Slides - Patologie Sistema Endocrino

SISTEMA ENDOCRINO – SISTEMA NERVOSO
NEUROSECREZIONI
FATTORI IPOTALAMICI E TROPINE IPOFISARIE
RELEASING HORONES IPOTALAMICI
RAPPORTI IPOFISI-CHIASMA OTTICO
SEZIONE CORONALE SELLA TURCICA
PREVALENZA TUMORI IPOFISARI NELLA
POPOLAZIONE
• Prevalenza dei tumori ipofisari sintomatici per eccesso di
secrezione ormonale o per effetto massa è di 0,02%
• Prevalenza alla TAC o RMN 10%
• Prevalenza all’autopsia 20%
Anche per l’ipofisi si parla di incidentaloma = tumore
clinicamente asintomatico, evidenziato accidentalmente
durante l’esecuzione di esami per acquisizione di immagini
(RM-TAC)
CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI IPOFISARI IN RAPPORTO ALLA CAPACITA’ SECRETIVA
• SECERNENTI (75%)
• NON SECERNENTI (25%)
MICROADENOMA IPOFISARIO Sn
RX CRANIO PARICOLARE SELLA
TURCICA
EFFETTO MASSA SULL’IPOFISI
DEFICIT
IPOFISARI
EFFETTO MASSA
SULLE STRUTTURE
PERIIPOFISARIE
ESPANSIONE IN ALTO
COMPRESSIONE
CHIASMA OTTICO
EFFETTO MASSA SUL CHIASMA OTTICO
ESPANSIONE
LATERALE
COMPRESSIONE
NERVI SENO
CAVERNOSO
•DIPLOPIA
•STRABISMO
•PTOSI PALPEBRA
ESPANSIONE IN
BASSO INVASIONE
SENO SFENOIDALE
RINORREA
GIGANTISMO – ACROMEGALIA
Eccesso di GH
IPERPRODUZIONE DI GH
PRIMA DELLA PUBERTA’
: GIGANTISMO
IPERPRODUZIONE DI GH
DOPO LA PUBERTA’ :
ACROMEGALIA
FACIES ACROMEGALICA
ACROMEGALIA
ACROMEGALIA
ACROMEGALIA
ACROMEGALIA
ACROMEGALIA
ACROMEGALIA
SEGNI E SINTOMI
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Ingrandimento estremità e ispessimento tessuti molli
Artralgie
Intolleranza al glucosio e diabete mellito
Ipertensione arteriosa e cardiomiopatia
Ipogonadismo
Visceromegalia
VISCEROMEGALIA
VISCEROMEGALIA
CARDIOMEGALIA
ASSE GH-IGF1 (somatomedina-c)
RITMI CIRCADIANI
ACROMEGALIA
Diagnosi biochimica
• DOSAGGIO IGF-1 nel plasma
• DOSAGGIO GH dopo soppressione
con carico di glucosio (> 1ng/mL)
TEST DI INBIZIONE DEL GH DA CARICO DI GLUCOSIO
ACROMEGALIA
terapia
• ADENOMECTOMIA TRANSFENOIDALE Successo :
80% microadenomi 30-50% macroadenomi
• TERAPIA MEDICA analoghi della somatostatina: octreotide,
lanreotide; antagonista recettoriale: pegvisomant; dopaminoagonisti :
bromocriptina, cabergolina
• RADIOTERAPIA ESTERNA ( 4000-5000 rads in 5
settimane)
ADENOMECTOMIA TRANSFENOIDALE
ADENOMECTOMIA TRANSFENOIDALE
IPERPROLATTINEMIA
MANIFESTAZIONI CLINICHE DELL’IPERPROLATTINEMIA
TERAPIA DEI PROLATTINOMI
• TERAPIA MEDICA (farmaci dopaminergici:
bromocriptina, cabergolina)
• TERAPIA CHIRURGICA
• TERAPIA RADIANTE ESTERNA
TERAPIA MEDICA PROLATTINOMA EFFETTI
COLLATERALI
I farmaci dopominergici sono ben tollerati nella
maggior parte dei casi
Effetti collaterali:
• Nausea
• Vomito
• Ipotensione ortostatica
TERAPIA MEDICA PROLATTINOMI E
GRAVIDANZA
Le pazienti in terapia con farmaci dopaminergici
riprendono ad ovulare e quindi facilmente possono
entrare in gravidanza
PANICO
TERAPIA MEDICA PROLATTINOMI E
GRAVIDANZA
NESSUNA PAURA
L’uso dei farmaci dopaminergici in gravidanza
non provoca aumento dell’aborto spontaneo
e delle malformazioni fetali
TERAPIA CON BROMOCRIPTINA DI UN PROLATTINOMA
TERAPIA CHIRURGICA
QUANDO?
• La terapia medica non è efficace 20% dei casi
• La terapia medica non è tollerata
• Il pazinte vuole risolvere il proplema celermente
CHIRURGIA TRANSFENOIDALE
CHIRURGIA TRANSFENOIDALE
IPOPITUITARISMO ANTERIORE
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Quadro clinico caratterizzato da ridotta o assente
secrezione degli ormoni dell’adenoipofisi
Panipopituitarismo: se è compromessa la secrezione
di tutte le tropine ipofisarie
Ipopituitarismo parziale: se il deficit interessa
alcune tropine
Ipopituitarismo unitropo: se riguarda una tropina
Ipopituitarismo primitivo: danno ipofisario
Ipopituitarismo secondario: danno ipotalamico
DEFICIT DI GH
NANISMO IPOFISARIO
CURVE DI ACCRESCIMENTO
CURVE DI VELOCITA’ DI ACCRESCIMENTO
BASSE STATURE
Si considera affetto da bassa statura un
soggetto che abbia un’altezza inferiore al 3°
centile ed una Velocità di Crescita Staturale
(VCS) <25° centile
DEFICIT DI GH NEL BAMBINO
Quando sospettarlo?
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Bassa statura con curva di crescita parallela e molto< 3° percentile
Velocità di crescita nell’arco di almeno 6 mesi <25° centile
Assenza di malassorbimento, diabete, malattie renali, epatiche
Bambino con normali proporzioni corporee in assenza di dismorfismi ed
alterazioni intellettive
CONFERMA DIAGNOSI DEFICIT DI GH
NEL BAMBINO
• Età ossea <2DS rispetto all’età cronologica
• Bassi livelli di IGF1 e IGF1BP-3
• Ridotta o assente risposta del GH a 2 tests di stimolo
“classici”(l’ipoglicemia insulinica, clonidina, arginina, GHRH)
risposta ridotta GH< 10 ng/ml; “combinati” (arginina+GHRH,
esarelina+GHRH), risposta ridotta <20 ng/ml
• Valore medio livelli plasmatici di GH delle 24h GH < 2,5
ng/ml
CAUSE DI BASSA STATURA
VARIANTI “NORMALI” DELLA CRESCITA 90%:
• bassa statura familiare
• il ritardo costituzionale di crescita
CAUSE PATOLOGICHE 10%:
• ANOMALIE CROMOSOMIALI : S.di Turner, S.di Down
• RITARDO INTRAUTERINO DI CRESCITA : per infezioni, fumo di sigaretta,
uso di alcool in gravidanza
• PATOLOGIE DELLO SCHELETRO : Acondroplasia
• PATOLOGIE SISTEMICHE : deficit nutrizionali, sindromi da
maloassorbimento (m. celiaco), patologie renali, patologie cardiache,
patologie polmonari, thalassemia maior, diabete mellito, deprivazione
affettiva
• PATOLOGIE ENDOCRINE : ipotiroidismo, eccesso di cortisolo, deficit di
GH, resistenza al GH
DEFICIT DEL GH NEL BAMBINO
TERAPIA
• GH ricombinante (40 μg/Kg di peso corporeo/die)
• La dose va aumentata alla pubertà
• La terapia va continuata anche quando la crescita lineare è
completata e quindi in età adulta se permane un deficit di
GH
DEFICIT DI GH NELL’ADULTO
DIAGNOSI
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GH dopo ITT <3 ng/ml
GH dopo arginina(0,5g/Kg)+GHRH(1μ/Kg) < 20 ng/ml
IGF1 bassa
IGF1BP-3 ridotta
DEFICIT DI GH NELL’ADULTO
ACQUISITO
• Tumore ipofisario o le conseguenze del trattamento
chirurgico o radiante76%
• Tumore extraipofisario (craniofaringioma) 13%
• Cause sconosciute 8%
• Sarcoidosi 1%
• Sheehan’s syndrome 0,5%
• Trauma
PERDURANTE IN SOGGETTI CON DEFICIT DI GH INFANTILE
DIABETE INSIPIDO
Il diabete insipido è una sindrome caratterizzata da
poliuria con urine poco concentrate ed aumento
dell’osmolarità plasmatica, dovuta a deficit di
secrezione di ADH (DI centrale) o a difetto di azione
dell’ADH a livello dei suoi recettori renali (DI
nefrogeno)
SECREZIONE DI ADH
MECCANISMO D’AZIONE ADH A LIVELLO RENALE
CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE INSIPIDO
• Diabete insipido centrale
• Diabete insipido nefrogeno
QUADRO CLINICO DIABETE INSIPIDO
• Poliuria (da 3-4 L/die a 16 -24L/die, osmolarità <300
mOsm/Kg, peso specifico <1005)
• Polidipsia (anche durante le ore notturne con preferenza di
acqua fresca)
• Finchè si sopperisce alla perdita idrica soddisfacendo liberamente la
sete, gli unici incovenienti del D.I. sono legati al disagio di bere ed
urinare frequentemente anche di notte con interruzioni del sonno. La
situazione cambia drammaticamente quando viene a mancare
l’ingestione idrica per compromissione del centro della sete (adipsia),
turbe della coscienza, impossibilità a procurarsi acqua → grave
disidratazione con astenia, febbre, disturbi psichici, prostrazione e morte
SINDROMI POLIURICHE IPOTONICHE
 Diabete Insipido
 Polidipsia Primaria
(alterazione centro sete su base
psicogena)
TEST DELLA SETE
PREPARAZIONE AL TEST
• Nelle 12 ore precedenti bere solo acqua, no thè, caffè, fumo
• Leggera colazione secca al mattino prima del test
TEST DELLA SETE
PERIODO RESTRIZIONE DEI LIQUIDI (massimo 8 ore)
• Pesare il paziente prima dell’inizio del test e pesarlo ogni
ora, se il peso cala più del 5% del peso iniziale la prova deve
essere sospesa
• Raccogliere le urine ogni ora e misurare volume e osmolalità
• Prelevare sangue venoso ogni ora per misurare l’osmolalità
e l’ADH
• Sorvegliare attentamente il paziente perché non beva
• Il test deve essere interrotto dopo 8 ore
TEST DELLA SETE
Se concentra le urine
Polidipsia primaria
Se non concentra
Somministrazione DDAVP
2 μg im o 20 μg spray per
ogni narice
TEST DELLA SETE
Somminstrazione DDAVP
Il pz può bere e mangiare
Prelievi di sangue e urine
a 3- 5-12 ore
Se il pz concentra
D.I. centrale
Se il pz non concentra
D.I. nefrogeno
TERAPIA D.I. CENTRALE
DDAVP = 1-deamino-8D-arginina-vasopressina
Perdita effetto ipertensivante
Possilità di essere assunta per via nasale, orale, im e non solo ev
Questo analogo sintetico è più resistente alla degradazione dell’ormone
nativo per cui per cui può essere somministrato 2-3 volte al dì
DOSE
Varia da paziente a paziente
Spray nasale: 5-20 μg x3 al di
Per os: 50-200 μg x3 al dì
s.c.: 1-2 μg x 2 al dì
Terapia D.I. Nefrogeno
• Replezione del pool di potassio
• Diuretici tiazidici (riducono il filtrato glomerulare)
• Inibitori della sintesi delle prostaglandine (naproxene,
fenilbutazone)