
DIAGNOSI RADIOLOGICHE
• RX DIRETTA: calcificazioni intratumorali
( epatoblastomi nei bambini ) ( HCC ) (Cisti echinococco - capsula)
.ECOGRAFIA: (+- contrasto iv; elastografia per valutare la fibrosi epatica e quindi
stabilire il rischio di sviluppare HCC, per la caratterizzazione del tumore e per la
valutazione alla risposta al trattamento)
-Screening in pazienti ad alto rischio di sviluppare HCC (sensibilità 65-80%; specificità
bassa per cui è necessario confermare la diagnosi con TAC e RMN)
- Procedure (biopsia, radiofrequenza ablazione, iniezione intratumorali di etanolo.
.TAC: (valutazione della fase arteriosa, venosa e tardiva - della lesione e dell’eventuale
capsula) Captano precocemente mezzo di contrasto e precoce washes-out rispetto al
parenchima epatico normale. Valore predittivo 98%.
.RMN per ulteriori valutazioni sulla caratteristiche strutturali della lesione :
componente adiposa , emorragia; aree di necrosi. Studio V.Porta (trombosi,invasione)
BIOPSIA EPATICA
• Guida ecografica/TAC
• Rischio di emorragie è incrementato nei HCC
per l’ipervascolarizzazione della lesione; per le
alterazioni della coagulazione (trombocitopenia) o
in caso di ascite.
. La biopsia deve essere evitata negli emangiomi e
nelle sospette cisti di echinococco
CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI FEGATO
• TUMORI BENIGNI
• TUMORI MALIGNI PRIMITIVI
• TUMORI METASTATICI
TUMORI BENIGNI
• -EPITELIALI:
-Adenoma epatocellulare (Liver cell adenoma)
-Adenoma dei dotti biliari
- Cistoadenoma e Papilloma dei dotti biliari
• MESODERMA:
-Emangioma cavernoso
- Lipomi,fibromi…
• TUMOR-LIKE-LESIONS:
-Iperplasia nodulare focale / multipla
EMANGIOMA
• Rappresenta il tumore benigno più comune
• Usualmente < 5 cm; scoperto incidentalmente
• Frequentemente solitari nel lobo dx , raramente
multipli, in entrambi i lobi
• Soffici alla palpazione
• Storia naturale: lenta crescita; raramente sintomatici
(50-60 aa) per compressione a carico della colecisti,
stomaco, duodeno)
• Rischio di rottura spontanea o traumatica con
sanguinamento
• TERAPIA: chirurgica solo in casi selezionati sintomatici
ADENOMA EPATOCELLULARE 1°
• Donne in età fertile; associato a contraccettivi orali ( da 6 mesi a 2 anni)
• 2/3 sono lesioni solitarie ( da 8 a 15 cm) di colore giallo bruno, possono
sporgere dalla glissoniana ed essere peduncolati. Il rimanente paranchima
epatico è normale .
• La storia naturale di questi tumori è variabile.
•
Crescono di dimensioni e possono diventare sintomatici : (discomfort
addominale; dolore addominale acuto per complicanze in atto :
sanguinamento intratumorale o rottura) ; simulando una colecistite acuta ,
con shock in caso di emoperitoneo
. Hanno una bassa potenzialità maligna
ADENOMA EPATOCELLULARE 2°
• TERAPIA
• Interrompere l’uso di contraccettivi orali
• Nei casi di piccole dimensioni, a basso rischio di
complicanze, controllo clinico/strumentale
• Nei casi sintomatici di grandi dimensioni a rischio
di complicanze resezione chirurgica
IPERPLASIA NODULARE FOCALE 1°
•
Lesione malformativa vascolare. Hanno una cicatrice centrale da cui dipartono
setti fibrosi. All’esame TAC/RMN la cicatrice centrale è ipovascolarizzata nella fase
arteriosa e ipervascolarizzata nella fase tardiva.
•
Donne dai 30-40 aa
•
85% : Lesioni piccole <5 cm solitarie ed asintomatiche
15%: Lesioni grandi, multipli e sintomatici
•
•
Usualmente sono localizzate sulla superficie o al margine inferiore del fegato
Possono essere peduncolate
•
Diagnosi differenziale difficile con Adenoma epatocellulare (Storia naturale
diversa: rimangono piccoli; possono anche regredire in dimensioni; non tendono a
sanguinare o rompersi, non hanno potenzialità maligna)
IPERPLASIA FOCALE 2°
• TERAPIA
• Nei casi di piccole dimensioni / asintomatici
Controllo clinico/strumentale
. In casi selezionati resezione chirurgica
TUMORI MALIGNI
• CA. EPATOCELLULARE (epatocarcinoma) (80%)
• Carcinoma Fibrolamellare
• COLANGIOCARCINOMA
• SARCOMA (5%)
(15%)
EPATOCARCINOMA (HCC)
INCIDENZA
• HCC è il più frequente tumore del fegato; oltre mezzo milioni di
nuovi casi sono diagnosticati al mondo (14.000 morti all’anno negli
U.S.A)
• Il quinto tum. più comune nel mondo
• La sua incidenza continua a crescere .
• Rapporto maschi/femmine 4:1
• Fortunatamente assistiamo oggi ad un miglioramento nella
precocità della diagnosi e del trattamento
FATTORI DI RISCHIO 1°
• Epatite virale e la cirrosi sono i fattori di rischio più importanti per l’HCC
(Epatite B virus – HCB- o Epatite C virus -HCV )
• Incidenza dopo HBV con cirrosi è del 2.5% per anno ; l’incidenza scende a
0.4-0.6% nei casi senza cirrosi.
• Rischio elevato negli Africani con HBV con cirrosi; il rischio è comunque
elevato nei pazienti neri anche fuori dall’Africa
• Incidenza dopo HCV con cirrosi 3-8% per anno
• Cirrosi secondaria a epatopatia alcolica
• Cirrosi secondaria a epatite cronica autoimmunitaria
( rischio 1.1% per anno)
FATTORI DI RISCHIO 2
• Cirrosi biliare primaria o secondaria a malattie metaboliche
come: emocromatosi; malattia di Wilson; Alfa1 deficienza
di antitripsian; Poerfiria cutanea tarda; tirosinemia
ereditaria; glicogenosi tipo 1 e tipo 3
• Il meccanismo dell’epatocarcinogenesi non è ancora
conosciuto specialmente nei casi senza fattori di rischio (
20% dei pazienti co HCC non hanno cirrosi)
• Diabete ed obesità fattori di rischio indipendenti
• Pz. con storia familiare (familiari di I Grado) di HCC hanno
un rischio più elevato
SCREENING - SORVEGLIANZA
• Pazienti a rischio di sviluppare HCC ( HBV/HCV cirrosi,
Familiarità positiva). Specialmente pz. con persistente
attività infiammatoria valutata con una biopsia o
elevati livelli enzimatici.
- Esami di laboratorio ( Alfa Feto Proteina)
- Esami radiologici ECO/TAC (Ecografia – sensibilità per
HCC screening del 65-80%)
- Strategie di prevenzione includono la vaccinazione
contro l’epatite
ALTERAZIONI GENETICHE IN HCC
• La grande diversità delle alterazioni genetiche ritrovate
esprimono l’eterogenicitaà del HCC
• Cleary SP et al ( Hepatology 2013) ha evidenziato le
mutazioni più evidenti: TP53 (18%); CTNNB1 (10%)
MLL4 (7%)…
• Nella variante del HCC ( Ca. FIBROLAMELLARE) che si
presenta in pazienti giovani senza cirrosi hanno rilevato
mutazioni specifiche TORC1 e FGFR1
• Nei pz. Con HCC su Cirrosi alcolica hanno rilevato altri
tipi di mutazioni…CTNNB1
PATOLOGIA
• HCC è un tumore morfologicamente
eterogeneo
• Usualmente appare ben circoscritto ; di colore
dal giallo al verdastro, soffice,
apparentemente capsulato con aree di necrosi
ed emorragia. Possiamo vedere talvolta
l’infiltrazione dei margini. Il fegato restante
può o non può essere cirrotico.
PATOLOGIA 2°
• Istologicamente range di differenziazione:
-ben differenziato
-moderatamente differenziato
-scarsamente differenziato
Spettro architetturale:
-tipo trabecolare o HCC tipico
-tipo pseudoghiandolare o pseudoacinare
-tipo solido
PATOLOGIA 3°
• VARIANTE FIBROLAMELLARE
• 0.5%-1% di tutti i HCC
• Colpisce i giovani /giovani adulti senza cirrosi o HBV
• Massa solida , singola. Possibili calcificazioni intratumorali. Nel 6070% dei casi hanno una cicatrice centrale
• Alfa feto proteina si eleva in una bassa percentuale; alti livelli di CEA
•
Sono frequentemente resecabili e la prognosi è migliore dell’HCC
usuale
SINTOMI
Variano in rapporto allo stadio di malattia
• Asintomatici
• Disconfort/ dolore/ tensione addominale per l’aumento di volume
del fegato da parte della neoplasia e/o per ascite)
• Nausea
• Ittero ( ostruzione delle vie biliari intraepatiche )
• Ematemesi: sanguinamento da varici esofagee per ipertensione
portale
ESAME OBIETTIVO
• Distensione addominale
• Epatomegalia/massa neoplastica palpabile
( dura, irregolare, macronodulare)
• Splenomegalia
• Vene periombelicali dilatate (caput medusae) per ipertensione portale
• Ascite (E.O. >1500 ml - Eco >100 ml)
• Ittero
• Angiomi/nevi spider
• Eritema palmare
• Ginecomastia
• Atrofia testicolare
• Versamento pleurico (idrotorace epatico)
• Encefalopatia
STADIAZIONE
• La stadiazione della malattia è importante nel
trattamento del HCC perché permette
di predire la prognosi e di scegliere la migliore
opzione terapeutica
STADIAZIONE : FUNZIONE EPATICA
• La classificazione di Child-Turcotte –Pugh
(CTP) permette una valutazione della funzione
epatica ed aiuta a valutare la severità della
malattia (ABC): è basata su cinque parametri
clinici (Bilirubinemia; albumina sierica; INR;
ascite; encefalopatia epatica)
• Model for End-Stage Liver Disease (MELD)
score (parametri sono: INR; bilirubina;
creatinina)
STADIAZIONE DELL’HCC
• I principali modelli di stadiazioni
dell’HCC sono 4:
1. American Joint Committee on Cancer’s tumor-nodemetastasis (TNM) model
T1:unico <2cm,senza invasione vascolare
T2:unico >2 cm, con invasione vascolare oppure
unico >2 cm o multiplo <2 cm in un unico lobo
T3: unico >2cm, con invasione vascolare, oppure
multipli <o> 2 cm con invasione vascolare
T4 multipli in più lobi o con invasione di un ramo
principale della vena porta o delle vene epatiche
2. THE CANCER OF THE LIVER ITALIAN PROGRAM (CLIP)
• Numero del tumore: Singolo o multiplo
• La percentuale di sostituzione epatica da parte
del tumore: <50 o >50%
• Child-Pugh score: A B C
• Livello dell’Alfa Fetoproteina: <400 >400
• Trombosi portale: No SI
3. OKUDA CLASSIFICATION MODEL
•
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•
ESTENSIONE DEL TUMORE: < 50% >50%
ASCITE: si no
ALBUMINA ( g/L): <3 >3
BILIRUBINA: ( mg/dL): <3 >3
4. BARCELONA CLINIC LIVER CANCER (BCLC) STAGING SYSTEM
4. Barcelona Clinic Liver Cancer staging
classification and treatment schedule
•
Patients with very early hepatocellular carcinoma (HCC; stage 0) are optimal candidates for
resection.
•
Patients with early HCC (stage A) are candidates for radical therapy (resection, liver transplantation,
or local ablation via percutaneous ethanol injection [PEI] or radiofrequency ablation [RFA]).
•
Patients with intermediate HCC (stage B) benefit from transarterial chemoembolization (TACE).
•
Patients with advanced HCC, defined as the presence of macroscopic vascular invasion,
extrahepatic spread, or cancer-related symptoms (Eastern Cooperative Oncology Group
performance status 1 or 2; stage C), benefit from sorafenib.
•
Patients with end-stage disease (stage D) will receive symptomatic treatment. Treatment strategy
will transition between stages based on treatment failure or contraindications for procedures.
CLT=cadaveric liver transplantation; LDLT=living donor liver transplantation;
M1=metastasis 1 stage; N1=node 1 stage; PST=performance status test; tx=treatment.
Reproduced from Llovet JM, et al. J Natl Cancer Inst. 2008;100:698-711.
TERAPIA CHIRURGICA
• La resezione epatica o epatectomia parziale (PH)
rappresenta l’opzione terapeutica curativa per i
pazienti con HCC ed è fattibile nel 15-20%.
• Il gold standard della resezione epatica è la
rimozione dell’HCC con un adeguato margine
libero da malattia, preservando una quota di
fegato funzionante
• La mortalità <5% anche in pazienti cirrotici
• La sopravvivenza a 5 aa è oltre il 50% per HCC
INDICAZIONI: SELEZIONE DEI PAZIENTI
• La resezione chirurgica è più efficace nei tumori solitari in pazienti
senza cirrosi ; con una sopravvivenza a 5 anni del 41-74%
• Nei pz. con tumori multipli e cirrosi la resezione può non sempre
essere l’opzione terapeutica ideale
• Le dimensioni ampie non sono una controindicazione anche se sono
correlate con una maggiore invasione vascolare e disseminazione
neoplastica.
• L’ipertensione portale è una controindicazione relativa
• La valutazione del volume epatico futuro (Future liver remnant-FLR)
è valutato usando Child-Turcotte-Pugh score
• Alti livelli di Alfa feto Proteina >400 ng/ml sono associati a maggior
rischio di recidive post resezione
• Invasione della Vena Porta o delle Vene epatiche rimane
controversa
TRAPIANTO DI FEGATO PER HCC
•
Il trapianto di fegato rappresenta oggi il migliore trattamento per i pazienti con HCC su cirrosi epatica
grazie alla sua capacità di rimuovere contemporaneamente sia l'intero tumore sia il sottostante fegato
cirrotico, che rappresenta una vera e propria condizione pre-cancerosa.
•
Le prime esperienze (1990) sul trapianto di fegato per HCC mostrarono risultati decisamente deludenti.
Le prime serie di Starzl, negli Stati Uniti, mostrarono sopravvivenze non superiori al 40%, con elevati
tassi di recidiva nel post trapianto.
Tali dati hanno spinto molti centri a non trapiantare più i pazienti neoplastici, o a selezionarli in base
all’estensione della loro patologia. Tuttavia, non esisteva un criterio di selezione per l'HCC
universalmente riconosciuto.
•
•
Nel 1996, Mazzaferro et al. proposero i cosiddetti criteri di Milano (Milan Criteria), che si basano sui
parametri morfologici del tumore (lesione singola di dimensioni ≤ 5 cm o fino a 3 lesioni ciascuna con
dimensioni ≤ 3 cm, in assenza di metastasi a distanza e di infiltrazione macrovascolare.
•
Il loro studio studio condotto su 48 pazienti affetti da HCC non resecabili su cirrosi, sottoposti a
trapianto epatico da donatore cadavere, ha evidenziato una mortalità totale del 17%. La recidiva
tumorale si osservò solo nell’8%. I 35 pazienti che rientravano entro i criteri di Milano mostrarono
sopravvivenze globali e libere da malattia a quattro anni rispettivamente dell’85% e del 92%, mentre i
13 pazienti oltre i criteri (27% del totale), mostrarono sopravvivenze rispettivamente del 50% e del 59%.
TERAPIE LOCOREGIONALI
• Per i pz. non considerati resecabili
chirurgicamente possono essere trattati con
Tecniche loco-regioanli di ablazione dell’HCC
TECNICHE DI ABLAZIONE dell’HCC.
(Provocano necrosi tumorale nel 90-100%)
-A. Iniezioni di etanolo percutaneo (PEI)
B. Ablazione con Microonde Elettromagnetiche (Microwave ablation-MWA)
C- Ablazione mediante radiofrequenza (RFA).
E’ attualmente preferita per una maggiore
facilità, tollerabilità e sopravvivenza
(70% a 5 aa per tumori < 2 cm)
D. Embolizzazione selettiva (lobare o segmentale) per HCC provoca necrosi
tumorale
E. Chemioembolizzazione transarteriosa (TACE)
( Infusione di agenti chemioterapici seguita da embolizzazione . L’accesso
avviene attraverso l’arteria femorale fino all’arteria epatica ed ai vasi del
tumore. Chemioterapico raggiunge il tumore ad alta concentrazione.
Sopravvivenza a 1 anno e a 2 anni del 75% e 50% per l’embolizzazione e 82% e
63% per la chemioembolizzazione.
E’ il trattamento di prima linea per i pz. che non possono essere sottoposti a
trattamenti curativi in stadio non elevato di malattia. Può essere utilizzata
anche in attesa di trapianto o associata a procedure di ablazione.
Effetti collaterali : febbre, dolori addominali, nausea, ileo (per 48-72 ore dopo
la procedura), ascessi epatici ed insufficienza epatica.
TERAPIE SISTEMICHE
• La terapia sistemica viene eseguita in pazienti
selezionati con HCC localmente avanzato o
metastatico . Essa viene raccomandata come
prima linea di terapia nei pazienti non
resecabili, che non sono candidati per una
terapia locoregionale di ablazione o TACE.
• Sorafenib ( è un inibitore multikinasi che
inibisce la neovascolarizazzione e la
proliferazione cellulare ).
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Ann Transplant. 2015 Oct 6;20:596-603. doi: 10.12659/AOT.894878.
Predictors of Survival in Hepatocellular Carcinoma Patients.
Gokcan H1, Savaş N2, Oztuna D3, Moray G4, Boyvat F5, Haberal M4.
Author information
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Abstract
BACKGROUND Hepatocellular carcinoma (HCC) is the fifth most common tumor worldwide, with an incidence equal to the
death rate. MATERIAL AND METHODS We aimed to detect the prognostic factors for HCC patients. We retrospectively
analyzed 12 years data of 115 patients who have biopsy-proven HCC. Clinical and demographic characteristics of patients
with treatment modalities, survival rates, and prognostic factors were analyzed. RESULTS There were 93 male patients, and
the mean age was 63.5±11.8 years. Most patients had cirrhosis due to hepatitis virus infection. Median follow-up time was
17 months (1 month-9.5 years) after the diagnosis of HCC. The nodule was single in 43 (37.4%) patients, there were 2-3
nodules in 30 (26.1%), and >3 or diffuse nodules in 42 (36.5%) patients. Distribution of treatment modalities was as follows:
23 (20%) patients had liver transplantation, 15 (13%) had HCC resection, 12 patients (10.4%) had radiofrequency ablation
(RFA), 26 patients (22.6%) had transarterial chemoembolization (TACE), 2 (1.7%) had alcohol ablation, and 37 patients
(32.2%) had no treatment. Tumor sizes of 9 patients (39.1%) in the transplanted group exceeded the Milan criteria. Mean
survival was 72±6.9, 78.8 ±12.5, 19.5±2.8, 20.6±4.2, 16.0±5.9 months in those that received transplantation, resection, RFA,
TACE, and no treatment, respectively (p<0.001). Survival was significantly poorer in patients >63 years old (p=0.001), with
serum albumin level ≤3.4 g/dL (p=0.01), and with diffuse HCC (p<0.001). CONCLUSIONS Survival was significantly better in
patients who underwent liver transplantation or surgical resection. Tumor number, age, and serum albumin level were the
most important prognostic factors related to overall survival.
COLANGIOCARCINOMA (CC)
…..è il tumore epiteliale maligno più frequente
delle vie biliari.
CLASSIFICAZIONE
• Si classifica, sulla base della sua localizzazione
anatomica, in tre tipi :
1) CC INTRAEPATICO
2) CC PERI-ILARE ( noto come “Klatskin Tumor”)
3) CC DISTALE EXTRAEPATICO
INCIDENZA 1°
•
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CC pei-ilare (50%);
CC distale (40%);
CC intraepatico (10%)
Misto c. epatocellulare-colangiocellulare (1%)
L’incidenza del CC INTRAEPATICO è aumentata
negli ultimi tre decadi mentre è rimasta stabile
per i CC peri-ilari e distali
INCIDENZA 2°
• Colpisce prevalentemente maschi
• Inusuale nei bambini
Frequente nella popolazione espanica e asiatica
(2.8-3.3 per 100 000)
FATTORI DI RISCHIO
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COLANGITE SCLEROSANTE PRIMARIA (si associa nel 5-15% a CC)
INFEZIONI EPATICHE ( Liver fluke infection)( Opistorchis viverrini)
EPATOLITIASI
Malformazioni delle vie biliari
(cisti coledoco, Caroli’s disease)
CIRROSI
EPATITE B/C
TOSSINE ( diossina, polivinil cloridina)
Procedure di drenaggio biliare (colonizzazione e infezione dei dotti
biliari da batteri enterici)
DIABETE e OBESITA’
1. COLANGIOCARCINOMA
INTRAEPATICO
COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
• Macroscopicamente si distinguono tre tipi:
• 1. sotto forma di “massa”
• 2. sotto forma di “infiltrazione periduttale”
• 3. sotto forma di “crescita intraduttale”
ESTENSIONE
• TIPO MASSA: tende ad invadere il parenchima epatico, il
sistema venoso portale ed i linfatici
• TIPO INFILTRAZIONE PERIDUTTALE si estende
longitudinalmente lungo ed all’interno i dotti biliari con
conseguente dilatazione dei dotti biliari periferici e
diffusione linfatica attraverso la glissoniana
• TIPO CRESCITA INTRADUTTALE si diffonde lungo il lume dei
dotti biliari come un trombo tumorale (può avere
caratteristiche di crescita papillare)
• TIPO DI CRESCITA MISTA : sia massa sia inf. periduttale
SINTOMI
• SINTOMI ASPECIFICI : dolori addominali, astenia,
sudorazioni notturne, dimagrimento fino alla
cachessia.
In presenza di una massa intraepatica maligna,
si deve pensare al CC Intraepatico,
quando il paziente non ha altre neoplasie maligne (
che ci permettono di escludere lesioni
metastatiche) ed in assenza di cirrosi.
DIAGNOSI 1°
• CA 19.9 sierico nel CC INTRAEPATICO ha una sensibilità (non
elevata) intorno al 62%
• TAC/RMN sono utili ma hanno una bassa sensibilità nei confronti di
queste neoplasie
Nella maggior parte dei casi captano il contrasto progressivamente
nella fase arteriosa e specialmente nella fase venosa ( al contrario degli
HCC che captano rapidamente il contrasto nella fase arteriosa con un
rapido washout nella fase venosa)
- PET ha una sensibilità del 95% per CC > 1cm;
- Utile anche per escudere metastasi linonodali o metastasi a
distanza
DIAGNOSI 2°
• BIOPSIA EPATICA: viene usata solamente nei
casi di difficile diagnosi differenziale tra CC
INTRAEPATICO E HCC in presenza di cirrosi.
• Specialmente nei casi non resecabili prima di
iniziare una terapia sistemica
TERAPIA CC INTRAEPATICO
• RESEZIONE EPATICA ( se resecabile e unilaterali
Non dovrebbe essere sottoposto a trapianto
• TRATTAMENTI LOCOREGIONALI
( Ablazione con radiofrequenza ha una bassa efficacia in
lesioni > 5 cm; Chemioembilizazzione transarteriosa)
• SISTEMICI ( chemioterapia)
• 2. COLANGIOCARCINOMA PERI-ILARE
SEDE ED ESTENSIONE
• Lesioni neoplastiche extraepatiche, localizzate a livello
della via biliare, dall’ilo fino all’inserzione del dotto
cistico
Le neoplasie localizzate lungo il dotto biliare destro o
sinistro fino o vicino alla loro congiunzione, sono spesso
chiamate
“tumore di KLATSKIN”
Si estendono sotto forma di noduli + infiltrazione
periduttale con invasione perineuronale e linfonodale.
Producono abbondante mucina e stroma fibroso
SINTOMI / E.O.
• Possono dare dimagrimento, astenia
• Ittero 90% (per ostruzione della via biliare)
• Colangite 10%
• All’E.O. : può essere palpato un lobo epatico per
un fenomeno di atrofia di un lobo ed ipertrofia
del controlaterale.
Il lobo della neoplasia si atrofizza, per l’ostruzione
biliare unilobare secondaria, mentre il lobo sano si
ipertrofizza.
DIAGNOSI
• CA19 ( con valori > 129 con una specificità fino al 98%)
( può aumentare anche in caso di colangite)
( Alcuni neoplasie non producono il Ca19.9)
. TAC tende a sottostimare l’estensione del tumore e la
Colangio RM è l’esame di scelta.
PET per escludere metastasi linfonodali locoregionali o a distanza
.ERCP ( endoscopic retrograde cholangiopancreaticography) o
.PTC ( percutaneous transhepatic cholangiography)
Hanno un ruolo importante da un punto di vista diagnostico che
terapeutico ( valutazione della/e stenosi, sampling/ brushing of biliary
epithelial cell ( sensibilità del 20%) , dilatazioni della via biliare o
posizioanamento di stent)
TERAPIA
• RESEZIONE DEL DOTTO BILIARE (in caso di lesioni
unilaterali ) associati spesso a LOBECTOMIA;
linfoadenectomia loco-regionale e ricostruzione
bilio-digestiva con un ansa alla Roux / Y
epaticodigionostomia
• Trapianto epatico, in selezionati casi, di
interessamento, dei dotti bilateralmente, non
resecabile <3cm; senza metastasi intra o
extraepatiche.
• 3. COLANGIOCARCINOMA
EXTRAEPATICO DISTALE
• Lesioni che interessano il dotto biliare comune
dall’inserzione del cistico all’ampolla di Vater.
• Metastasi ai linfonodi; invasione vascolare e
neuronale. Infiltrano frequentemente il pancreas,
il tripo celiaco e l’arteria mesenterica superiore
• SINTOMI: colestasi e colangite (la febbre è più
comune nelle forme peri-ilari) , dolore
addominale, perdita di peso,
TERAPIA
• Frequentemente richiedono una
duodenocefalopancreasectomia; più
raramente una coledocodigiunostomia
Un inaccurato staging può determinare una
inappropriata scelta terapeutica – deprivare i
pazienti ad una procedura curativa o esporli ad
un trattamento non necessariocon morbilità e mortalità.
• Linfonodi positivi loco-regionale ( lungo il cistico,
coledoco, arteria epatica, porta, non
rappresentano una controindicazione assoluta
alla resezione chirurgica, ma sono associati a
minore prognosi.
• Nei pazienti con malattia inoperabile il drenaggio
biliare esterno o interno con stent può migliorare
la sopravvivenza.
• Lo stent può migrare e dare complicanze come
colangite acuta o pancreatite.
TUMORI PEDIATRICI DEL FEGATO
• BENIGNI:
-Adenoma delle cellule epatiche
-Iperplasia focale nodulare
-Emangioma
-Emangioendotelioma
-Amartoma mesenchimale
. MALIGNI
-Epatoblastoma (ben differenziato; poco differenziato o
embrionale; anaplastico)
-Carcinoma epatocellulare
T. PEDIATRICI: ASPETTI CLINICI 1°
• Le lesioni maligne sono più comuni delle benigne
• Epatoblastoma è più frequente <2 aa (può essere
associato ad altre anomalie:emiipertrofia;atresia
biliare…)
• Epatocarcinoma 4 aa / 12-15 aa
Sintomi: masse addominali; calcificazioni
epatiche; dolore; anoressia, nausea; vomiti)
10% metastasi extraepatiche alla diagnosi;
40% non resecabili
T. PEDIATRICI: ASPETTI CLINICI 2°
• Emangioendotelioma viene diagnosticato >6
mesi. Si presenta con epatomegalia
• Talvolta possono regredire entro un anno
senza nessun trattamento
• Amartomi ( solidi o cistici) possono essere
enucleati.
TUMORI DELLA COLECISTI
• TUMORI BENIGNI
(7% delle ecografie della colecisti)
• Polipi
• Adenomiomatosi
• TUMORE MALIGNO
• Carcinoma
POLIPI
• Sono lesioni circoscritte peduncolate/sessili
.polipi di colesterolo “colesterolosi”
– costituiti da macrofagi ricchi di colesterolo-.
.polipi infiammatori/iperplastici
.adenomi – usualmente singoli polipi peduncolati, eccezionalmente associati
ad aree di ca. in situ)
Spesso sono isolati, raramente associati a litiasi della colecisti
ADENOMIOMATOSI
• Definita anche “colecistite ghiandolare
proliferante” o “diverticolosi” – seni di
Rokitansky-Aschoff.
• Costituita da proliferazione di fibre muscolari
liscie ed elementi ghiandolari.
• Lesioni diffuse
• Lesioni localizzate (prevalentemente a livello
del fondo)
Diagnosi
• Ecografica:
…piccole irregolarità della parete della colecisti.
Si differenziano dai calcoli per la loro sede
costante, che non cambia con le variazioni della
posizione del paziente
TERAPIA
Sono asintomatici in assenza di litiasi
• Follow-up ecografici nelle lesioni piccoli <1 cm
• Colecistectomia solamente nei casi di lesioni
voluminose > 1cm. ( per il rischio di ca. in situ
all’interno degli adenomi) ; specialmente nei
pazienti > 60 anni , con litiasi e con progressivo
aumento di volume della lesione
• Alcuni AA suggeriscono di sottoporre a
colecistectomia tutti i pazienti con lesioni >2cm
CARCINOMA DELLA COLECISTI
• Tumore altamente maligno a causa della particolare
sede anatomica della colecisti e della mancanza di
sintomi specifici
• Al momento della diagnosi è in fase avanzata e con
metastasi linfonodali. Raramente vengono trattati casi
in fase precoce
• Nonostante il miglioramento delle tecniche
diagnostiche la prognosi non è migliorata
• Solamente il 10% dei pazienti sono candidati ad una
chirurgia con intento curativo
INCIDENZA
• Colpisce prevalentemente le femmine 4:1 (obesità)
• Incidenza varia molto a seconda della sede geografica
• 21/100000 in India a 0,4-0,6/100000 USA
• Età > 70 anni
• Associato a calcoli della colecisti nell’ 80%
( prevalentemente voluminosi > 3cm)
Se diagnosticato durante o dopo una colecistectomia per litiasi si
definisce
(UGC carcinoma inaspettato della colecisti; l’incidenza è dello 0.3%)
FATTORI DI RISCHIO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Età > 60 anni, specialmente nelle donne
2. Durata della litiasi della colecisti > 10 anni
3.Diametro dei calcoli > 2cm
4.Presenza di calcoli incuneati nel colletto della colecisti
5. Ispessimento focale della parete della colecisti
6. Cambiamento del dolore da intermittente (colico) a continuo
7. Presenza di lesioni polipoidi della colecisti
8.Colecisti a porcellana /Calcificazioni della parete della colecisti
9.Colecistite atrofica
10. Anomalie della giunzione biliopancreatica con reflusso di succo pancreatico
nella via biliare . Cisti biliari congenite
Nei pazienti con questi segni dovremmo tenere presente la possibilità di un carcinoma
della colecisti
.
PATOLOGIA
•
Adenocarcinoma:
•
SCIRROSO 65% (Infiltrante e desmoplastico – diffondendosi rapidamente nelle
strutture anatomiche contigue; di consistenza duro lignea)
•
PAPILLARE 15% ( massa polipoide che protrude il lume ad invasione e
metastatizzazione più lenta)
•
COLLOIDE O MUCINOSO 10% ( massa gelatinosa che riempie la cavità della
colecisti)
•
Carcinoma Squamoso 5%
•
Carcinoma Anaplastico 5%
•
Tumori neuroendocrini – 0,5% di tutti i tumori euroendocrini e il 2% dei tumori
della colecisti)( carcinoide) Sopravvivenza a 5 anni del 20%- possono essere
carcinoidi ben differenziati o poco differenziati .
STADIAZIONE secondo “NEVIN”
• I Tumore invade la mucosa
• II Tumore invade la mucosa+ muscolaris
• III Tumore invade mucosa + muscularis +
sottosierosa
• IV Tumore invade tutti e tre gli strati della parete
della colecisti + linfonodo cistico
• V Tumore si estende nel fegato a livello del letto
della colecisti o metastasi
STADIAZIONE TNM
American Joint Committee on Cancer (AJCC) in 2009
• T1 (T1s Carcinoma in situ; T1a Tumore invade
lamina propria o T1b strato muscolare)
• T2 il tumore invade il tessuto connettivo
perimuscolare della parete ma non invade la
sierosa o il fegato
• T3 invade la sierosa e/o il fegato
• T4 invade la porta o arteria epatica o due o più
organi extraepatici
ANATOMIA DELLA COLECISTI
• La parete è composta dalla mucosa, ma manca
la sottomucosa, è presente una lamina propria
, strato muscolare, un connettivo perimuscolare e la sierosa . Rapporto diretto con il
fegato a livello del letto. Per questo è facilitata
la diffusione diretta della neoplasia al fegato.
VIE DI DIFFUSIONE
• 1. Invasione al fegato ( IV e V sgmento),
Via Biliare, Duodeno, colon, omento, parete
addominale
• 2. Disseminazione linfatica/ invasione
neoplastica portale
• 3. Diffusione peritoneale
• 4. Diffusione ematogena
SINTOMI
Sintomi sono usualmente presenti nelle fasi avanzate di malattia .
•
DOLORE simile a quell delle coliche biliri o a colecistite cronica - localizzato
all’iponcondrio destro ed irradiato posteriormente o in sede epigastrica ( 50-80%)
•
Ittero 10.45% PER INVASIONE DIRETTA DELL’ALBERO BILIARE O PE METASTASI A
LIVELLO DEL LEGAMENTO EPATODUODENALE O ALL’ILO EPATICO
•
Nausea e vomito 15%-43%
•
ANORESSIA E PERDITA PESO 45%
•
MASSA PALPABILE NEL 3- 8%
I PAZIENTI CHE PRESENTANO UNA SINTOMATOLOGIA SONO NELLA MAGGIOR PARTE
DEI CASI NON OPERABILI
DIAGNOSI
•
•
•
•
•
ECO ( sensibilitù 90%) ( associato con colelitiasi)
può essere rilevato sotto forma di:
1. massa che invade la colecisti
Una lesione polipoide intraluminale intraluminale
Un ispessimento irregolare ed asimmetrico della colecisti
Polipi di colesterolo sono prevalentemente multipli ,
peduncolati , < 1; senza ombra acustica posteriore ; i polipi
maligni, al contrario sono sessili, solitari e > 1 cm. di diametro
DIAGNOSI 2°
• TAC utile nella diagnosi e nella stadiazione . Studio
della Vena Porta , dell’ilo epatico, linfoadenopatie ed
interessamento degli organi adiacenti.
• ERCP (Endoscopic retrograde
cholangiopancreatography) utile per verificare
l’estensione nei dotti biliari
• Colangio RMN) utile per la valutazione del tratto
biliare e per la scelta della tattica chirurgica.
• PET scanning utile per valutare le metastasi a distanza
sia nella fase pre che post operatoria.
TERAPIA CHIRURGICA
• Il trattamento chirurgico varia da una semplice
colecistectomia combinata o meno ad una
epatectomia parziale, con o senza dissezione
linfonodale.
• L’estensione della chirurgia deve essere
correlata con la stadiazione (TNM)
T1s/T1a
• Sono carcinomi diagnosticati Incidentalmente o inaspettati dopo
colecistectomie eseguite per presunte lesioni benigne (litiasi) (0.2-3% di
tutte le colecistectomie)
• Tutte le colecisti dovrebbero essere aperte ed esaminate almeno
macroscopicamente. Nel dubbio dovrebbe essere eseguito un esame
istologico intraoperatorio: nei casi con ulcere, ispessimenti, sclerosi della
mucosa, modificazioni di colore della mucosa o lesioni polipoidi.
• Nei casi T1s e T1a la semplice colecistectomia laparoscopica è
sufficiente. Importante che il margine di resezione del dotto cistico sia
libero cioè non infiltrato da cellule neoplastiche.
La sopravvivenza dopo una semplice colecistectomia è intorno al 100% e non
sembra diversificarsi dai casi trattati con maggiore estensione chirurgica.
T1b
• Il trattamento dei T1b , tumore che invade lo strato
muscolare della parete della colecisti, rimane controverso.
• Alcuni AA suggeriscono che la semplice colecistectomia è
sufficiente; altri AA riportano recidive locali del 37-68% a 5
anni ; per questo consigliano interventi più estesi con:
- exeresi di una parte di parenchima epatico a livello del letto
della colecisti
- resezione dei segmenti IV b e V del fegato e/o N1 dissezione
linfonodale del legamento epatoduodenale. I risultati a
distanza comunque sono controversi.
T2
• Nei casi in cui il tumore invade il tessuto connettivo perimuscolare (T2) la
semplice colecistectomia non è sufficiente
(sopravvivenza del 20-40% a 5 anni)
• E’ necessaria invece una:
“colecistectomia radicale” associata ad una resezione a cuneo del letto
della colecisti (segmento epatico IVb e V) con dissezione dei linfonodi
locoregionali ( N1 linfonodi cistici, periduodenali, periilari, ligamento
epatoduodenale; N2 peripancreatici, periportali, periarteria epatica comune,
celiaci e lungo arteria mesenterica superiore).
(sopravvivenza 80-90% a 5 anni)
T3 / T4
• I tumori della colecisti negli stadi avanzati raramente
sono operabili : tumori che invadono la sierosa e/o gli
organi adiacenti : stomaco, duodeno, colon (T3) ;
tumori che invadono la Vena Porta, i rami dell’arteria
epatica o organi extraepatici (T4).
• Il rapporto tra i potenziali benefici sulla sopravvivenza
e l’alta morbilità e mortalità rendono complessa la
scelta terapeutica.
TERAPIA PALLIATIVA
• Nei casi di ca. colecisti non resecabili con ittero/prurito /dolore la qualità
della vita può migliarare con:
a) Derivazione biliodigestiva mediante una anastomosi con un ansa digiunale
alla Roux-en-Y con il dotto epatico comune
b) Drenaggio biliare esterno percutaneo o endoscopico
. Nei casi di ostruzione per infiltrazione del tratto gastroenterico, associato a
vomito, complicanza tardiva del ca. della colecisti, i pazienti possono essere
sottoposti ad una:
c) gastrodigiunotomia (anche se questi interventi hanno una percentuale non
trascurabile di morblità)
PROGNOSI
• Nei pazienti sottoposti a trattamento
chirurgico curativo la sopravvivenza a 5 anni
varia dal 20 al 69%
• Nei pazienti T3/T4 la sopravvivenza è da 2 a 5
mesi .
MALATTIA CISTICA DEL FEGATO
• CISTI CONGENITE – cisti sporadiche
- malattia policistica fegato
• CISTI TRAUMATICHE
• CISTOADENOMA/CISTOADENOCARCINOMA
• CISTI PARASSITARIE ( ECHINOCOCCO)
1. CISTI CONGENITE
• Incidenza 2% della popolazione generale
A) CISTI SOLITARIE O SPORADICHE
-Cisti uniloculari o multiloculari di varie
dimensioni, di colore grigio-blue, più
comunemente nel lobo dx del fegato
-Costituite da uno strato interno di cellule
epiteliali(cuboidi) come quelle dei dotti biliari; la
parete da tessuto connettivo e compressi piccoli
dotti biliari e vasi .
B) MALATTIA POLICISTICA
• E’ una malformazione embrionale dell’albero biliare intraepatico .
• Sono riconosciute tre entità distinte:
a)
Forma “Von Meyerburg complexes” ( affezione non ereditaria)
caratterizzata da un interessamento diffuso di piccole lesioni
cistiche benigne “amartomi biliari” . Rimane silente durante la vita
– eccetto l’ epatomegalia - e non richiede nessun trattamento.
b)
Forma “ Malattia policistica del fegato isolata” (autosomal
dominant polycystic liver disease)
c)
Forma “ Malattia policistica del fegato in combinazione con cisti in
entrambi i reni “ ( autosomal dominant polycystic kidney disease).
• La storia naturale delle forme ereditarie è
caratterizzata da un incremento continuo nel
volume e del numero delle cisti.
• Le donne hanno una maggiore prevalenza
SINTOMI
• Sintomi severi nel 20% dei casi : con massiva epatomegalia e
compressione degli organi contigui ( reflusso gastro-esofageo;
dispnea, ostruzione del ritorno venoso epatico : Budd Chiari
Syndrome), sindrome da compressione della vena cava inf. ;
compressione sulla via biliare con ittero.
• Raramente possono complicarsi acutamente con torsione della
cisti, emorragia intraluminale o infezione.
•
Aneurismi intracranici 6%-16%. Cisti pancreatiche 9%
• Il 45% dei pazienti hanno elevato marker tumorale (Ca 19-9) senza
avere nessun alterazione maligna
GIGOT’S CLASSIFICATION
• TIPO I: un numero di cisti inferiore a 10, con un
diametro massimo di 10 cm
• TIPO II : diffuso interessamento del parenchima
epatico da cisti multiple con larghe aree di
parenchima normale
• TIPO III diffuso interessamento del fegato da
piccole e medie cisti con poche aree di
parenchima normale
TERAPIA
Varia a seconda delle dimensioni o dell’estensione della malattia
Molti pazienti sono asintomatici e possono essere trattati conservativamente
• Percutanea scleroterapia con etanolo/tetracicline (nei casi Gigot I)
• Embolizzazione transarteriosa (Polyvinyl alcohol particle 150-250
Millimicron )
• Fenestrazione chirurgica della cisti mediante approccio laparoscopico
(Gigot I o II) (Complicanze postfnestrazione nel 25% - ascite, pleurite
effusiva, emorragia, perdite di bile.
• Resezione epatica ( In casi altamente sintomatici)
• Trapianto epatico (sintomatici Gigot III)
2) CISTI TRAUMATICHE
• Dopo trauma addominale di tipo contusivo o
penetrante. Il sanguinamento è contenuto
all’interno della capsula che rimane intatta .
• La cisti o meglio la pseudocisti (mancando un
vero e propria capsula epiteliale) contiene
sangue, bile e tessuto epatico necrotico
• Possono infettarsi.
3) CISTI NEOPLASTICHE: CISTOADENOMA e
CISTOADENOCARCINOMA
• Sono cisti neoplastiche vere anche se sono simili alle
cisti congenite.
• In letteratura scientifica internazionale sono riportati
pochi casi. Contengono muco e possono avere
proliferazioni polipoidi papillari che si proiettano
all’interno della cisti ( Nei casi dubbi può essere
eseguita la biopsia)
• Colpiscono prevelentemente le donne in età matura.
Sintomi sono simili a quelli delle cisti congenite.
4. CISTI PARASSITARIE
“CISTI DI ECHINOCOCCO” (EC)
• Le EC devono essere sempre incluse nella diagnosi
differenziale delle lesioni cistiche focali del fegato.
• Le CE rappresentano una malattia complessa di tipo
cronico, spesso trascurata, con una distribuzione in
tutto il mondo. L’Italia è un paese di alta e media
endemicità.
• Il fegato è la sede più frequente e lo spettro
sintomatologico varia da lesioni asintomatiche a
severe, fino a quadri clinici potenzialmente fatali.
CICLO BIOLOGICO :
ECHINOCOCCUS GRANULOSUS
• L’uomo – ospite intermedio- , come la pecora, ingerisce le uova
escrete nelle feci dal cane infestato, attraverso il contatto diretto o i
vegetali infettati . Le uova raggiungono lo stomaco , si schiudono e
le oncosfere sono rilasciate, diventano attive, attraversano la parete
intestinale ed arrivano attraverso il sistema portale al fegato; qui
lentamente si sviluppano formando le cisti, altre migrano ai
polmoni o in altri distretti corporei (milza, reni, cervello, cuore,
muscoli, ossa –vertebre, bacino, cranio)
• Man mano che le cisti crescono (aumentando il loro diametro circa
2-4 cm l’anno) comprimono il fegato, determinando l’atrofia
dell’adiacente parenchima, la capsula glissoniana del fegato tende a
calcificare ( cisti mature , spesso morte , non attive) e
radiologicamente, dopo molti anni, possiamo riscontrare un anello
opaco calcifico completo o interrotto.
INCIDENZA
• Malattia distribuita in tutto il mondo: molti
paesi del mediterraneo, Africa, Asia, sud
America e Australia
• In Europa: Turchia, Grecia, Italia, Spagna e
Francia
• Endemica in Sardegna e nel sud Italia
• 4-8/1000000
PATOLOGIA
• CISTI ECHINOCOCCO: cavità ripiena di liquido chiaro,
delimitata da una capsula ( che aumenta gradualmente
di spessore) costituita da parenchima epatico
compresso e tessuto fibroso.
• Sul versante interno è presente una membrana
prolifera, costituita da cellule germinative che
producono le membrane delle uova, ciascuna
contenete 15-20 protoscolici . Se la cisti rimane vitale si
formano all’interno di essa “cisti figlie”, di un numero
variabile, con struttura simile a quella originaria.
STORIA NATURALE
- La cisti può aprirsi / fistolizzarsi nelle vie biliari. Le cisti figlie
possono passare nell’albero biliare provocando una
ostruzione con ittero secondario.
- Rottura intraddominale – shock anafilattico con rischio di
morte del paziente.
- Infezione o suppurazione
- Morte delle cisti; la capsula esterna si calcifica. Non sempre
la presenza di calcificazioni è segno di morte della cisti.
SINTOMI
• ASINTOMATICA
• Epatomegalia/massa palpabile
• Coliche biliari / febbre/ ittero ostruttivo, da cisti
figlie o materiale costituito da membrane , per
fistolizzazione nell’albero biliare o rottura .
• Addome acuto per rottura intraperitoneale o post
traumatica
DIAGNOSI
• RX DIRETTA: 50% sono rilevabili calcificazioni
della parete
• ECOGRAFIA
• TAC
• RMN
• TEST SIEROLOGICI: IHA test per individuare
gli anticorpi specifici per E. granulosus.
TERAPIA
Non esiste un trattamento standard per le CE epatiche
Importante è capire se siamo difronte ad una cisti: ATTIVA ,
TRANSIZIONALE, INATTIVA
- In caso di cisti morta/inattiva, con test sierologici negativi e
con una cisti di echinococco calcifica, non esiste indicazione al
trattamento chirurgico ma solo un attento follow-up.
-In caso di cisti di echinococco vitale/sintomatica ad alto
rischio di complicanze ( rischio di rottura) o grandi cisti con
cisti figlie nel loro interno o in caso di complicanze in atto
(rottura, fistola biliare,compressione di strutture vitali,
emorragia, infezione) è indicata una rimozione chirurgica.
CHIRURGIA
• Rimozione radicale dell’intero pericistio e del
contenuto parassitario con o senza resezione
epatica che può essere eseguita con una medodo
“open-cyst” o “closed-cyst”.
• Se parte della paricistio viene lasciato in sede , la
cavità residua deve essere occupata da
omento”omentoplastica”, capitonnage, o
drenaggio esterno. Si usano agenti scolecidi per
sterilizzare la cavità interna della cisti ( soluzione
salina ipertonica al 20%; etanolo 95%)
CHIRURGIA DELLE VIE BILIARI PER
IDADITOSI
• In presenza di ostruzione delle vie biliari da
materiale idatideo… cisti figlie:
• Valutazione mediante ERCP e successiva
sfinterotomia e posizionamento di un
drenaggio nasobiliare esterno o di un stent
nella via biliare.
• Coledocoduodenostomia /sfinterotomia per
la rimozione delle cisti figlie dalla via biliare e
posizionamento di di un tubo di drenaggio a T
Trattamento percutaneo
• In casi selezionati di cisti uniloculate di piccole dimensioni ,
sono stati eseguiti anche dei drenaggi percutanei che
hanno lo scopo di evacuare le cisti e distruggere lo starto
germinativo.
• Rischio elevato di shock anafillatico per il possibile spillage
del liquido idatideo. Occorre una desensibilizzaione pretrattamento e la presenza di un anestesista.
• Le possibili complicanze sono: ascessi epatici o
intraddominali, sepsi, fistole biliari, febbre, ipotensione,
vomito, rash cutanei, distress respiratorio)
CARCINOMA DELLA PAPILLA DI VATER
• Sono neoplasie rare, assimilabili alle neoplasie
delle vie biliari ed a quelle del pancreas.
• Sono neoplasie che tendono a diventare
sintomatiche in uno stadio precoce
• Sono neoplasie a prognosi relativamente
favorevole dopo trattamento chirurgico
curativo .
SISTEMA VATERIANO
• La papilla è una struttura simile ad un capezzolo, localizzata sul
versante mediale della II porzione duodenale, si localizza bene con
un endoscopio a visione laterale.
• Rappresenta la confluenza del coledoco e del dotto pancreatico.
• Essa include la papilla duodenale ( con elevazione della mucosa
all’interno del lume duodenale; il muscolo sfintere di Oddi, un
rivestimento fibroso e l’ampolla di Vater (zona dilatata che funzione
da serbatoio dove si svuotano il dotto biliare e pancreatico).
Esistono numerose varianti anatomiche nel punto di connessione
tra i due dotti.
• Essendo una zona di transizione tra due differenti epiteli, è difficile
stabilire se il tumore origina dal versante duodenale o pancreaticobiliare, specialmente se il tumore ha invaso i tessuti adiacenti.
INCIDENZA
•
•
•
•
Neoplasie rare 1/ 100 000
5% di tutte le neoplasie gastrointestinali
Età : media da 60 a70 anni
Donne uomini con uguale incidenza
• Sono generalmente sporadiche , altre volte si
associano, in giovani pazienti, a poliposi
familiari adenomatose
SINTOMI
• Ittero ostruttivo è il sintomo fondamentale 85% dei casi;
usualmente è persistente accompagnato da una
distensione della colecisti (Courvoisier’s sign)
• Calcoli possono essere presenti nel 30% dei casi, inducendo
errori o ritardi diagnostici
• Sanguinamenti gastrointestinali sono presenti 30% dei
pazienti , di tipo cronico con anemizzazione ; raramente un
sanguinamento eclatante.
• Eccezionalmente lesioni estese producono stenosi
duodenale.
PATOLOGIA 1°
• Al momento della diagnosi il CP è piccolo:
-17% sono < 1 cm.
-75% sono < 4cm
.Nonostante le piccole dimension determina ostruzione
della via biliare e pancreatica con dilatazioni a monte.
.La resecabilità chirurgica per queste caratteristiche
patologiche è alta 70-80% dei casi vs 10-12% dei
carcinomi della testa del pancreas
PATOLOGIA 2°
• 1. NEOPLASIA INTRA AMPOLLARE con protrusione ,
attraverso il piccolo orifizio della papilla, nel lume
duodenale di tessuto neoplastico vegetante (Neoplasia Preinvasiva)
• 2. NEOPLASIA PERIAMPOLLARE con lesione prominente sul
versante duodenale, vegetante-ulcerata a livello della
papilla (Componente invasiva)
• 3. Neoplasia mista , componente esofitica e lesione
ulcerata.
La presenza di ulcerazione è correlata ad una peggiore prognosi
STAGING
• T1 localizzato all’ampolla di Vater
• T2 esteso alla parete duodenale
• T3 esteso al pancreas
• T4 esteso agli organi contigui
DIAGNOSI
• DUODENOSCOPIA – biopsia ( delle lesione
vegetante, erosa, ulcerata, facilmente
sanguinante, friabile, necrotica)
• ERCP (in casi selezionati)
• TAC
• COLANGIO RMN
TERAPIA
• DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA
-Sopravvivenza a 5 anni 80% con N-Sopravvivenza a 5 anni 25% con N+
. AMPOLLECTOMIA ENDOSCOPICA
Procedura meno invasiva, ampiamene accettata, nelle lesioni ampollari
benigne : adenomi tubulo-villosi; polipi adenomatosi; adenomi con
adenocarcinomi in situ.
Alte complicanze :
(21%) sanguinamenti, pancreatiti acute, colangite, stenosi.
La procedura deve essere convertita con una DCP in caso di ca. invasivo.
. AMPOLLECTOMIA CHIRURGICA casi selezionati
.
TUMEFAZIONI EPATICHE
METASTATICHE
METASTASI EPATICHE:CAUSE
• Neoplasie del tratto gastroenterico
(area di drenaggio del sistema venoso portale):
Colon-Retto, Stomaco, Pancreas, Tenue, Tumori
Neuroendocrini…
. Neoplasie : utero-ovariche, mammella, polmone, melanomi
etc.
SINTOMI
•
•
•
•
•
Astenia.
Dimagrimento.
Febbricola
Dolori gravitativi
Distensione addominale
(massa palpabile/ascite )
• Ittero
DIAGNOSI
•
•
•
•
Ecografia
Tac
RMN
PET (per rilevare eventuali metastasi non
segnalate nei precedenti esami)
• Biopsia epatica
• Esami ematochimici…CEA, CA19.9, Ca125,
AlfaFetoproteina
• METASTASI EPATICHE COLON RETTALI
• Le metastasi epatiche colon rettali sono le più
rilevanti da un punto di vista del trattamento
chirurgico
• La chirurgia (resezione epatica) rimane l’unico
approccio curativo per le metastasi epatiche
colon rettali, in pazienti “resecabili”
Processo di Metastatizzazione
• Il processo avviene attraverso una complessa
“cascata metastatica” ancora non
completamente studiata.
• Un paziente con un carcinoma può presentare
una miriade di micrometastasi, in organi
multipli o tessuti, anche senza nessuna
evidenza clinica.
The invasion-metastasis cascade Successive interrelated stages/steps until foreign tissue
colonisation and the formation of macrometastases. The paradigm of colorectal liver metastasis, from
the large intestine through the superior and inferior mesenteric veins and the portal vein to the liver.
ECM: Extra cellular matrix.
METASTASI RESECABILE
• Margini di resezione negativi
• Adeguata perfusione residua
• Adeguata funzione epatobiliare residua
• La chemioterapia perioperatoria può incrementare la
resecabilità nei pazienti con malattia metastatica
• La sopravvivenza a 5 anni dopo resezione per metastasi
colon rettale può raggiungere il 60%
TIPO DI METASTASI
• SINCRONE: lesioni metastatiche presenti al
momento della diagnosi o entro tre mesi dalla
diagnosi (17% dei pz. con ca. colon)
• METACRONE: metastasi che compaiono dopo tre
mesi dalla diagnosi (7% dei pz. Con ca.colon)
- 85% entro 12 mesi
- 94% entro 24 mesi
- 97% entro 36 mesi
DEMOGRAFIA
•
•
•
Maschi 60%
Femmine 40%
Età media al momento della diagnosi 68 aa.
•
•
•
Colon 63%
Retto 32%
Giunzione colon rettale 5%
•
•
Numero di metastasi 3 o meno
Numero di metastasi >3
•
I pazienti che metastatizzano con maggiore frequenza hanno una neoplasia del
colon in stadio avanzato
(Sopravvivenza media 2.3 aa)
(sopravvivenza media 1 aa)
CHIRURGIA
• Resezione ad intento curativo 26%
• Paz. sottoposti a resezione epatica per lesione
metastatica unica hanno una sopravvivenza a 10
anni del 15% vs 2% in pazienti con più di tre.
• I pazienti sottoposti ad una resezione epatica
curativa per lesione unica hanno una
sopravvivenza simile a quella dei pazienti che non
hanno sviluppato nessuna metastasi.