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Prof. Paolo Raimondi
Università di L’Aquila
Facoltà di Scienze Motorie
Sintesi delle lezioni
per gli studenti
1ª Parte
20 muscoli, 26 ossa, 31 articolazioni
non possono non generare degli
squilibri podalici
Lo studio del piede, per rilevarne le alterazioni, inizia
dalla marcia rilevando l’eventuale zoppia, la cadenza,
il contatto al suolo, le oscillazioni laterali (segno di
gin. valgo, e gin varo), la caduta della pelvi dal lato
opposto a quello di appoggio (luss. cong. anca), i
movimenti della pelvi sul piano orizzontale, il
posizionamento dei piedi, lo spostamento laterale
del centro di gravità, ecc. Per quanto riguarda il
ginocchio l’osservazione si riferisce a tutto l’arto
valutando i vari assi, alle ginocchia (vare,valghe,
rotule divergenti, convergenti), alla caviglia (rilevando
discostamenti tibio-astragalo- calcaneari).
Si osservano le deformità delle dita, le alterazioni
della pianta, le variazioni del retropiede, la distanza
fra i malleoli, ecc.
Schematicamente in base all’appoggio
piede
normale
piede
piatto
piede
valgo
piede
varo
piede
equino
piede
talo
piede
equino
varo
18°
18°
In stazione eretta a talloni
uniti l’asse longitudinale
del piede deve essere di
18°, angolo di Fick,
aperto in fuori. La linea
di Helbing non
deve superare i 5°.
18°
75 cm.
Immagini: Archivio Raimondi
5°
polpastrelli
tallone anteriore o
limite metatarsale
istmo
linea scafoidea
tallone
posteriore
asse long.
volta trasversale
vo
lta
me
dia
le
Immagini: Archivio Raimondi
volta mediale
volta laterale
le
volta latera
Esami
Fotopodogramma
Immagine:Patologia e clinica dell’avampiede. A. Viladot. Verduci Ed. con modifiche
Immagine podologia La Rocca.it con modifiche
Immagine: Ortopediabello.it con modifiche
Immagine: Sanitarfarma.it con modifiche
Immagine: archivio Raimondi
120/128° normale (Annonier)
120/125 (Costa Bertani)
< 120 cavo
> 120 piatto
Immagini: Archivio Raimondi
Immagine: Esame radioclinico del piede . Ed. Marrapese
Alterazioni del piede
Piede piatto: evidenzia una riduzione/ annullamento
dell’arco longitudinale interno.
Piede valgo: la pianta del piede guarda verso
l’esterno.
Piede cavo: evidenzia un aumento dell’arco interno.
Piede varo: la pianta del piede guarda verso il piano
sagittale.
Piede talo: il piede poggia al suolo sul calcagno e
l’avampiede resta sollevato
Piede equino: il piede poggia al suolo sull’avampiede
mentre il tallone resta sollevato.
IL PIEDE
PIATTO
Immagini: Archivio Raimondi
Piattismo e cavismo sono denominazioni improprie e
devianti al pari delle assimilazioni del piede come arco,
volta, capriata, tripode a cui si ricollegano.
Corrispondono alla anomalia del rapporto fra rotazione
del piano trasverso e piano frontale dovuta a difetti
di avvolgimento (piattismo) e difetti di svolgimento
(cavismo). Il piede piatto nella tradizione fa riferimento
al relativo abbassamento della pianta del piede ma è
una deficienza di avvolgimento retroavampodalico con
conseguente attenuazione dell’apparente volta. Il
fondamento podomeccanico è il difetto di irrigidimento.
Non esistono definizioni cliniche o radiologiche
universalmente accettate relativamente alla altezza
dell’arco longitudinale del piede. A tutt’oggi vi è una
gran confusione nella terminologia. P. es. il limite
oltre il quale un arco fisiologico appiattito diviene
un piede piatto è sconosciuto.
Mosca V.S., Instructional Course Lecture A.A.O.S. , J.B.J.S. Dec. 1995
Da un punto di vista clinico la caratteristica
del p.p. è il valgismo del retropiede che si
accompagna alla diminuzione o assenza
della volta plantare, svolgimento dell’elica
podalica, con riduzione dell’altezza dell’arco
longitudinale plantare nella regione mediale
e conseguente allargamento istimico della
stessa impronta.
Immagini: achivio Raimondi
iperpronazione del retropiede
Immagini: achivio Raimondi
I piedi piatti in letteratura
vengono descritti una serie di
alterazioni. Piede valgo,
astragalo verticale, valgismo
calcaneare, piede piatto e
piede pronato ipermobile.
Sembra che il piede piede
piatto in clinica sia di scarso
uso (Richardson Iglarsh) Es. il piede
con un arco basso sia in
postura eretta che in carico è
rigido: quello che ha un arco
basso solo in carico è
definito flessibile.
Secondo Martorelli, il p.p.è caratterizzato da
riduzione della volta longitudinale, valgismo
calcaneare abduzione dell’avampiede.
Per Pisani il p.p. è caratterizzato da una riduzione
di altezza della volta, ampliamento istmico
dell’impronta plantare, retropiede valgo,
avampiede abdotto.
Immagini: achivio Raimondi
Per Lelièvre il p.p. il solo valgismo calcaneare deve
essere associato a lassità legamentosa.
Per Doncker e Kowalski il p.p. è legata alla sola
supinazione dell’avampiede che in stazione eretta
porta il calcagno in valgo per permettere l’appoggio
dei 5 metatarsi: questo porterebbe il piede in
abduzione.
Immagini: achivio Raimondi
Per Paparella Treccia il piattismo
risulta da una deficienza di
avvolgimento retroavampodalico con
la conseguente attenuazione della
apparente disposizione ad arco.
Il fondamento podomeccanico è il difetto di
irrigidimento. Detorsione delle articolazione del
piede con valgismo del calcagno e supinazione
dell’avampiede. Traslazione mediale dello
astragalo. Il problema è rivolto al complesso talo
calcaneare-navicolare. Queste anomalie
agiscono negativamente sui recettori gravitari
perché non permettono la corretta recezione
degli stimoli ambientali.
Immagini: achivio Raimondi
Immagini: Archivio Raimondi
Alcuni AA. per valutare immediatamente
il grado di appiattimento del piede (P.P.)
prendono in considerazione l’impronta del
piede statico con sistemi grafici o con il
podoscopio da cui è possibile interpretare
molti segni di alterazioni strutturali.
Tre sono i gruppi eziologici (di massima) dei p.p
1) P.P. per alterazioni ossee.
congenite: alterazioni scafoide, sinostosi, astragalo
verticale; post-traumatiche; secondario malattie ossee;
iatrogeno.
2) P.P. per alterazioni neuromuscolari:
retrazione TdA; poliomelite, p.c.i., miopatie, traumi T.A.
piede torto ipercorretto.
3) P.P. per alterazioni muscolo-legamentoso
sovraccarico ponderale; per alterazioni endocrine;
secondarie a artrite reumatoide; affezioni generalizzate
che modificano l’elasticità.
La gravità del piede piatto prende in considerazione la larghezza dell’istmo. Il piede è
considerato piatto quando l’istmo è più largo della norma e, secondo la sua larghezza,
si può risalire ai vari gradi di piattismo:
1° grado l’istmo si
2° grado l’istmo
3° grado la volta 4° grado forte
allarga leggermente
presenta una
plantare scompare pronazione del
sulla parte mediale maggiore larghezza
del tutto
piede. Piede a
dondolo
Immagini: achivio Raimondi
-LP
Immagini: Archivio Raimondi
L’abbassamento della volta è dovuto soprattutto alla
all’insufficienza muscolare del TP o più spesso dal LP. Il
meccanismo è questo: la curva trasversale sostenuta
dal LP si abbassa. Il calcagno si muove in pronazione e
il carico si trasferisce sul margine mediale del piede.
Sporgono il malleolo interno, la testa dell’astragalo lo
scafoide. Il TP richiama lo scafoide in basso e indietro
sotto la testa dell’astragalo e si avvicina al suolo.
α
Immagini: Archivio Raimondi
L’angolo del 1° metatarso diminuisce, il tallone
indietreggia, i sesamoidi avanzano. L’arco trasversale a
livello di mesopiede si allarga, diminuisce in altezza.
L’asse del retropiede si sposta medialmente quello
dell’avampiede lateralmente.
In situazioni di platismo i legamenti sono sollecitati a trazione
così come le formazioni muscolo-tendinee e, nel difetto di
avvolgimento anche quelle preposte alla pronazione quali il T.P.
il fless. alluce, e il fless. lungo delle dita. Di conseguenza alterata
è la funzionalità dei recettori del senso cinestesico. L’ingresso
del circuito di controllo della gravità risulta compromesso.
Il pp, è caratterizzato maggiormente da:
• eccesso di pronazione della sottoastragalica;
• eversione del calcagno;
• risalita dello scafoide sulla testa
dell’astragalo e abbassamento
verso il suolo;
•le art. scafo-cuneo-metatarsali si
aprono verso il basso
•stessi spostamenti avvengono lateralmente a carico
delle artt.calcaneo-cuboidee-metatarsali;
E’ interessante sapere che qualsiasi alterazione
strutturale, congenita, acquisita intesa a modificare
l’assetto del piede, scaturisce sempre dalla eccessiva
pronazione dell’art. sottoastragalica.
Immagini: Archivio Raimondi
Nella considerazione clinica il p.p. è
caratterizzato da :
•adduzione-pronazione del retropiede,
eversione del calcagno;
• abduzione-supinazione dell’avampiede,
inversione dell’avampiede
• frequente retrazione del tricipite surale.
Le alterazioni di assetto podalico,
molto spesso legate al carico, nel
tempo si strutturano (influenza anche
del Tricipite surale) e a seconda del
grado di strutturazione danno origine
a gradi diversi di piattismo.
Immagini: Archivio Raimondi
Nella deambulazione l’eccesso
di pronazione sottoastragalica
rende il cammino impacciato. La
sottoastragalica al contatto è
pronata; in appoggio prona ulteriormente;
la pronazione si mantiene anche nella fase di
stacco riducendo molto la spinta propulsiva.
L’appoggio al suolo è forte e la pronazione
eversione della S.A. induce l’abduzione
dell’avampiede. In appoggio completo il
carico migra sulla parte mediale del piede. Il
carico non viene smistato sulle specifiche
aree e i tessuti sono sottoposti a forti
momenti trazioni muscolari.
Immagini: archivio Raimondi
Il mancato irrigidimento rende il
piede debole alle sollecitazioni
esterne con possibilità di lesioni da
fatica alle parti molli, ossee e
cartilaginee. Il T.S. in genere retratto
fa ruotare il calcagno. Il mancato
avvolgimento o irrigidimento rende il
piede debole alle sollecitazioni
esterne con possibilità di lesioni da
fatica alle parti molli, ossee e
cartilaginee. La instabilità medio tarsica
non permette al T.S. di stabilizzare il
retropiede. Il T.S. in genere retratto, fa
ruotare il calcagno plantarmente e la
fase di totale appoggio risulta allungata.
Immagini: archivio Raimondi
Nella fase propulsiva si evidenzia un ulteriore cedimento
dovuto al mancato avvolgimento dell’elica e l’alluce
carica sul bordo mediale. Viene, quindi, a mancare la
spinta propulsiva. L’andamento dei carichi varia e
gli stessi si trasferiscono sul piede calcaneare.
Essendo trazionato tutto il mesopiede nel
tempo si verifica un affaticamento dei mm. e
dei legamenti specialmente quelli deputati al
l’equilibrio astragalo-scafoideo.
Nei bambini a causa della Lg. di Delpech si
osservano anche dei rimodellamenti ossei.
Sempre nella giovane età può generarsi un compenso
muscolare ma in età adulta, dapprima dovuta alla
contrattura dei mm. poi a compensi dei vari costituenti
del piede, si verificano processi infiammatori della
sottoastragalica e sindromi dolorose.
Immagini: Archivio Raimondi
Segni di allarme che stabiliscono i limiti tra fisiologico e
patologico sono:
non correggibilità del piattismo e del valgismo
calcaneare nella stazione sulle punte dei piedi;
evidente protrusione dello scafoide;
protrusione mediale astragalica e pronazione del
calcagno;
evidente riduzione dell’istmo;
Si deve considerare p.p. paramorfico un piede che
presenti una impronta di piattismo fra il 1° e il 2°
grado, in età compresa tra il 3° e il 7° anno di
vita e che sia bilateralmente simmetrico.
Il piede valgo-piatto patologico è tale solo quando vi è
una modifica dei normali rapporti fra l’astragalo e le ossa
vicine, particolarmente lo scafoide.
Immagine: Archivio Raimondi
Fino a tre anni il piede valgo è considerato fisiologico
perché ancora non si sono completate le strutture
muscolari atte a sostenerlo. Solo con stimolazioni e
acquisizione dei riflessi posturali futuri il piede raggiunge
un equilibrio statico e una conformazione normale.
Immagine:C. Servodio Iammarone con modifiche
P.P. lasso infantile
Secondo Viladot fino a circa tre anni non si deve
intervenire su questa problematica perché si tratta di
falsi piedi piatti. Dai tre ai 9/10 anni si osservano
soggetti iperlassi anche con ginocchio valgo. Durante la
deambulazione il bambino realizza il passo in
intrarotazione che ha carattere di compensazione. Nella
statica evidenzia i piedi in eversione; supinazione
abduzione dell’avampiede; equinismo valgismo del
retropiede
Immagini: Archivio Raimondi
Immagine: Villani C., Ruo A. Universita' "La Sapienza" di Roma
Durante la marcia il bambino affetto da un piede piatto
valgo porta questo in intrarotazione per evitare di
compiere il rotolamento che potrebbe dare dolore.
Poi sopraggiunge un affaticamento delle strutture e il
bambino inizia a camminare in extrarotazione rotolando
trasversalmente.
Questo tipo di
locomozione,
comoda, viene
schematizzata a
livello mentale e
nel tempo diviene
abitudinaria.
Immagini: archivio Raimondi
P.P. per sovraccarico ponderale
Diversi sono i pareri. Due teorie. Il carico può influire; il
carico non può influire. Viladot ritiene che il carico possa
influire qualora vi siano delle alterazioni ormonali che
influiscono su capsule e legamenti provocandone la
distensione e di conseguenza il piattismo. Però, mentre
la fisiologia del muscolo dipende dal
sistema neuromotorio, la sua
morfologia è influenzata da
condizioni meccaniche. Il carico
si pone medialmente, il triangolo
di carico (TdC) si modifica. Le forze
scaricano medialmente. I mm. del
TdC
TdC
piede lavorano permanentemente in
allungamento e in trazione.
Immagini: archivio Raimondi
Piede piatto valgo statico
ortopediabassini.it
Assenza o riduzione dell’arco long.
plantare nella regione mediale con allargamento istimico
dell’impronta plantare.
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