Patologie respiratorie acute in età evolutiva di interesse

Le Infezioni
Respiratorie
Emergenti
Dott. Fulvio Esposito
Azienda Ospedaliera Pediatrica SANTOBONO-PAUSILIPON
Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica
Struttura Complessa di Pneumologia ed UTSIR
Globalizzazione.
 Una delle conseguenze di questo ineluttabile fenomeno moderno è
la comparsa (o la ricomparsa) di malattie emergenti (o riemergenti)
dannose per la salute dell’uomo quanto degli animali.
 La conseguenza dell’introduzione di animali (e/o di prodotti di
origine animale) provenienti da Paesi stranieri (in particolare,
extracomunitari) ha favorito comparse (o ricomparse) nel continente
europeo e sul territorio nazionale di agenti patogeni causa di gravi e
inattese emergenze sanitarie.
Sindrome
Influenzale
Influenza Suina
Coronarovirus
MERS
Influenza Aviaria
Infezioni
Respiratorie
Emergenti
Rhinovirus
Metapneumovirus
Sars
Polmonite Atipica, e
Necrotizzante
TBC
Infezioni Respiratorie Emergenti
SC Pneumologia ed UTSIR – Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica
AOP Santobono-Pausilipon
Sindrome
Influenzale
Influenza Suina
Coronarovirus
MERS
Influenza Aviaria

Polmoniti
Atipiche

Polmonite
Necrotizzante
Infezioni
Respiratorie
Emergenti
Rhinovirus
Metapneumovirus
SARS
Polmonite Atipica e
Necrotizzante
TBC
Infezioni Respiratorie Emergenti
SC Pneumologia Pediatrica ed UTSIR – Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica
AOP Santobono-Pausilipon
Mycoplasma pneumoniae (MP)
responsabile di circa il 50% di CAP in bambini di
età compresa tra 5 e 10 anni
• Alcuni studi suggeriscono che il MP possa giocare un ruolo
significativo nelle infezioni delle basse vie respiratorie già
a 2 anni di età
Chlamydia pneumoniae (CP)
sta emergendo quale causa di polmonite negli
stessi gruppi di età
Polmonite Atipica
SC Pneumologia ed UTSIR – Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica
AOP Santobono-Pausilipon
• Importante causa di
Polmonite Necrotizzante
Sindrome
Influenzale
Influenza Suina
Influenza Aviaria

Coronarovirus
MERS
Infezioni
Respiratorie
Emergenti
Rhinovirus
Metapneumovirus
SARS
Polmonite Atipica e
Necrotizzante
Le Sindromi
influenzali:
Aviaria e Suina
TBC
Infezioni Respiratorie Emergenti
SC Pneumologia ed UTSIR
Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologca - AOP Santobono-Pausilipon
Virus Influenzali
SC Pneumologia ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica
AOP Santobono-Pausilipon
Virus Influenzali
SC Pneumologia ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica
AOP Santobono-Pausilipon
Virus A. Virus ad RNA segmentato a polarità negativa
 HA. Emoagglutinina. Si conoscono 16 sottotipi. È un trimero che lega le mucoproteine sulla superficie delle
cellule epiteliali contenenti residui di acido N-acetyl neuraminico
 NA. Neuroaminidasi. Si conoscono 9 sottotipi. Interviene nella fase di rilascio della nuova progenie virale
 Entrambe sono fondamentali per l’infettività del virus
Il riassortimento genico tra specie animali differenti è
alla base delle pandemie da Virus dell’influenza A
Influenza
Aviaria
H9
Influenza
Russa
Influenza
Spagnola
H1
1918
Influenza
Asiatica
H7
H5
H5
H1
H3
H2
Influenza
Hong Kong
1957 1968 1977
1997
2005
1998/99
Virus Influenzale A
vecchie e nuove potenziali pandemie
• Il Virus H1N1 responsabile della
pandemia Spagnola possedeva tre
geni
aviari
(Polimerasi
PB1,
Emoagglutinina e Neuroaminidasi)
• I Virus H1N1 e H3N2, che si sono
evoluti dai ceppi che hanno
causato,
rispettivamente,
le
pandemie Russa e di Hong Kong
continuano a circolare nell’uomo e
producono le epidemie annuali
• Dal
1997
ceppi
di
virus
dell’influenza aviaria (H5N1, H7N7
e H9N2) sono stati trasmessi
all’uomo
Influenza Aviaria. Patogenicità
La Patogenicità è basata sulle caratteristiche dell’emoagglutinina e sul grado di
diffusione e severità della malattia nei volatili
I Virus dell’Influenza aviaria a bassa patogenicità (LPAI) infettano le cellule
epiteliali degli apparati respiratorio ed intestinale
Sottotipi da H1 a H16
I Virus dell’Influenza aviaria ad alta patogenicità (HPAI) infettano le cellule
epiteliali di numerosi apparati (infezioni sistemiche)
Alcuni sottotipi H5 o H7

Sottotipi a bassa patogenicità H5 o H7
possono mutare in sottotipi ad alta patogenicità
Trasmissione Umana
Trasmissione diretta pollame
uomo
Virus Influenza Aviaria.
Trasmissione da uomo a uomo?
 Al momento attuale, la trasmissione interumana non sembra essere
possibile in quanto la carica eliminata dall’uomo infetto potrebbe essere
insufficiente ad iniziare un processo di infezione in un altro ospite umano a
causa della bassa quantità di recettori specifici per il virus (NeuAca2,3Gal)
 In teoria, la trasmissione interumana potrebbe avvenire solo se il virus,
mutando, acquista la capacità di legarsi ai recettori specifici dei virus influenzali
umani (NeuAca2,6Gal), mantenendo inalterata la sua elevata patogenicità
Influenza Aviaria e rischio di Pandemia
Perché il virus dell’influenza aviaria rappresenti un vero pericolo per l’uomo è
necessario che si verifichi una significativa variazione del virus
Come?
ANTIGENIC DRIFT
ANTIGENIC SHIFT
MUTAZIONI
RIASSORTIMENTO
Parziali
modificazioni
delle
proteine
virali
coinvolte
nell’infettività (HA, NA)
Completa sostituzione di una o più
proteine
virali
coinvolte
nell’infettività (HA, NA)
Trasmissione Umana





Non considerato patogeno per l’uomo fino al 1997
1997. Hong Kong. Virus A H5N1
1999. Hong Kong e Cina. Virus A H9N2
2003. Olanda. Virus A H7N7
2004-2005. Sud Est Asiatico (Indonesia, Vietnam,
Thailandia e Cambogia). Virus A H5N1. Evidenza di
trasmissione interumana
2005. Asia ed Europa (Russia, Kazakhistan, Mongolia,
Turchia, Romania e Croazia). Focolai animali
 2009. Influenza Suina. Virus A H1N1. Numerosi i casi
accertati anche in Italia
Ruolo del maiale nel processo di
RIASSORTIMENTO GENICO
Trasmissione Umana
E fino ai giorni nostri … sul nostro territorio nazionale
 2013. Influenza Aviaria. Virus A H7N7
Emilia-Romagna e Veneto. Settembre 2013
 Tre casi (due tra lavoratori che hanno partecipato alla raccolta delle uova e
uno tra lavoratori di cooperativa che ha partecipato all’abbattimento delle
galline infette)
 Sintomi oculari (congiuntivite) e lieve malessere generale
 Per essere contagiati bisogna toccare l’animale malato o le sue feci
Virus e Alimenti
Carni e Uova
Il virus dell’Influenza aviaria
muore alla temperatura di cottura
in pochi minuti
Clinica dell’Infezione da Influenza Aviaria nell’Uomo
 Sintomi classici dell’Influenza umana
 Febbre
 Tosse
 Rino-faringite
 Artro-mialgie
 Congiuntivite
 Polmonite
 ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)
fino alla SARS (Severe Acute Respiratory Disease)
 Insufficienza multi-organo acuta

La possibilità che si realizzi a breve una
influenza aviaria pandemica ha generato una
particolare attenzione verso i farmaci antivirali, il
cui impiego però dovrebbe essere finalizzato al
solo contenimento della circolazione virale

AMANTADINA

RIMANTADINA

ZANAMIVIR

OSELTAMIVIR
Le terapie antivirali
Amantadina e rimantadina:
meccanismo d’azione
Inteferiscono con il ciclo di
replicazione del solo virus
influenzale di tipo A
Bloccano i canali ionici M2
indispensabili all’entrata del
virus nella cellula ospite
Le terapie antivirali
NON SONO
RACCOMANDATE
- in condizioni di routine -
a. Irrilevanza dell’esito
b. Eventi avversi
c. Fenomeni di resistenza
Le terapie antivirali
Inibitori delle neuroaminidasi:
- ZANAMIVIR
- OLSETAMIVIR
Inibitori delle neuroaminidasi:
meccanismo d’azione
impediscono:
a. il distacco delle nuove particelle di virus dalla cellula
ospite
b. l’invasione di nuove cellule
c. il propagarsi dell’infezione
Le terapie antivirali
Gli inibitori delle
neuroaminidasi
NON sono RACCOMANDATI
per il trattamento di routine
della sindrome influenzale
Scarsa rilevanza dell’esito
(diminuzione della febbre di
circa 24 ore di febbre se
somministrati entro 48 ore
dalla comparsa dei sintomi)
Le terapie antivirali
Trattamento con Oseltamivir (Tamiflu) in bb
< 1 anno
< 3 mesi
12 mg 2 volte al giorno per 5gg
3-5 mesi
20 mg 2 volte al giorno per 5gg
6-11 mesi 25 mg 2 volte al giorno per 5gg
Trattamento con Oseltamivir (Tamiflu) in bb
> 1 anno
Età
1-12 anni
Peso
< 15 kg
>15-23 kg
>23-40 kg
> 40 kg
Dose terapeutica
30 mg 2 volte/die per 5gg
45 mg 2 volte/die per 5gg
60 mg 2 volte/die per 5gg
75 mg 2 volte/die per 5gg
INDICAZIONI AL RICOVERO PER LE
SINDROMI INFLUENZALI

Il ricovero va prudenzialmente considerato in
caso di:
a. Incapacità
b. Condizioni
c. Episodi di
di gestione parentale
socio-economiche non affidabili
convulsioni febbrili successivi al primo
e non complicate (cessate all’arrivo in ospedale)
d. Frequenza respiratoria > 60 apm (la FR varia con
l’età)
e. Saturazione di ossigeno < 92%
Indicazioni al ricovero
INDICAZIONI AL RICOVERO PER LE SINDROMI
INFLUENZALI

Inoltre, il ricovero va prudenzialmente considerato in
presenza di patologie croniche:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
Asma bronchiale
Fibrosi cistica e altre malattie polmonari croniche
Cardiopatie
Immunodeficienze congenite o acquisite
Terapia immunosoppressiva > 2 settimane
Emoglobinopatie
Disfunzioni renali croniche
Diabete mellito
Difetti congeniti del metabolismo
Terapia di lunga durata con salicilati
Patologie neurologiche e/o neuro-muscolari in grado di
compromettere la dinamica respiratoria
Indicazioni al ricovero
INDICAZIONI AL RICOVERO PER LE SINDROMI
INFLUENZALI

Il ricovero ospedaliero del bambino con Sindrome
influenzale è fortemente raccomandato in presenza di:
Insufficienza respiratoria acuta
Segni di distress respiratorio
Frequenza respiratoria > 70 apm
Saturazione di ossigeno < 90%
Disidratazione grave
Convulsioni febbrili (I episodio), sintomi neurologici o
alterazioni dello stato di coscienza
g. Bronchiolite < 3 mesi
h. Segni di setticemia (almeno due tra pallore, ipotonia e
ipotensione)
i. Cardiopatie cianogene
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Indicazioni al ricovero
Sindrome Influenzale
Influenza Suina
Influenza Aviaria
 RHINOVIRUS
Infezioni
Respiratorie
Emergenti
Coronarovirus
MERS
SARS
Rhinovirus
Metapneumovirus
 METAPNEUMO
VIRUS
Polmonite Atipica e
Necrotizzante
TBC
Infezioni Respiratorie Emergenti
SC Pneumologia ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentle Cardio-Pneumologica
AOP Santobono-Pausilipon
PICORNAVIRUS
Famiglia
PICORNAVIRIDAE
Genere ENTEROVIRUS
(Infezioni del tratto
gastrointestinale)
• POLIOVIRUS (Poliomielite)
• HAV (Epatite A)
• COXSACKIEVIRUS (Malattia Bocca-Mani-Piedi)
Genere RHINOVIRUS
(Infezioni del tratto
respiratorio)
Dal comune raffreddore
alla bronchiolite
SC Pneumologia Pediatrica ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica
AOP Santobono-Pausilipon
PICORNAVIRUS. I RHINOVIRUS
RHINOVIRUS
RHINOVIRUS
RHINOVIRUS
Rinite da Rhinovirus e Influenza.
Diagnosi Differenziale
hMPV, Human METAPNEUMOVIRUS
Ordine MONONEGAVIRALES
Famiglia PARAMYXOVIRIDAE
Sottofamiglia PNEUMOVIRINAE
Metapneumovirus Aviario (Avian MPV)
Genere
METAPNEUMOVIRUS
Metapneumovirus Umano (Human MPV)
hMPV, Human METAPNEUMOVIRUS
Metapneumovirus Umano (Human MPV)
 Descritto per la prima volta in
Olanda nel 2001 dai ricercatori
dell’Erasmus
University
di
Rotterdam, il virus appartiene
alla famiglia dei Paramyxoviridae
che include:
 Virus del morbillo
 Virus della parotite
 Virus parainfluenzali
 Virus respiratorio sinciziale
(RSV)
 Causa di infezioni respiratorie,
da lievi a severe, in tutte le fasce di
età ma più comunemente in
bambini sotto i 5 anni di età o in
pazienti immunocompromessi.
 In particolare, è causa del 10%
dei casi di bronchiolite nel primo
anno di vita e i sintomi sono molto
simili a quelli causati dal RSV tanto
che le due infezioni non sono
distinguibili sulla base dei sintomi
clinici
 Le infezioni da hMPV ricorrono
soprattutto nei mesi invernali nelle
zone a clima temperato, tra fine
primavera e inizio estate nelle aree
subtropicali
hMPV, Human METAPNEUMOVIRUS
Metapneumovirus Umano (Human MPV)
 Dalla scoperta del Metapneumovirus
umano (hMPV) nel 2001, il virus è stato
identificato in tutto il mondo
 È un patogeno comune delle alte e
basse vie respiratorie (in particolare nei
lattanti e nei bambini piccoli) e può
essere un innesco per l'asma bronchiale
 Molti studi hanno dimostrato che
hMPV è responsabile di una quota
significativa di LRTI in neonati e lattanti
ed è seconda solo a RSV come causa di
bronchiolite nella prima infanzia
 Le manifestazioni cliniche della
infezione da hMPV nei lattanti
sono
indistinguibili
dalle
manifestazioni
cliniche
della
infezione da VRS e sono
rappresentate
da
tachipnea,
febbre, tosse e ipossia con
alterazioni radiografche del torace
(infiltrati,
iperinflazione
e
accentuazione
della
trama
vascolo-bronchiale)
 L’infezione asintomatica da
hMPV nei lattanti sembra essere
rara. In uno studio di Williams et
al., appena 1 su 86 lattanti
asintomatici (pari ad 1.2%)
risultava positivo per hMPV,
indicando un ruolo causale di
hMPV nelle LRTI, causa frequente
di ricovero ospedaliero in questa
fascia di età
Sindrome
Influenzale
Influenza Suina
Influenza Aviaria

Coronarovirus
MERS
Infezioni
Respiratorie
Emergenti
CORONAROVIRUS
(MERS, SARS)
Rhinovirus
Metapneumovirus
SARS
Polmonite Atipica e
Necrotizzante
TBC
Infezioni Respiratorie Emergenti
SC Pneumologia Pediatrica ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica
AOP Santobono-Pausilipon
Ordine NIDOVIRALES
Famiglia CORONAROVIRIDAE
Genere TOROVIRUS
Genere CORONAROVIRUS
(Virus ad RNA responsabile di Infezioni del
tratto respiratorio anche severe)
 MERS
 SARS
CORONAROVIRUS
 Il complesso di sintomi della patologia respiratoria da
Coronarovirus è in gran parte dei casi indistinguibile da quella da
raffreddore comune (rinorrea, ostruzione nasale, starnuti,
febbricola)
 I Coronavirus sono responsabili del 20% delle polmoniti virali
 In alcuni casi però una variante di questo virus è responsabile di
temibili forme respiratorie quali MERS (Sindrome Respiratoria del
Medio Oriente) e SARS che nel 2003 provocò la morte di 775
persone nel mondo
SARS da Coronarovirus
 La variante SARS dei Coronavirus, isolata per la prima volta nel
2003, ha le stesse identiche caratteristiche morfologiche degli altri
Coronavirus anche se sembra trattarsi di una specie nuova derivata
probabilmente da un serbatoio animale che si è adattato all'uomo
 Non sembra infatti che questa variante virale derivi da una
specie nota che ha subito una mutazione o un processo di
ricombinazione
 Tra i fattori che il virus della SARS utilizza per incrementare
notevolmente la sua virulenza rispetto agli altri Coronavirus sembra
esserci un potente sistema di inibizione dell’Interferone
SARS da Coronarovirus
SARS
Severe Acute Respiratory Syndrome
 È una forma di polmonite
atipica severa apparsa per la
prima volta nel novembre del
2002 in Cina
 E’ considerata oggi una
malattia relativamente rara
con la massima incidenza
raggiunta nel 2003 (8096 casi)
SARS da Coronarovirus
SARS. Severe Acute Respiratory Syndrome
 La malattia fu identificata per la prima
volta dal medico italiano Carlo Urbani che fu
una delle prime vittime di questa grave forma
respiratoria, il cui tasso di mortalità oscilla tra
il 7 ed il 15% dei casi.
Carlo Urbani
Sindrome
Influenzale
Influenza Suina
Influenza Aviaria

Coronarovirus
MERS
la TBC
Infezioni
Respiratorie
Emergenti
Rhinovirus
Metapneumovirus
SARS
Polmonite Atipica e
Necrotizzante
TBC
Infezioni Respiratorie Riemergenti
SC Pneumologia ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica
Azienda Ospedaliera Pediatrica SANTOBONO-PAUSILIPON, Napoli
TUBERCOLOSI
ROBERT KOCH
1843 – 1910
TUBERCOLOSI: Malattia Riemergente
TUBERCOLOSI: Malattia Riemergente
 La Tubercolosi è attualmente una malattia riemergente e di
nuovo in crescita nei paesi industrializzati per vari motivi:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Co-infezione con HIV
Aumento di immigrazione
multietnica in Europa e in Italia
Immigrazione
dai
paesi
dell’Est,
dall’Africa,
dalle
Filippine, dall’America-Latina e
popolazioni nomadi
Aumento di fasce sociali in
condizioni di povertà con
difficoltà di accesso alle risorse
sanitarie
Farmaci immunosoppressori
Resistenza
alle
terapie
specifiche antitubercolari
7. Bambino viaggiatore
8. Effetto Tsunami a distanza nel tempo
9. Inquinamento atmosferico:
Smog
Automobili
Riscaldamento domestico
Miscele di gas
10. Inquinamento ambientale:
Mancanza di verde
Città sporche e colme di rifiuti
Discariche
TUBERCOLOSI: Malattia Riemergente
Modalità di contagio in età evolutiva
1. Trasmissione verticale madre-figlio
2. Convivenza con persona infetta
3. Sovraffollamento in casa
4. Condizioni di indigenza
5. A scuola
6. Nonni e parenti
TUBERCOLOSI: Malattia Riemergente
Caratteristiche della TBC in età evolutiva
1.
Maggiore evoluzione dell’infezione in malattia
2.
Decorso più rapido della malattia
3.
Minore carica batterica
4.
Alta incidenza di anergia cutanea
5.
Quadro radiologico spesso non specifico
6.
Bassa incidenza di forme cavitarie
7.
Bassa contagiosità per incapacità del bambino ad espettorare
8.
Alta incidenza di forme extrapolmonari
TUBERCOLOSI: Malattia Riemergente
Quadri clinici della Tubercolosi in età evolutiva
a. Polmonare
b. Linfatica
c. Pleurica
76%
15,5%
1,1%
d. Meningea
2,1%
e. Osteo-articolare
f. Miliare
g. Urogenitale, Peritoneale, Altra localizzazione
1,4%
1,1%
2,0%
TUBERCOLOSI: Malattia Riemergente
Manifestazioni polmonari della TBC in età evolutiva
 Adenopatia ilare
 Ostruzione bronchiale
 Atelettasia
 Enfisema ostruttivo
 Fistola adeno-bronchiale
 Polmonite lobare o a focolai
 Versamento pleurico
 Miliare polmonare
Linfonodo calcificato con adenopatia ilare destra
Grazie per l’attenzione!
Struttura Complessa di Pneumologia ed UTSIR - Area Funzionale Interdipartimentale Cardio-Pneumologica
Azienda Ospedaliera Pediatrica SANTOBONO-PAUSILIPON, Napoli