Influenza di una nuova fresa nel discomfort postoperatorio dopo

Trends 15
Italian Edition
Anno V n. 1 - Marzo 2011
Influenza di una nuova fresa nel discomfort postoperatorio
dopo chirurgia dei terzi molari mandibolari
Andrea Borgonovo*, Giovanni Battista Grossi*, Rocco Alberto Garramone*, Marco Cicciù**,Carlo Maiorana***
Department of Oral Surgery, School of Dentistry, University of Milan, Milan, Italy - *Clinical Assistant Professor; **Resident; ***Associate Professor
Obiettivo: lo scopo di questo
studio è paragonare il discomfort postoperatorio dopo l’estrazione chirurgica del terzo molare
mandibolare, effettuata tramite
l’impiego di due differenti tipi
di frese.
Metodi: Sono stati analizzati due gruppi di 10 pazienti
ciascuno che necessitavano di
estrazione chirurgica del terzo
molareinferioreinanestesialocale.
Nel gruppo di studio, previa
anestesia locale, è stata effettuata l’estrazione utilizzando
una singola fresa “HXU254”
(Fresissima®); la chirurgia del
gruppo di controllo è stata compiuta inizialmente con una fresa
a palla da osteotomia e successivamente con una fresa a fessura. Tutte le estrazioni sono state
eseguite dallo stesso operatore.
I protocolli di analgesia sono
stati standardizzati in entrambi
i gruppi.
La massima distanza interincisale è stata misurata prima e
7 giorni dopo l’intervento. La
durata dell’intervento è stata
registrata.
La percezione della gravità
dei sintomi da parte dei pazienti
è stata analizzata con un questionario (scala PoSSe).
Risultati: il confronto del
punteggio della scala e delle
sottoscale PoSSe e la differenza del trisma non sono risultati
statisticamente significativi tra
i due gruppi di pazienti.
Conclusione: il discomfort
postoperatorio non è statisticamente differente nei due gruppi
analizzati. La durata dell’intervento di estrazione del terzo
molare mandibolare è inferiore
quando viene utilizzata la fresa
“HXU254” (Fresissima®). Per
questo motivo, l’utilizzo della
fresa HXU254 può essere considerare utile sia per il chirurgo
che per i pazienti.
Parole chiave: terzo molare
mandibolare incluso, estrazione
chirurgica, discomfort postoperatorio.
Introduzione
La rimozione chirurgica dei
terzi molari si può considerare
una delle procedure più comunemente praticate in chirurgia
orale e maxillofacciale.
Questo intervento comporta
un trauma per i tessuti molli ed
ossei e generalmente può causare al paziente notevole dolore,
gonfiore e trisma.
Tali condizioni postoperatorie
possono angosciare i pazienti
e influenzare la loro qualità di
vita nei giorni successivi all’intervento.
Recentemente, l’elaborazione
di scale che misurano i risultati
dal punto di vista del paziente
sono aumentate notevolmente
in medicina e chirurgia generale, ed oggi vengono usate anche
in chirurgia orale(1-4).
Molti operatori del settore
hanno sottolineato l’importanza di un miglior controllo
del discomfort postoperatorio
nei pazienti che hanno subito
l’estrazione del terzo molare e di
conseguenza sono state proposte
diverse tipologie di trattamento.
Il gonfiore postoperatorio e
l’edema sono influenzati in parte
dalla conversione di fosfolipidi
in acido arachidonico ad opera
della fosfolipasi A2, e la risultante sintesi di prostaglandine,
leucotrieni, o sostanze legate
al trombossano agiscono come
mediatori della risposta infiammatoria(5).
Questi sintomi non si osservano immediatamente dopo la
fase chirurgica, ma piuttosto si
manifestano gradualmente, a 2
giorni dall’estrazione(6-9).
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Lo scopo di questo studio è di
analizzare l’entità del discomfort postoperatorio dopo l’estrazione del terzo molare incluso,
mediante il confronto di due
diversi metodi chirurgici (protocollo chirurgico standard e
protocollo fresissima), misurando la percezione del cambiamento della qualità di vita dei
pazienti dopo l’intervento con
uno specifico questionario (la
scala PoSSe).
Pazienti e Metodi
Venti pazienti, con necessità di
rimozione chirurgica di un singolo terzo molare mandibolare
incluso in anestesia locale sono
stati selezionati tra settembre
2006 e maggio 2007 e introdotti
in questo studio. I soggetti erano individui sani senza malattie
sistemiche o pregressi trattamenti per problemi psichiatrici. Nessuno di loro assumeva
alcun tipo di farmaco, tranne
i pazienti di sesso femminile
che assumevano regolarmente i
contraccettivi orali. Al momento dell’intervento i pazienti
avevano un’età minima di 18
anni, esenti da carie, da malattie parodontali estese, dolori o
altri sintomi infiammatori. I
criteri di esclusione includevano
le pazienti gravide o in allattamento e coloro che avevano
assunto antibiotici o antinfiammatori nell’arco di 2 settimane
dall’entrata nello studio(10).
I criteri di inclusione erano
terzi molari mandibolari asintomatici di Classe II, in posizione
di inclusione B (classificazione
di Pell-Gregory)(11).
Prima di essere inclusi nello
studio a tutti i pazienti è stato
richiesto un consenso informato
scritto.
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di clorexidina allo 0.2% (Dentosan; Pfizer Consumer Healthcare) per 1 minuto. Il giorno dopo
l’estrazione, i pazienti hanno
effettuato sciacqui domiciliari
con la soluzione di clorexidina
due volte al giorno per una settimana.
Una compressa di Coefferalgan (Bristol-myers Squibb),
paracetamolo 500 mg con 30
mg di codeina, è stata somministrata immediatamente
dopo la chirurgia e prescritto
come antidolorifico al bisogno
(al massimo 6 compresse al dì).
I pazienti sono stati istruiti a
evitare medicinali se non quelli
prescritti e a non rivolgersi ad
altri medici per eventuali problemi post-operatori.
Chirurgia
I soggetti sono stati divisi in
modo randomizzato in due gruppi. Per minimizzare le differenze dovute alle diverse metodiche
di intervento, tutte le estrazioni
chirurgiche sono state effettuate dallo stesso operatore.
Ogni paziente è stato trattato,
ad eccezione dell’uso della fresa,
con procedure operative simili, nella stessa sala operatoria
e in condizioni simili, usando
mepivacaina 2% con epinefrina
1:100.000 come l’anestetico locale (2% Carbocaina; AstraZeneca) senza premedicazione.
L’accesso al terzo molare è
stato vestibolare per entrambe
i gruppi. Nel gruppo di studio,
l’osso è stato rimosso con la fresa
HXU254 (Fig. 1) sotto irrigazione continua con soluzione salina
sterile, montata su manipolo
contrangolo ad alta velocità (1:5
- 200.000 giri al minuto). Quando necessarie, l’odontotomia e la
rizectomia sono state realizzate
sempre con l’ausilio della fresa
HXU254.
Raccolta dati
Alla prima visita e 7 giorni dopo l’intervento sono state
registrate le informazioni da
parte di un solo esaminatore
clinico. Il chirurgo che ha effettuato l’intervento non è mai stato coinvolto nella valutazione
pre- o post-operatoria.
Valutazione pre-operatoria
La posizione del terzo molare
è stata valutata con radiografia
panoramica usando la classificazione di Pell e Gregory. Dopo
aver acconsentito alla partecipazione allo studio, sono stati registrati i dati iniziali: nome, sesso,
sito chirurgico, consumo attuale
di tabacco e contraccettivi orali,
motivazioni per l’estrazione del
terzo molare(12-13).
L’apertura della bocca, valutata come distanza massima tra
gli incisivi centrali superiori e
inferiori è stata misurata con un
righello (mm).
Farmaci
Tutti e venti soggetti partecipanti allo studio non hanno assunto alcun medicinale
durante l’intervento, al eccezione dell’anestetico locale.
Un’ora prima dell’estrazione,
a tutti i pazienti è stata somministrata di routine una profilassi antibiotica per via orale (2
grammi di amoxicillina/acido
clavulanico) (Augmentin; GlaxoSmithKline). Non sono stati
prescritti antibiotici nel postoperatorio.
Prima dell’intervento il
paziente ha effettuato uno
sciacquo con 12 ml di soluzione
Fig. 1 - Bur HXU254BN.
Nel gruppo controllo, l’osso
è stato rimosso con una fresa a
palla montata su un manipolo a bassa velocità (40.000 giri
al minuto) sotto irrigazione
continua con soluzione salina
sterile e la sezione di corona
e radici, quando necessario, è
stata effettuata con una fresa
cilindrica a fessura con manipolo contrangolo ad alta velocità
(1:5 - 200.000 giri al minuto).
Dopo l’estrazione del dente l’alveolo è stato ispezionato, è stato
rimosso l’eventuale tessuto di
granulazione, ed è stato irrigato
con soluzione salina. La chiusura del lembo chirurgico è stata
ottenuta con filo di sutura in
seta 3/0. Sul viso del paziente è
stato applicato ghiaccio per 20
minuti. Immediatamente dopo
l’intervento sono stati registrati
i dati di ogni procedura, compresa la durata dell’intervento chirurgico in minuti (dalla
prima incisione all’inserimento
dell’ultima sutura).
Il paziente riceveva le istruzioni postoperatorie ed il questionario per indagare sulla
gravità dei sintomi postoperatori (scala PoSSe)(1,14).
Valutazione post-operatoria
Tutti i soggetti si sono presentati 7 giorni dopo l’estrazione per
la valutazione post-operatoria.
Durante questi appuntamenti
sono state effettuate le misurazioni cliniche della massima
distanza interincisale. L’esaminatore era lo stesso che le aveva
rilevate prima dell’intervento.
Il grado di trisma finale è stato
registrato come differenza tra
il valore pre-operatorio e quello post-operatorio. A 7 giorni
dall’intervento, ai soggetti si
chiedeva di completare la scala
PoSSe. Questo questionario è stato concepito per valutare come i
pazienti percepiscono il discomfort postoperatorio esaminando 7 parametri: alimentazione,
fonazione, sensibilità, aspetto,
dolore, nausea e interferenza
con le attività quotidiane. Alle
possibili risposte veniva assegnato un punteggio. I punteggi
delle risposte alla fine venivano
sommati. Tali risultati sono stati rappresentati in percentuale,
in modo che un paziente che
aveva completato il questionario selezionando la risposta più
severa per ogni domanda poteva
arrivare al 100%. Un paziente
che aveva completato il questionario selezionando la risposta
meno severa per ogni domanda
aveva lo 0%.
Variabili di studio, dati di gestione ed analisi
Le variabili dipendenti erano:
- il trisma (differenza tra la
massima apertura interincisale misurata prima e dopo
l’intervento);
- punteggio PoSSe (ottenuto
dalla scala PoSSe sommando le risposte di ogni singola domanda).
I dati ottenuti durante lo
studio sono stati registrati su
un foglio di calcolo elettronico (Excel; Microsoft, Inc, Redmond, WA) ed analizzati usando
un pacchetto software di statistica (StatSoft, Inc.2001 STATISTICA versione 6).
Il dati demografici dei pazienti
sono stati analizzati con l’ANOVA o con il Pearson Chi-square
test, a seconda dei casi. Le differenze tra i valori di Trisma e
PoSSe sono state valutate con
l’ANOVA ad una via. I valori di
P superiori a 0.05 sono stati considerati non significativi.
Control (n=10)
Fresissima (n=10)
Total (20)
Age (years)
30.4 (4.6)
23.0 (4.9)
26.7 (6.0)
Sex
(Males/Females)
7/3
4/6
11/9
Duration
of surgery (min)
26.7 (11.0)
18.6 (7.8)
22.6 (10.2)
Tab. 1 - Summary of demographic and duration of surgery for the study
sample. Data presented as means (SD), or ratio.
Control (n=10)
Fresissima (n=10)
Mean (SE)
CI 95%
Mean (SE)
CI 95%
5.7 (1.6)
2.1 – 9.2
9.7 (1.8)
5.6 – 13.8
p-Value
0.11
Tab. 2 - Comparison of the trismus between the two groups. Descriptive
statistics and p-values (ONE WAY ANOVA).
Control (n=10)
Fresissima (n=10)
Mean (SD)
CI 95%
Mean (SD) CI 95%
Eating
10.8 (4.4)
7.6 - 13.9
12.3 (4.6)
9.0 - 15.6
0.44
Speech
2.2 (1.3)
1.3 – 3.2
2.5 (2.4)
0.8 – 4.2
0.77
Sensation
2.0 (2.3)
0.3 – 3.6
1.4 (1.9)
0.0 –2.7
0.53
Appearance
3.0 (2.2)
1.4 – 4.6
5.1 (3.2)
2.8 – 7.3
0.10
Pain
7.1 (3.9)
4.3 – 9.9
9.7 (4.5)
6.5 – 13.0
0.18
Sickness
0.1 (0.4)
-0.2 – 0.4
0.4 (0.8)
-0.2 – 0.9
0.40
2.4 – 5.7
5.2 (2.9)
3.2 – 7.3
0.31
Interference with
4.0 (2.3)
daily activities
Full PoSSe
29.37 (10.0) 22.1 – 36.5 36.7 (9.9)
29.5 – 43.8 0.11
Tab. 3 - Comparison of the patients’ score on the full PoSSe scale and subscales
between the two groups. Descriptive statistics and p-values (one-way ANOVA).
Al controllo postoperatorio,
nessuno paziente mostrava segni
di infezioni della ferita o complicanze postoperatorie.
Nessuna differenza significativa è stata riscontrata tra i
due gruppi in settima giornata
riguardo all’entità del trisma
(Tab. 2). Il punteggio della scala PoSSe e delle sottoscale è
indicato nella Tab. 3. La durata
dell’intervento era differente nei
due gruppi e, in particolare, il
gruppo di studio ha mostrato un
tempo medio di 18,6 ± 7,8 min,
mentre nel gruppo di controllo
la durata dell’intervento è stata
di 22,6 ± 10,2 min.
Discussione e Conclusioni
In uno studio recente, Ruta et
al.(14) hanno sviluppato una scala
che misura la gravità dei sintomi
postoperatori (PoSSe), specifica
per l’estrazione del terzo molare,
e hanno valutato quanto fosse
valida per misurare l’impatto
che tali sintomi hanno sulla
qualità della vita del paziente.
La scala PoSSe può essere sicuramente considerata una misurazione attendibile della gravità
dei sintomi dopo estrazione chirurgica del terzo molare inferiore e mostra la gravità clinica del
disagio postoperatorio.
Analizzando i singoli parametri
della scala PoSSe, possiamo com-
parare il disagio postoperatorio
tra i due gruppi(15). Il parametro
alimentazione non ha mostrato
una differenza statisticamente
significativa; il valore medio del
parametro fonazione è simile; il
valore medio del parametro sensibilità non è significativamente
diverso; il parametro aspetto ha
evidenziato una differenza non
significativa; il valore medio del
dolore è simile nei due gruppi; il
parametro nausea ha mostrato
una differenza statisticamente
non significativa; il valore medio
del parametro interferenza con
le attività quotidiane è simile nei
due gruppi. Pertanto, i dati analizzati non hanno mostrato alcuna differenza significativa nelle
condizioni postoperatorie tra il
gruppo di studio e quello di controllo. L’unica differenza significativa può essere evidenziata nel
tempo operatorio. Possiamo concludere che la chirurgia del terzo
molare mandibolare effettuata
con la fresa “HXU254” (Fresissima®) ha mostrato una durata
media inferiore senza aumentare il discomfort postoperatorio
(Fig. 2).
Per questo motivo l’utilizzo di
questa fresa chirurgica può essere considerato utile per il chirurgo e per i pazienti.
La bibliografia è disponibile
presso l’Editore.
Risultati
Partendo da 23 casi iniziali,
sono stati inclusi nell’analisi i
dati di 20 pazienti. Sono stati
esclusi dallo studio tre pazienti che non hanno completato il
questionario.
L’età media dei 20 pazienti
considerati (11 maschi, 9 femmine) era di 26,7 anni (±6.0)
(Tab. 1).
p-Value
Fig. 2 - Operating time of the two different groups analyzed.