il piede piatto

IL PIEDE PIATTO
Per piede piatto si intende un’alterazione morfologica del piede, caratterizzata
da valgismo del retropiede e diminuzione dell’arcata plantare. Il mantenimento
dell’arcata plantare dipende da una adeguata interazione tra gli elementi
muscolari, legamentosi ed ossei, sottoposti alla regolazione del sistema nervoso
che mantiene il tono muscolare e garantisce la coordinazione dei movimenti. Si
ha quindi una detorsione delle articolazioni plastiche del piede, con
supinazione
dell’avampiede e conseguente valgismo del retropiede;
Il calcagno è in flessione plantare e viene a trovarsi quindi esternamente alla
perpendicolare che scende giù dalla regione poplitea. L’astragalo effettua un
movimento di discesa in avanti, in basso ed in dentro (questo movimento che
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di per se è fisiologico, nel piede piatto è esagerato).
(Fig.1) A) posizione stabile dello sgabello sottoastragalico in cui x rappresenta la forza tibiale. Questa cade
sull’asse dello sgabello, cosicché la distribuzione del peso fra le gambe di questo è uguale. B) quando la
forza cade medialmente all’area di sostegno vi è una situazione instabile con un iniziale momento di
torsione Y.
In questo spostamento verso il basso, l’astragalo trascina lo scafoide, cosi che i
metatarsi si vengano a trovare tra la forza di discesa dello scafoide e la forza
ascendente del terreno sul piede, come risposta tenderanno a sublussarsi tra
di
loro verso l’alto. Nel piede piatto, la tibio-peroneale è estesa, la sub-astragalica
è pronata, l’articolazione di Chopart è abdotta e flessa dorsalmente, il resto del
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piede è supinato. La somma di tutte queste deformità può essere paragonata
secondo la teoria di Paparella Treccia , ad un piede che subisce un movimento
elicoidale, sovrapponibili al doppio giro che realizzano le pale dell’elica di un
aereo. A fini illustrativi potremmo dire che il piede piatto non è un ponte che
si avvalla, ma un’elica che si svolge (Fig.2 A,B).
(Fig.2 B)
(Fig.2 A)
La zona neutra, punto di passaggio tra la pronazione e la
supinazione varia a
secondo del tipo di piede piatto, dipendendo dai meccanismi che sono intervenuti
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nello sviluppo.
Esistono tre livelli:
1) A livello dell’articolazione astragalo-scafoidea e scafo-cuneiforme: Secondaria
ad una lassità che interessa tutte le strutture del piede (Piede lasso infantile).
2) A livello dell’articolazione scafo-cuneiforme : Si verifica nel piede piatto
paralitico, infatti la paralisi del tibiale posteriore fa si che lo scafoide non
opponga nessuna resistenza ad essere trascinato in avanti dall’astragalo.
In condizioni normali infatti il muscolo tibiale posteriore è in grado di
richiamare in basso ed indietro lo scafoide. In risposta il cuneiforme ed il
primo metatarso si sollevano e l’alluce per toccare il suolo deve flettersi.
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3) A livello dell’articolazione astragalo-scafoidea : Dato dal piede piatto causato
da un astragalo verticale congenito.
Piede piatto dal punto di vista etiologico:
A) Piede piatto da alterazioni ossee:
1) Piede piatto da astragalo verticale congenito;
2) Piede piatto da alterazione dello scafoide;
3) Piede piatto da sinostosi ossea;
4) Piede piatto post-traumatico (fratture del calcagno e dello scafoide);
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B) Piede piatto da alterazioni muscolo-legamentose:
1) Piede piatto lasso infantile;
2) Piede piatto da malattie endocrine;
3) Piede piatto nelle artriti reumatiche;
4) Piede piatto nelle affezioni sistemiche;
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C) Piede piatto da alterazioni neuromuscolari:
1) Piede piatto da miopatie;
2) Piede piatto da paralisi flaccida;
3) Piede piatto da paralisi spastica;
4) Piede piatto da retrazioni del tendine d’Achille;
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A1)
Piede piatto da astragalo verticale congenito:
Detto anche piede a dondolo. Si tratta di una malformazione congenita del
piede nella quale lo scafoide è lussato verso l’alto, e l’astragalo è verticale.
Con grande probabilità si tratta di un arresto dell’evoluzione provocato da un
agente sconosciuto nel momento in cui l’astragalo è completamente verticale
al 2° mese di vita intrauterina (Fig.3)
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A2)
Piede piatto da alterazione dello scafoide:
Nei piedi che presentano uno scafoide accessorio o uno scafoide prominente
dovuto alla fusione di questo con lo scafoide accessorio il tendine del tibiale
decorre sulla faccia interna da esso e non al di sotto come di norma.
Questo provoca una insufficienza funzionale del muscolo ed un conseguente
appiattimento della volta. Nelle marce prolungate, si possono avere delle
tenosinovite del tibiale posteriore, con problemi di calzatura per l’abnorme
sporgenza dello scafoide (Fig.4,5,6).
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(Fig. 4-5) Notare arrossamento della protusione mediale in caso di scafoide accessorio, con decorso
del muscolo tibiale posteriore evidenziato. (Fig.6)esame radiografico.
A3)
Piede piatto da sinostosi ossee:
La fusione delle ossa del tarso è un’affezione congenita dovuta, probabilmente
ad una mancata differenziazione del mesenchima primitivo ed una mancata
segmentazione a livello articolare. La fusione può essere ossea (SINOSTOSI),
cartilaginea (SINCONDROSI), o da tessuto fibroso (SINDESMOSI). Durante i
primi anni di vita questi piedi sono asintomatici, poi con ossificazione si
verifica una progressiva limitazione della mobilità della parte interna del piede.
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I movimenti di inversione del piede non sono possibili ed il calcagno si
colloca in valgismo con intensa contrattura dei peronieri. La irriducibilità, il
dolore e la contrattura, caratterizzano clinicamente questo tipo di piede
(Fig.7,8).
(Fig.7-8) Sinostosi astragalo-calcaneare bilaterale, notare l’irriducibilità del valgismo del tallone in punta di
piedi.
A4)
Piede piatto post-traumatico:
Nelle fratture talamiche si produce un affondamento dell’astragalo nella faccia
dorsale del calcagno; questo può produrre un piede piatto. Cosi pure nelle
fratture e lussazioni dello scafoide, la testa dell’astragalo discende tra i due
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frammenti determinando un accorciamento dell’arco interno del piede.
B1)
Piede piatto lasso infantile:
Fino all’età di 2-3 anni non si deve intraprendere alcunché su questo tipo di
piede, infatti si tratta di falso piede piatto dovuto all’aumento del pannicolo
adiposo della pianta del piede. Dai 2-3 anni, ai 9-10, si tratta in genere di
soggetti iperlassi che di solito presentano ginocchio valgo e segno di Rotes
positivo (iperestendibilità dei gomiti, delle ginocchia, dei pollici ecc.(Fig.9).
(Fig.9)
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B2)
Piede piatto da malattie endocrine:
Nelle donne in gravidanza l’aumento della relaxina produce spesso un
appiattimento dell’arco longitudinale.
Anche nella menopausa si hanno alterazioni endocrine che conducono
facilmente al piattismo occasionalmente associato a varicosità.
B3)
Piede piatto nelle artriti reumatiche:
Nell’artrite reumatoide può presentarsi anche il piede piatto ma si pensa che
non sia dovuto alle alterazioni ossee, bensì all’insufficienza legamentosa
provocata dalla distensione delle capsule articolari determinata dai versamenti
o
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dalle distruzioni causate dal panno sinoviale.
B4)
Piede piatto nelle affezioni sistemiche:
Alcune affezioni sistemiche (generali) che modificano l’elasticità aumentandola
con conseguente lassità articolare (rachitismo,sindrome di Morquio, di Ehlers-
Danlos, Sindrome di Down ecc.) danno origine quindi ad un piattismo
secondario.
C1)
Piede piatto da miopatie:
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I bambini affetti da miopatie cercano di aumentare la base d’appoggio, per
questo allungano le gambe ed appiattiscono il piede. Spesso si associa una
retrazione del tendine d’Achille che favorisce il piede piatto.
C2-3)
Piede piatto da paralisi flaccida o spastica:
Paralisi che hanno origine da una lesione cerebrale o midollare. Nell’arto
inferiore lo spasmo muscolare pone il piede in atteggiamento vizioso, la
retrazione fibrosa, l’atrofia muscolare e le deformità ossee fissano ed
aggravano
le deformità del piede. Esiste anche una notevole retrazione achillea che
colloca il piede in equino con griffe delle dita. Il piede in carico si deforma a
dondolo, ed il calcagno devia in valgo ed in varo, diventando cosi un piede
piatto spastico, rigido e grave. Influisce nella formazione di tale patologia anche i
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traumi del tibiale posteriore o può essere secondario a piede torto ipercorretto
dovuto
ad un allungamento eccessivo del M. tibiale posteriore
Anche la paralisi del muscolo Peroneo e del Tibiale p. come nella Poliomielite,
favorisce la formazione del piede piatto.
C4)
Piede piatto da retrazione del tendine d’Achille:
La retrazione del tendine d’Achille provoca l’orizzontalizzazione del calcagno.
Di solito provocato dall’eccessiva altezza del tacco o da cause sconosciute.
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INDAGINI COMPLEMENTARI:
Possono essere fatti sul podoscopio che di solito offre un immagine dove
l’istmo è 1/3 dell’avampiede in condizioni normali. Nel piede piatto invece, a
seconda dei gradi, I,II,III, l’istmo è notevolmente aumentato, e nei casi più
gravi ricopre tutta l’arcata plantare. Nel piede pronato totale, forma rara e
gravissima di piede piatto, solo le formazioni mediali poggiano a terra,
formando cosi una volta plantare a concavità esterna (Piede Valgo Congenito
Convesso).
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(Fig.12)
L’esame radiologico può essere effettuato nelle seguenti proiezioni:
A) Dorso-Plantare: Ci permette di misurare l’angolo di divergenza astragalo
calcagno , che nel piede piatto presenta valori superiori a 25°.
B) Laterale sotto carico: Permette la valutazione dell’angolo di Costa-Bertani
che nel piede piatto, presenta valori superiori a 125°.
C) Sotto carico del retropiede: Valuta il grado di valgismo e varismo del
calcagno
D) Assiale del calcagno: Per vedere se esistono fratture.
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E) Assiale dei metatarsi.
EVOLUZIONE:
Nel paziente vi è una fase di riducibilità e irriducibilità. Nel primo caso si
tratta di bambini che hanno superato i 2-3 anni di età, cioè che non
presentano quell’aumento del grasso plantare che potrebbe far presumere
questa
patologia. Nel camminare in punta di piedi o estendendo passivamente l’alluce
provoca l’elevazione dell’arcata plantare, supinazione del piede e rotazione esterna
della tibia. (piede lasso infantile Fig.13,14).
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La seconda fase, ormai in età avanzata, esclude qualsiasi trattamento
correttivo.
Gli elementi ossei dell’arcata plantare sono ormai deformati e dolenti, in
questo
caso si effettuerà un trattamento compensativo.
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PIEDE LASSO INFANTILE:
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Nel bambino ha una enorme importanza un trattamento preventivo, infatti il
piede piatto è considerato come una malattia della civilizzazione, causata dal
camminare sui terreni lisci e duri e dall’impiego di calzature rigide. Infatti si
associa all’impiego di plantari correttivi, la ginnastica che mira a stimolare i
muscoli cavizzanti (Peroneo lungo e corto, Tibiale posteriore e Flessori delle
dita e dell’alluce), camminare a piedi nudi su terreni irregolari (sabbia, erba,
ghiaia) o camminare sulle punte o sui talloni e raccogliere oggetti con le dita
dei piedi al fine di potenziare quindi la muscolatura intrinseca della pianta del
piede.(Fig.16)
Anche l’uso di una calzatura ideale è molto importante per consentire un
perfetto sviluppo della muscolatura del piede.
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La complicanza abituale del piede piatto è il ginocchio valgo: se pensiamo
all’andatura ad arto extrarotato di questi pazienti, vediamo subito che il
condilo
esterno del femore viene a subire nel cammino un carico maggiore del
condilo interno per effetto del diminuito carico la cartilagine iuxtraepifisaria di
questo può produrre con maggior facilità ed ecco il piano condiloideo divenire
obliquo con sporgenza maggiore del condilo interno; il ginocchio perde
l’orientamento normale e si valgizza in misura più o meno accentuata (Fig.17).
Con il paziente in decubito dorsale si ricerca il grado di riducibilità. In flessione il
ginocchio valgo scompare quando è di origine femorale, persiste quando è di
origine
tibiale.
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Quando il passo non sarà più un gioco, ma uno strumento, (16-18 mesi), si
acquista quindi la conoscenza di camminare, sarà allora il caso di proteggere il
piede da possibili ostacoli lesivi, fornendo al piccolo una calzatura vera e
propria che deve avere i seguenti requisiti:
1) Suola morbidissima che a livello del famice, cioè dell’articolazione
metatarso-falangea, deve flettersi notevolmente.
2) Punta alta ed ampia per alloggiare comodamente le dita e non ostacolare
in
alcun modo il movimento.
3) Contrafforti laterali e posteriori per evitare il crollo della tomaia, che
stabilizzi il calcagno ma che non sia cosi alto sopra i malleoli, da
immobilizzare la caviglia. Il contrafforte mediale invece è inutile e dannoso,
in quanto non impedisce la pulsione sul contrafforte esterno, lasciando
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invariato il valgismo o peggiorandolo in caso di cuneo varizzante al
retropiede.
4) La suola e la tomaia devono essere in cuoio ed in pelle di ottima qualità
in modo da garantire la flessione e la respirazione tessutale
La pantofola nel bambino è dannosa in quanto non trattiene il calcagno e
non
dirige l’avampiede, cosi che il piede modicamente lasso raggiungerebbe in
breve il massimo della deformità. Nel bambino affetto da piede piatto, si
noterà
la marcia a punta in dentro sia con la scarpa che a piedi nudi, questo
rappresenta il tentativo inconscio di correzione del piattismo, cercando di
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mettere in tensione il tendine del Peroneo lungo, guardiano della volta di
solito
presente nel piede piatto lasso infantile. La calzatura è precocemente
deformata
ed usurata, infatti la supinazione dell’avampiede tenderà a consumare la parte
laterale della suola, invece in caso di pronunciato valgismo, il tacco nel
retropiede è usurato medialmente. L’esame radiografico non è sempre
rilevabile
per l’incompleto sviluppo delle ossa. L’ortesi correttiva, sempre associata alla
ginnastica, tende a formare l’elica di Paparella Treccia e quindi mirerà a
correggere la pronazione del retropiede perché le alterazioni dell’avampiede
sono secondarie a quelle del retropiede. Alcune volte quindi, l’applicazione di
talloniere possono dare un buon risultato. I requisiti di un buon plantare in
questo caso saranno:
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1) Il punto più alto deve essere a livello dell’articolazione astragalo-scafoidea;
2) Deve terminare dietro le teste metatarsali, rispettando cosi la mobilità
dell’articolazione metatarso-falangea;
3) Si lascia libero il primo metatarso, cosi da favorire la propria discesa
pronando l’avampiede (Fig.19), tutto in relazione con una calzatura ottima con
contrafforte robusto per evitare che il retropiede scivoli troppo sull’ortesi
tornando nella sua posizione patologica di valgismo.
Saranno necessari i controlli ogni 4-6 mesi per l’eccessiva crescita e per
l’usura del materiale ortesico. Nel piede lasso infantile, la precoce pressione
sotto la volta, porterà ad una ipertrofia dei muscoli cavizzanti cosi da
provocare addirittura una contrattura reattiva e cavismo secondario.
(Fig.19)
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PIEDE PIATTO DEL FANCIULLO:
E’ l’esito di un piede lasso infantile trascurato, trattato insufficientemente e non
riducibile (Fig.20);
Questo tipo di piede piatto non è asintomatico come quello dell’infanzia,
infatti
si accusa spesso una metatarsalgia del V°, senso di tensione della pianta del
piede, con dolore al calcagno e facile stancabilità che porta il bambino a
rifuggire dalla vita attiva con conseguente ingrossamento che aggrava la
situazione del piattismo. Il bambino cammina frequentemente in extraversione,
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piede si abbatte a terra come una pinna e la marcia è particolarmente
pesante
e sgraziata, ad ogni passo il calcagno accentua il valgismo, ed il malleolo
interno si abbassa
Dall’esame radiografico si nota un angolo di Costa-Bertani che raggiunge i
valori massimi sotto carico di 150°.
Quindi il plantare tenderà a varizzare il calcagno, pronare l’avampiede,
ricondurre l’astragalo nella sua posizione al di sopra del sustentaculum-tali,
sostenendo la volta, in modo che la sua altezza sia tale da ipercorreggere la
caduta dell’astragalo. L’ortesi mirerà più che ad una correzione, a stabilizzare il
piede al I grado o nel caso di forme resistenti al II grado, perché la correzione
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definitiva in un fanciullo si ottiene raramente.
PIEDE PIATTO INVETERATO DELL’ADULTO:
Comporta grossi dolori metatarsali, specie alla V°, nella parte media del
calcagno ed alla pianta; questo a causa della iperdistensione dell’aponeurosi
plantare e dei muscoli cavizzanti. L’esasperazione di queste condizioni
determina l’insorgenza di episodi acuti (Piede Piatto Contratto) causato dalla
contrattura dei muscoli intrinseci ed estrinseci, o irritazione delle strutture
legamentose del piede, specie la subastragalica. Si ha quindi per via riflessa
una contrattura che trasforma il piede in una struttura rigida e dolorosa con
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l’impossibilità di sopportare qualsiasi calzatura o plantari correttivi che
potrebbero soltanto aumentare gli stimoli irritativi. Il piede si presenta con
cute
pastosa e rigida senza pliche cutanee, con passo pesante ed extraversione
accentuata. Il plantare in questo caso mirerà a ripartire i carichi dolcemente e
creare la volta plantare (Fig.22).
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