PREDITTORI DI MORTALITÀ OSPEDALIERA ED INCIDENZA

Diego Delle Rose1, Carla Fontana1, Patrizio Pezzotti2, Massimo Andreoni1, Loredana Sarmati1
1Azienda Ospedaliera Policlinico Tor Vergata – Roma
2Istituto Superiore di Sanità - Roma
Dr Diego Delle Rose
Università-Policlinico Tor Vergata, Roma
XIV Congresso SIMIT 8 nov-11 nov 2015 - CATANIA
Goto et al., 2013, Clin Microbiol Infect
 102.361 – 120.009 BSI nosocomiali /anno in USA, 15.354 -36.003 morti
(15-30%)
 242.692 -414.477 BSI nosocomiali /anno in Europa, 29.123 – 132.633
morti (12-32%)
MORTALITA’ 41,2% in pz con BSIs Vs. 22,5% in pz senza BSIs
COSTO STIMATO 10.000-20.000 $ PER EPISODIO
Am J Infect Control. 2008 Dec;36(10):S172.e1-3.
Studio prospettico monocentrico
 Studio osservazionale prospettico attuato presso tutte le UOC mediche,
chirurgiche e di terapia intensiva del Policlinico Tor Vergata di Roma
 Periodo di studio: mag 2014 – mag 2015 (12 mesi)
 Esclusa popolazione pediatrica
 Criterio di inclusione: almeno una positività emocolturale per GNB (vp,
accesso centrale, catetere arterioso) associata a sintomi/segni di SIRS
Obiettivi
 Stimare l’incidenza per ricovero di BSIs mono e polimicrobiche da bacilli
Gram negativi (GNB) nel nostro nosocomio
 Identificazione dei fattori predittori di mortalità ospedaliera (in-hospital
mortality) per BSIs da GNB, fra le caratteristiche clinico-epidemiologiche dei
pazienti, caratteristiche dell’evento settico e microbiologiche.
 Analizzare la prevalenza di patogeni Gram negativi MDR ed impatto della
resistenza antimicrobica sulla mortalità
 Valutare differenti outcomes in base all’appropriatezza della terapia
antibiotica effettuata
Metodi
Comunicazione di positività emocolturale dalla microbiologia e raccolta prospettica
dati su:
 Registrazione dati clinico-anamnestici, CCI, APACHE II, SOFA, SAPS II score,
provenienza, comorbidità in tutti i pz arruolati al momento dell’ingresso in
ospedale. Registrazione antibioticoterapia eseguita ed outcome alla dimissione.
 Emocolture: BacT/ALERT® system (bioMerieux, Durham, NC). Identificazione ed
antibiogramma: VITEK 2(bioMerieux, Durham, NC) ed API sistemi automatizzati
(bioMerieux, Marcy l’Etoile, France). Identificazione Maldi-TOF
parallela.
Identificazione manuale biochimica se necessario.
 Interpretazione ABG:
Standard EUCAST 2015
Analisi statistica: mortalità intra ospedaliera e 95% CI, confronto tra sottogruppi
mediante Mann-Whitney signed-rank (variabili continue); Chi-quadrato o Fisher’s exact test
(variabili categoriche) , p < 0,05 significatività. Calcolo OR aggiustati mediante regressione
logistica multivariata.
Event & patient related
Septic shock
Severe sepsis
Fever at onset
Acute renal failure
Past medical history
Solid neoplasia
Cirrhosis
Source of BSI
Causative
species
Haematological
malignancy
Chronic
immunosuppressants
Inotropic drugs
TTP first BC
Peptic ulcer
Source removal
Polymicrobial
bacteremia
Hypertension
Inadequate Rx
within 48hrs
Carbapenem
resistance
Combination
therapy
Gentamicin
resistance
Empirical therapy
Colistin
resistance
Mechanical ventilation
SOFA score at onset
Heart disease
Respiratory failure at
the onset
Coma
Chronic renal failure
ARDS
Arrhytmia
Dialysis Hx
Pleuric effusion
Oxygen need at
onset
Immunodeficiency
Urinary catheterization
CVC retainment
CCI,SOFA,APACHEII,
Parenteral nutrition
Trauma
CRP & PCT, FBC,
INR, chemistry, ABG
Microbiology & Rx
COPD
Stroke
Neutropenia
Dyslipidemia
Steroid therapy for
sepsis
Pipera/tazob
resistance
Dementia
Solid organ
transplant
Steroid therapy at
sepsis onset
ESBL expression
Chemotherapy in the
last 3 months
Chronic steroid
therapy Hx
Vascular disease
Antibiotic therapy
last month
Diabetes
KPC expression
SAPS II (admission)
Pressure sores
NG tube
Endocrine disease
Other non-CONS
BSI
Risultati
 208 pazienti arruolati con almeno un episodio settico da GNB (124 M , 84 F)
nel periodo 1/5/2014-1/5/2015
 Incidenza: 12,8 episodi/1.000 ricoveri (95% CI: 11,2-14,7)
 Età mediana : 65 aa (IQR, 53-73 )
 35% dei pazienti arruolati hanno sperimentato un periodo di ricovero in
terapia intensiva
Provenienza:
Area medica
138
66,3%
Area chirurgica
29
13,9%
Terapia intensiva
41
19,7%
Risultati
208 episodi registrati
 BSIs monomicrobiche : 167/208 (80,2%)
 BSIs polimicrobiche: 41/208 (19,8%)
Tempo medio per sviluppo BSI da GNB dal ricovero: 20 giorni
Tempo medio di degenza: 41,2 gg BSI vs. 8,7 gg popolazione generale
 Mortalità BSI GNB: 30,2% (95% CI: 24,1-37,0) vs. 5,5% (95% CI: 5,2-5,9)
popolazione generale PTV
Sepsi severa e shock
45%
40%
35%
30%
25%
Sepsi severa
20%
Shock settico
15%
10%
5%
0%
Sepsi severa
Shock settico
Sorgente di provenienza della sepsi
Nr
Percentuale %
Tratto urinario
49
23,6
Accesso vascolare
40
19,2
Apparato respiratorio
19
9,1
Biliare
18
8,7
Infezioni cute e tessuti molli
8
3,8
Gastrointestinale
8
3,8
Addominale
2
1
Sconosciuta
64
30,8
Totale
208
100
PRINCIPALI SPECIE MICROBICHE ISOLATE SU PRIMA EMOCOLTURA
Specie microbica
Nr (208)
Percentuale %
Escherichia coli
83
39,9
Klebsiella pneumoniae
42
20,2
Acinetobacter baumannii
21
10,1
Pseudomonas aeruginosa
17
8,2
Serratia marcescens
9
4,3
Enterobacter cloacae
6
2,9
Stenotrophomonas maltophilia
4
1,9
Klebsiella oxytoca
4
1,9
Pseudomonas oryzihabitans
3
1,4
Enterobacter aerogenes
2
1
Altre
17
8,1
% di ceppi resistenti fra Klebsiella pneumoniae
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
81
86
74
71
71
59
48
28
45
31
21
% di ceppi resistenti fra Pseudomonas aeruginosa
120
100
80
60
40
20
0
100
59
29
29
41
41
53
41
0
Predittori di mortalità – analisi univariata (1/5)
Variable
Total n= 208
Survivors n =
145
Non survivors n
= 63
OR (95% CI)
P
Sex M
124
87 (70.2%)
37 (29.8)
0.94 (0.51-1.73)
0.86
Age (median, IQR)
---
65 (52-73)
65 (57-75)
1.05 (0.86-1.29)
0.63
Acute renal failure
82
35 (42.7%)
47 (57.3%)
9.23 (4.66-18.27)
<0.001
Coma
58
16 (27.6%)
42 (72.4%)
16.12 (7.71-33.72)
<0.001
Septic shock
54
16 (29.6%)
38 (70.4%)
12.25 (5.93-25.28)
<0.001
Severe sepsis
83
33 (39.8%)
50 (60.2%)
13.05 (6.33-26.90)
<0.001
ARDS
35
4 (11.4%)
31 (88.6%)
34.14 (11.25103.59)
<0.001
Respiratory failure
at the onset
106
48 (45.3%)
58 (54.7%)
23.44 (8.82-62.26)
<0.001
Mechanical Vent
74
30 (40.5%)
44 (59.5%)
4.19 (2.65-6.62)
<0.001
Pleuric effusion
94
49 (52.1%)
45 (47.9%)
4.89 (2.56-9.34)
<0.001
Arrhytmia
60
34 (56.7%)
26 (43.3%)
2.29 (1.21-4.31)
0.009
Oxygen need at
onset
106
50 (47.2%)
56 (52.8%)
15.2 (6.45-35.81)
<0.001
Predittori di mortalità – analisi univariata (2/5)
Variable
Total n= 208
Survivors n =
145
Non survivors n
= 63
OR (95% CI)
P
CVC retainment
148
92 (62.2%)
56 (37.8%)
4.60 (1.95-10.84)
<0.001
Urinary catheter
130
84 (64.6%)
46 (35.4%)
1.96 (1.02 -3.75)
0.039
Parenteral nutrition
114
67 (58.8%)
47 (41.2%)
3.41 (1.77-6.58)
<0.001
NG tube
retainment
54
32 (59.3%)
22 (40.7%)
1.89 (0.98-3.62)
0.052
Previous major
surgery
127
95 (74.8%)
32 (25.2%)
0.54 (0.29-0.99)
0.04
Dialysis Hx
17
8 (47.1%)
9 (52.9%)
2.85 (1.04-7.78)
0.03
Tracheostomy
34
16 (47.1%)
18 (52.9%)
3.22 (1.51-6.85)
0.002
Pressure sores
48
26 (54.2%)
22 (45.8%)
2.45 (1.25-4.79)
0.009
Recent antibiotic
therapy
99
63 (63.6%)
36 (36.4%)
1.73 (0.95-3.15)
0.06
Other infection
124
74 (59.7)
50 (40.3)
3.69 (1.84-7.36)
<0.001
Predittori di mortalità – analisi univariata (3/5)
Variable
Total n= 208
Survivors n = 145
Non survivors n =
63
OR (95% CI)
P
Steroid therapy for
sepsis
27
9 (33.3%)
18 (66.7%)
6.04 (2.53-14.40)
<0.001
Inotropic drugs
57
17 (29.8%)
40 (70.2%)
4.81 (6.37-26.91)
<0.001
Combination therapy
132
80 (60.6%)
52 (39.4%)
3.84 (1.85-7.95)
<0.001
Inadequate therapy
within first 48h
90
55 (61.1%)
35 (38.9%)
2.04 (1.12-3.72)
0.018
Pipera/tazobactam
resistance
77
46 (59.7%)
31 (40.3%)
2.10 (1.14-3.87)
0.016
Carbapenem
resistance
57
31 (54.4%)
26 (45.6%)
2.65 (1.39-5.04)
0.002
Serum lactate
(median, IQR)
128 pts
1.3 (0.9-2)
1.75 (1.2-4)
1.32 (1.1-1.6)
<0.001
CRP at onset (median,
IQR)
157 pts
131 (74.4-172)
183.1 (95-217.1)
1.23 (1.01-1.49)
0.02
Predittori di mortalità – analisi univariata (4/5)
Variable
Total n= 208
Survivors n =
145
Non survivors n
= 63
OR (95% CI)
P
SOFA (median, IQR)
---
3 (IQR 1-5)
7 (IQR 4-12)
1.41 (1.26-1.57)
<0.001
SAPS II (median,
IQR)
---
30 (IQR, 22-38)
44 (IQR 30-61)
1.05 (1.03-1.08)
<0.001
APACHE II (median,
IQR)
---
13 (10-19)
23 (14-28)
1.09 (1.05-1.13)
<0.001
CCI (median, IQR)
---
5 (IQR 3-7)
6 (IQR 4-8)
1.11 (0.99-1.24)
0.054
SOFA
---
4 (IQR 3-6)
11 (IQR 8-13)
1.90 (1.60-2.26)
<0.001
P. aeruginosa BSI
17
7 (41.18)
10 (58.82)
4.5 (1.51-13.37)
0.048
A. baumannii BSI
21
13 (61.90)
8 (38.10)
1.93 (0.70-5.34)
E. coli BSI
83
63 (75.90)
20 (24.10)
1.00 (ref)
K. pneumoniae BSI
42
28 (66.67)
14 (33.33)
1.54 (0.61-3.83)
Other species
45
34 (75.56)
11 (24.44)
1.01 (0.43-2.37)
at
onset
(median, IQR)
Predittori di mortalità – analisi univariata (5/5)
Source of BSI
Survivors n =
145
Non survivors n
= 63
OR (95% CI)
P
0,11
Biliary
16 (88.89)
2 (11.11)
0.23 (0.05-1.13)
Pulmonary
11 (57.89)
8 (42.11)
1.38 (0.48-3.95)
Vascular access
26 (65)
14 (35)
1.02 (0.44-2.35)
Urinary tract
39 (79.59)
10 (20.41)
0.48 (0.20-1.16)
Unknown (ref)
42 (65.63)
22(34.38)
1.00
Other*
11 (61.11)
7 (38.89)
1.21 (0.41-3.57)
* Including SSTI,intra-abdominal and GI infections
Analisi multivariata (in-hospital mortality)
Variable
OR
C.I. 95%
P
Coma
17.15
4.67
62.99
<0.01
Acute renal failure
7.97
2.51
25.32
<0.01
ARDS
92.76
12.29
699.84
<0.01
Respiratory failure at onset
5.74
1.41
23.33
0.02
Other infective process
3.66
0.96
14.01
0.06
Inotropic drug use
4.76
1.35
16.74
0.02
Inadequate Rx first 48hrs
7.57
2.18
26.32
<0.01
Hematological disease
10.61
2.37
47.52
<0.01
Tutte le altre caratteristiche non sono state considerate nel modello finale in quanto non
aumentavano il loglikelihood ratio test
100%
90%
Adequate
Predicted in hospital mortality
80%
Inadequate
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
SOFA risk score
10
11
12
13
14
15
Take home points
- La disfunzione d’organo renale, respiratoria e la compromissione
dello stato neurologico al momento dell’evento appaiono i più
significativi predittori/determinanti clinici di outcome avverso
- Importanza relativa del profilo di farmacoresistenza microbica
rispetto all’entità della SIRS e alla compromissione immunitaria
- Il concetto di “terapia inappropriata” andrebbe interpretato in
relazione alla criticità del paziente che abbiamo di fronte
- Importanza della diagnostica microbiologica rapida soprattutto nei
pazienti con disfunzione d’organo
GRAZIE
% di ceppi resistenti fra Acinetobacter baumannii
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
90
90
95
90
90
76
9
14
% di ceppi resistenti fra Escherichia coli
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
83,13
57,8
51,8
46,9
30,12
10,8
0
18
0
0
0
1,2