La clinica della malattia celiaca in pediatria

Update malattia celiaca
Palermo 22 ottobre 2011
U.O.C. di Pediatria - Casa del Sole
Direttore Dr. N. Cassata
U.O.S.di Gastroenterologia Pediatrica
Responsabile Dr. M. Citrano
Update malattia celiaca
La clinica della
malattia celiaca
in pediatria
Celiachia : definizione
• La M.C. è una delle forme più comuni di
intolleranza alimentare permanente con
sintomi variabili
• La celiachia è un’enteropatia immunomediata
su base genetica , causata dall’ingestione di
glutine
• La terapia consiste in una dieta priva delle
proteine non tollerate
Celiachia
• Patologia molto frequente - 1% della
popolazione generale
• Casi diagnosticati nettamente < 1%
Iceberg Celiaco
• Casi visibili ( correttamente
diagnosticati )
• Parte sommersa
dell’iceberg
Come far emergere la parte
sommersa
• Screening di massa
• Case finding ( identificare i
casi sospetti )
Screening di massa
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Malattia socialmente rilevante
Sfugge facilmente alla diagnosi
Può causare complicanze
Test diagnostici affidabili
Terapia risolutiva
Fasano A Should we screen for celiac disease?
BMU 2009 339-359
Limiti dello screening
• Difficoltà nel trattare i casi silenti
• A quale età fare lo screening ?
Case Finding
• Identificazione casi sospetti
• Eticamente ineccepibile
• Sfuggono i casi con sintomatologia modesta
• Riesce a diagnosticare il 50% delle forme a
presentazione atipica
Indicazioni al case-finding celiaco
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Storia familiare di celiachia
Disturbi cronici intestinali
Anemia
Osteoporosi
Malattie autoimmuni
Anomalie della funzione epatica
Epilessia o altri disturbi neurologici
Stanchezza cronica
Infertilità
S.di Down,Turner e di Williams
Deficit IgA
Case finding
Esami sierologici con larghezza
Accertamento diagnostico tempestivo:
• Ridurre il rischio di complicanze tardive
• Abituare precocemente a una DSG
Aspetti clinici in pediatria
In base ad alterazioni
Cliniche
Immunologiche
Istologiche
Classica
Atipica
Silente
Potenziale
Forma classica o tipica
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Esordio 6-24 mesi
Sintomi G.I.
Laboratorio del malassorbimento
Sierologia positiva
Istologia positiva
• Diarrea cronica , arresto della crescita , perdita di
peso, distensione addominale, ipotrofia
muscolare ,inappetenza , irritabilità
Crisi celiaca
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Diarrea acquosa esplosiva
Marcata distensione addominale
Disidratazione
Diselettrolitemia
Ipoprotidemia con edemi
Ipotensione
Letargia
Forma atipica
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Esordio tardivo
Manifestazioni extraintestinali prevalenti
Lieve interessamento intestinale ( DAR –stipsi- colon irritabile)
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Bassa statura ( 9 -10%)
Anemia sideropenica
Aftosi ricorrente – Alopecia – Amenorrea – Ritardo puberale
Ipoplasia dello smalto dentario
Epilessia
Atassia
Ipertransaminasemia
Iperamilasemia
Dermatite erpetiforme
Osteoporosi
M.C. atipica : anemia sideropenica
• Alla diagnosi il 70% dei celiaci hanno anemia
• In soggetti con anemia sideropenica la
prevalenza della celiachia è del 4,5-8%
• In presenza a refrattarietà a terapia marziale
la prevalenza è del 20%
M.C. atipica : ipertransaminasemia
• Alla diagnosi è presente nel 30% dei celiaci
• Nel 4,3% unico segno alla diagnosi
• La dieta SG porta alla completa
normalizzazione biochimica e istologica del
danno epatico
M.C. atipica : sistema NC e periferico
• Sindrome : epilessia , calcificazioni occipitali
endocraniche e celiachia
• Atassia
• Cefalea
• Ipotonia
• Disturbi del comportamento
• Ritardo mentale o ADHD
Malattie delle ossa e delle articolazioni
• MC in pz con Artrite reumatoide ( 1,5 – 7,5% )
• Osteopenia ( 40% )
• Osteoporosi ( 26% )
Dermatite erpetiforme
• 1% delle diagnosi
• Macule eritematose >papula
orticarioide > vescicola > crosta
• Prurito intenso
• Distribuzione simmetrica
•Assenza di manifestazioni g.i. nel 90%
•Atrofia villare di grado variabile (spesso
lieve)
•Biopsia cutanea necessaria per la
diagnosi
•Risposta all’eliminazione del glutine
Aftosi ricorrente
Il 4% dei soggetti affetti da SAR :Biel e Coll. Dermatologj 2000
Ipoplasia dello smalto
Associazione CD e EE
• Il 4% dei soggetti celiaci presentavano un’istologia
compatibile con EE
• Associazione sottostimata
• Tutti i pz sottoposti a EGDS per CD dovrebbero
essere sottoposti a biopsie esofagee
Celiac diseas and eosinofhilic esophagitis : a true association
j. Pediatric Gastroenterol Nutr 2010 April
Leslie C et al
Associazione CD eEE
In questi pazienti c’è un miglioramento
significativo dei sintomi e dell’istologia a DSG
Quaglietta et Al
Aliment Pharmacolol Ther 2007 Aug 487-93
Malattia celiaca silente
• Pz asintomatici
• Sierologia positiva
• Atrofia dei villi
• Spesso soggetti a rischio
• Soggetti sottoposti a EGDS per alti motivi
Possibilità di complicanze nella MC silente
Celiachia latente o potenziale
• Asintomatici
• Sierologia positiva
• Mucosa normale o lievi alterazioni
• HLA DQ2 – DQ8
• Soggetti a rischio
• DSG ?
Nel tempo possono sviluppare sintomi o
alterazioni istologiche
Spettro clinico diverso
• Rapporto genotipo-fenotipo
• Prolungamento allattamento al seno
• Ritardata introduzione del glutine
• Cambiamenti qualità/quantità del glutine
• Ricerca più attenta della malattia
Casistica : 71 casi di MC
• Maschi 21
• Femmine 50
30 %
70 %
• Forma classica < 2 anni
30 casi 42%
• Forma atipica >2 anni
41 casi 58 %
maschi
femmine
Forma classica : 30 casi
• 5 forme severe
• 25 forme più lievi
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Diarrea
Calo ponderale
Ipotrofia muscolare
Distensione addominale
Anemia
Ipocalcemia
ipoalbuminemia
Forma atipica : 41 casi
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DAR
Anemia
Bassa statura
Ipertransaminasemia isolata
Artralgie
Alopecia areata
17 casi 41%
18 casi 43%
2 casi 4%
2 casi 4%
1 caso 2%
1 caso 2%
Patologie associate a MC
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Alopecia areata
Artrite reumatoide
Atassia cerebellare
Cardiomiopatia dilatativa
Deficit selettivo IgA
DM1
Epilessia/calcif. Occip.
Epatiti autoimmuni
Nefropatia IgA
Vitiligine
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LES
Malattia di Addison
Psoriasi
Sclerodermia
Sindrome di Sjogren
Spondiloartropatie
Tiroidite di Hashimoto
S. di Down 5%
S. di Williams
S. di Turner
Celiachia : quali strumenti diagnostici
• Esami di I° livello
1. Sierologia
2. Istologia
• Esami di II° livello
1. Genetica : determinazione HLA
Esami di I livello
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Sierologia
Anti-tTG IgA (anti-tTG IgG nel Deficit IgA )
EMA IgA come test di conferma
AGA IgA ( AGA IgG se deficit IgA ) < 2 anni
DGP-AGA IgG (peptidi deamidati di gliadina)
IgA totali sieriche
DGP AGA
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Elevata specificità per DPG-AGA IgG 99%
Accuratezza diagnostica > AGA
Sensibilità < EmA e tTG IgA
Specificità = EmA IgA
Specificità > tTG IgA
• Nuova strategia : tTG IgA + DPG AGA IgG
• DGP AGA IgG eccellente per le diagnosi < 2 anni
DGP AGA IgG
• Sono in grado di confermare la specificità degli
anti-tTG IgA
• Possibile identificare la celiachia < 2 anni
• Scoprire le forme che si accompagnano a deficit
di IgA
• Maggior sensibilità nel monitorare una dieta
aglutinata
Deficit di IgA
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Il più frequente tra i difetti congeniti del S.I.
Deficit selettivo assoluto < 5 mg /dl
1:500 nati
MC 10 -15 volte più frequente
Deficit IgA
• EmA IgG e tTG IgG
• Specificità e sensibilità inferiore
Maggiore valore diagnostico :
1. Biopsia intestinale
2. HLA-DQ2 e/o DQ8
3. Risposta clinica alla dieta
Indagini diagnostiche utili al momento
della diagnosi
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Emocromo
Dosaggio ferritina e vitamine
Funzionalità epatica
Funzionalità tiroidea
MOC (pazienti adulti )
RX tenue o Videocapsula (pz adulti , sintomi
gravi )
• Altri ( secondo i segni e i sintomi dei pz )
Esami di I livello : biopsia duodenale
Criter i istologici da inquadrare nel contesto clinico,anticorpale e genetico
Classificazione modificata di Marsh - Oberhuber
Tipo 0
LIE
Cripte
Villi
<25
Normali
Normali
Tipo1
Tipo2
Tipo 3a
Tipo 3b
Tipo 3c
>25
>25
>25
>25
>25
Normali Ipertrofiche Ipertofiche Ipertrofiche Ipertr.
Normali
Normali Atrofia lieve Atrofia parz. Atr.subt.
Mucosa normale
Atrofia parziale III
Atrofia parziale I
Atrofia subtotale
Atrofia parziale II
Atrofia totale
Atrofia dei villi e refrattarietà alla DSG
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Reazioni avverse a proteine alimentari
Gastroenteriti infettive (giardiasi)
IPLV
Morbo di Whipple
Morbo di Crohn
Ipogammaglobulinemia
Enteropatie autoimmuni
Esami di II livello
Genetica : determinazione HLA
• Istologia e sierologia
non diagnostiche:
Esclusione diagnosi di
celiachia con elevata
probabilità se negatività
DQ2 eDQ8
• Familiari di celiaci :
Identificazione dei
soggetti predisposti alla
celiachia in caso di
positività DQ2/DQ8
Studio ESPGHAN
• Possibilità di eliminare la bio-duodenale nelle
seguenti condizioni :
1. Anti – tTG IgA > 5 volte il normale
2. Quadro clinico del malassorbimento
3. Genetica compatibile
ALGORITMI DIAGNOSTICI
Elevato sospetto clinico di
Celiachia
Biopsia duodenale
+IgA sieriche+ antitTG
IgG anti-tTG
se deficit IgA
Sierologia
positiva+bio normale
Determinazione
HLA DQ2-DQ8
Se positivi,monioraggio
Anti-tTG e ripetere
biopsia
IgA anti-tTG
(se IgA normali
Sierologia pos
+biopsia pos.(3°-3c)
CELIACHIA
Sierologia neg.
+ biopsia pos.(3a-3c
Esclusione di altre cause di
mucosa piatta
Se negativi
Anti-tTG
Falsi positivi
Se positivi,CELIACHIA
Da confermare dopo
dieta aglutinata
Determinazione HLA DQ2DQ8
Se negativi ,bassa
probabilità di celiachia
Percorsi diagnostici : basso-moderato
rischio di MC
• Fig 3
Percorsi diagnostici : familiarità per MC
• Fig 2
Che fare dopo la diagnosi
• Educazione del paziente celiaco dopo la diagnosi
• Favorire la compliance alla dieta aglutinata
• Identificare e trattare i deficit nutrizionali o le
patologie associate
• Certificazioni per esenzione
• Screening dei familiari di I° grado
• Follow – up
• Accesso ad associazioni dei pazienti
Follow – up del celiaco in dieta
aglutinata
• A 2 mesi dalla diagnosi : visita
• Per il I° anno dalla diagnosi controlli ogni 4 – 6
mesi
• Dopo 6 mesi dalla diagnosi : controllo
sierologia
• Controlli a cadenza annuale dopo
Obiettivi del follow-up
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Veirifica della risoluzione dei sintomi
Verifica della compliance dietetica
Valutazione auxologica
Verifica se patologie autoimmuni
Verifica se alterazioni metaboliche
Verifica sviluppo complicanze neoplastiche
(linfomi ) e non
Conclusioni
• La MC è una enteropatia caratterizzata da
alterazioni istologiche caratteristiche , ma da
manifestazioni cliniche molto variabili
• La sierologia anche se negativa , in presenza di
sintomatologia evocativa , va ripetuta nel tempo
• Per un corretto inquadramento e follow-up dopo
la diagnosi utile un team multispecialistico
(pediatra gastroenterologo , dietista ,psicologo )
Grazie per l’attenzione