Ipertensione Cronica

Ipertensione Cronica
Aggiornamento Marzo 2014
Dott Carlo Corchia
Già Primario Neonatologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity;
Centro Collaborativo OMS, Roma
Definizione
• Pressione sistolica ≥140 mmHg o diastolica ≥90 mmHg
prima dell’inizio della gravidanza o, a gravidanza
iniziata, prima di 20 settimane di gestazione (Seely &
Ecker, 2011)
• Va tenuta distinta da:
 ipertensione gestazionale
 preeclampsia/eclampsia
 ipertensione cronica + preeclampsia (Vest 2012)
Raccomandazione
• Controllare la pressione arteriosa a tutte le donne e
accertare con l’anamnesi eventuali precedenti
ipertensivi
• Informare le donne con ipertensione sui rischi
riproduttivi ad essa associati e sulla necessità di:
 Eseguire opportuni controlli, tra cui: ECG, glicemia, Ht, Ca, K,
creatinina, profilo lipidico, proteinuria 24h) ed esami
specifici per individuare eventuali cause sottostanti non
ancora indagate
 Instaurare il trattamento ottimale in vista di una gravidanza,
sostituendo se necessario gli ACE-inibitori e gli antagonisti
dei recettori dell’angiotensina II, controindicati in gravidanza
L’evidenza dell’efficacia degli interventi
• Non vi sono studi specificamente disegnati per valutare gli effetti
di interventi in epoca preconcezionale sulla diminuzione
dell’ipertensione cronica in gravidanza e sui rischi ad essa associati
• Le raccomandazioni sono quelle usuali per la popolazione
generale
• Interventi sugli stili di vita (alimentazione, esercizio fisico, controllo
obesità, consumo di alcol) possono offrire solo modesti benefici a
breve termine per ridurre la pressione arteriosa o modificare il
profilo lipidico di donne in età fertile (Robbins et al, 2011)
• La modifica di alcuni stili di vita può portare ad una diminuzione
da 2 a 20 mm Hg di pressione sistolica e può consentire di
ottenere il controllo dell’ipertensione con dosi minori di farmaci
(Powrie 2007)
Analisi del testo delle raccomandazioni
“Controllare la pressione arteriosa a tutte le donne”
La PA va controllata a tutti in occasione di ogni visita per qualunque
motivo; vanno anche ricercati precedenti anamnestici personali e
familiari di ipertensione
“Informare sui rischi riproduttivi”
L’ipertensione cronica si associa a rischio aumentato di preeclampsia,
distacco di placenta, morte materna, prematurità, limitazione di
crescita intrauterina, natimortalità, malformazioni
“Eseguire opportuni controlli”
L’ipertensione cronica può compromettere l’attività cardiaca e la
funzione renale, con ulteriore aumento del rischio gravidico; in alcuni
casi può essere secondaria a patologie non ancora note
“Instaurare il trattamento ottimale”
Il trattamento va iniziato se non è già in corso; se è in atto, va
ottimizzato con l’utilizzo dei farmaci e dei dosaggi più opportuni
Rischi dell’ipertensione cronica in gravidanza
Frequenza
popolazione
Incremento
rischio
Preeclampsia 1
5-7%
→ x10
Distacco di
placenta 2
0,5%
x 2,3
Natimortalità
0,27%
x2
Taglio cesareo
…
≈x3
IUGR (SGA) 2
10%
7%
0,14%
≈ x 1,5-2
≈x5
≈x2
Prematurità
Ipospadia (??)
1
Commenti
Vs normotese e senza
preeclampsia
Ipertensione grave non trattata
complica il 25% dei casi di ipertensione cronica, l’aumento di rischio dipende dalla gravità
dell’ipertensione
2 in particolare quando l’ipertensione è complicata da preeclampsia
Qual è la prevalenza di ipertensione in
gravidanza?
• L’ipertensione preesistente alla gravidanza va distinta dalle forme
di ipertensione specifiche della gravidanza. Nel primo caso si parla
di «ipertensione cronica». Le forme specifiche della gravidanza
sono: l’ipertensione gestazionale, la preeclampsia-eclampsia e
l’eclampsia che complica un’ipertensione cronica
• La prevalenza di ipertensione cronica in gravidanza è dell’1-5%,
con una media del 3%
• In numeri assoluti, in Italia almeno 16-17mila donne all’anno ne
sono affette
• La prevalenza è in aumento, soprattutto per aumento età materna
e obesità/sovrappeso
Cosa fare prima del concepimento?
• La cura delle donne con ipertensione cronica deve preferibilmente
iniziare prima della gravidanza, allo scopo di ottimizzare il trattamento
prima del concepimento e di dare alla donna le giuste informazioni sulle
potenziali complicanze in gravidanza
• Esami da fare prima dell’inizio della gravidanza:
•
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ECG
Glicemia
Ematocrito
Potassiemia
Creatininemia
Calcemia
Profilo lipoproteico
Esame urine
Proteinuria 24 ore
• La presenza di manifestazioni d’organo secondarie all’ipertensione può
peggiorare la prognosi in gravidanza (v. proteinuria e preeclampsia e
IUGR)
La probabilità di avere delle complicanze in
gravidanza è collegata al livello di pressione?
• Sì!
• L’ipertensione cronica si distingue in lieve/moderata
e grave
• Lieve/moderata: sistolica 140-159 mmHg o
diastolica 90-109 mmHG
• Grave: sistolica ≥160 mmHg o diastolica ≥110
mmHg
• Le donne con ipertensione lieve/moderata non
complicata hanno un rischio basso di avere dei
problemi durante la gravidanza
Quando consigliare ulteriori accertamenti?
• Nel 90% dei casi si tratta di «ipertensione essenziale»,
cioè non secondaria ad altre cause apparenti
• Ulteriori indagini sono consigliate in presenza di dati
anamnestici o sintomi che facciano sospettare
un’ipertensione secondaria, nei casi resistenti alla
terapia, o in quelli in cui è necessaria una multiterapia
per ottenere il controllo pressorio
• Questi accertamenti vanno effettuati PRIMA dell’inizio
di una gravidanza, perché spesso comportano indagini
invasive e l’impiego di radiazioni, e perché il trattamento
della condizione diagnosticata può essere chirurgico
Il trattamento: cosa ricordare?
• Linee guida e raccomandazioni per obiettivo terapeutico in
gravidanza spesso non sono concordi
• Se il trattamento è iniziato prima della gravidanza l’obiettivo
terapeutico varia da <140/90 a <160/110 mmHg di PA
• Un trattamento aggressivo in gravidanza dovrebbe essere
evitato  riduzione perfusione placentare e rischio di IUGR
• La dose dei farmaci durante la gravidanza potrebbe essere
ridotta, specialmente nel secondo trimestre, quando
normalmente la pressione arteriosa diminuisce
• Il trattamento adeguato dovrebbe essere instaurato e
l’eventuale utilizzo di farmaci diversi da quelli adoperati
normalmente dovrebbe avvenire PRIMA dell’inizio della
gravidanza
Va trattata l’ipertensione lieve/moderata?
• Obiettivo del trattamento relativo alla gravidanza:
minimizzare i danni agli organi bersaglio
• Va trattata l’ipertensione lieve/moderata?
 Revisione sistematica Cochrane (Abalos e coll.,
2007-12): nessuna differenza per preeclampsia,
morte perinatale, prematurità, SGA; dimezzato il
rischio di sviluppare un’ipertensione grave
• Area di incertezza. Studi in corso.
Si possono usare gli ACE inibitori , gli ARB e gli
inibitori diretti della renina?
• Recenti revisioni sistematiche fanno supporre che
l’aumentato rischio teratogeno per uso nel primo trimestre
sia legato alle condizioni materne associate all’ipertensione
(Wallfisch e coll, 2011; Polifka, 2012). L’impiego di questi
farmaci in gravidanza è tuttavia controindicato per aumento
rischi fetali (Bullo e coll, 2012):
• Oligoidramnios
• Anuria
• IUGR
• Ipoplasia polmonare
• Difetti ossa craniche
• Displasia renale
• Morte fetale
Domande
Carlo Corchia
Già Primario Terapia Intensiva Neonatale Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity
WHO Collaborating Centre Roma
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