1_Prof De Sarro - "Magna Graecia" di CATANZARO

L’OsMed: riflessioni sulla
appropriatezza prescrittiva
I dati OsMed
Giovambattista De Sarro
Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica
Unità di Farmacologia Clinica
Università “Magna Graecia” di Catanzaro
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Campus Universitario di Germaneto
Catanzaro, 9/03/2011
L’uso dei farmaci
OsMed
Fonte dati del rapporto
Prescrizione a carico del SSN:
la raccolta dei dati è curata dalla Federfarma
che riceve i dati dalle proprie sedi
provinciali (e successivamente li aggrega a
livello regionale,ecc).
Acquisto privato (con o senza ricetta
medica):
i dati sono forniti al Ministero della Salute
dall’IMS Health, società internazionale che si
occupa di indagini di mercato.
Spesa farmaceutica:
i dati proveniente dai flussi amministrativi
regionali (Distinte Contabili Riepilogative).
OSMED
www.ministerosalute/medicinali
DDD:
Defined Daily Dose o Dose Definita Die
• E’ la dose di mantenimento (espressa in g/mg) per giorno di terapia,
in soggetti adulti, relativamente all’indicazione terapeutica principale
della sostanza.
• E’ un valore convenzionale, stabilito internazionalmente per ogni
principio attivo. Non rappresenta la dose raccomandata per il singolo
paziente.
• Il numero totale di DDD prescritte per un farmaco in un periodo di
tempo rappresenta il numero complessivo di giornate di terapia.
I valori di DDD/1000 ab./die consentono:
 Confronti all’interno dei vari gruppi terapeutici
 Confronti tra realtà territoriali diverse
 Confronti nel tempo
Esempio di stima delle
DDD/1000ab/die
In una popolazione di 200.000 abitanti sono state
prescritte, in un anno, 52.000 compresse da 0,5 mg
del farmaco X. La dose giornaliera (DDD) è 2 mg.
DDD totali prescritte = (52.000 x 0,5)/2 = 13.000
DDD/1000 ab/anno = (13.000/200.000) x 1000 = 65
DDD/1000 ab/die = (65/365) = 0,18
Il numero 0,18 ci suggerisce che 18 persone ogni
100.000 mediamente potrebbero aver ricevuto una dose
del farmaco in un giorno.
DDD = Dose Definita Die
Esempio:
•Amoxicillina: 1g x 3/die = 3 g/die = 1 DDD
•Ceftriaxone: 1g/die = 1 DDD
1000 pazienti; 1000 DDD = 1 DDD/paziente
Se 1 DDD = 1€, 1000 DDD = 1000€
924 954
OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2009
Riduzione del prezzo
OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2009
Antimicrobici
F. appar. respiratorio
OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2009
+4%
+ 13,2 %
OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2009
I farmaci equivalenti come strumento di contenimento della spesa
PRINCIPIO ATTIVO
BRAND
ORIG./PREZZO
DIFFERENZA %
REFERENCE PRICE
15/09/2009
ACICLOVIR
Zovirax
52,01
-47%
27,72
AMOXICILLINA
Zimox
4,90
-35%
3,17
ATENOLOLO
Tenormin
10,05
-47%
5,36
CAPTOPRIL
Capoten
10,07
-38%
6,20
CARVEDILOLO
Dilatrend
5,30
-34%
3,50
CEFTRIAXONE
Rocefin
6,94
-27%
5,09
CITALOPRAM
Elopram
12,86
-42%
7,44
DICLOFENAC
Voltaren
2,94
-35%
1,90
ENALAPRIL
Enapren
4,28
-30%
2,99
FOSFOMICINA
Prozac
14,31
-45%
7,86
GABAPENTIN
Neurontin
37,98
-52%
18,37
NIMESULIDE
Aulin
4,43
-48%
2,29
PIROXICAM
Feldene
9,71
-69%
3,02
RANITIDINA
Zantac
14,14
-61%
5,48
TICLOPIDINA
Tiklid
4,83
-34%
3,17
VERAPAMIL
Isoptin
11,23
-28%
8,04
OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2009
Spesa farmaceutica territoriale di classe A-SSN:
confronto fra i primi 9 mesi del periodo 2004-2009
9.732
954,2
OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale gennaio-settembre 2009
L’età avanza…
La medicalizzazione
aumenta…
Andamento delle DDD/1000/ab/die e della prevalenza d’uso per età e sesso dei
farmaci territoriali di classe A-SSN (esclusa la distribuzione diretta e per conto)
57%
61,6%
OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Anno 2008. Roma, Ministero della Salute
Un contesto cambiato
1. invecchiamento della popolazione e riduzione di risorse per assistenza sanitaria
2. richiesta, da parte dei cittadini, di maggiori informazioni (salute, farmaci, sicurezza)
3. evoluzione scientifica e tecnologica (target biologici, basate sulla biotecnologia es.:
anticorpi monoclonali, vaccini. Ecc.)
4. ridotta capacità di trasferimento della conoscenze dall’ambito sperimentale a quello
applicativo (“gap traslazionale”)
5. scadenza brevetti (maggior parte entro il 2012)
2050
13
54
34
2040
12
56
32
2030
12
2020
13
2010
14
2000
14
61
0%
27
64
23
66
21
67
17
1990
18
69
20%
%0-14
40%
Crescita della
spesa sanitaria
incompatibile
con la crescita
del PIL
15
60%
%15-64
80%
%65+
100%
Fonte dati ISTAT: previsioni
demografiche 2005 - 2050
Primi Farmaci per spesa SSN:
confronto 2000, 2001, 2002, 2003, 2004
Fonte: elaborazione OsMed su dati del Ministero dell’Economia e delle Finanze e IMS Health
Effetto marketing: rosuvastatina;
Effetto nota (13): omega-3
In Italia, i dati relativi all’utilizzo dei farmaci mostrano chiaramente che i
fattori predominanti nel condizionamento degli andamenti prescrittivi
sono sostanzialmente due: il mercato e gli interventi di tipo regolatorio
(es. ritiro, sospensione, limitazioni relativi a prezzo, indicazioni,
distribuzione, etc).
BIF XI, 5, 2004
Farmaci più nuovi e più costosi
(ed inappropriatezza prescrittiva)
•
In Australia, la spesa farmaceutica del
Commonwealth Government aumenta ogni anno di
circa il 10% ed il principale fattore che conduce a tale
crescita è la preferenza dei medici prescrittori per i
farmaci più nuovi e più costosi per la terapia di
patologie per le quali, d’altra parte, sono disponibili
alternative più economiche, ma altrettanto efficaci.
O’ Connell DL et al. BMJ 1999; 318: 507-511
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Codice deontologico
l’appropriatezza prescrittiva si realizza quando il medico:
a) fonda le sue decisioni su evidenze scientifiche metodologicamente
rigorose e accreditate,
b) valuta la loro trasferibilità alle caratteristiche peculiari del
singolo paziente
c) tiene nella dovuta considerazione l’impiego di risorse.
L’autonomia nella prescrizione del medico, che è un elemento da
difendere, deve coniugare la salvaguardia delle specifiche
esigenze del paziente (rapporto beneficio/rischio favorevole) con
la logica beneficio/costo sostenibile per il sistema sanitario.
Codice deontologico
Uno dei principi basilari dell’appropriatezza prescrittiva
prevede che, a parità di efficacia documentata e di
applicabilità al singolo paziente di farmaci diversi,
venga preferito quello a costo inferiore.
Pertanto, pur rispettando la libertà di prescrivere in
base al quadro clinico del paziente, l’uso di farmaci
più costosi, a parità di risultati terapeutici, è in
contrasto con le regole deontologiche
• Consumo dei farmaci appropriato?
Metformina:
indicazioni di appropriatezza
Consigliata in tutti i pazienti diabetici di tipo 2 in
sovrappeso od obesi,
Consigliata in presenza di insufficienza epatica.
Controindicata in pz con scompenso cardiaco o a
rischio di esso
Prevalenza d’uso di metformina in pazienti con specifiche indicazioni o
controindicazioni al trattamento, per area geografica
trattato con metformina più del 30% dei pz diabetici con
patologie che ne sconsigliano l’utilizzo
OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Anno 2007. Roma, Ministero della Salute
ACE-inibitori (o sartani in caso di intolleranza):
indicazioni di appropriatezza
consigliati quando all’ipertensione si associa:
• una cardiopatia ischemica (pregresso IMA o angina);
• lo scompenso cardiaco (la terapia dovrebbe comprendere anche un
diuretico e/o unbeta bloccante);
• il diabete (tali farmaci si sono dimostrati efficaci nel rallentare la
comparsa/progressionedella nefropatia).
Prevalenza d’uso di ACE-inibitori e/o sartani in pazienti con
CHD,scompenso cardiaco, diabete con o senza ipertensione per area
geografica
A fronte di una quota pari al 55,3% di utilizzatori di ACE-I e/o
sartani nei pz con CHD e scompenso, si rileva una riduzione fino al
51,1% in quelli diabetici.
OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Anno 2007. Roma, Ministero della Salute
Le aspettative: “voglio essere curato!!!”
Variabilità regionale come spunto per un discorso di appropriatezza
Variabilità regionale dei consumi farmaceutici territoriali
nei primi 9 mesi 2009 per quantità, costo medio di
giornata di terapia e spesa
Calabria 39%
in più della
media
nazionale
Quanta salute
prodotta in più o
in meno (negli
ultimi 5 – 10
anni)?
Toscana 15%
in meno della
media
nazionale
OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Anno 2009. Roma, Ministero della Salute
Indicatori di appropriatezza
3.1 Numero di casi trattati con antibiotici [numeratore], sul totale dei
casi di influenza, raffreddore comune o laringotracheite acuta
[denominatore].
3.2 Numero di casi trattati con macrolidi, fluorochinoloni e
cefalosporine [numeratore], sul totale dei casi di faringite e tonsillite
acuta [denominatore].
3.3 Numero di casi trattati con cefalosporine iniettive o fluorochinoloni
[numeratore], sul totale dei casi di bronchite acuta, in assenza di una
diagnosi pregressa di BPCO [denominatore].
ANTIMICROBICI
GENERALI PER USO
SISTEMICO
poveri
bambini…
Gradiente
Sud
Nord
Viene considerato inappropriato il trattamento con
cefalosporine iniettive e fluorochinoloni nei pazienti con
bronchite acuta, qualora sia assente una concomitante
BPCO, vista l’eziologia prevalentemente virale di tali forme
infettive. Infatti, l’uso di antibiotici, come le beta-lattamine
orali ed i macrolidi può avere un razionale terapeutico nei
soggetti più anziani e/o con alto grado di severità clinica con
l’obiettivo di prevenire sovra infezioni batteriche che
potrebbero portare all’insorgenza di polmoniti batteriche.
Farmaci per l’osteoporosi
(esclusi raloxifene e calcio associato o meno a vitamina D)
Corretta la diagnosi
?
il sole è un fattore di
rischio ?
2
5
3
3
5
2
1
1
Conclusioni
Differenze così evidenti di comportamenti
prescrittivi sono sintomatiche di
inappropriatezza prescrittiva
Perché è difficile scegliere un farmaco?
Aspetti non clinici
• Difficoltà di tenere il passo con l’evoluzione della
farmacologia clinica e della terapia (aggiornamento).
• Difficoltà tenere il passo con i dati che emergono in
letteratura (reperimento delle informazioni).
• Opinioni personali (o ambientali/contestuali) verso
evidenze scientifiche.
• Invecchiamento del medico.
• Riduzione dei costi.
Royal College of Physicians. Medications for older people. London: Royal
College of Physicians, 1997.
Migliorerà l’appropriatezza prescrittiva
nel nostro Paese?
Una buona prescrizione è
data dall’equilibrio tra le
qualità tecniche di un
farmaco, le necessità del
paziente ed il beneficio
maggiore
Barber N. Qual Saf Health Care
2004: 13: 450-4
Grazie per l’attenzione