PPTX, 7.53MB - Nursind FVG

«Le nuove competenze infermieristiche tra
realtà e futuro:
Impianto ed utilizzo dei PICC dalla teoria
alla pratica»
Relatore: Sara Steffanuto
8 Novembre 2014
Argomenti sessione
Linee guida, evidenze,
Fonti normative
L’Infermiere oggi
• È un professionista
• È laureato
• Ha ottenuto riconoscimenti accademici
• Dirige e coordina unità operative..
• Opera con piena autonomia assistenziale
• È responsabile delle figure che lo coadiuvano nei processi
di assistenza
Federazione Nazionale Collegi IPASVI
L’Infermiere oggi:
• Abolizione del mansionario legge 42/99
• Non sussiste più un “mansionario” che elenchi le
attribuzioni del personale infermieristico
•
•
•
•
Le competenze discendono direttamente da:
- profilo professionale
- codice deontologico
- ordinamento didattico
Ecografia applicata all’infermieristica
●
●
●
L’utilizzo dell’ecografo da parte dell’infermiere non
costituisce alcun impedimento legale
Viene utilizzato come strumento operativo, NON
diagnostico
E’ un’opportunità che aiuta l’infermiere a svolgere al
meglio le proprie funzioni riducendo la difficoltà di
alcune manovre
Pratica clinica basata sull’evidenza
Approccio alla pratica dove le decisioni e
strategie cliniche risultano dall’integrazione tra:
• Competenza del professionista/team
• Utilizzo coscienzioso, esplicito e sottoposto a
giudizio delle migliori evidenze scientifiche
disponibili
• Esperienze, aspettative, valori e preferenze
dell’utente
• Ambiente e cultura organizzativa
Linee guida
«Le linee guida per la pratica clinica sono
documenti che includono raccomandazioni
finalizzate a ottimizzare l'assistenza al paziente
fondate su una revisione sistematica delle prove
di efficacia e su una valutazione di benefici e
danni di opzioni assistenziali alternative".
IOM (Institute of Medicine). Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: The
National Academies Press, 2011
Linee guida
• La loro base scientifica è rappresentata
dalle revisioni sistematiche e dalle
meta-analisi
• Devono indicare la consistenza delle
evidenze a supporto di una
raccomandazione e la stima del relativo
impatto sulla pratica clinica
Manuale Metodologico del progetto Progetto
Nazionale Linee Guida,
pubblicato nel 2002 ed aggiornato nel maggio del
2004
• Livelli di prova (tipo di studio dal quale deriva
l’informazione)
• I Prove ottenute da più studi clinici controllati e/o
revisioni
• sistematiche di studi randomizzati
• II Prove ottenute da un solo studio randomizzato di
disegno adeguato
• III Prove ottenute da studi di coorte non randomizzati
con controlli concorrenti o storici o loro metanalisi
• IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso
controllo o loro
• metanalisi
• V Prove ottenute da studi di casistica “serie di casi” senza
gruppo di controllo
• VI Prove basate sull’opinione di esperti, o comitati di
esperti come indicato in linee guida o consensus conference
Manuale Metodologico del progetto Progetto
Nazionale Linee Guida,
pubblicato nel 2002 ed aggiornato nel maggio del
2004
• Forza delle Raccomandazioni:(probabilità che
l’applicazione alla pratica clinica determini un miglioramento dello
stato di salute)
• A Indica una particolare raccomandazione sostenuta da
prove scientifiche di buona qualità, anche se non
necessariamente di tipo I o II
• B Si nutrono dubbi sul fatto che quella particolare
procedura o intervento debba essere sempre
raccomandato ma si ritiene che la sua esecuzione debba
essere attentamente considerata 2
• C Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro la
raccomandazione di eseguire la procedura od intervento
• D L’esecuzione della procedura non è raccomandabile
• E Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della
procedura
Evidence-Based Practice
Letteratura
Linee guida (società scientifiche nazionali e internazionali)
Procedure aziendali ( azienda ospedaliera)
operativa)
Protocolli operativi (singola unità)
All you need is …. a protocol





Ben concepito
Sicuro
Standardizzato
Costo-efficace
Basato su metodologie e tecnologie
aggiornate, sulle evidenze e sul buon
senso…
Stretta connessione tra attività clinica e attività scientifica




13
Scelta appropriata tra i vari presidii, sulla base di
costo efficacia e sicurezza
Standardizzazione delle tecniche di impianto
(ecoguida)
Standardizzazione del metodo ECG per il corretto
posizionamento della punta
Elaborazione di ‘bundle’ per la prevenzione delle
complicanze
Il ‘bundle’ buona abitudine
In numerosi lavori internazionali:
Adozione sistematica e continuativa di un semplice
‘bundle’ di poche raccomandazioni per la prevenzione
delle infezioni associate a catetere venoso ha
comportato una riduzione drastica e talora addirittura
un azzeramento della incidenza di tale complicanza,
con rilevante vantaggio clinico e aziendale in termini
di mortalità, incidenza di complicanze, prolungamento
del tempo di degenza, e costi relativi e assoluti.
Il ‘bundle’ GAVeCeLT per la prevenzione delle
infezioni da catetere venoso centrale
Conclusioni



La nostra attività clinica deve avere al centro il
paziente (ovvero essere ‘patient oriented’), il che
prevede uno sforzo non indifferente di tipo
organizzativo, ma soprattutto anche personale
Occorre avere il coraggio di modificare le proprie
abitudini e NON ‘fare ciò che si sa fare’ BENSI’
imparare a fare quello che è meglio per l’utente.
La cosa più difficile è sempre modificare la testa
della gente…
Indicazioni
 CDC guidelines 2002
 SINPE guidelines 2002-2003
 RNAO guidelines 2004
 ESPEN pediatric guidelines 2005
 RCN standards 2005
 INS standards 2006
 BCSH guidelines 2006
 EPIC guidelines 2007
 AuSPEN guidelines 2008
 ESPEN guidelines 2009
Cos’è cambiato?
 Scelta razionale e non più casuale, basata su linee guida e su
algoritmi
 Definizione (EB) delle situazioni in cui il VAD centrale è
irrinunciabile (chemioterapia, nutrizione parenterale, cure
palliative)
 Crescente ruolo dell’infermiere nella scelta del VAD
 Coinvolgimento del paziente nella scelta del VAD
 Crescente (inarrestabile!) ruolo dei PICC, come catetere con
massima versatilità, sicurezza e costo-efficacia
Algoritmo UCSC 2007 per la scelta
dell’accesso venoso nell’adulto
Agocannula
periferico
Catetere Midline
CVC a breve termine
Intra-osp
PICC
centrale
Mid-term
Hohn
Extra-osp
Long term
CVC tunnellizzati
port
Linee guida internazionali di riferimento per
posizionamento
 Raccomandazioni AHRQ 2001
 Linee guida NICE 2002
 Linee guida CDC Atlanta 2002
 Linee guida pediatriche ESPEN 2005
 Standards INS 2006
 Linee guida BCSH 2006
 Linee guida EPIC 2007
 Position Statement AVA 2008
 Position Statement ACS 2008
 Linee guida ESPEN 2009
Standardizzazione delle procedure di impianto
 Bedside
 Studio
ecografico pre-procedura,
senza e con laccio
 Venipuntura ecoguidata
 Tecnica ECG per la verifica della
posizione della punta
 Fissaggio con Statlock/Griplok
Journal of Infusion Nursing, 2009
CDC 2011
Impianto Ecoguidato
Journal of the Association for Vascular Access, 2008
Il protocollo ISALT
ISALT = Impianto Sicuro degli Accessi a Lungo Termine (port e tunnellizzati)
1.
Massime precauzioni di barriera
2.
Venipuntura ecoguidata
3.
Verifica intraoperatoria della posizione della punta, mediante
fluoroscopia o mediante metodo EKG
4.
Gestione accurata della guida metallica
5.
Appropriata stabilizzazione dei cateteri tunnellizzati
6.
Scelta appropriata della sede di impianto del reservoir
Obiettivi del protocollo ISALT
 Minimizzare le complicanze da venipuntura:
 Fallimento, tentativi ripetuti, PNX, puntura arteriosa
 Minimizzare il rischio infettivo
 Minimizzare le malposizioni
 Minimizzare il rischio trombotico
 Minimizzare il rischio di dislocazione
 Minimizzare il rischio di aritmie
Il protocollo ISP
ISP = impianto sicuro dei PICC
1. Lavaggio delle mani, asepsi e massime protezioni di barriera
2. Esame ecografico bilat. di tutte le vene del braccio e del collo
3. Scelta della vena appropriata a ½ braccio (mm vena = o > Fr
cat.)
4. Identificazione del n.mediano e della arteria brachiale
5. Venipuntura ecoguidata
6. Controllo ecografico della v.giugulare interna durante la
progressione del PICC
7. Verifica della posizione centrale della punta con metodo ECG
8. Fissaggio del PICC con un sistema ‘sutureless’
Obiettivi del protocollo ISP
 Minimizzare le complicanze da venipuntura:
 Fallimento, punture ripetute, puntura del nervo,
puntura/incannulamento dell’arteria




Minimizzare
Minimizzare
Minimizzare
Minimizzare
le malposizioni
il rischio trombotico
il rischio di dislocazione
il rischio infettivo
Le più recenti e più aggiornate:
Linee guida CDC Atlanta 2011
 Use ultrasound guidance to place central venous
catheters (if this technology is available) to reduce
the number of cannulation attempts and mechanical
complications. Ultrasound guidance should only be
used by those fully trained in its technique.
Recommendation 1B
Linee guida ESPEN 2009
 ‘there is strong statistical evidence to indicate that
US-guided insertion of central catheters is more
effective and safer than blind techniques in both
adults and children. It may therefore now be
considered unethical or lacking in common sense to
withhold the use of this option’
Linee guida ESPEN - 2009
 There is compelling evidence that ultrasound-guided
venepuncture (by real-time ultrasonography) is
associated with a lower incidence of complications
and a higher rate of success than ‘blind’
venepuncture. Ultrasound support is therefore
strongly recommended for all CVC insertions.
(Grade A recommendation)
Linee guida EPIC - 2007
 The use of ultrasound may indirectly reduce the risk
of infection by facilitating mechanically
uncomplicated placement.
Linee guida BCSH - 2006
 Ultrasound guided insertion is recommended for all
routes of central venous catheterisation.
Linee guida NICE - 2001
 Two-dimensional imaging ultrasound guidance is
recommended as the preferred method for insertion of
central venous catheters in adults and children in
elective situations.
 The use of two-dimensional imaging ultrasound guidance
should be considered in most clinical circumstances where
CVC insertion is necessary either electively or in an
emergency situation.
 It is recommended that all those involved in placing CVCs
using two dimensional imaging ultrasound guidance should
undertake appropriate training to achieve competence.
Linee guida pediatriche ESPEN 2005
 The ultrasound-guided technique can significantly
increase the precision and safety of CVC placement
in children and newborns.
Gestione










NICE guidelines on infection prevention 2002
CDC guidelines 2011
RCN standards for i.v. infusion 2005
INS Standards for i.v. infusion 2006
BCSH guidelines 2006
EPIC guidelines 2007
GAVeCeLT consensus on cath.thrombosis 2007
SHEA/IDSA guidelines on infection prevention 2008
IDSA guidelines on infection management 2009
ESPEN guidelines 2009
2008
2007
1° novità
 CLOREXIDINA 2% in alcool isopropilico 70%
 Antisettico di riferimento per la inserzione e per la
medicazione di qualunque VAD
 Sicuramente superiore allo iodo-povidone
 Da utilizzare SEMPRE (tranne che in caso di allergia
specifica alla CHG)
Clorexidina: come ?
 Concentrazione
 0.5 %(non efficace)
 2 % (conc. indicata dalle linee guida)
 Soluzione acquosa (meno efficace) vs. alcoolica
 Soluzione trasparente vs. colorata
 Soluzione vs. applicatore
Kaler, JAVA 2007; Richardson, JAVA
2006
Chloraprep
45
EPIC 2007
 Disinfettare la cute con clorexidina gluconato al 2% in soluzione alcolica
(alcool isopropilico al 70%) prima dell’impianto di un accesso venoso
centrale (A)
 Disinfettare con iodopovidone i pazienti con storia di allergia alla
clorexidina, rispettandone i tempi di azione e lasciando asciugare
(D/GPP)
 La disinfezione del sito di inserzione va effettuata con clorexidina
gluconato (preferibilmente in soluzione alcolica). La soluzione acquosa va
impiegata se le istruzioni del produttore non consentono l’impiego
dell’alcool (A)
 Preferibili confezioni monouso di disinfettanti (D)
 Per la disinfezione di deflussori e linee infusionali, impiegare clorexidina
al 2% (preferibilmente in soluzione alcolica, a meno che non
controindicato dal produttore) (D/GPP)
2° novità
 Medicazioni trasparenti semipermeabili





Da utilizzare ogni qualvolta è possibile
Sicuramente superiori alle medicazioni garzate
Riduzione delle infezioni
Riduzione delle tromboflebiti
Riduzione delle dislocazioni
EPIC 2007
Vantaggi medicazioni semipermeabili trasparenti...
 Visibilità del sito di inserzione
 Adesività: fissaggio del catetere; minore rischio di
dislocazione
 Protezione da secrezioni
 Possibilità di medicazione settimanale
 Utilizzo ideale in associazione con feltrini alla
clorexidina
3° novità
 I sutureless device (Statlock e Griplok) al posto dei
punti di sutura




Da utilizzare ogni qualvolta è possibile
Riduzione delle infezioni
Riduzione delle tromboflebiti
Riduzione delle dislocazioni
Il rischio delle suture…
Fissaggio ‘sutureless’
4° novità
 Medicazioni con rilascio di clorexidina 24/7
 Da utilizzare nei pazienti ad alto rischio, portatori di
VAD non tunnellizzati
 Biopatch (già validato EB e raccomandato dalle linee
guida)
 Tegaderm CHG (studi in corso)
SHEA/IDSA 2008
 Utilizzare feltrini impregnati di clorexidina a lento
rilascio (in caso di pz. con difficoltà di accesso venoso e
storia di CRBSI ricorrenti; pz. a rischio di sequele
importanti dopo CRBSI, ad es. come pz. da poco
sottoposti a impianti protesici valvolari o vascolari)
Presidi a rilascio continuo di clorexidina
BIOPATCH
TEGADERM CHG
CDC 2011
Trombosi in epoca di impianto
ecoguidato

Posizionamento ecoguidato a metà braccio

Scelta del braccio dominante e non paretico

Impiego di nuovi materiali altamente biocompatibili(silicone, poliuretani di III
generazione)

Attenzione alla scelta della grandezza del catetere in rapporto al calibro della
vena

Corretto posizionamento della punta

Corretto taglio della punta del catetere per adattare la misura (se possibile,
con l impiego di trimmer)

1-4% vs 38% con tecnica blind (Allen 2000)
Chemayl, 2002; Abdullah, 2005; Chraitowitz, 2006; Ong, 2006; King, 2006;
Seeley,2007; Dubois, 2007; Evans, 2007; Thornburg, 2008; Nash, 2009
Conclusioni
 Il rischio trombotico è maggiore nei pazienti
oncologici
 La presenza di una paresi/plegia è un fattore
di rischio per trombosi (muscoli ipotrofici,
vene ipoplasiche, stasi venosa)
 L’utilizzo di PICC di largo calibro può essere
un fattore di rischio, a meno che non si
scelga una vena di calibro appropriato
Coclusioni
 La scelta del lato e la scelta della vena
rappresentano un passaggio essenziale per un
impianto efficace e a basso rischio di
complicanze !
 Per una scelta ottimale, è fondamentale una
accurata esplorazione ecografica di entrambe le
braccia! Non esiste una scelta predefinita, ma
ogni paziente presenta caratteristiche
anatomiche e cliniche che impongono una scelta
ragionata volta per volta!
 Adottare il PROTOCOLLO SIP
Conclusioni……
Quelle vere FINALMENTE!!!!!!!
PER METTE IN PRATICA

Necessità del training !



No alla improvvisazione…
No al self-training…
Seguire un percorso appropriato (vedi proposta
WINFOCUS – GAVeCeLT: il ‘4 x 4’)




4 ore di teoria
4 ore di pratica su manichino/simulatore
4 accessi ‘visti’
4 accessi ‘fatti’
Take home message

La scelta appropriata del VAD e delle tecniche di
impianto e gestione oggi possono aumentare





La sicurezza del paziente
Il comfort del paziente
La costo-efficacia della manovra
La efficienza aziendale
Le nostre scelte strategiche devono basarsi sulla
evidenza scientifica, e quindi sulle linee guida e
raccomandazioni internazionali
Grazie per la cortese attenzione