xi congresso trisocetario ligure di gastroenterologia 2011

XI CONGRESSO TRISOCETARIO LIGURE DI
GASTROENTEROLOGIA 2011
PANCREATITE ACUTA
TRATTAMENTO
Dott.ssa Maria Rita Magnolia
S.C. GASTROENTEROLOGIA – Pietra Ligure
• Diagnosi entro 48 ore dall’esordio dei sintomi
• Stratificazione per severità
• Diagnosi etiologica: dovrebbe essere possibile
almeno nell’80% dei casi
• P.A. idiopatiche: prosecuzione accertamenti dopo
l’episodio acuto
Practical Guide Lines for Acute Pancreatitis - Italian Association for the Study of the Pancreas
Pancreatology 2010; 10:523
FEATURES THAT MAY PREDICT A SEVERE ATTACK,PRESENT WITHIN 48 HOURS OF ADMISSION TO HOSPITAL
• Initial assessment
Clinical impression of severity
Body mass index >30
Pleural effusion on chest radiograph
APACHE II score >8
• 24 h after admission
Clinical impression of severity
APACHE II score >8
Glasgow score 3 or more
Persisting organ failure, especially if multiple
C reactive protein >150 mg/l
• 48 h after admission
Clinical impression of severity
Glasgow score 3 or more
C reactive protein >150 mg/l
Persisting organ failure for 48 h
Multiple or progressive organ failure
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Modified from the World Association guidelines (Uhl W. et al. Pancreatology 2002;2:565)
UK guidelines for the management of acute pancreatitis Gut 2005; 54 (suppl. III): iii1
CT GRADING OF SEVERITY.
Modified from the International Association of Pancreatology and based on the paper of Balthazar et al.
(Balthazar EJ et al. Radiology 1994; 193:297)
a) CT grades
Points
CT grade
A)Normal pancreas
B)Edematous pancreatitis
C)B plus mild extrapancreatic changes
D)Severe extrapancreatic changes
including one fluid collection
E)Multiple or extensive extrapancreatic
collections
Necrosis
• None
• Less than one third
• Greater than one third or less than
one half
• Greater than one half
0
1
2
3
4
0
2
4
6
b) CT severity index (CT grade + necrosis
score)
Complications
Severity index
0–3
8%
4–6
35%
7–10
92%
-----------------------------------------------------Deaths
0–3
3%
4–6
6%
7–10
17%
Practical Guide Lines for Acute Pancreatitis - Italian Association for the Studi of the Pancreas - Pancreatology 2010; 10:523
The Extra-Pancreatic Inflammation on Computed Tomography (EPIC) score
[modified from De Waele JJ et al. Pancreas 2007;34:185]
Signs of extrapancreatic inflammation
Points
Pleural effusion
None
0
Unilateral
1
Bilateral
2
Ascites in any of these locations: perisplenic,perihepatic, interloop, pelvis
None
0
One location
1
More than 1 location
2
Retroperitoneal inflammation
None
0
Unilateral
1
Bilateral
2
Mesenteric inflammation
Absent
0
Present
1
Score range: 0–7. Score 0–3: mortality 0%; score 4–7: mortality 67%.
Practical guidelines for acute pancreatitis. Pancreatology 2010; 10:523
VALUTAZIONE QUADRO CLINICO ed EZIOLOGIA
•
•
•
•
•
Criteri di Ranson
Score di Glasgow
Score APACHE II
PCR
TC - RMN
FORME LIEVI
FORME SEVERE
•
•
•
•
•
•
•
Patologie biliari
Alcool
Farmaci
Malattie infettive
Patologie pancreatiche
Malattie metaboliche
ERCP
TERAPIA
TERAPIA MEDICA (1)
• Adeguata idratazione
• Alimentazione per os appena possibile nelle forme
lievi (entro 5-7 gg), a basso contenuto di grassi,
aggiunta di enzimi pancreatici in caso di segni di
insufficienza esocrina
• O2 per mantenere pO2>95%
• Antidolorifici (buprenorfina, petidina)
• Antisecretori gastrici nel sospetto di ulcera peptica
• Aspirazione gastrica in caso di vomito o ileo paretico
TERAPIA MEDICA (2)
• Alimentazione enterale precoce nelle forme
severe (sondino naso-digiunale se alimentazione
gastrica non tollerata)
• Inibitori delle proteasi solo in fase precoce nelle
forme severe all’esordio
• Alimentazione parenterale totale in caso di ileo
paretico o per integrare quella enterale
• Antibiotici a largo spettro ad alta diffussione
tissutale se necrosi (carbapenemici 1500 mg\die
per 14 gg)
P.A. BILIARE - indicazioni e timing ERCP
• Colangite acuta ostruttiva
URGENZA
• Persistenza di segni di ostruzione biliare
ENTRO 72 ORE DALL’ESORDIO DELLA P.A.
• Evidenza di calcolosi coledocica (ECT-TC-RMN-EUS)
PRE O DURANTE LA COLECISTECISTECTOMIA, solo
ERCP se controindicazione alla chirurgia o pz
colecistectomizzato
UK guidelines for the management of acute pancreatitis Gut 2005; 54 (suppl. III): iii1
TRATTAMENTO CHIRURGICO
• Colecistectomia
nel corso dello stesso ricovero, nella PA
biliare, il più presto possibile nelle forme lievi, non appena il
processo flogistico si sia risolto nelle forme severe.
• Necrosectomia
di necrosi sterile in caso di danno
multiorgano, mancato miglioramento nonostante la terapia
intensiva, sindrome compartimentale.
• Necrosectomia
di necrosi infetta in presenza di segni di
sepsi.
• Drenaggio ascessi
• Drenaggio di pseudocisti
TRATTAMENTI ALTERNATIVI ENDOSCOPICI, EUS
GUIDATI, RADIOLOGICI, COMBINATI E CHIRURGIA
MINIINVASIVA
• Necrosectomia
• Drenaggio di ascessi
• Drenaggio di pseudocisti solo se sintomatiche e\o
complicate
A.S. Ross, R.A. Kozarek-Therapeutic pancreatic endoscopy-Dig.and Liver Disease 2010, 42; 749
TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DI CASI SELEZIONATI
• Sfinterotomia biliare e\o pancreatica per PA
ricorrente nel sospetto di SOD
• Sfinterotomia papilla maior e\o minor in
pancreas divisum
• Dilatazione di stenosi del dotto pancreatico
e\o rimozione calcoli pancreatici
• Trattamento di lesioni del dotto pancreatico e
di fistole biliopancreatiche
A.S. Ross, R.A. Kozarek-Therapeutic pancreatic endoscopy-Dig.and Liver Disease 2010, 42; 749
PANCREATITE SEVERA
CENTRO DI RIFERIMENTO ATTREZZATO
•
•
•
•
•
APACHE II > 8
PCR > 150 mg\l
EPIC > 4
CT severity index > 7
Mortelè CT severity
index > 8
• ENDOSCOPIA OPERATIVA
• RADIOLOGIA INTERVENTISTICA
• CHIRURGIA BILIO-PANCREATICA
• RIANIMAZIONE
PANCREATITE BILIARE O SECONDARIA
A PATOLOGIA BILIO-PANCREATICA
Gastroenterologo
Endoscopista
Radiologo
Interventista
TEAM
MULTIDISCIPLINARE
Chirurgo
Rianimatore