ATTACCO ACUTO - Portale Cure Primarie

TERAPIA FARMACOLOGICA
DELL’EMICRANIA
Dott. Raffaele Del Colle
Unità Operativa Complessa di
Neurologia
ATTACCO ACUTO
Trattamento efficace:
• No cefalea dopo 2 ore
• Importante diminuzione intensità del
dolore
• Efficacia dimostrata in 2-3 attacchi
• Non ricorrenza cefalea e non
assunzione di farmaci nelle 24 ore
successive
ATTACCO LIEVE/MODERATO
• ANALGESICI:
ASA 1000 mg, Ibuprofene 200-800 mg ,
Metamizolo 1000 mg, Paracetamolo 1000
mg.
ASA + paracetamolo + caffeina: più
efficace dei singoli.
Overuse: non più di 15 gg/mese
ATTACCO ACUTO
• ANALGESICI:
Acetilsalicilato di lisina + metoclopramide
= sumatriptan 6 mg sc
Indometacina 25 mg + caffeina 75 mg +
proclorperazina 2 mg. Non citato nelle
linee guida.
ATTACCO ACUTO
• ANTIEMETICI:
Si pensa migliorino l’assorbimento di
analgesici (non provato).
Metoclopramide 10 mg ev: alta efficacia
analgesica
Domperidone 20-30 mg: preferibile nei
bambini (non disturbi extrapiramidali)
ATTACCO ACUTO
• ALCALOIDI ERGOT
Scarsi studi di efficacia.
Ergotamina tartrato, diidroergotamina
Drug overuse
Effetti collaterali (AEs): parestesie,
nausea, vomito, ergotismo (parestesie,
astenia, spasmi, convulsioni, gangrena).
ATTACCO ACUTO
• TRIPTANI
Sumatriptan 6 mg sc più efficace di ASA
1000 mg ev ma maggiori Aes
Overuse: Non più di 9 gg/mese
Ricorrenza cefalea entro 24 h: 15-40% pz
Se prima dose non efficace, non usare
un’altra
NSAIDs + triptano (naprossene +
sumatriptan) riduce ricorrenza
ATTACCO ACUTO
• SUMATRIPTAN
Possibili gravi effetti collaterali (molto
rari): IMA, aritmie cardiache, stroke
(1:1000000)
Controindicazioni: ipertensione arteriosa
non trattata, malattia coronarica, raynaud,
storia di ictus ischemico, gravidanza ,
allattamento, gravi malattie epatiche o
renali
NO aura
ATTACCO ACUTO
• TRIPTANI
Efficacia individuale
Inizio effetto: sumatriptan ev: 10 m,
rizatriptan, eletriptan : 30 m; sumatriptan
os, almotriptan, zolmitriptan: 45-60 m;
naratriptan e frovatriptan: 4 ore.
ATTACCO ACUTO
• TRIPTANI
Pain relief dopo 2 ore: Sumatriptan sc:
80%
Naratriptan e frovatriptan meno efficaci di
sumatriptan 50-100 mg ma meno AEs e
più lunga durata
ATTACCO ACUTO
• TRIPTANI
Rizatriptan 10 mg un po’ più efficace di
sumatriptan 100 mg os
Zolmitriptan 2,5-5 mg, almotriptan 12,5
mg, eletriptan 40 mg: stessa efficacia
Eletriptan 80 mg il più efficace triptano
orale ma più AEs
ATTACCO ACUTO
• EMERGENZA
ASA 1000 mg + metoclopramide ev
Sumatriptan 6 mg sc
Status migranous: prednisone 50-100 mg
os, desametasone 10 mg ev → efficacia
non provata
Diidroergotamina spray nasale 2 mg
(MIGRANAL)
Paracetamolo ev non efficace
PROFILASSI
• 38% emicranici necessitano di terapia
profilattica
• Solo 3-13% la assumono
PROFILASSI
• Ridurre frequenza attacchi
• Ridurre numero di giorni con emicrania
• Ridurre gravità degli attacchi
PROFILASSI
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ANTIIPERTENSIVI
Lisinopril, candesartan: C
ANTIEPILETTICI
Sodio valproato 500-1000 mg A. Aes:
aumento peso, pancreatite, epatopatia,
rischio teratogeno.
• Gabapentin 2400 mg/die U
PROFILASSI
• ANTIEPILETTICI.
• Lamotrigina, oxcarbazepina: non
efficaci
• Topiramato 50-200 mg A. AEs:
parestesie, sonnolenza, intolleranza
gastrica
PROFILASSI
• ANTIDEPRESSIVI:
Fluoxetina: U
Venlafaxina 75-150 mg B Aes: nausea,
tachicardia
Amitriptilina B
PROFILASSI
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BETA-BLOCCANTI:
Metoprololo 200 mg/die A
Propranololo 40-80 mg A
CALCIO-ANTAGONISTI:
Nicardipina, nifedipina, nimodipina,
verapamil U
• RILASSANTI MUSCOLO LISCIO:
• Cyclandelate U
PROFILASSI
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TRIPTANI
Solo emicrania mestruale:
Frovatriptan 2,5-5 mg 6 giorni A
Naratriptan 1 mg x2 5 giorni B
Zolmitriptan 2,5 mg x2/x3 5 giorni B
ALTRI FARMACI:
Acetazolamide 250 mg x 2: inefficace
RACCOMANDAZIONI
• LIVELLO A:
• antiepilettici: sodio valproato,
topiramato.
• Beta-bloccanti: Propranololo,
metoprololo, timololo.
• Triptani: frovatriptan → solo emicrania
mestruale
RACCOMANDAZIONI
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LIVELLO B:
Beta-bloccanti:
atenololo, nadololo
Antidepressivi:
Amitriptilina, venlafaxina
Triptani:
Naratriptan, zolmitriptan → solo
emicrania mestruale
RACCOMANDAZIONI
• LIVELLO C:
• Antiipertensivi:
• Lisinopril, candesartan, clonidina,
guanfacina
• Antiepilettici: carbamazepina
• Beta-bloccanti: nebivololo, pindololo
RACCOMANDAZIONI
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LIVELLO U:
Antiepilettici: gabapentin
Beta-bloccanti: bisoprololo
Antidepressivi: fluoxetina, fluvoxamina
Triciclici: protriptilina
Anticoagulanti: warfarin
Calcio-antagonisti: nicardipina,
nifedipina, nimodipina, verapamil
RACCOMANDAZIONI
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LIVELLO A NEGATIVO:
Lamotrigina
LIVELLO B NEGATIVO:
Clomipramina
LIVELLO C NEGATIVO.
Acebutololo, clonazepam, nabumetone,
oxcarbazepina, telmisartan
PROBLEMI
• Non vi sono studi su efficacia e
sicurezza a lungo termine
• Tenere conto di comorbilità
• Approccio personalizzato
PROFILASSI
• NSAIDs E TERAPIE COMPLEMENTARI
NSAIDs E TERAPIE
COMPLEMENTARI
• LIVELLO A: Petasites (farfaraccio) 50-75
mgx2/die. Può essere epatotossico
• LIVELLO B: NSAIDs: fenoprofene,
ibuprofene, ketoprofene, naprossene.
• Riboflavina (vit. B2), Mg, Mig-99
(tanaceto), istamina sc
PETASITES (farfaraccio)
MIG-99 (tanaceto)
NSAIDs E TERAPIE
COMPLEMENTARI
• LIVELLO C: NSAIDs: flurbiprofene,
acido mefenamico.
• CoQ10, estrogeni, ciproeptadina
• LIVELLO U: NSAIDs: ASA,
indometacina.
Omega3 3gx2/die, ossigeno iperbarico
• LIVELLO B negativo: Montelukast
MIGRASOLL
• CoQ10, Mg, frazione terpenica Ginkgo biloba,
vit. B2 (riboflavina): 1 c o 1 bust. 1 o 2 volte al
dì.
NSAIDs E TERAPIE
COMPLEMENTARI
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PROBLEMI
Non stabilito dosaggio efficace
Overuse (NSAIDs)
Studi limitati
Discrepanza nella selezione dei pazienti
Non studiata sicurezza a lungo termine
EMICRANIA MESTRUALE
• Naprossene 550 mgx2/die 5 giorni:
risultati promettenti
• Naratriptan 1 mg per 5 gg B
• Frovatriptan 2,5 mg x 2 per 6 gg A
GRAVIDANZA
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Non vi sono trials specifici
Solo paracetamolo
NSAIDs ammessi nel secondo trimestre
Profilassi: magnesio, metoprololo
BAMBINI E ADOLESCENTI
• Attacco acuto: Ibuprofene 10 mg/Kg,
Paracetamolo 15 mg/Kg, Domperidone
20-30 mg, Sumatriptan spray nasale 520 mg
• Profilassi: Flunarizina 10 mg/die,
propranololo 40-80 mg, topiramato 15200 mg
CEFALEA TENSIVA
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ATTACCO ACUTO
ASA 1000-500-650-250 mg
Ibuprofene 800-400-200 mg
Ketoprofene 50-25-12,5 mg
Diclofenac: 25-12,5 mg
Naprossene: 375-550 mg
Metamizolo: 500-1000 mg
Oppioidi NO
CEFALEA TENSIVA
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PROFILASSI
Amitriptilina: 10-25 mgx3
Clomipramina 75-150 mg
Mirtazapina 30 mg
Venlafaxina 150 mg
CEFALEA TENSIVA
PROFILASSI
• AMITRIPTILINA: prima scelta
• MIRTAZAPINA-VENLAFAXINA: seconda
scelta