Diapositiva 1 - Dott. Filippi

I RISCHI
in EDILIZIA
Dottor Fabio Filippi
SCUOLA EDILE
17/06/2013
DECRETO LEGISLATIVO 9 aprile 2008 n. 81
Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in
materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro
TESTO COORDINATO CON
LEGGE 7 Luglio 2009 n° 88
DECRETO LEGISLATIVO 3 Agosto 2009 n° 106
CAPO III
GESTIONE DELLA PREVENZIONE NEI LUOGHI DI LAVORO
SEZIONE 1° MISURE DI TUTELA E OBBLIGHI
Articolo 15
Misure generali di tutela
1. Le misure generali di tutela della salute e della sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro
sono:
a) la valutazione di tutti i rischi per la salute e sicurezza;
b) ….
SEZIONE 2° VALUTAZIONE DEI RISCHI
Articolo 28
Oggetto della valutazione dei rischi
1. La valutazione di cui all’articolo 17, comma 1, lettera a), anche nella scelta delle attrezzature
di lavoro e delle sostanze o dei preparati chimici impiegati, nonché nella sistemazione dei luoghi
di lavoro, deve riguardare tutti i rischi per la sicurezza e la salute dei lavoratori, ivi compresi
quelli riguardanti gruppi di lavoratori esposti a rischi particolari, tra cui anche quelli collegati allo
stress lavoro-correlato, secondo i contenuti dell’accordo europeo dell’8 ottobre 2004, e quelli
riguardanti le lavoratrici in stato di gravidanza, secondo quanto previsto dal decreto legislativo
26 marzo 2001, n. 151, nonché quelli connessi alle differenze di genere, all’età, alla provenienza
da altri Paesi e quelli connessi alla specifica tipologia contrattuale attraverso cui viene resa la
prestazione di lavoro.
I RISCHI in EDILIZIA
Cadute dall’alto
Movimentazione manuale dei carichi
Esposizione ad agenti chimici
Esposizione a polveri
Esposizione a rumore otolesivo
Esposizione a vibrazioni
Lavoro outdoor
FABIO
FILIPPI
LAVORO OUTDOOR
Tra i vari rischi di natura professionale, di cui di solito sono
sottoposti i lavoratori all’aperto (lavoratori outdoor) vi è
quello relativo alla radiazione solare ultravioletta.
Il Datore di Lavoro è tenuto a mettere in atto tutte le pratiche
necessarie per proteggere i lavoratori.
Radiazioni Ottiche Naturali:
descrizione del rischio
Gli esperti li chiamano "lavoratori outdoor"
perché svolgono una frazione significativa del proprio orario lavorativo all'aperto e sono
interessati dalle patologie correlate con l'esposizione a luce solare.
Sono gli agricoltori, i giardinieri, i portuali, gli operai, ma anche gli istruttori di sport all'aperto,
i benzinai, i portalettere, i bagnini, i vigili urbani e l'elenco non finisce qui …
Sono tutte persone che per lavoro devono stare sotto il sole,
spesso troppe ore senza protezione.
.
I rischi da eccessiva esposizione ai raggi UV
La radiazione solare ultravioletta deve essere considerata a tutti gli effetti un rischio di natura
professionale per tutti i lavoratori outdoor e deve essere posto alla stregua di tutti gli altri rischi
(chimici, fisici, biologici) presenti nell'ambiente di lavoro.
Le più autorevoli organizzazioni internazionali (ICNIRP, ILO, WHO) e nazionali (Istituto Superiore
di Sanità) preposte alla tutela della salute e della sicurezza e gli studi epidemiologici condotti in
ambito internazionale concordano nel considerare la radiazione ultravioletta solare un rischio di
natura professionale per tutti i lavoratori che lavorano all'aperto (lavoratori outdoor) elencati a
titolo indicativo nelle tabelle 1 e 2, da valutare e prevenire alla stregua di tutti gli altri rischi
(chimici, fisici, biologici) presenti nell'ambiente di lavoro.
In particolare per tali lavoratori sono da tempo individuate e
caratterizzate molte patologie fotoindotte,
i cui organi bersaglio sono pelle ed occhi.
La principale patologia fotoindotta è senz’altro il cancro della pelle.
Tab. 1a Elenco delle attività che possono comportare elevato rischio di esposizione a
radiazione UV solare
Lavorazioni agricolo/forestali
Floricoltura - Giardinaggio
Bagnini
Istruttori di sport all'aperto
Edilizia e Cantieristica stradale/ferroviaria/navale
Lavorazioni in cave e miniere a cielo aperto
Pesca e Lavori a bordo di imbarcazioni, ormeggiatori, attività portuali
Addetti alle attività di ricerca e stoccaggio idrocarburi liquidi e gassosi nel territorio, nel mare e
nelle piattaforme continentali
Tab. 1b Elenco delle attività che possono comportare rischio di esposizione a radiazione UV
solare
Parcheggiatori
Operatori ecologici/netturbini
Addetti a lavorazioni all'aperto o in piazzali
Manutenzioni linee elettriche ed idrauliche esterne
Rifornimento carburante: stradale/aeroportuale
Portalettere/ recapito spedizioni
Polizia municipale / Forze ordine/militari
Manutenzione piscine
L’elenco non è esaustivo …
Lungo il lembo meridionale della costa slovena si estende una delle perle naturali e
culturali più belle della Slovenia: il Parco Naturale delle Saline di Sicciole, dove regna la
tradizione secolare della produzione del sale, che
dal Medio Evo ad oggi si effettua sempre con le stesse modalità.
Normativa Rischio UV Solare
In merito agli aspetti legislativi relativi alla protezione dei lavoratori outdoor nei confronti della
radiazione solare va sottolineato che pur essendo la “radiazione solare” classificata dalla IARC
nel gruppo 1 di cancerogenesi (sufficiente evidenza di cancerogenicità per l’uomo)
e
pur costituendo un fattore di rischio per tutte le attività outdoor, essa non è stata inserita
nell’ elenco degli agenti cancerogeni e mutageni del D.Lgs 81/2008
Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro .
D’altra parte il D.lgs 81/08 ha introdotto per la prima volta nel nostro Paese specifiche norme di
tutela della salute per i lavoratori a radiazioni ottiche artificiali (Titolo VIII capo V), recependo la
la direttiva europea per la tutela dei lavoratori esposti a radiazioni ottiche artificiali.
Pur essendo le radiazioni UV solari escluse dal campo di applicazione specifico del titolo VIII
capo V, va comunque sottolineato che l’art. 181, comma 1 specifica che
la valutazione del rischio di tutti gli agenti fisici deve essere tale da “identificare e adottare le
opportune misure di prevenzione e protezione” facendo “particolare riferimento alle norme di
buona tecnica e alle buone prassi”.
Tali aspetti vanno riguardati anche alla luce del Decreto del 27 Aprile 2004 Ministero del Lavoro
e della Previdenza Sociale che inserisce i tumori cutanei nella lista delle malattie professionali
con obbligo di denuncia. In particolare nella Lista I delle malattie ad elevata probabilità di
origine Lavorativa sono inserite:
Gruppo 6 – tumori cutanei (cheratosi attiniche ed epiteliomi in sedi fotoesposte in relazione alla
radiazione solare)
Inoltre il D.M. 9 aprile 2008 Nuove Tabelle delle Malattie Professionali nell’ Industria e
nell’Agricoltura contempla tra le malattie professionali quanto segue:
n° 84: malattie causate dalle radiazioni UV
Malattie causate dalle radiazioni UV comprese le radiazioni solari (cheratosi attiniche, epiteliomi
cutanei delle sedi attiniche, epiteliomi cutanei delle sedi fotoesposte)
Esplicitando quanto segue:
“Lavorazioni che espongono alle radiazioni UV. Lavorazioni che espongono alle radiazioni solari
presso stabilimenti balneari, a bordo di navi, in cantieri di edilizia stradale, in cave e miniere a
cielo aperto”.
Per quanto riguarda l’agricoltura, la Tabella Malattie Professionali nell’ Agricoltura al punto 19
include :
n° 19: Malattie Causate da Radiazioni Solari (cheratosi attiniche, epiteliomi cutanei delle sedi
fotoesposte).
In questo sistema di tutela, la gestione del rischio e la prevenzione nei confronti dei lavoratori
che operano in ambienti outdoor e che sono quindi maggiormente esposti al rischio di
radiazioni UV risulta di non facile approccio, a causa di una serie di variabili che entrano in gioco
e che rendono difficoltoso il processo di “valutazione del rischio” che costituisce l’adempimento
principale previsto dal D. Lgs. 81/2008.
In particolare ci riferiamo alle seguenti difficoltà che si incontrano nel valutare il rischio da
esposizione a UV:
 è difficile definire per ogni singolo lavoratore l’esposizione a UV in quanto tale esposizione è
variabile ed influenzata da molteplici fattori quali condizioni atmosferiche, ora del giorno,
stagione, latitudine, ecc.
 non esiste una precisa relazione dose-risposta tra esposizione a radiazione UV e patologie
fotoindotte, in particolare per quanto riguarda le patologie neoplastiche, per cui non è possibile
fissare un valore soglia al di sotto del quale non vi sia la comparsa di tali patologie
 la comparsa delle patologie fotoindotte è influenzata anche da fattori costituzionali del
soggetto (fototipo, familiarità)
 è molto frequente l’esposizione extraprofessionale a radiazione solare (vacanze al mare, uso
di lettini solari, ecc.)
 vi possono essere altri fattori professionali che possono causare patologie cutanee simili alle
fotoindotte (ad esempio l’epitelioma spinocellulare causato dall’esposizione a idrocarburi
aromatici policiclici ).
A fronte di tali difficoltà che si riscontrano nella valutazione del rischio da esposizione a
radiazione solare ne deriva anche la difficoltà a mettere in atto un valido programma di
prevenzione che dovrebbe prevedere:
 la riduzione ai livelli più bassi ragionevolmente raggiungibili dell’esposizione a radiazione UV
 l’uso di dispositivi di protezione individuale
L'art. 381 del D.P.R. 27 aprile 1955, n. 547 (Norme per la prevenzione degli infortuni sul lavoro)
sancisce "…Parimenti devono essere provvisti di adatti copricapo i lavoratori che devono
permanere, senza altra protezione, sotto l'azione prolungata dei raggi del sole."
 l’individuazione dei soggetti maggiormente sensibili in sede preventiva.
 la formazione ed informazione dei lavoratori
 la sorveglianza sanitaria.
Che cosa sono le radiazioni solari?
I raggi luminosi emessi dal sole sono formati da un insieme di particelle energetiche, chiamate
fotoni, ed arrivano sulla Terra sotto forma di radiazioni.
A seconda della lunghezza d’onda, possono essere classificati in radiazioni visibili (raggi colorati)
e radiazioni non visibili, a loro volta divise in raggi infrarossi (IR), a lunghezza d’onda maggiore, e
raggi ultravioletti (UV), a lunghezza d’onda minore.
I raggi ultravioletti sono i più ricchi di energia e pericolosi per l’uomo
Il Rischio da esposizione a UV:
generalità
La Radiazione Ultravioletta (RUV) appartiene al sottoinsieme delle Radiazioni Elettromagnetiche
Non Ionizzanti (NIR, Non Ionizing Radiation) e occupa la regione spettrale da 100 a 400
nanometri (nm) a cui corrispondono energie dei fotoni comprese fra 12,4 e 3,1 (eV)
rispettivamente .
Detta regione spettrale è stata ulteriormente suddivisa dalla Commissione Internazionale de
l’Eclairage (CIE) in tre bande contigue, denominate:
UV-A (400÷315 nm, 3,1÷4 eV),
UV-B (315÷280 nm, 4÷4,4 eV)
UV-C (280÷100 nm, 4,4÷12 eV)
Nella letteratura medica si riscontrano anche limiti di banda differenti da quelli stabiliti dalla CIE.
Alle volte la regione UV-B si estende da 280 a 320 nm e la regione UV-A è ulteriormente
suddivisa in UV-A2 (320÷340 nm) e UV-A1 (340÷400 nm).
L’occhio e la pelle sono i due “bersagli critici” nell’esposizione alla radiazione Ultravioletta
Che cos'è la radiazione solare
ultravioletta?
La luce del sole è composta da radiazioni a varia lunghezza d'onda:
- la luce visibile
- gli infrarossi
-gli ultravioletti.
Gli ultravioletti sono suddivisi in tre tipi:
 UVC: sono arrestati dall'atmosfera e quindi non raggiungono la superficie terrestre, altrimenti
ci provocherebbero gravi scottature
 UVB: abbronzano, provocano eritemi e scottature, sono correlati ad un aumento di rischio per
i tumori della pelle
 UVA: abbronzano, provocano l'invecchiamento della pelle, sono correlati ad un aumento del
rischio per i tumori della pelle .
Il calore della luce solare è dovuto prevalentemente alla presenza della radiazione infrarossa
(raggi caldi), la radiazione ultravioletta invece non trasmette calore per cui non ne possiamo
sentire la presenza sulla pelle come sensazione termica.
La parte della radiazione solare che è dannosa per la nostra pelle sono proprio i raggi
ultravioletti. Noi non possiamo vederli, ma quando dopo un'esposizione al sole, la nostra pelle è
rossa e brucia, possiamo vederne e sentirne gli effetti.
I raggi luminosi e l’uomo… in dettaglio
Ultravioletti C (UVC) 200-290nm- sono pericolosissimi per l’uomo, ma fortunatamente vengono
bloccati dall’ozono presente nell’atmosfera, che impedisce loro di arrivare sulla terra.
Ultravioletti B (UVB) 290-320nm- sono i raggi che, penetrando a livello epidermico, provocano
l’abbronzatura, ma possono anche essere la causa di arrossamento della pelle (eritema).
Ultravioletti A (UVA) 320-400nm- penetrano negli strati profondi dell’epidermide e sono
responsabili dell’invecchiamento cutaneo e della formazione di piccoli tumori della pelle
(melanomi).
Infrarossi (IR)>800nm- hanno effetto calorifico e provocano vasodilatazione e sudorazione.
Considerati dal punto di vista del loro decorso temporale gli effetti prodotti sull’occhio e sulla
pelle possono essere suddivisi in:
a) effetti a breve termine o da esposizione acuta con tempi di latenza dell’ordine di ore, giorni;
In generale per ciascun effetto acuto è possibile stabilire “la dose soglia” al di sotto della quale
l’effetto non si verifica.
b) effetti a lungo termine o da esposizione cronica con tempi di latenza di mesi, anni.
La maggior parte degli effetti a lungo termine hanno natura diversa dagli effetti acuti e la loro
probabilità (fotoinvecchiamento della pelle) o la loro gravità (carcinoma cutaneo) è tanto
maggiore quanto più è elevata la dose accumulata dall’individuo.
CORRIAMO TUTTI GLI STESSI
RISCHI ?
FOTOTIPO
La qualità degli effetti, la loro gravità, o la probabilità che alcuni di essi si verifichino dipendono
dalla esposizione radiante, dalla lunghezza d’onda della radiazione e, per quanto riguarda alcuni
effetti sulla pelle, anche dalla fotosensibilità individuale (fototipo) che è una caratteristica
geneticamente determinata.
Tipo di cute
Si abbronza
Si scotta
Capelli
Occhi
1°
mai
sempre
rossi
blu
2°
talvolta
talvolta
biondi
blu/verde
3°
sempre
raramente
castani
marrone
4°
sempre
mai
neri
marrone
La dose minima di irradiazione solare per induzione di eritema dipende dal fototipo del soggetto
esposto. Per soggetti caucasici debolmente pigmentati tale dose è abbastanza bassa.
fototipo
Il fototipo ci indica come la pelle reagisce all'esposizione al sole. In base al colore della pelle, dei
capelli, alla comparsa di eritemi e all'attitudine ad abbronzarsi possiamo distinguere i 6 differenti
tipi di pelle (fototipi) riportati in tabella. Per semplicità, possiamo assimilare il fototipo 1 (quasi
albino) al 2 (pelle molto chiara) ed il fototipo 6 (individui di colore) al 5 (pelle molto scura).
Fototipo 1
Capelli rossi o biondi. Pelle lattea, spesso con efelidi.
Si scotta sempre. Non si abbronza mai.
Fototipo 2
Capelli biondi o castano chiari. Pelle chiara.
In genere si scotta. Si abbronza con difficoltà.
Fototipo 3
Capelli castani. Pelle chiara con minimo colorito.
Si scottano frequentemente. Abbronzatura chiara.
Fototipo 4
Capelli bruni o castano scuri. Pelle olivastra.
Si scottano raramente. Si abbronza con facilità.
Fototipo 5
Capelli neri. Pelle olivastra.
Non si scottano quasi mai. Abbronzatura facile e molto scura.
Fototipo 6
Capelli neri. Pelle nera.
Non si scottano mai.
Devono porre particolare attenzione
all'esposizione solare …
 I soggetti con un fototipo basso.
 Chi assume farmaci: alcuni farmaci sono in grado di promuovere reazioni sia fototossiche che
fotoallergiche. Le prime condizionate da diversi fattori, tra i quali il fototipo, la concentrazione
del farmaco e la intensità della fotoesposizione; le seconde caratterizzate da una sequenza di
eventi in gran parte sovrapponibili a quelli della dermatite allergica da contatto.
Quando si assumono farmaci leggere sempre nel foglietto illustrativo o chiedere al medico se è
sconsigliata l'esposizione al sole.
 Chi usa sostanze fotosensibilizzanti (creme, cosmetici, profumi) applicate direttamente sulla
pelle.
 Chi presenta patologie esacerbate o causate dalla luce. Queste patologie comprendono
quadri assai rari come lo xeroderma pigmentoso, accanto ad altri molto comuni come la
dermatite polimorfa solare. Tra le dermatosi esacerbate dalla luce è ben noto il comportamento
del Lupus eritematoso discoide: il suo peggioramento consequenziale all’esposizione al sole è un
fenomeno temibile, anche in funzione di un possibile viraggio verso la forma sistemica indotto
dalla fotoesposizione.
Come valutare il rischio
da esposizione a luce solare?
L’esposizione a UV in ambiente outdoor può variare in relazione ai seguenti fattori: orario della
giornata, zona geografica in cui avviene l’esposizione (tropici, zone subtropicali, zone temperate,
ecc.), condizioni metereologiche, altitudine, grado di diffusione delle radiazioni nell’atmosfera,
grado di riflessione delle radiazioni da parte delle superfici circostanti (sabbia, neve, ecc.).
Vi sono dei sistemi informativi territoriali (GIS) nel settore del monitoraggio di parametri
ambientali e della formulazione di previsioni nei settori della meteorologia e
dell’agrometereologia, la cui consultazione può fornire parametri importanti per la valutazione e
la previsione delle esposizioni giornaliere a UV.
L'Indice UV è un indice che basandosi sulla posizione del sole, sulla nuvolosità prevista,
sull'altitudine, sui dati dell'ozono, predice l'intensità della radiazione ultravioletta solare
giornalmente. La scala dell'indice UV va da un minimo di 1 ad un massimo di 12, più l'indice è
alto, più forte è l'intensità degli UV.
Previsioni dell'indice UV per l'Italia possono essere reperite collegandosi via Internet a vari siti
specifici, quale ad esempio quello del Servizio di previsione e informazione degli indici solari
nella conca mediterranea gestito dall' Istituto francese ACRI (Mecanique des fluides, observation
de la terre, sciences de l'environnement) e realizzato in collaborazione con l'Organizzazione
Mondiale della Sanità, l'Organizzazione Meteorologica Mondiale e le Reti Transeuropee delle
Telecomunicazioni, consultabile all'indirizzo http://www.enviport.com
Esempio di come appare una previsione di U.V. index.
La figura è riferita ad una previsione su Roma, per tre giorni. In ascissa è
indicata l'ora della giornata ed in ordinata l'U.V. index previsto.
A causa della variabilità delle condizioni meteorologiche e delle modalità di esposizione, che
possono essere molto diverse nel corso di una giornata lavorativa, dare una corretta valutazione
quantitativa della dose assorbita da un lavoratore esposto può risultare molto complesso.
Per questo motivo è opportuno quantificare l’esposizione personale mediante dosimetri.
Esistono diverse classi di dosimetri personali. Tra questi:
 dosimetri elettronici con rilevatore a stato solido
 dosimetri basati sul metabolismo di colonie batteriche
 dosimetri che utilizzano la fotodegradazione di sostanze chimiche
Ai fini della valutazione e prevenzione del rischio lavorativo di esposizione a radiazione solare
nelle lavorazioni all'aperto è possibile far riferimento al documento ICNIRP 14/2007 "Protecting
Workers from Ultraviolet Radiation", sulla base di tale documento è possibile effettuare
valutazioni quantitative di rischio per esposizione cutanea ed oculare ed adottare le appropriate
misure di tutela.
“Protecting work from ultraviolet radiation”
Lo strumento, sviluppato sulla base dei criteri contenuti in ICNIRP 14/2007 “Protecting work
from ultraviolet radiation”, valuta l’interazione di sei diversi fattori e calcola i conseguenti rischi
per la pelle e per gli occhi.
I fattori sono:
 latitudine [F1],
 copertura nuvolosa [F2],
 durata dell’esposizione [F3],
 riflettenza del suolo [F4],
 vestiario [F5]
 ombra [F6].
L’operatore che voglia condurre la valutazione sia per il rischio cutaneo che per quello oculare,
dovrà selezionare delle condizioni di calcolo a cui sono associati dei coefficienti. Moltiplicando
questi coefficienti tra di loro si ottiene un fattore di rischio [Fp] definito Fattore Rischio Pelle:
[Fp]= F1 x F2 x F3 x F4 x F5 x F6
tale fattore ha un numero compreso tra 0 e 5 e ad ogni risultato corrisponde un diverso tipo di
protezione da adottare. Di seguito i range di valutazione e le azioni da intraprendere.
< 1 Non richiesta ulteriore protezione pelle
>1 ÷ < 3 T-shirt, cappello a falde
>3 ÷ < 5 Indumenti protettivi maniche lunghe, cappello a falde, crema protezione solare SPF 15
> 5 Come precedente + Modificare ambiente lavoro con aree all’ombra o organizzazione lavoro
Anche l'INAIL misura la potenza del sole.
Il laboratorio Agenti fisici del dipartimento Igiene del lavoro dell'INAIL (ex Ispesl) svolge attività
di ricerca sulla prevenzione dei rischi di esposizione lavorativa alle sorgenti di radiazioni
ultraviolette, visibili e infrarosse di origine artificiale ma anche, e da più tempo, sulle
problematiche relative all'esposizione lavorativa alla radiazione ultravioletta solare.
Il laboratorio dispone di un radiometro solare situato sul tetto del Centro di ricerca di
Monteporzio. Si tratta di uno strumento di precisione che misura la potenza che il nostro sole
"dona" al nostro pianeta nelle varie bande dello spettro elettromagnetico, in particolare, misura
la potenza per unità di superficie (irradianza) nelle bande Uva e Uvb.
Da questi dati è possibile ricavare l'UV-Index, una semplice scala di valori da zero a 11, che
permette di quantificare con estrema semplicità il fattore di rischio di esposizione alla radiazione
ultravioletta solare da "basso" (1-2), a "medio" (3 a 5) fino a "molto alto" (da 6 a 10).
U.V. INDEX
L'Indice UV è un indice che basandosi:
 sulla posizione del sole,
 sulla nuvolosità prevista,
 sull'altitudine,
 sui dati dell'ozono,
predice l'intensità della radiazione ultravioletta solare giornalmente. La scala dell'indice UV va
da un minimo di 1 ad un massimo di 12, più l'indice è alto, più forte è l'intensità degli UV. In tab.
1 si riportano i pittogrammi adottati dalla OMS ai fini dei crescenti livello di rischio associati
all’UV index.
Originariamente l’indice UV è stato definito in modi diversi nei vari paesi ed è stato utilizzato per
informare la popolazione sui rischi legati alla radiazione UV.
In seguito la sua definizione è stata standardizzata e pubblicata dall’Organizzazione Mondiale
della Sanità (WHO), dall’Organizzazione Meteorologica Mondiale (WMO), dal Programma
Ambiente delle Nazioni Unite (UNEP) e dalla Commissione Nazionale sulle Radiazioni NonIonizzanti (ICNIRP) .
L’Indice UV è raccomandato come mezzo per la diffusione al pubblico dei rischi alla salute
derivanti dalla esposizione alla radiazione UV ed al fine di informare la popolazione sulle misure
di protezione da adottare.
Pittogrammi standard OMS per la comunicazione UV Index alla popolazione.
DANNI CUTANEI DA ESPOSIZIONE A U.V. SONO:
(Dal foto invecchiamento alle neoplasie)
Effetti a breve termine
 ERITEMA / USTIONE SOLARE
FOTOCHERATOCONGIUNTIVITE
Effetti a lungo termine
 FOTO INVECCHIAMENTO – CHERATOSI
 TUMORE DELLA PELLE
CATARATTA FOTOCHIMICA
USTIONE SOLARE
La permanenza al sole per un periodo più o meno prolungato (la variabilità è soggettiva FOTOTIPI) può provocare, in particolare se la pelle non è già abbronzata, la comparsa
dell'eritema solare.
Se l'esposizione è stata particolarmente intensa possono comparire vescicole o bolle seguite da
erosioni (ustioni solari).
Altro tipo di lesione cutanea è la fotosensibilizzazione, reazione secondaria all'assunzione di
alcune sostanze (soprattutto farmaci o composti chimici fotosensibilizzanti contenuti in creme,
cosmetici o profumi), con meccanismo tossico o allergico nel momento in cui ci si espone al sole.
Fig. 1 ustione di 1° grado
Fig. 2 ustione di 2° grado
Classifichiamo le ustioni
in tre gradi
1° grado: si tratta di un’ustione superficiale che interessa
solo l’epidermide; è caratterizzata da un arrossamento
della pelle e, a volte, da un leggero gonfiore
2° grado: il primo strato della cute viene attraversato e il
secondo danneggiato; l’ustione non raggiunge i tessuti
sottostanti. E’ presente un dolore intenso, arrossamento,
vesciche e la pelle appare chiazzata. Gonfiore e vesciche
possono apparire fino a 48 ore dopo il trauma.
Il possibile verificarsi di un’infezione costituisce una delle
preoccupazioni principali in presenza di un’ustione di 2°
grado.
3° grado: tutti gli strati della cute sono danneggiati; sono
presenti aree carbonizzate e scure, o bianche e secche. Il
pericolo di infezione è elevato, il dolore può essere
presente o assente. Spesso è difficile per il primo
soccorritore distinguere il secondo dal terzo grado
FOTODANNEGGIAMENTO CUTANEO
Il fotodanneggiamento cutaneo, indicatore di “esposizione solare”,
si caratterizza per la presenza di:
1. Rughe
2. Lentiggini o macchie cutanee
3. Perdita di elasticità della cute
4. Ispessimento della cute
5. Disidratazione
6. Presenza di teleangectasie
7. Cicatrici stellate
CHERATOSI ATTINICA
La cheratosi attinica è una zona rossa e squamosa sulla pelle che si sviluppa dopo anni di
esposizione al sole. E' più comunemente presente sul viso, labbra, orecchie, dorso delle mani,
avambracci, collo, cuoio capelluto o zone di pelle di solito esposta al sole.
Un cheratosi attinica, nota anche come cheratosi solare, si allarga lentamente e di solito non
provoca sintomi o segni diversi da quelli di una piccola macchia sulla pelle. Alla cheratosi attinica
servono anni per svilupparsi. Molti medici considerano la cheratosi attinica precancerosa perché
può evolvere in cancro della pelle.
È possibile ridurre il rischio di cheratosi attinica riducendo al minimo l'esposizione solare e
proteggere la pelle dai raggi ultravioletti (UV)
Sintomi
I segni ed i sintomi della cheratosi attinica sono:
 Una zona secca o squamosa di pelle, di solito meno di 2,5 centimetri di diametro
 Una zona leggermente rialzata sullo strato superiore della pelle
 In alcuni casi, escrescenze simili a verruche
 Colore che va dal rosa al rosso al marrone o color carne
 Prurito o bruciore nella zona interessata
La cheratosi attinica si trova principalmente nelle aree esposte al sole: viso, labbra, orecchie,
dorso delle mani, avambracci, cuoio capelluto e collo.
Consultare il medico o chiedere una visita con un dermatologo se una lesione cutanea:
È dolorosa
Provoca prurito o ustioni
Trasuda o sanguina
Diventa squamosa
Cambia nelle dimensioni, forma, colore o spessore
Cause
L'esposizione frequente o intensa ai raggi UV, di solito al sole, provoca una cheratosi attinica.
Un cheratosi attinica inizia nello strato superiore della pelle, l'epidermide.
Normalmente, le cellule della pelle all'interno dell'epidermide si sviluppano in modo controllato
e ordinato. In generale, le nuove cellule si spingono verso la superficie della pelle, sostituendo
quelle vecchie. Quando le cellule della pelle sono danneggiate attraverso le radiazioni UV, si
verificano dei cambiamenti nella struttura della pelle e nel colore, causando lesioni.
La maggior parte dei danni alle cellule della pelle sono i risultati dell' esposizione a radiazioni UV.
Il danno si aggiunge nel tempo, quindi più tempo si passa al sole o in una cabina abbronzante,
maggiore è la probabilità di sviluppare il cancro della pelle.
Fattori di rischio
Anche se chiunque può sviluppare cheratosi attiniche, si ha maggiore probabilità di sviluppare la
condizione se:
 Si ha più di 40 anni
 Si vive in un clima soleggiato
 Ci si espone spesso al sole
 Si ha la pelle molto chiara
 Si ha un sistema immunitario debole a causa della chemioterapia, leucemia cronica, AIDS o
farmaci per il trapianto d'organo
Complicazioni
Se trattate precocemente, quasi tutte le cheratosi attiniche possono essere eliminate prima di
sviluppare il cancro della pelle.
Tuttavia, se non trattate alcune di queste macchie o chiazze possono evolvere in carcinoma
a cellule squamose, una grave forma di cancro della pelle.
Un cheratosi attinica può essere la prima forma di carcinoma a cellule squamose.
Questo tipo di tumore di solito non è pericoloso per la vita, se individuato e trattato
precocemente.
In alcuni casi, tuttavia, il carcinoma a cellule squamose può crescere fino a invadere i tessuti
circostanti, con metastasi in altre parti del corpo.
Prevenzione
La prevenzione della cheratosi attinica è importante perché questa condizione può essere
precancerosa.
Ecco cosa fare per prevenire:
 Evitare di stare al sole a lungo.
 Utilizzare la protezione solare. L'uso regolare di creme solari riduce lo sviluppo della cheratosi
attinica.
 Coprirsi. Per una protezione extra dal sole, indossare indumenti a trama fitta.
 Evitare lettini abbronzanti. I lettini abbronzanti emettono raggi ultravioletti A (UVA), i raggi,
che sono spesso propagandati come meno pericolosi rispetto a quelli ultravioletti B (UVB). Ma la
luce UVA penetra più in profondità nella pelle, provocando cheratosi attiniche e aumentando il
rischio di cancro della pelle.
 Controllare la pelle regolarmente e segnalare le modifiche al medico.
Fotoinvecchiamento – preludio alla cheratosi attinica
Cheratosi attinica – lesioni iniziali
Cheratosi attinica della testa
Cheratosi attinica della testa
Cheratosi attinica della testa
Cheratosi attinica ad evoluzione cormoide
Cheratosi attinica dell’avambraccio
Cheratosi attinica della mano
TUMORI DELLA PELLE
Per quanto riguarda i tumori della pelle, il principale fattore di rischio è
l'esposizione cronica alla luce del sole
I raggi del sole responsabili dell'abbronzatura, ma anche delle scottature, sono quelli
ultravioletti, che possono danneggiare il Dna delle cellule della pelle.
Nella maggior parte dei casi questi danni vengono riparati,
oppure portano alla morte delle cellule stesse.
A volte, però, possono trasformare qualche cellula in senso canceroso,
provocandone una crescita incontrollata.
I tumori della pelle si sviluppano soprattutto a livello delle parti del corpo più esposte al sole:
viso, orecchie, collo, cuoio capelluto, spalle e dorso.
I tumori della pelle sono classificati in base alla
natura delle cellule da cui hanno origine:
TUMORI CUTANEI NON MELANOCITARI
i carcinomi basocellulari originano dalle cellule basali, nello strato più profondo dell'epidermide.
Appaiono come piccoli noduli di aspetto perlaceo oppure come chiazze di colore rosa, che
aumentano lentamente di dimensione. Qualche volta possono essere pigmentati e possono
quindi essere scambiati per dei melanomi (80 %).
i carcinomi spinocellulari originano invece dalle cellule più superficiali dell'epidermide (nello
strato spinoso) e appaiono come noduli o aree a bordi rilevati con una depressione centrale,
ulcerati, ma non sanguinanti. Generalmente sono caratterizzati da margini poco definiti (20 %).
TUMORI CUTANEI MELANOCITARI
i melanomi originano ex novo su una cute integra, oppure da nevi preesistenti, ovvero
agglomerati di melanociti che possono essere presenti fin dalla nascita o comunque dalla prima
infanzia (congeniti) oppure comparire durante tutto il corso della vita (acquisiti). I nevi possono
subire trasformazioni visibili anche ad occhio nudo. I cambiamenti dello stato di un nevo
(soprattutto di alcuni parametri come colore, forma e dimensioni) che avvengono in uno spazio
temporale limitato (alcune settimane o pochi mesi) possono essere l’espressione della
trasformazione in melanoma e devono essere tempestivamente riferiti al medico di famiglia o
ad uno specialista dermatologo.
TUMORI DELLA PELLE
Stima dei tumori della pelle nell’anno 2012
(fonte Airtum)
Circa 77.000 casi
(maschi 38.800 non melanocitari + 5.200 melanocitari)
(femmine 27.900 non melanocitari + 4.500 melanocitari)
BASALIOMA
Il BASALIOMA, o carcinoma basocellulare, rientra nella categoria di neoplasia cutanea, ed è fra
di esse la forma maligna più diffusa. Colpisce in prevalenza zone del corpo fotoesposte,
soprattutto il viso. Il termine basocellulare deriva dal fatto che si compone di cellule molto simili
a quelle dello strato basale dell'epidermide.
Per prevenire tale neoplasia bisognerebbe cercare di evitare la prolungata esposizione ai raggi
solari e, in ogni caso, proteggere la pelle con filtri solari quando si è esposti, per ridurne i
possibili rischi.
Le cause
Nel 90 % dei casi è l’eccessiva esposizione al sole o alle lampade a Raggi Ultravioletti (RUV) .
Infatti nel 90 % dei casi il Carcinoma Basocellulare o Epitelioma Basocellulare compare sulle zone
di cute maggiormente esposte alla luce, come volto, capllizio per i calvi, orecchie, spalle, dorso.
Nel restante 10 % le cause sono da ricercare nella condizione genetica ( forma familiare), o
nell’uso di trattamenti con farmaci come: immunosoppressori ( trapianti d’organo), il cortisone
(malattie infiammatorie croniche o autoimmuni), chemioterapici (neoplasie). Anche i
trattamenti con raggi X (radioterapia, cobaltoterapia) inducono il Carcinoma Basocellulare o
Epitelioma Basocellulare.
BASALIOMA
 In assoluto il tumore maligno più frequente
 Lento accrescimento
 Malignità locale
 Può presentarsi in qualsiasi sede della superficie corporea, tranne che
nelle regioni palmo plantari o sulle mucose
 Si presenta più frequentemente sul volto, sulle spalle o sul dorso
 Spesso è multiplo
 Colpisce prevalentemente il sesso maschile
 Colpisce prevalentemente in età superiore ai 40 anni (anche se sempre più
frequentemente si annotano casi in età più giovanile)
I soggetti a rischio
Per il Carcinoma Basocellulare o Epitelioma Basocellulare indotto dai Raggi Ultravioletti ( 90 %
dei casi) i soggetti a rischio sono quelli che:
 hanno una sensibilità spiccata ai RUV; di solito sono soggetti con cute chiara, capelli biondi e
occhi azzurri. Soggetti lentigginosi con capelli rosso/rame
 che svolgono attività all’aperto
 che trascorrono o hanno trascorso lunghi periodi in aree tropicali o equatoriali
 che sono amanti dell’abbronzatura artificiale con RUV
I segni d’allarme
Per una diagnosi precoce e quindi un trattamento efficace occorre conoscere i segni d’allarme
del Carcinoma Basocellulare o Epitelioma Basocellulare.
Questi sono:
 Compare una lesione dove la pelle si distacca e sanguina, si formano delle croste che si
staccano e si riformano di continuo.
 Compare una placca infiammatoria senza una causa apparente che va lentamente
estendendosi.
 Si forma un nodulo color carne o arrossato
 Compare una erosione rotonda dove la pelle non si riforma
 Compare una area che ricorda una cicatrice non preceduta da trauma o ferita
Basalioma: erosione rotonda dove la pelle non si riforma
Basalioma: nodulo color carne o arrossato
Con il trascorrere del tempo i noduli tumorali tendono ad ulcerarsi, a
sanguinare, a ricoprirsi di crostosità.
La diagnosi dovrebbe essere effettuata prima della forma ulcerata.
Basalioma ulcerato
La forma ScleroCicatriziale è insidiosa sia perché viene diagnosticata
tardivamente sia perché risponde poco ai trattamenti specifici
Basalioma: forma sclero-cicatriziale
Basalioma: forma superficiale,
si manifesta come una chiazza arrossata a margini netti con un bordo lievemente
rilevato e desquamante o crostoso
CARCINOMA SPINOCELLULARE
Il Carcinoma cutaneo spinocellulare è una neoplasia maligna della cute.
Molto meno frequente rispetto al basalioma.
La prognosi è in genere buona.
Solo In una piccola percentuale di casi si diffondono (danno origine a metastasi) anche in tessuti
ed organi lontani e, quando questo accade, possono diventare mortali; ha un rischio di
metastatizzazione a distanza del 2-3%.
Assomiglia alle cellule squamose che costituiscono gran parte degli strati più superficiali della
pelle. I tumori delle cellule squamose possono insorgere in qualsiasi zona del corpo, comprese le
membrane mucose, ma si manifestano più di frequente nelle zone esposte alla luce solare
Queste lesioni, in genere, appaiono come macchie ruvide e squamose di pelle ispessita che
possono sanguinare se vengono urtate. Spesso assomigliano a verruche. In certi casi, può
succedere che su una base rigonfia e zigrinata si apra un'ulcerazione con bordi rialzati e la
superficie ricoperta da una crosta.
Quando un epitelioma spinocellulare insorge su cute sana può inizialmente presentarsi come
una semplice squama cutanea che tende alla recidiva se asportata manualmente dai pazienti.
Successivamente con l'aggravamento del quadro clinico possono assumere un aspetto simile ad
una ulcerazione cutanea oppure simile ad un nodulo cutaneo
che con il tempo arriva ad ulcerarsi.
SPINOCELLULARE
 E’ meno frequente del basalioma
Potenzialmente può metastatizzare (2,5 % dei casi)
 Può presentarsi in qualsiasi sede della superficie corporea, anche
sulle mucose
 Si presenta più frequentemente sulla cute “fotodaneggiata”, sul volto,
sul cuoio capelluto, sul dorso, sugli avambracci e sulle mani
Colpisce prevalentemente il sesso maschile
 Colpisce prevalentemente in età superiore ai 60 anni
QUALI SONO LE CAUSE
La maggioranza dei casi di carcinoma epidermoide ha la sua causa nell‘ esposizione cronica alla
luce del sole: questo è il motivo per cui tale tipo di tumore compare più frequentemente sulle
parti del corpo esposte al sole, vale a dire il viso, il collo, il cranio (se calvo), le mani, le spalle, le
braccia e la schiena; anche il bordo dell'orecchio ed il labbro inferiore sono particolarmente
vulnerabili a questo tipo di tumore.
L'esposizione solare eccessiva, intesa come la sommatoria della esposizione solare di tutta la
vita, ha un ruolo molto più determinante, di quanto sia dimostrato per i basaliomi, nel favorire la
insorgenza di epiteliomi spinocellulari. Sono infatti più colpite da queste forme neoplastiche le
aree fotoesposte quali il volto, le mani e sono più colpite le fascie di età più avanzate
logicamente gravate da una esposizione solare complessivamente più prolungata nel tempo.
Fra le cause minori vi rientrano anche l’esposizione all’arsenico inorganico (è il tal caso ritroviamo anche insetticidi, fra cui si
cita come esempio il verde Parigi) o a radiazioni ionizzanti. Una carnagione chiara dell’individuo facilità la nascita di tali
neoplasie.
I carcinomi spino-cellulari possono insorgere anche in zone in cui la pelle ha subito certi tipi di lesioni, cioè dove ci siano
ustioni, cicatrici, ferite estese, zone precedentemente esposte ai raggi X o a certi agenti chimici, quali arsenico e derivati del
petrolio.
Inoltre, anche stati infiammatori cronici della pelle o trattamenti medici che inibiscano il sistema immunitario per un
prolungato periodo di tempo possono favorire lo sviluppo del carcinoma spino-cellulari.
In certi casi, il carcinoma può manifestarsi spontaneamente su quella che sembrerebbe essere una pelle normale, sana e
intatta. Alcuni ricercatori pensano che la tendenza a sviluppare questo tipo di tumore possa essere ereditaria.
CHI NE VIENE COLPITO
Chiunque abbia nel suo passato episodi notevoli di esposizione alla luce del sole può sviluppare
il carcinoma spinocellulare, ma i soggetti a più alto rischio sono le persone con pelle e capelli
chiari e occhi azzurri, verdi o grigi.
Particolarmente a rischio sono anche coloro che per lavoro devono stare molte ore all'aria
aperta o che nel tempo libero passano lunghi periodi al sole.
Per gli individui dalla pelle scura di discendenza africana è molto meno probabile essere colpiti
dai tumori della pelle in confronto ai soggetti dalla pelle chiara.
TRA LE CONDIZIONI CHE FAVORISCONO L'INSORGERE DEL CANCRO
vale la pena di sottolineare certe condizioni precancerose, alcune delle quali sono il risultato di
estesi danni provocati dal sole, favoriscono l'insorgere dei tumori. Fanno parte di queste
patologie
Cheratosi attinica o solare
Le cheratosi attiniche sono escrescenze ruvide, squamose, poco rilevate, con un colore che può variare tra il marrone ed il
rosso e che possono arrivare ad un diametro di 2 centimetri e mezzo. Colpiscono più frequentemente le persone anziane.
Cheilite attinica
Si tratta di un tipo di cheratosi attinica che colpisce le labbra, rendendole secche, screpolate, ricoperte di squame, pallide o
addirittura bianche. Compare più spesso sul labbro inferiore, che in genere è più esposto ai raggi solari del labbro superiore.
Leucoplachia
Queste macchie bianche sulla lingua o all'interno della bocca possono evolversi nel carcinoma epidermoide.
Malattia di Bowen
Viene ora generalmente considerata un tumore delle cellule squamose di tipo superficiale che non si è ancora diffuso.
Carcinoma spinocellulare del volto - Potrebbe presentarsi come un'ostinata macchia rossa
squamosa dai bordi irregolari che a volte si ricopre di croste o sanguina.
Carcinoma spinocellulare - Un'escrescenza accentuata con una depressione al centro che
occasionalmente può sanguinare. Può comparire un'escrescenza simile ad una verruca
che si copre di croste e occasionalmente sanguina.
Un'escrescenza di questo tipo può aumentare di dimensione molto velocemente.
Carcinoma spinocellulare di un dito - una piaga aperta che
sanguina, che si copre di croste e resta presente anche per
settimane
Carcinoma spinocellulare del volto
Carcinoma spinocellulare el volto
MELANOMA
Il melanoma è un tumore maligno che origina dal melanocita, cellula della cute che è preposta
alla sintesi della melanina. Il melanoma può insorgere in tutti i distretti corporei in cui sono
normalmente presenti i melanociti, quindi la cute ovviamente, ma anche le mucose, le meningi
e l'uvea.
LE CAUSE
Il rischio di sviluppare melanoma è maggiore nei soggetti di pelle chiara; i raggi ultravioletti
contribuiscono allo sviluppo del tumore, benché possa insorgere in qualunque distretto
corporeo anche non irraggiato. Esiste anche una quota di melanomi familiari.
Può insorgere de novo o da nevo preesistente. Fanno sospettare una crescita neoplastica i
cambiamenti di simmetria, bordi, colore, dimensione ed estensione (orizzontale e verticale) di un
nevo preesistente. È stato inoltre stabilito che chi ha già sofferto di questa neoplasia ha più
possibilità di sviluppare un secondo melanoma primario nel futuro.
Oltre alla eccessiva o precoce esposizione a intensa luce solare, altri fattori di rischio sono
l'immunosoppressione, l'uso di lampade a UV, la presenza di molteplici precedenti lesioni
cutanee. Contrariamente a quanto in alcuni contesti ventilato, l'uso di contraccettivi orali non ne
aumenta l'incidenza, alla luce di una vasta revisione sistematica del 2010.
Raggi solari e melanoma
Già verso la metà del Novecento, grazie agli studi in Australia su un campione di uomini bianchi
e di colore, è stata evidenziata la correlazione fra la pelle chiara e l'esposizione ai raggi solari.
Alla fine degli anni ottanta gli scienziati proposero due cause scatenanti il melanoma indotte dai
raggi: la prima è la mutazione di geni specifici delle cellule cutanee, con conseguenti
proliferazioni cellulari e disabilitazione del gene oncosoppressore; la seconda prevede una
disabilitazione della risposta immunitaria della cute.
Verso la fine degli anni novanta i ricercatori hanno rilevato i danni che il DNA delle cellule
cutanee, dopo lunghe esposizioni alla luce solare, subisce a causa dalla componente
ultravioletta B dello spettro. Mentre, di solito, le cellule inabili a riparare il proprio DNA si
autodistruggono (apoptosi), una lunga esposizione al sole può alterare il gene p53 e quindi la
cellula "malata" continua a vivere e prolifera senza limiti.
Anche la componente UVA viene correlata comunque allo sviluppo di melanomi.
Per il melanoma i fattori di rischio
sono noti soltanto in parte
Alcuni di questi sono strettamente legati alla persona:
una predisposizione familiare;
la presenza di lentiggini o di nei, soprattutto se sono grossi, dai bordi irregolari, di forma e colore
variabile o in gran quantità (più di 50);
occhi, capelli e pelle chiara; queste persone generalmente durante esposizioni solari intense si
scottano con facilità, ma non si abbronzano.
Nel caso del melanoma il legame tra l'esposizione ai raggi
solari e l'insorgenza del tumore è meno forte
rispetto agli altri tumori della pelle
Si è comunque visto che molti pazienti che sviluppano melanomi avevano avuto ustioni solari in
età giovanile, oppure avevano mostrato un aumento del numero dei nevi a seguito
dell'esposizione ai raggi ultravioletti.
Epidemiologia
Questo tumore si è visto essere poco più frequente nelle donne rispetto agli uomini, le età di
incidenza massima vanno da 35 ai 65 anni (raro in adolescenza ed età infantile). Considerato
fino a pochi anni or sono una neoplasia rara, oggi mostra una incidenza in crescita costante in
tutto il mondo e numerosi studi suggeriscono che essa sia addirittura raddoppiata negli ultimi
10 anni.
È 17 volte più frequente nei soggetti con pelle chiara e nel 5% dei casi si presenta con lesioni
multiple.
Nelle Regioni italiane settentrionali la mortalità per melanoma cutaneo è – per entrambi i sessi circa il doppio di quella registrata nelle Regioni meridionali.
In occidente negli uomini colpisce prevalentemente il tronco mentre nella donna gli arti, il collo,
il cuoio capelluto e il volto.
Negli uomini di colore si riscontra perlopiù nella pianta dei piedi (eziologia traumatica).
MELANOMA
 Origina dai melanociti
 Presenta un alto potenziale metastatico
 In termini di mortalità rappresenta l’1,1 % del totale dei decessi per tumore in entrambii
sessi
 Colpisce prevalentemente nella fascia di età dai 35 ai 60 anni
 Ogni hanno si verificano 14,3 casi di melanoma ogni 100.000 maschi e 13,6 ogni 100.000
femmine
 Si può presentare in qualsiasi sede cutanea, talora sulle mucose e più raramente sulla retina
 Importante fattore di rischio è il numero di nei presenti sul corpo (fra 50 e 100)
“Il neo che cambia”
Il melanoma cutaneo ha una prognosi - cioè un’evoluzione nel tempo - strettamente dipendente
dallo spessore raggiunto nella pelle al momento della sua diagnosi e asportazione.
Se il melanoma è ancora rimasto confinato agli strati cutanei superficiali, la prognosi è
generalmente buona, con guarigione del paziente.
Viceversa, se il melanoma ha raggiunto gli strati più profondi perché ha avuto molto tempo di
accrescersi prima della sua identificazione ed asportazione, i rischi di vita per il paziente sono
molto elevati. Individuare il melanoma quanto più precocemente possibile rappresenta quindi
la principale arma per tentare di ridurne la mortalità.
Grazie a campagne di educazione sanitaria per incentivare nella gente la sensibilità
al “neo che cambia”, adesso la quota di melanomi scoperti quando
la prognosi può essere ancora favorevole è arrivata al 60-70%.
Il risultato è stato il miglioramento della sopravvivenza: nel 1960 solo la metà dei malati di
melanoma era ancora in vita 5 anni dopo la prima diagnosi,
mentre oggi lo è circa l’80% di essi, quindi un 30% in più.
Regola ABCDE
Per l'individuazione di possibili melanomi, viene consigliato di utilizzare la cosiddetta
Regola ABCDE
che prevede di sottoporre all'attenzione del medico un presunto neo che però dovesse
presentare le seguenti caratteristiche (non necessariamente tutte presenti):
Asimmetria. I melanomi sono di solito asimmetrici, con metà della macchia cutanea più grande
dell'altra.
Bordi. I bordi del melanoma sono irregolari a carta geografica, al contrario di quelli dei nei.
Colore. Spesso il melanoma è policromo ovvero presenta colori diversi come nero, bruno, rosso
e rosa.
Dimensione. Una lesione cutanea sospetta, di diametro superiore ai 6 millimetri deve essere
verificata da uno specialista.
Evoluzione. La lesione cutanea che tende a modificare la propria forma, colore e superficie è da
ritenersi sospetta e da verificare.
Melanoma
Melanoma
Melanoma
Melanoma
Melanoma
Melanoma
Melanoma
Melanoma
Prevenzione e protezione
Rischio UV Solare
Nell'attuare le misure di tutela va tenuto sempre conto che il rischio da radiazione UV è
strettamente collegato , oltre che all'esposizione, anche ai fattori individuali,
per cui l'attuazione delle misure di tutela conseguenti la valutazione dell'esposizione va
effettuata lavoratore per lavoratore in relazione anche ai dati personali
(fototipo, farmaci, patologie)
e lavorativi
(presenza di agenti fotosensibilizzanti )
in stretta collaborazione con il medico competente.
SOGGETTI PARTICOLARMENTE
SENSIBILI AL RISCHIO
Donne in gravidanza: per quanto disposto agli artt.28 e 183 del DLgs.81/08 nonché all’art.11
del DLgs.151/01, in assenza di sicure informazioni reperibili nella letteratura scientifica, sarà cura
del Medico Competente valutare l’eventuale adozione di cautele specifiche. Particolare
attenzione va riservata alla possibile azione sinergica di condizioni microclimatiche e radiazione
UV;
Albini e individui di fototipo 1-2;
I portatori di malattie del collagene (Sclerodermia e Lupus Eritematoso nelle sue varie forme,
dermatomiosite, poliartrite nodosa, sindrome di Wegener, sindrome antifosfolipidi, ecc.) Tra le
dermatosi esacerbate dalla luce è ben noto il comportamento del Lupus eritematoso discoide: il suo peggioramento
consequenziale all’esposizione al sole è un fenomeno temibile, anche in funzione di un possibile viraggio verso la forma
sistemica indotta dalla fotoesposizione.
I soggetti in trattamento cronico o ciclico con farmaci fotosensibilizzanti
I soggetti affetti da alterazioni dell’iride (colobomi, aniridie) e della pupilla (midriasi, pupilla
tonica);
lavoratori che abbiano lesioni cutanee maligne o pre-maligne;
Lavoratori affetti da patologie cutanee fotoindotte o fotoaggravate, per esposizioni a
radiazioni UV. Queste patologie comprendono quadri assai rari come lo xeroderma pigmentoso,
accanto ad altri molto comuni come la dermatite polimorfa solare
Agenti fotosensibilizzanti
somministrazione/contatto locale
Solfonammidi e prodotti chimici associati (schermi solari, sbiancanti ottici)
Disinfettanti (composti di salicilanilide in saponi e deodoranti)
Fenotiazine (creme, coloranti e insetticidi)
Coloranti
Catrame di carbone e derivati (composti fenolici)
Oli essenziali (profumi e acque di colonia)
Composti furocumarinici (psoraleni)
Solfuro di cadmio (tatuaggi)
somministrazione orale o parenterale
Amiodarone
Clorpromazina e fenotiazine associate
Acido nalidixico
Farmaci antinfiammatori non steroidei
Protriptilina
Psoraleni
Alta
Sulfamidici (batteriostatici e antidiabetici)
Tetracicline (antibiotici)
MISURE TECNICHE ED ORGANIZZATIVE DI PREVENZIONE
 Fotoprotezione ambientale: Usufruire sempre – ove possibile - di schermature con teli e con
coperture.
 Organizzare l’orario di lavoro, ove possibile, in maniera tale che durante le ore della giornata
in cui gli UV sono più intensi (ore 11,00 – 15,00 oppure 12,00 – 16,00 con l'ora legale) si
privilegino i compiti lavorativi che si svolgono all’interno o all’ombra, riservando i compiti
all’esterno per gli orari mattutini e serali in cui l’esposizione agli UV è minore.
 Consumare i pasti e sostare durante le pause sempre in luoghi ombreggiati.
Inoltre va sempre tenuto conto che
 Anche quando il cielo è nuvoloso vi è esposizione alla radiazione solare UV, infatti le nuvole
non sono in grado di bloccare il passaggio dei raggi ultravioletti. Vento e nuvole, riducendo la
sensazione del calore del sole sulla pelle, possono indurre a pensare che non vi sia rischio di
scottature; in realtà questo non è vero, pertanto bisogna proteggersi anche in queste situazioni.
 È necessario proteggersi anche in autunno-inverno e non solo in primavera-estate. Alle
latitudini della Regione Toscana la protezione è necessaria da marzo ad ottobre per ambienti
outdoor con radiazione riflessa bassa o moderata (terreno, acqua, cemento, asfalto, erba) ed in
tutti i mesi dell’anno, inclusi novembre – gennaio, per lavorazioni outdoor con radiazione riflessa
elevata (neve, ghiaccio, marmo bianco) con cielo sereno.
 Il vetro blocca quasi totalmente la trasmissione della radiazione ultravioletta.
 L'esposizione al sole durante i periodi passati all'aria aperta per svago o sport può creare un
danno che va a sommarsi a quello che si verifica durante l'esposizione per motivi professionali.
Gli indumenti protettivi
Protezione della pelle
È consigliabile indossare un cappello a tesa larga e circolare (di almeno 8 cm.) che fornisca una
buona protezione, oltre che al capo, anche alle orecchie, naso e collo. I cappelli "da legionario"
sono ottimali.
I berretti da baseball con visiera - largamente usati nelle lavorazioni outdoor - invece non
forniscono protezione per le orecchie e per il collo che essendo aree particolarmente
fotoesposte dovranno comunque essere protette dalla radiazione UV
Il cappello deve essere di tessuto che non lascia passare gli UV.
Eeee
Rt
Quando si lavora al sole, anche se fa
caldo, non bisogna togliersi i vestiti
mai esporsi a dorso nudo
Vanno invece usati abiti leggeri e larghi che non
ostacolino i movimenti, con maniche lunghe ed
accollati e pantaloni lunghi
I tessuti devono garantire una buona protezione dai
raggi UV e devono essere freschi per l'estate
La capacità degli indumenti, abiti e cappelli, di trattenere i
raggi ultravioletti dipende da svariati fattori
Umidità: un tessuto bagnato è meno efficace nel proteggere dagli ultravioletti rispetto ad un
tessuto asciutto (sudore).
Colore: i tessuti scuri proteggono meglio rispetto a quelli chiari
Le fibre per la loro struttura hanno una capacità di assorbire, e quindi non trasmettere, i raggi
UV diversa tra loro. Le fibre acriliche proteggono molto meglio della seta e, quest’ultima, meglio
del cotone. La lana fornisce una buona protezione, ma non è proponibile nei mesi estivi. Una
buona combinazione è cotone/poliestere che è fresca e protegge bene.
Meno protettiva la T-shirt di cotone che lascia passare fino al 30% della radiazione ultravioletta.
Tessuti a trama “fitta” sono molto più efficaci dei tessuti a trama “rada” nel trattenere gli UV. Più
un tessuto è denso e spesso, tanto maggiore è la protezione dai raggi UV che fornisce. Se la luce
non filtra attraverso il tessuto il potere di protezione è ottimo. Infatti dove passa la radiazione
luminosa, passa anche la radiazione UV.
Recentemente anche in Italia sono prodotti tessuti anti UV ad altissima protezione i quali
possono vantare un’ottima accettazione da parte del lavoratore. Per identificare e garantire la
qualità dell’abbigliamento protettivo ai raggi UV, UNI ha pubblicato le norme tecniche della serie
UNI EN 13758. Tali norme specificano un metodo di prova per la determinazione della capacità
dei tessuti di filtrare le radiazioni ultraviolette, al fine di assegnare al tessuto stesso delle
proprietà protettive (il famoso UPF - Ultraviolet Protecion Factor) ai raggi solari UV. Esse
stabiliscono un pittogramma che può essere applicato ai capi di abbigliamento con UPF
maggiore di 40, concepiti proprio per offrire alle persone che li indossano una protezione contro
I capi di abbigliamento “anti-UV”
I capi di abbigliamento conformi alle norme UNI si riconoscono perché sono marcati e riportano
oltre al pittogramma mostrato in fig. 1 (sole giallo con ombreggiatura, profilo e caratteri neri) il
numero della norma e l’indicazione del fattore protettivo “40 ” oltre ad alcune informazioni (che
solitamente si trovano sull’etichetta o sul materiale informativo che accompagna il prodotto).
Ad esempio le frasi:
• “l’esposizione al sole causa danni alla pelle”
• “soltanto le aree coperte sono protette”
• “assicura la protezione UVA UVB per l’esposizione al sole”.
Bisogna naturalmente ricordare che il grado di
protezione dell’indumento si riduce
nel caso questo sia strappato, logoro, danneggiato o bagnato.
È importante sottolineare che si tratta generalmente di capi di
abbigliamento leggeri, pratici, confortevoli, che si trovano già sul
mercato e che sono facilmente reperibili nei negozi (soprattutto sportivi)
e nei grandi centri commerciali.
I requisiti minimi del tessuto, specificati nella norma, assicurano una
protezione sufficiente per tutte le situazioni (tranne quelle più estreme
che è molto improbabile che si verifichino alle latitudini italiane.
Creme solari
I prodotti antisolari (creme con filtri solari) hanno dimostrato la loro validità nel ridurre
l’incidenza sia di alterazioni neoplastiche epiteliali della cute che tutte le altre alterazioni
conosciute come fotoinvecchiamento.
Va comunque tenuto conto che, nel caso di numerose lavorazioni outdoor particolarmente in agricoltura, giardinaggio,
edilizia a causa di possibili effetti fotoallergici e fototossici associati alla esposizione simultanea a sostanze chimiche (es.
antiparassitari) o vegetali (es. bergamotto, ombrellifere etc.) durante l’impiego di creme solari è necessario che la scelta
della crema solare sia effettuata con il coinvolgimento del Medico Competente
Importante è controllare sull'etichetta del prodotto antisolare il fattore
di protezione SPF (Sun Protection Factor) o IP (Indice di Protezione).
Si raccomanda l’uso di stick a protezione totale per naso e labbra e parti del volto maggiormente
esposte a luce riflessa: si ricorda che cappelli protettivi possono schermare solo da luce diretta.
Il SPF di un prodotto antisolare viene stabilito misurando il tempo di esposizione solare necessario a far comparire l'eritema
sia su una zona di pelle in cui viene applicato il prodotto sia su una zona non protetta. Il rapporto tra i due tempi è il SPF del
prodotto: quindi un SFP di 10 significa che quel prodotto antisolare moltiplica per dieci il tempo di esposizione al sole senza
comparsa di eritema.
DOSE Crema solare: 2 mgr/cm2 (circa 6 cucchiaini) ogni 2 ore circa
Maggiore è il numero di SPF, più elevata è la protezione.
Non dimentichiamo, comunque, che il tempo di comparsa di eritema varia da persona a persona
a secondo del fototipo.
Protezione degli occhi
Gli occhi devono essere protetti con occhiali da sole. È importante che gli occhiali da sole
forniscano una buona protezione dalla radiazione ultravioletta, questo è garantito dalla dicitura
sulla confezione "Bloccano il 99% dei raggi ultravioletti".
Sono da scegliere i prodotti conformi alla norma tecnica armonizzata UNI EN 1836 in quanto
essa rappresenta lo strumento migliore per rispondere ai requisiti di sicurezza obbligatori
stabiliti dalla legge .
Il fabbricante che intende immettere sul mercato gli occhiali da sole deve in ogni caso apporre sul prodotto la marcatura CE:
con questa operazione il fabbricante attesta che il prodotto risponde a tutti i requisiti essenziali di sicurezza previsti per
legge. Aggiungendo l’indicazione che il prodotto è conforme alla norma UNI EN 1836 il fabbricante dà al consumatore
un’ulteriore garanzia: cioè che la sicurezza è stata ottenuta usando una norma tecnica riconosciuta. Il fabbricante ha inoltre
l’obbligo di preparare e fornire con il prodotto una nota informativa contenente, oltre al nome e all’indirizzo, ogni altra
informazione utile (ad esempio le istruzioni per la manutenzione e la pulizia, il significato della marcatura, ecc.). La nota
informativa deve essere redatta in modo preciso, comprensibile e almeno nella lingua ufficiale dello Stato dove il prodotto
viene distribuito. Il rivenditore ha l’obbligo di mettere in commercio solo occhiali che siano provvisti di marcatura CE e della
nota informativa. La marcatura CE deve essere apposta sul prodotto in modo visibile, leggibile, indelebile ed inconfondibile.
Gli occhiali devono essere ben aderenti al fine di non permettere il passaggio
della radiazione UV da sopra o da lato delle lenti.
La formazione e l’informazione dei
lavoratori
Nel processo di gestione della sicurezza e protezione della salute dei lavoratori il Testo Unico
pone particolare attenzione alla formazione ed informazione del lavoratore in merito ai rischi
specifici presenti negli ambienti di lavoro in cui opera ed alle misure di prevenzione e protezione
applicabili. Il Decreto prevede che la formazione debba essere effettuata all’atto di assunzione
del lavoratore e costantemente aggiornata in caso di cambio mansione o nel caso di variazioni
nel ciclo lavorativo che comportino l’introduzione di nuovi rischi per la salute quali
l’introduzione di nuove sostanze o nuove attrezzature. Lo scopo di questa formazione dovrà
essere quello di far acquistare al lavoratore la piena consapevolezza dei rischi e degli interventi
necessari per prevenirli e tale processo di formazione dovrà essere strutturato in maniera tale
che il lavoratore non sia soltanto il destinatario di norme da osservare, ma divenga l’artefice
della propria e della altrui sicurezza nell’ambiente di lavoro.
Pertanto nel caso dei lavoratori outdoor l’informazione in merito al rischio di esposizione UV
dovrà vertere in particolar modo sui seguenti punti:
 il rischio da esposizione a UV: in particolare come varia l’esposizione nelle differenti
condizioni metereologiche, e ore del giorno
 gli effetti sulla salute (neoplastici e non)
 i fattori individuali di ipersuscettibilità (fototipo, familiarità, assunzione di farmaci)
 le metodiche di prevenzione da adottare
I contenuti della formazione dovranno essere principalmente incentrati sui seguenti aspetti:
 comportamenti specifici da adottare in relazione all’esposizione al sole sia lavorativa che
extralavorativa
 uso adeguato dei mezzi di protezione individuale (indumenti anti UV, occhiali, prodotti
antisolari)
 l’uso adeguato dei mezzi di protezione collettiva: tendoni oscuranti, e aree di lavoro
ombreggiate;
 il controllo periodico della propria pelle.
Tumore della pelle:
come scoprirlo da soli
CONTROLLOPERIODICO DELLA PELLE
A tale riguardo sarà importante che il lavoratore assimili i seguenti concetti:
L'autoesame della pelle, eseguito regolarmente, può permettere di scoprire i tumori della pelle
precocemente, quando sono più facili da curare e le probabilità di guarigione sono
enormemente maggiori.
Il momento migliore per fare un autoesame della pelle è dopo il bagno o la doccia.
Per meglio esaminare la pelle è bene porsi completamente nudi, in un ambiente ben illuminato,
davanti ad un grande specchio per esaminare la superficie anteriore del corpo. Con un piccolo
specchio in mano dare le spalle allo specchio grande per vedere le zone meno accessibili (dorso,
collo, orecchi, ecc.). Può essere utile farsi aiutare da un familiare.
Vanno controllate tutte le zone del corpo, compreso il cuoio capelluto .
I tumori della pelle non melanocitari (epiteliomi spinocellulari e basocellulari) compaiono di
solito nelle zone esposte al sole.
Il lavoratore dovrà essere formato a controllare e prestare attenzione alla presenza di lesioni
arrossate e squamose o piccole ferite che non guariscono sul volto, testa, orecchie, collo, braccia
e mani. Particolare attenzione a crosticine, apparentemente banali, che tolte tendono a
riformarsi continuamente senza guarire.
CONTROLLOPERIODICO DELLA PELLE
A tale riguardo sarà importante che il lavoratore assimili i seguenti concetti:
Importante è sempre controllare i propri nei, prestando attenzione ad eventuali cambiamenti di
nei già presenti o all'insorgenza di nuovi nei. Il melanoma può insorgere su un neo presente da
tempo o su una zona di pelle senza nei.
Se si notano in un neo i seguenti caratteri è bene rivolgersi subito al
dermatologo:
Forma irregolare, con una metà della lesione di grandezza diversa dall'altra
Bordi irregolari, smerlati, con aspetto a carta geografica
Colore non uniforme, presenza di più colori (nero, bruno, rosso, rosa),
variazioni nel colore
Diametro superiore a 6 millimetri o aumento delle dimensioni negli ultimi mesi
Modifiche del suo aspetto, delle dimensioni (ingrandimento) e sanguinamento spontaneo.
In caso di cambiamenti di un neo, insorgenza di un nuovo neo, presenza di lesioni che non
guariscono o di ogni altra variazione sospetta, consultare sempre un dermatologo.
Questa raccomandazione è valida per chiunque ed a maggior ragione per chi ha passato la
propria vita lavorando a bordo di pescherecci.
Nell’ambito della formazione sarà opportuno infine
sottolineare i seguenti aspetti:
 non esiste una precisa relazione dose-risposta tra esposizione a radiazione UV e patologie
fotoindotte, in particolare patologie neoplastiche, per cui non è possibile fissare un valore soglia
al di sotto del quale non vi sia la comparsa di tali patologie
 La comparsa delle patologie fotoindotte è influenzata anche da fattori costituzionali del
soggetto (fototipo, familiarità)
 anche l’esposizione extraprofessionale a radiazione solare è fonte di rischio
 vi possono essere altri fattori professionali che possono causare patologie cutanee simili alle
fotoindotte (ad esempio l’epitelioma spinocellulare causato dall’esposizione a idrocarburi
aromatici policiclici ).
RICAPITOLANDO - Perché è pericolosa un'eccessiva esposizione al sole?
 La permanenza al sole per un periodo più o meno prolungato (la variabilità è soggettiva) può
provocare, in particolare se la pelle non è già abbronzata, la comparsa dell'eritema solare. Si
intende con questo termine il tipico arrossamento della cute spesso accompagnato da bruciore
e/o edema (gonfiore) della zona interessata. Se l'esposizione è stata particolarmente intensa si
può avere anche la comparsa di vescicole o bolle seguite da erosioni (ustioni solari).
 I soggetti più facilmente interessati dall'eritema solare sono i bambini, gli anziani e i soggetti
di carnagione chiara con lentiggini e capelli biondo-rosso.
 Lo strato corneo dell'epidermide e la melanina, un pigmento scuro prodotto da cellule
specializzate presenti nella pelle in quantità diversa a secondo del tipo di carnagione, forniscono
una protezione naturale alla pelle. Quando ci si espone al sole e la pelle si abbronza si ha un
aumento di produzione della melanina ed un aumento di spessore dello strato corneo della
cute.
 Oltre ai fenomeni sopra descritti (eritema, ustione, abbronzatura) è noto che l’esposizione ai
raggi solari, è responsabile di altri due fenomeni rilevanti a carico della cute: il
fotoinvecchiamento e la fotocarcinogenesi nel tempo (anni e anni).
 Questi effetti cronici derivano dall'accumularsi dei danni causati da esposizioni prolungate al
sole e/o a fonti artificiali e sono tanto più precoci e marcati quanto più la pelle è chiara o non
adeguatamente protetta.
 Il fotoinvecchiamento cutaneo si manifesta con la comparsa precoce e marcata dei segni che
fisiologicamente compaiono con l'invecchiamento cutaneo in età avanzata., Tali segni di
fotoinvecchiamento compaiono nelle zone maggiormente esposte al sole (volto, collo, mani) e si
manifestano con un aumento dello spessore, della secchezza e della rugosità cutanea e una
 Le neoplasie cutanee possono essere di origine epiteliale. Le più comuni sono: cheratosi
solari, gli epiteliomi spinocellulari (o squamocellulari) e gli epiteliomi basocellulari. Oppure
possono essere di origine melanocitica, come il melanoma.
 E' stato dimostrato da molti autori che l'esposizione cumulativa ai raggi ultravioletti favorisce
l’instaurarsi dell'epitelioma (o carcinoma) squamocellulare .
 Tale neoplasia infatti presenta un’incidenza massima nelle persone con una esposizione ai
raggi UV cumulativa elevata nel corso della propria vita e tipicamente in coloro che svolgono
un’attività lavorativa all’aperto - come i marinai e gli agricoltori - e le sedi più frequentemente
colpite sono quelle che nel corso della vita hanno il massimo di esposizione al sole (volto, cuoio
capelluto, dorso delle mani) .
 Il carcinoma squamocellulare, pur essendo in molti casi asportabile chirurgicamente, può, in
diversi pazienti, presentarsi particolarmente aggressivo e/o con lesioni recidivanti e multiple;
inoltre il trattamento di tale carcinoma cutaneo implica costi socio-sanitari rilevanti soprattutto
per le forme aggressive.
 Per quanto riguarda invece la relazione esistente tra esposizione a raggi UV e insorgenza del
carcinoma basocellulare e del melanoma maligno, le opinioni dei vari autori sono ancora
controverse.
 Gli studi indicano che queste due neoplasie sono legate ad un’esposizione massiva al sole,
soprattutto in coloro che tendono più a scottarsi che ad abbronzarsi. Ciò significa che il
principale fattore di rischio è rappresentato dall’esposizione solare intensa ed intermittente in
grado di provocare una scottatura. Il rischio di melanoma è maggiore nelle aree corporee
coperte, cioè non abituate al sole, ed il rischio è maggiore per i soggetti che normalmente non si
espongono al sole per motivi professionali
 Un altro tipo di lesione cutanea che può essere causata dall'esposizione a raggi UV è la
reazione di fotosensibilizzazione. Tale reazione è secondaria all'assunzione di alcune sostanze ad
azione fotosensibilizzante (soprattutto farmaci),oppure può essere provocata dall'applicazione
sulla cute di composti chimici fotosensibilizzanti contenuti ad esempio in creme, cosmetici o
profumi. L'azione di tali composti o sostanze si può esplicare con meccanismo tossico o allergico
nel momento in cui ci si espone al sole.
 Infine, l’esposizione ai raggi solari può aggravare alcune malattie cutanee fotosensibili, la più
importante e nota delle quali è il lupus eritematoso cutaneo e sistemico, che può pertanto
costituire una controindicazione al lavoro all’aperto
A dispetto delle apparenze, qualsiasi cambiamento
che si noti in una preesistente escrescenza della
pelle, o la comparsa di una escrescenza nuova o di
una piaga aperta che non riesce a guarire, dovrebbe
suggerire una visita immediata dal medico. Se si
trattasse di una condizione precancerosa, un
trattamento precoce impedirà che si trasformi in un
carcinoma epidermoide. Spesso tutto ciò che si
richiede è un semplice intervento chirurgico o
l'applicazione di un agente chemioterapeutico locale.
Danni oculari
DANNI OCULARI DA RADIAZIONI VISIBILI: lesioni (blue light hazard) e ustioni retiniche
DANNI OCULARI DA RADIAZIONI INFRAROSSE: cataratta, ustioni retiniche
DANNI OCULARI DA RADIAZIONI ULTRAVIOLETTE: lacrimazioni e arrossamenti, fotofobia causati
da infiammazione della cornea e della congiuntiva, congiuntivite, cheratite, opacità del
cristallino, cataratta, degenerazione maculare, maculopatia retinica solare o da saldatura,
carcinoma squamoso della cornea o della congiuntiva (rari tumori oculari)
Documentazione relativa all'UV Solare
ICNIRP 14/2007 Protecting Workers from Ultraviolet Radiation International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection In Collaboration
with: International Labour Organization World Health Organization ISBN 978-3-934994-07-2 (Scarica PDF)
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Coordinamento Tecnico Interregionale della Prevenzione nei Luoghi di Lavoro - ISPESL - ISS.''Indicazioni operative sulla prevenzione e protezione
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. La valutazione del rischio da RADIAZIONI OTTICHE - Il PORTALE AGENTI FISICI - ASL 7 Siena Laboratorio di Sanità Pubblica Area Vasta Toscana
Sud Est e-mail: [email protected]
. Portale Agenti Fisici
. Il lavoro in ambiente outdoor: aspetti dermatologici e attualità di interesse per il medico competente - Giornate Fiorentine di Medicina del
Lavoro (maggio 2013) – dottoressa Maria Cristina Acciai INAIL Direzione Regionale Toscana