27-F-Cavicchioli - Società Urologia Nuova

Lo Specializzando in PS
Gestione conservativa del trauma renale
FM Cavicchioli - Scuola di Specialità Urologia – Università di Verona - Prof W Artibani
U.O. Urologia, A.O.U.I. Verona
Valutazione di un paziente politraumatizzato
•
apparato respiratorio (escludere ostruzioni o danni maggiori)
•
sistema cardiovascolare (mantenere la pressione arteriosa)
•
sistema nervoso centrale (verificare lo stato di coscienza)
•
cavità addominale (apparati gastroenterico e urogenitale)
•
lesioni alle estremità
Condizioni generali
Buone
indagini per definire i vari tipi di lesione
Precarie
esplorazione chirurgica d'urgenza (valutazioni intraoperatorie)
I traumi dell’apparato urinario
Presentazione
Isolati
Associati
(lesioni genito-urinarie nel 1025% dei traumi addominali)
Rene
Uretere
Vescica
Uretra
Genitali esterni
Tipo
penetranti
chiusi
iatrogeni
Traumi del rene
1-5% dei traumi
M:F = 3:1
eziologia
Traumi penetranti
colpi da arma da fuoco
taglienti
10-20%
Traumi chiusi
incidenti stradali
incidenti sul luogo del lavoro
cadute accidentali
competizioni sportive
80-90%
traumi minori (70%) – Gr I-II-III
Contusione
Lacerazione superficiale
Ematoma sottocapsulare
traumi maggiori (30%) gr IV - V
Lacerazione
profonda
Lesione della via escretrice
Lesione del peduncolo
Lacerazioni multiple
vascolare
Ematoma perirenale, possibile stravaso urinoso
manifestazioni cliniche
Dolore
gravativo
di tipo colico
Ematuria
macroscopica o microscopica
non sempre correlata con la gravità del trauma (può
mancare anche nelle lesioni gravi)
Tumefazione lombare
Difesa della parete addominale
Scolo di urina dalla ferita
Shock
•
•
•
Esame clinico
Esami di laboratorio
Imaging
Anamnesi
• Ricostruzione precisa del trauma, se
paziente anamnesi patologica
• Valutazione dei meccanismi di lesione
• Presenza di ematuria
Esame obiettivo
• Locale
• Sede e tipo delle lesioni
• Logge renali
Generale
• Pressione arteriosa
• Frequenza cardiaca
• Polso
• Condizioni generali
Ricerca di:
• Traumi associati
•
Fratture costali
•
•
Lesioni polmonari
Fratture vertebrali
•
•
•
Esame clinico
Esami di laboratorio
Imaging
•
•
•
ematocrito seriato
creatininemia: misurata al momento
della prima valutazione riflette la
funzionalità renale pre trauma
esame urine : micro/macroematuria
(non sens/spec per differenziare tra
traumi maggiori e minori)
•
•
Esame clinico
Esami di laboratorio
•
Imaging
indicazione a proseguire con Imaging:
• ematuria
• microematuria ed ipotensione
• traumi maggiori associati
• trauma con rapida decelerazione
• trauma penetrante
•
•
Esame clinico
Esami di laboratorio
•
Imaging
•
•
•
•
•
•
eco FAST
urografia
TC
angiografia
ECO FAST (focus assessment with sonography for trauma)
• emoperitoneo
• emopericardio
US non fornisce info su estensione/profondità
lesione e su stravaso urinario
• utile per follow up di lacerazioni parenchimali o
ematomi
•
•
Esame clinico
Esami di laboratorio
•
Imaging
•
•
•
•
•
•
•
eco FAST
urografia
TC
angiografia
Urografia - superata da TC:
sensibilità 92%
utile quando non disponibile TC: STRAVASO RENE NON FUNZIONANTE
one shot intra operatorio (rene controlaterale 2
ml/kg mdc e acquisizione immagine dopo 10
min)
•
•
Esame clinico
Esami di laboratorio
•
Imaging
•
•
•
•
eco FAST
urografia
TC
angiografia
TC:
• topografia ed entità della lesione renale
• valutazione retroperitoneo
• strutture vascolari
• restanti strutture addominali e pelviche
• valutazione rene controlaterale
•
•
Esame clinico
Esami di laboratorio
•
Imaging
•
•
•
•
eco FAST
urografia
TC
angiografia
angiografia:
< sensibile e specifica vs TC
• indicata nella gestione di vasi
segmentari sanguinanti ed eventuali
lesioni venose
Casistica A.O.U.I Verona
Gennaio 2012-Novembre 2014
Politrauma accede al PS del
Polo Chirurgico Confortini
U.O. Urologia Policlinico G.B.
Rossi
Trattamento conservativo:
14/22
Trattamento operativo: 8/22
trattamento
A. indicazioni all’esplorazione chirurgica
B. radiologia interventistica
C. valutazione intraoperatoria (traumi associati) e
ricostruzione
D. GESTIONE CONSERVATIVA DEL TRAUMA
RENALE
trauma da impatto
trattamento conservativo = trattamento di scelta nella
maggior parte dei casi
terapia di supporto e riposo a letto
ridotto tasso di nefrectomia senza aumento morbilità a
breve e lungo termine
A.L. 39 aa.
trauma contusivo stradale
lieve trauma cranico e frattura polso sinistro
TC in PS: falda emorragica perirenale di 35
mm, parenchimografia ritardata e peduncolo
vascolare stirato
traumi penetranti
tradizionalmente trattati chirurgicamente
in casi selezionati trattamento conservativo (gr. I-II-III)
da abbandonare se sanguinamento persistente
40% arma da fuoco - 50% arma bianca/corpo
contundente
D.M. 29 anni, lesione penetrante
da tondino di acciaio durante
collutazione
riposo a letto,
monitoraggio seriato
emocromo, controllo a
distanza con eco
ripetute
complicanze
il rischio delle complicanze aumenta con l’aumentare
del grado delle lesioni
ripetere imaging a 2-4 gg dal trauma riduce il rischio
di complicanze misconosciute
eseguire TC se paziente piretico, calo ingiustificato
Hb, dolore al fianco persistente
complicanze
precoci:
tardive:
•
sanguinamento
•
sanguinamento
•
infezione
•
calcolosi
•
ascesso perinefrico
•
pielonefrite cronica
•
sepsi
•
•
fistola urinosa
ipertensione (<5% M giovani in esiti di
compressione arteria renale o formazione
di cicatrici)
•
ipertensione
•
FAV
•
urinoma
•
idronefrosi
•
pseudoaneurisma (con Wunderlich
syndrome tardiva)
complicanze e follow up
gestite preferibilmente
con tecniche
mininvasive
FU valutato caso per
caso
Grazie per l’attenzione