Diapositiva 1

27
Anna Maria Cerbone
Centro Riferimento Emocoagulopatie
AOU Federico II Napoli
Rischio di TVP in pazienti ospedalizzati
in assenza di profilassi
Categoria
Prevalenza TVP (%)
Artroprotesi anca-ginocchio
40-60
Chirurgia della frattura d’anca
40-60
Trauma maggiore
40-80
Trauma midollare
60-80
Chirurgia ginecologica maggiore
15-40
Chirurgia urologica maggiore
15-40
Neurochirurgia
15-40
Ictus
20-50
Pazienti ricoverati in ICU
10-80
Pazienti medici
10-20
Chirurgia generale
15-40
Geerts WH et al. Chest 2004;126;338S-400S
1980
1970
1968
1934
EBPM
1908
Embolectomia
polmonare
Legatura
venosa
(femorale,
cava inferiore)
ASA
Filtro cava
inferiore
NAO
CHIRURGIA ORTOPEDICA MAGGIORE
(COM) E PROFILASSI DEL TEV
ACCP 2012
Thromboprophylaxis compared with no
prophylaxis
Duration
ACCP 2012
Scelta della profilassi trombotica
ACCP 2012
Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO)
proprietà farmacocinetiche
NAO dosaggi
Thromb Haemost 2013
NAO
Vantaggi e svantaggi
Quinlan DJ, 2013
NAO vs EBPM
TEV totale e mortalità
Quinlan DJ, 2013
Rischio emorragico
major bleeding e bleeding clinicamente rilevante
Quinlan DJ, 2013
Thromb Haemost 2014
Problematiche nella pratica clinica
 Drug interactions
 Neuraxial anaesthesia
 Renal impairment
 Peri-procedural management
 Management of bleeding
Quinlan DJ, 2013
Scelta della profilassi trombotica
-La possibilità di un aumentato rischio
emorragico e la maggiore disponibilità
di dati sulla sicurezza a lungo termine
rende l’EBPM il farmaco da preferire a
fronte dell’inconvenienza della
somministrazione parenterale
ACCP 2012
- I NAO sono una II linea in caso di
indisponibilità dell’EBPM, storia di HIT,
problemi di aderenza
EBPM disponibili in Italia
EBPM
metodi di preparazione
ACCP 2012
EBPM
differenze farmacologiche
Merli GJ,2010
 Chirurgia ortopedica ‘minore’ e
traumatologia
ACCP 2012
CHIRURGIA ORTOPEDICA
Artroscopia
anca,
ginocchio e
caviglia
Spinale
elettiva
Elettiva
pelvica e
femorale
Elettiva
ginocchio
Arti
superiori
Piede e
caviglia
TRAUMATOLOGIA
Fratture
arti
inferiori
Fratture
vertebrali
Fratture
arti
superiori
Fratture
pelviche
RISCHIO TROMBOTICO
Fattori di rischio individuali
Trombofilia di rilevanza
clinica
RISCHIO EMORRAGICO
Controindicazioni assolute
 Bleeding in atto
 Coagulopatie congenite non trattate
(emofilia e Willebrand grave)
Min Anestesiol 2013
Fattori di elevato rischio
emorragico
 Storia familiare/personale di emorragia
maggiore
 Coagulopatie acquisite (insufficienza
epatica con alterata coagulazione e/o
conta piastrinica)
 INR > 1.5
 aPTT> 1.25 (tranne sindrome APA)
TEST EMATOCHIMICI
Emocromo
PT
aPTT
 Piastrinopenia (< 50.000/mm3)
 Grave nefropatia (clearance < 30
ml/min)
 Metastasi cerebrali a rischio emorragico
 Recente stroke emorragico o ischemico
 Recente emorragia gastrica o
genitourinaria o oculare
 Farmaci attivi sull’emostasi
(antiaggreganti o FANS)
 Ipertensione arteriosa III grado
 Endocardite acuta
Profilassi del TEV in chirurgia ortopedica
minore
PELVI E FEMORE
PROSSIMALE
-EBPM in caso di chirurgia complessa
e in pazienti con fattori di rischio
rilevanti
CHIRURGIA DEL GINOCCHIO
Italian Consensus
2013
-Dopo la chirurgia fino a normale
deambulazione
CHIRURGIA PIEDE E
CAVIGLIA
-
EBPM solo in presenza di f.r.
- Durante l’immobilizzazione,
minimo 7 gg
ARTROSCOPIA ANCA E CAVIGLIA
-Poco studiate in termini di rischio di TEV
-- EBPM solo in presenza di f.r.
-
EBPM in chirurgia “maggiore”, solo in
presenza di FR legati alla procedurea (es
tourniquet o periodo di non carico)
- Dopo l’intervento, minimo 7 gg, durante
immobilizzazione
CHIRURGIA ARTI SUPERIORI
-Incidenza 0-13% in chirurgia protesica
-- EBPM in chirurgia protesica di spalla
-Inzio postoperatorio, minimo 7 gg
ARTROSCOPIA GINOCCHIO
-Specifico f.r. è l’uso del tourniquet, specie se
in sede per > 60 min
-- Studi mostrano efficacia di EBPM senza ↑
emorragia
-- Inizio postoperatorio, fino a mobilizzazione,
minimo 7 gg
Chirurgia traumatologica
FRATTURA VERTEBRALE
-F.r.: invasività della chirurgia, durata
immobilizzazione, danno neurologico, età
del paziente
- Profilassi meccanica postoperatoria
- EBPM in caso di chirurgia complessa e f.r.
FRATTURE PELVICHE
- Postoperatorio, almeno 7 gg
-Alto rischio TEV
- Nel trattamento conservativo,
immobilizzazione per 60-90 gg
- Alto rischio emorragico in
caso di trauma multiplo;
EBPM SOLO quando l’emostasi
si stabilizza
- Profilassi meccanica
- Profilassi farmacologica in caso di
allettamento o ridotta mobilità + f.r.
- EBPM per 30 gg
Ruolo del MMG
NAO e ‘bridging therapy’
TH 2013
Classificazione rischio emorragico
TH 2013
Classificazione rischio trombotico
TH 2010
Uso di antitrombotici nell’insufficienza
renale (profilassi)
Insufficienza renale moderata
(CLCR 30-50 mL/min) e lieve
(CLCR 50-80 mL/min)
Insufficienza renale grave
(CLCR <30 mL/min)
Enoxaparina
Nessun aggiustamento posologico
“Si raccomanda aggiustamento
posologico” (30 o 20 mg od)*
Dalteparina
Nessuna informazione
Monitoraggio
Nadroparina
Riduzione della dose dal 25 al 33%
(CLCR 30-50 mL/min)
Riduzione della dose dal 25 al 33%
Tinzaparina
Nessuna informazione
“Dovrebbe essere usato con cautela”
Nessuna informazione sul dosaggio
*Raccomandazioni 8°ACCP; RCP Lovenox dicembre 2004; le informazioni per la prescrizione potrebbero differire tra i vari Paesi
RCP Clexane marzo 2008; RCP Fragmin aprile 2007; RCP Seleparina novembre 2008; RCP Innohep dicembre 2008
Hirsh J et al. Chest 2008;133:141S-159S
Enoxaparina, standard of care
 È documentato l’impiego di enoxaparina in chirurgia
(anche nei pazienti ad alto rischio, quali quelli sottoposti
a chirurgia oncologica), vascolare, ginecologica
e neurologica.
 A differenza di altre EBPM, enoxaparina, ha indicazione
approvata nel trattamento della TVP anche in presenza
di embolia polmonare.
 Enoxaparina è l’unica EBPM ad avere indicazione
approvata nella profilassi del TEV nel paziente
non chirurgico.
Bergqvist D et al. NEJM 2002;346:975-980; Assadian A et al. Vascular 2008;16:161-166
Agnelli G et al. Annals of Surgery 2008;243:89-95; Iorio A, Agnelli G Arch Intern Med 2000;160:2327-2332
RCP Clexane marzo 2008; RCP Fraxiparina novembre 2005; RCP Fragmin aprile 2007
RCP Clivarina aprile 2008; RCP Fluxum aprile 2008; RCP Ivor febbraio 2007
Raccomandazioni della Società Italiana di Ortopedia (SIOT)
Rischio tromboembolico in artroscopia di ginocchio
 “L’artroscopia comporta un rischio
non trascurabile di TVP. Esistono dati
provenienti da studi flebografici
che riportano un’incidenza
di TVP dopo questa procedura, simile
a quella osservata in altre chirurgie a rischio
moderato-grave (18% TVP totali e 5% di TVP
prossimali)”.
 “Le misure preventive dovrebbero essere adottate anche
in questa procedura, pur in assenza di chiare indicazioni
derivanti da studi clinici”.
 “È probabile che la durata della profilassi possa essere
breve (5-7 giorni) in ragione della rapida mobilizzazione
del paziente”.
Agnelli C, Cimminiello C. Linee Guida SIOT 2001
Raccomandazioni della SIOT
Rischio tromboembolico da fratture agli arti inferiori
e ipomobilità
 La frequenza di TVP nella frattura
degli arti è elevata. Esistono dati
a favore dell’effetto delle EBPM
(enoxaparina, nadroparina).
 La durata di questa profilassi non è codificata
ma, in analogia a quanto osservato in altre tipologie
di fratture, è probabile che essa debba essere attuata
finchè l’arto sia immobilizzato, ingessato o in scarico.
 Le fratture degli arti superiori sembrerebbero meritare
analoga attenzione.
Agnelli C, Cimminiello C. Linee Guida SIOT 2001
Dabigatran vs enoxaparina
meccanismo d’azione e indicazioni
Dabigatran
Dabigatran è un inibitore diretto,
competitivo, reversibile della trombina.
Dopo somministrazione orale, dabigatran
etexilato è rapidamente assorbito
e convertito in dabigatran mediante idrolisi
catalizzata da esterasi nel plasma
e nel fegato.
Indicazioni terapeutiche.
Prevenzione primaria di episodi tromboembolici
in pazienti adulti sottoposti a chirurgia
sostitutiva elettiva totale dell’anca (28-35 gg)
o del ginocchio (10 gg).
RCP Pradaxa 18 marzo 2008; RCP Clexane Marzo 2008
Enoxaparina
Enoxaparina sodica è un’eparina a basso
peso molecolare medio di circa 4.500
dalton; con elevata attività anti-Xa (circa
100 UI/mg) e una bassa attività anti-Iia
o antitrombinica (circa 28 UI/mg).
Per uso sottocutaneo. La biodisponibilità
assoluta di enoxaparina sodica dopo
iniezione sottocutanea è vicina al 100%.
Indicazioni terapeutiche.
Profilassi della trombosi venosa profonda (TVP)
in chirurgia generale, in chirurgia ortopedica
e in pazienti non chirurgici allettati e a rischio
di TVP.
Trattamento della trombosi venosa profonda
con o senza embolia polmonare.
Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto
del miocardio non-Q in associazione
con acido acetilsalicilico.
Prevenzione della coagulazione in corso
di emodialisi.
Dabigatran vs enoxaparina
aspetti posologici
Dabigatran
Dose giornaliera
220 mg/die (sotto forma di 2 capsule da 110 mg);
il trattamento deve iniziare per via orale entro
1-4 ore dalla conclusione dell’intervento
con 1 capsula e continuare il giorno successivo
con 2 capsule.
La scheda tecnica di dabigatran
raccomanda una riduzione della dose pari
a 150 mg/die (sotto forma di 2 capsule
da 75 mg) nei pazienti con:
età >75 anni per esperienza limitata
e il potenziale rischio emorragico;
danno renale moderato (clearance
della creatinina 30-50 mL/min).
RCP Pradaxa 18 marzo 2008; RCP Clexane Marzo 2008
Enoxaparina
Dose giornaliera
In chirurgia ortopedica: una dose di enoxaparina
pari a 4.000 UI aXa (0,4 mL)/die in un’unica
somministrazione giornaliera effettuata 12 ore
prima dell’intervento, indipendentemente dal peso
corporeo e dalla giornata post-operatoria.
Non sono previsti aggiustamenti
di dosaggio nei pazienti con età >75 anni
o nei pazienti con insufficienza renale
moderata
Rivaroxaban vs enoxaparina
meccanismo d’azione, dose e indicazioni
Rivaroxaban
Inibitore diretto e selettivo del fattore Xa,
con biodisponibilità orale
Indicazioni
Prevenzione del TEV nei pazienti adulti sottoposti
a interventi di sostituzione elettiva di anca (5 settimane)
o di ginocchio (2 settimane)
Dose giornaliera
10 mg/die; la dose iniziale deve essere assunta, per via
orale, 6-10 ore dopo l’intervento, a condizione che sia stata
ottenuta l’emostasi
Enoxaparina
Enoxaparina sodica è un’eparina a basso peso
molecolare medio di circa 4.500 dalton; con elevata
attività anti-Xa (circa 100 UI/mg) e una bassa attività
anti-IIa o antitrombinica (circa 28 UI/mg)
Per uso sc. La biodisponibilità assoluta
di enoxaparina sodica dopo iniezione sottocutanea
è vicina al 100%
Indicazioni terapeutiche
Profilassi della trombosi venosa profonda (TVP) in chirurgia
generale, in chirurgia ortopedica ed in pazienti non chirurgici
allettati e a rischio di TVP.
Trattamento della trombosi venosa profonda con o senza
embolia polmonare.
Trattamento dell’angina instabile e dell’infarto del miocardio
non-Q in associazione con acido acetilsalicilico.
Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi.
Dose giornaliera
In chirurgia ortopedica: una dose di enoxaparina pari
a 4.000 UI aXa (0,4 mL)/die in un’unica somministrazione
giornaliera effettuata 12 ore prima dell’intervento,
indipendentemente dal peso corporeo e dalla giornata
post-operatoria.
RCP Xarelto settembre 2008; RCP Clexane Marzo 2008
NAO
dosi e chirurgia ortopedica
Quinlan DJ, 2013
Rivaroxaban e enoxaparina
Clin Pharmacol 2013
Orthopedics, 2011
Rivaroxaban
trials fase 3
Dabigatran
trials fase 3
Meccanismo d’azione dell’eparina
ACCP 2012