Protocollo di gestione delle ustioni in età pediatrica Esperto

Università degli Studi di Napoli Federico II
Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali
Settore Pediatria
Mercoledì 7 maggio 2014
Protocollo di gestione delle ustioni
in età pediatrica
Esperto
Dott. Antonio Merone
Relatore
Dott.ssa Valentina Bruno
Ustioni

Terza causa di incidente in età pediatrica dopo
incidente automobilistico e annegamento

30-40% età < 15 anni (età media 32 mesi)

Mortalità legata alle complicanze metaboliche,
infettive e nutrizionali piuttosto che alla lesione
diretta da parte della fonte di calore
Principali fonti di ustione

Ustioni termiche
Da corpi liquidi o solidi caldi
◦ 85% delle cause di ustione
◦ Prevalenza < 4 anni
Da fiamma
◦ 13% delle cause di ustione


Ustioni chimiche
Ustioni elettriche
2%
Valutazione della gravita’
Età
Estensione
Profondità
Sede anatomica
Valutazione della gravita’
1. ETA’
Lesione da ustione tanto più grave quanto minore
è l’età del paziente (aumentato rapporto superficie
corporea/massa corporea)
2. ESTENSIONE
< 4 anni: lesione grave se ustione II grado > 8%
della superficie corporea
≥ 4 anni: lesione grave se ustione
II grado > 10% della superficie corporea
Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557
Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn II. Overview. BMJ 2004; 329: 101-103
Valutazione della gravita’

Metodi per valutare l’estensione
della lesione:
a. Regola della superficie palmare:
la superficie anteriore della mano (dalla
linea del polso all’estremità delle falangi
distali) del paziente è pari all’1% della
superficie corporea del paziente stesso
Utile nelle piccole ustioni (< 10% S.C.) o nelle forme
estese (> 85% S.C.) per valutare la
superficie integra
Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557
Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn II. Overview. BMJ 2004; 329: 101-103
Valutazione della gravita’
b. Regola del «9» di Wallace:
La superficie corporea viene suddivisa in aree
corrispondenti a circa il 9% della S.C.
Utile nell’adulto e paziente pediatrico > 14 anni
c. Lund and Browder chart:
Tiene conto della variabilità di dimensione delle
diverse aree di superficie corporea in base alle
fasce d’età
Se correttamente utilizzato, risulta il
metodo di valutazione più accurato
Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004; 328: 1555-1557
Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn II. Overview. BMJ 2004; 329: 101-103
Adapted from
Hettiaratchy S., Papini R.
Initial management of a
major burn I. Overview.
BMJ 2004; 328: 15551557
Adapted from
Hettiaratchy S., Papini R.
Initial management of a
major burn I. Overview.
BMJ 2004; 328: 1555-1557
Valutazione della gravita’
3. PROFONDITÀ
Adapted from
Hettiaratchy S., Papini R. Initial management of a major burn I. Overview. BMJ 2004;
328: 1555-1557
Ustione I Grado

Aspetto superficiale
Eritema, ischemia, sanguinamento.
Edema minimo o assente. No flittene

Dolore
Molto dolorante

Profondità istologica
Strati epidermici

Tempo di guarigione
2-5 giorni senza cicatrizzazione
Ustione II Grado

Aspetto superficiale
Bolle umide, vesciche (flittene). Sanguinamento.
Tessuto a chiazze bianche/rosa con discreto refill capillare

Dolore
Molto dolorante

Profondità istologica
Epidermide + derma superficiale e/o profondo

Tempo di guarigione
Superficiale: 5-21 giorni
Profonda: 21-35 giorni (senza infezione),
(probabile innesto)
Se presente infezione
ustione III grado
Ustione III Grado

Aspetto superficiale
Escara secca, aspetto coriaceo.
Assenza totale di ischemia e/o sanguinamento.
Macchie miste di colore bianco, mogano, fuliggine

Dolore
Insensibile

Profondità istologica
Epidermide + derma + sottocute fino a possibile coinvolgimento
di muscoli e ossa con carbonizzazione dei tessuti (ustione IV
grado)

Tempo di guarigione
No guarigione spontanea.
Necessario innesto
Valutazione della gravita’
4. SEDE ANATOMICA
Ustioni considerate sempre gravi,
indipendentemente da profondità ed estensione,
quella localizzate a:
◦ Volto
◦ Collo
◦ Mani
◦ Piedi
◦ Perineo
◦ Superfici articolari
Protocollo di gestione delle ustioni
in eta’ pediatrica

Primo soccorso

Valutazione estensione e profondità della lesione

Ripristino dei fluidi

Controllo del dolore

Prevenzione delle infezioni

Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per
chiudere la ferita
PRIMO SOCCORSO
Airway
Breathing
Circulation
Disability (neurological disability)
Exposure
Fluid resuscitation
Utili manovre di primo soccorso

Avvolgere il bambino in una coperta per spegnere eventuali
fiamme, facendolo sdraiare al suolo
N.B. Corsa o manovre di rotolamento: rischio
estensione del danno!

Rimuovere l’abbigliamento (se non tenacemente adeso ai
tessuti cutanei) ed eventuali accessori (anelli, bracciali,
orologi) prima dell’inizio della fase di edema (prime 24-72
ore dopo l’ustione) per evitare compromissione vascolare
(«effetto laccio emostatico»)

Tutte le ustioni devono essere raffreddate immediatamente
con acqua corrente (8-15°C) per almeno 15-20 minuti
Utili manovre di primo soccorso

Evitare l’ipotermia: no impacchi di ghiaccio;
temperatura ambiente esterno: 28-33°C

Procedere con manovre di raffreddamento
della zona interessata fino a 3 ore dall’inizio
del danno (manovra utile soprattutto nei
primi 20 minuti dall’evento ustionante!)

Coprire con telo sterile in attesa di
successive scelte di gestione
Protocollo di gestione delle ustioni
in eta’ pediatrica

Primo soccorso

Valutazione estensione e profondità della lesione

Ripristino dei fluidi

Controllo del dolore

Prevenzione delle infezioni

Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per
chiudere la ferita
Valutazione estensione e profondita’

Valutazione estensione:
◦ Regola della superficie palmare
◦ Regola del 9 di Wallace
◦ Tavole di Lund-Browder

Valutazione profondità:
◦ Aspetto superficiale, componente algica
◦ Andrebbe effettuata rivalutazione dopo 48-72 ore
dall’accertamento iniziale («dinamicità della lesione»)

Valutazione eventuali lesioni o traumi associati
Indicazioni al ricovero

In tutti i casi di ustioni complesse:
- ustioni > 10 % della superficie corporea
(> 8% della superficie corporea sotto i 4 anni)
- ustioni di II grado profondo e III grado
- sito: volto, collo, superfici articolari, mani, piedi,
perineo
- ustioni da energia elettrica e da inalazione
Indicazioni al ricovero
- situazione familiare inadeguata
- sospetto abuso su minore
a. ustione «a guanto» o «a calzino»
b. ustioni profonde su una singola zona di
tronco posteriore o glutei
c. piccole ustioni a tutto spessore tipo
«bruciatura da sigaretta»
Protocollo di gestione delle ustioni
in eta’ pediatrica

Primo soccorso

Valutazione estensione e profondità della lesione

Ripristino dei fluidi

Controllo del dolore

Prevenzione delle infezioni

Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per
chiudere la ferita
Ripristino dei fluidi e.v.

Giustificano il ricorso al ripristino endovenoso
dei fluidi (fluid resuscitation)
◦ Ustioni > 10% della superficie corporea
◦ Stato di shock ipovolemico (segni e sintomi di
ipoperfusione)

Obiettivi:
◦ Mantenere un’adeguata perfusione tissutale della zona
ustionata, evitando l’estensione della lesione ai tessuti
sottostanti
◦ Garantire il rispristino di una normale volemia
Ripristino dei fluidi e.v.

Maggior perdita di liquidi nelle prime 24 ore
dall’inizio del danno (> rischio shock ipovolemico)

Nelle prime 8-12 ore: passaggio di liquidi dal
compartimento intra-vascolare all’interstizio

Possibile incremento ponderale fino al 20 % per
edema interstiziale nelle prime 24 h
(monitoraggio peso, FC, PA)

Se ustione > 30% della superficie corporea totale,
necessario accesso venoso centrale
Ripristino dei fluidi e.v. nelle prime 24 h
Formula di Parkland:
4 ml di Ringer lattato/Kg/% sup. corp. ustionata
(metà nelle prime 8 ore dall’inizio del danno; la seconda metà
nelle successive 16 ore)
N.B. Eventuali liquidi somministrati prima dell’ingresso vanno quantificati e
sottratti dal volume totale da infondere nelle 24 h


Il paziente pediatrico necessita di mantenimento aggiuntivo:
4 ml/Kg/ora fino a 10 Kg
40 ml/ora + 2 ml/Kg/ora (da 11 a 20 Kg)
60 ml/ora + 1 ml/Kg/ora (> 20 Kg)
velocità max: 100 ml/ora

Output urinario: 1.0-1.5 ml/Kg/ora (catetere di Foley)

Monitoraggio elettroliti sierici e osmolarità plasmatica ogni 6 ore
Ripristino dei fluidi e.v. dopo le prime 24 h

Riassorbimento dell’edema

Comparsa della diuresi

Volume di liquidi da infondere pari al 50% del volume
somministrato nelle prime 24 ore (Ringer lattato +
destrosio al 5%)

Da valutare in base alla diuresi e ai parametri vitali:
- Ht, EAB, elettroliti sierici e urinari, proteine totali, albumina, GOT,
bilirubina, conta piastrinica, PT, PTT

Possibile supplementazione orale di liquidi dopo 48 ore
dall’ustione,
riducendo
gradualmente
la
quantità
somministrata per via endovenosa
Protocollo di gestione delle ustioni
in eta’ pediatrica

Primo soccorso

Valutazione estensione e profondità della lesione

Ripristino dei fluidi

Controllo del dolore

Prevenzione delle infezioni

Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per
chiudere la ferita
Controllo del dolore

Profondità dell’ustione

Fase di guarigione

Età del paziente

Soglia del dolore
Controllo del dolore
Dolore lieve
 Paracetamolo 15-mg/Kg/dose per os ogni 6 ore
Dolore moderato
 Ibuprofene 20-30 mg/Kg/die per os in 3 dosi
 Paracetamolo 10 mg/Kg/dose + codeina 0.5-1 mg/Kg/dose
per os ogni 6 ore
 Tramadolo 1-2 mg/Kg per os, i.m. o e.v. ogni 6 ore
Dolore grave
 Morfina solfato orale 0.3-0.6 mg/Kg/ogni 4-6 ore
 Nei pazienti più grandi in bolo e.v. 0.05-0.1 mg/Kg ogni 2 ore
Protocollo di gestione delle ustioni
in eta’ pediatrica

Primo soccorso

Valutazione estensione e profondità della lesione

Ripristino dei fluidi

Controllo del dolore

Prevenzione delle infezioni

Utilizzo di medicazioni biologiche e sintetiche per
chiudere la ferita
Medicazioni e Prevenzione Infezioni

Controversie in merito all’utilizzo profilattico della penicillina
(o eritromicina) in tutti i pazienti ricoverati per ustione acuta

Terapia locale ustioni in P.S.:
◦ Detersione della cute ustionata con soluzione salina
◦ Disinfezione cutanea con clorexidina al 2%
◦ Applicazione di sulfadiazina argentica crema
(Sofargen) utilizzando garze sterili

In caso di ricovero:
◦ Dermoabrasione precoce (prime 24-72 ore) ed eventuale
innesto (II grado profondo e III grado)
Medicazioni avanzate nelle ustioni di II grado e
II grado profondo

Vantaggi:
PROFONDITA’ USTIONE
MEDICAZIONE
◦II maggiore
efficacia protettiva contro leJALOSKIN
infezioni
GRADO NON SECERNENTE
VELODERM
◦ IIpossibilità
di sostituire Ela medicazione
giorni o a
GRADO SUPERFICIALE
INTRASITEogni
GEL 3-4
+ ALLEVYN
PROFONDO
intervalli
maggiori (fino a 7 giorni,) aACQUACEL
seconda del tipo di
medicazione
III GRADO E II GRADO CON
PROGNOSI > 21 GIORNI
◦ impermeabilità ai liquidi
USTIONI ESTESE
◦ favorito il processo di
DERMOABRASIONE +
AUTOINNESTO
AUTOINNESTO + LASERSKIN
AUTOGRAFT +/guarigione
della ferita
HYALOGRAFT
3D INTEGRA
Il ruolo del pediatra ambulatoriale

Trattamento locale delle ustioni di I grado e di II grado

Non necessari richiamo anti-tetano né profilassi antibiotica
(vaccino anti-tetano necessario in pazienti non immunizzati)

Trattamento ustione I grado
Reidratazione orale
Evitare esposizione a raggi UV o altre fonti di calore
Raffreddare l’area interessata con impacchi di acqua tiepida
Dolore: paracetamolo
Guarigione in 2-5 giorni senza esiti
Il ruolo del pediatra ambulatoriale

Trattamento ustione II grado
Reidratazione orale. No rimozione forzata delle vescicole
Detersione con soluzione fisiologica
Disinfezione con clorexidina al 2%
Applicazione di sulfadiazina argentica crema (Sofargen)
(sostituire la medicazione 2 vv/die asportando i residui mediante
lavaggio con soluzione fisiologica)
Medicazioni avanzate
Dolore: paracetamolo