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L’appropriatezza
prescrittiva:
una questione regionale
Achille P. Caputi
UOSD di Farmacologia Clinica
Azienda Ospedaliera
Universitaria
“G. Martino” Messina
Appropriatezza, qualità: definizioni
“By appropriate care I mean that for which the
benefits exceed the risks by a wide enough margin to
make it worth providing”. If we could increase
appropriate and decrease inappropriate care, the
benefits to patients and society would be enormous”
(Brook RH. Appropriateness: the next frontier. BMJ 1994; 308: 218-19)
L’appropriatezza, quindi, è un indice della qualità
dei processi di cura, e più specificamente dei percorsi
di diagnosi e delle prescrizioni di terapia.
E’ necessaria ma non sufficiente per una medicina di
qualità elevata, che richiede anche un setting efficiente
e la verifica degli esiti (outcomes)
L. Pagliaro
Appropriatezza, qualità: definizioni
Qualità
Di setting
Di processo,
appropriatezza
delle cure
Di esito
(outcome)
Componenti
 Struttura, tecnologia
 Servizi di diagnosi e terapia
 Personale: reclutamento,
organizzazione, carichi di lavoro
 Educazione continua
Aderenza a linee-guida evidence-based:
 dei percorsi diagnostici
 di terapia, farmaci: prescrizione, trascrizione,
dispensazione, somministrazione, monitoraggio,
aderenza
 Miglioramenti: di mortalità, di morbidità, di
qualità di vita
L. Pagliaro
Il paziente
Le aspettative:
“Voglio essere
curato!!!”
Sintomi
Durata della terapia
Compartecipazione (ticket)
Mobilità interregionale
La prescrizione dei farmaci in
generale
…… la differenza fra regioni
come
indicatore di ….(in)appropriatezza
Appropriatezza dipendente
•
•
•
•
Paziente
Contesto: Sicilia
Terapia
Medico
Variabilità Regionale dei consumi farmaceutici in convenzionata
per quantità e costo medio di terapia: Anno 2012
Media nazionale
2012: variabilità regionale dei consumi farmaceutici (regime di assistenza
convenzionata) per quantità, costo medio di giornata di terapia e spesa
2012: Spesa farmaceutica pro capite territoriale (pubblica e privata)
(popolazione pesata)
+ 44,1 E
vs nazione
3
1
1
2
2
12
3
+ 59.9 E
vs Lombardia
Ticket totale (Italia - Regioni)
Regione
PIEMONTE
V. AOSTA
LOMBARDIA
BOLZANO
TRENTO
VENETO
FRIULI V.G.
LIGURIA
E. ROMAGNA
TOSCANA
UMBRIA
MARCHE
LAZIO
ABRUZZO
MOLISE
CAMPANIA
PUGLIA
BASILICATA
CALABRIA
SICILIA
SARDEGNA
ITALIA
Fonte: AGENAS
Gennaio ottobre 2013
(Valore in €)
62.673.618,27
1.274.268,13
211.729.793,10
7.447.115,49
3.548.371,01
105.958.275,12
13.500.523,37
35.457.918,40
57.742.380,54
50.802.514,29
13.400.764,99
20.699.799,77
122.025.770,46
25.590.793,72
7.596.091,64
149.432.788,71
101.566.792,25
11.592.579,30
40.085.894,04
135.757.049,31
20.071.922,23
1.197.955.024,14
Gennaio ottobre 2012
(Valore in €)
63.140.980,26
1.295.782,40
205.234.057,20
7.353.094,11
3.635.743,84
102.378.147,93
13.572.079,22
35.672.887,00
58.461.264,65
47.252.963,72
13.213.433,55
20.124.274,00
118.157.629,90
24.723.836,17
7.476.634,16
144.967.780,97
98.984.695,13
10.472.624,13
39.317.761,01
136.010.039,97
20.459.204,87
1.171.904.914,19
D13/12
(Valore %)
-0,74
-1,66
3,17
1,28
-2,40
3,50
-0,53
-0,60
-1,23
7,51
1,42
2,86
3,27
3,51
1,60
3,08
2,61
10,69
1,95
-0,19
-1,89
2,22
% su lorda
9,6
7,1
14,3
14,9
5,7
16,1
7,4
14,2
10,3
10,1
9,8
8,5
12,3
11,0
14,7
15,4
14,4
13,4
11,8
14,4
6,8
12,7
Ticket fisso: € 57.305.753
Compartecipazione: 78.451.296
Distribuzione regionale dei consumi farmaceutici territoriali SSN
2000
2002
2004
2010
Prescrizioni e costi
dei farmaci
Esiste l’unità d’Italia?
L’uso dei farmaci
(antibiotici)
…… la differenza fra regioni
come
indicatore di ….(in)appropriatezza
Antibiotici, distribuzione in quartili del consumo territoriale di
classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate)
2008
2009
2010
2011
2012
Antibiotici, distribuzione in quartili del consumo
territoriale 2012 di classe A-SSN
(DDD/1000 ab die pesate)
Antibiotici
Variabilità della spesa farmaceutica Regionale
“Il maggiore uso di antibiotici nelle
Regioni del Sud non è certamente basato
su differenze di tipo epidemiologico, ma
piuttosto su consolidate abitudini
prescrittive non basate su evidenze
scientifiche e non modificate dalle Linee
Guida via via pubblicate”.
fonte : OsMed
Antibiotici: indicatori di appropriatezza
Numero di casi trattati con antibiotici [numeratore], sul totale dei casi di
influenza, raffreddore comune o laringotracheite acuta
[denominatore].
Numero di casi trattati con macrolidi, fluorochinoloni, cefalosporine
[numeratore], sul totale dei casi di faringite e tonsillite acuta
[denominatore].
Numero di casi trattati con cefalosporine iniettive o fluorochinoloni
[numeratore], sul totale dei casi di bronchite acuta, in assenza di
una diagnosi pregressa di BPCO/asma [denominatore].
PREVALENZA D’USO (%) DI ANTIBIOTICI NEI CASI DI INFLUENZA, RAFFREDDORE
COMUNE, LARINGOTRACHEITE, FARINGITE E TONSILLITE ACUTA, BRONCHITE
ACUTA
CONFRONTO NORD/CENTRO/SUD e 2008/2009/2010
Uso di antibiotici
Uso di macrolidi,
fluorochinoloni, e
cefalosporine
Uso di cefalosporine iniettive
e fluorochinoloni
Influenza, raffreddore, e
laringotracheite acuta
Faringite e tonsillite acuta
Bronchite acuta
2008
2009
2010
2008
2009
2010
2008
2009
2010
[N=31980]
[N=48343]
[N=51261]
[N=21527]
[N=26511]
[N=37593]
[N=8109]
[N=9744]
[N=14794]
Italia
38,1
36.2
42.3
(+7.0%)
12,0
22,0
24.6
(+2.8%)
30,0
32.1
33.6
(+2.2%)
Nord
30,8
28.6
33.9
(+6.9%)
8.3
20.5
23.8
(+3.6%)
21,3
23.8
22.9
(+0.9%)
Centro
48,6
45.2
49.4
(+4.0%)
12.0
22.4
23.0
(+1,3%)
35.2
33.4
33.4
(+1.3%)
Sud/
Isole
44,2
43.8
53.7
(*7.8%)
16.0
23.6
26.0
(+2.3%)
41.2
43.7
49.6
(+5.7%)
Ceftriaxone con e senza Nota AIFA 55
DDD x 1000 ab. Res.die
Italia vs Sicilia
2008 - 2011
Anno
Italia
Sicilia
2008
4.21
8.44
2009
4.23
8.83
2010
4.18
8.45
Abrogazione Nota 55 per Ceftriaxone
La Nota AIFA 55 in Sicilia:
Né cultura né limitazione!!!
2011
4.25
8.85
Ceftriaxone
DDD X 1000 Ab. Res. Die
Italia - Sicilia - AASSPP – gennaio – settembre 2012
Ceftriaxone
Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013)
DDD X 1000 AB. RES. DIE
8.67
9
6.74
8
7
6
5
3.53
4
3
2
1
0
ITALIA
Fonte: SFERA
SICILIA
MESSINA
Appropriatezza Prescrittiva
Criteri di appropriatezza
in accordo a linee-guida nazionali ed internazionali, revisioni sistematiche della letteratura
(Cochrane) ed analisi della resistenza batterica in Italia:
•
Non-uso di antibiotici: croup, influenza, raffreddore, otite media nonpurulenta, bronchite acuta in assenza di BPCO o indagine
radiografica, faringotonsillite in assenza di indagini diagnostiche
(tampone faringeo).
•
Uso di penicilline non protette: faringotonsillite in presenza di
tampone faringeo.
•
Uso di penicilline protette e cefalosporine orali: otite media purulenta
e sinusite.
•
Uso di qualunque antibiotico e/o ricovero: polmonite.
Setting: Health Search Database
1,8%
1,6%
784 MMG che coprono il 2%
della Popolazione Italiana con una
popolazione di 1.030.842 di assistiti
2%
6,6%
1,9%
2%
3,7%
1,9%
1.0%-1.4%
1.5%-1.9%
2.0%-2.4%
2.5%-2.9%
≥3.0%
1,2%
3%
•Nord-ovest: MMG (2%)
•Nord-est: MMG(2,4%)
•Centro: MMG (1,5%)
•Sud: MMG (2,3%)
•Isole Maggiori: MMG (1,9%)
2,8%
1,3%
2,5%
2%
0,9%
2,4%
2,2%
1,8%
Appropriatezza d’uso in rapporto al tipo di
infezione
100%
82,1%
80%
60%
56,1%
51,2%
39,1%
40%
28,1%
29,7%
30,6%
Faringotonsillite
Bronchite
20%
0%
Croup-raffreddoreinfluenza
OMA nonsuppurativa
OMA-sinusite
Polmonite
Media
Appropriatezza d’uso in rapporto all’area di
pratica
Area geografica
60%
50%
Urbanizzazione
48,4%
41,3%
38,4%
40%
35,7%
29,7%
30%
20%
10%
0%
Nord
Centro
Sud
Urbana
Extraurbana
Fattori economici e culturali che influenzano
l’uso e l’abuso di antibiotici: le basi nonfarmacologiche della terapia
“…. La comprensione dei fattori che
influenzano il corrente pattern d’uso risulta
fondamentale per implementare strategie di
politica sanitaria con l’obiettivo di ridurre
l’uso inappropriato…”
Avorn J, et al. Ann Intern Med 2000; 133:128-35.
Caratteristiche dei pazienti e dei MMG
predittive dell’uso di antibiotici
2,5
-Odds Ratio-
2
1,5
1
0,5
45-64
65+
Fasce d’età
Presente
Femmine
Femmine
Mal.
Concom.
Sesso
Sesso
Caratteristiche pazienti
Centro
Sud
Area geografica
>50.000
11-20
20+
Urbaniz.
Anni di pratica
1200-1500
1500+
N° assistiti
Caratteristiche MMG
Presente
Test
Lab.
Caratteristiche dei pazienti e dei MMG
predittive dell’uso di antibiotici iniettabili
4.6
4.2
3.8
3.4
-Odds Ratio-
3
2.6
2.2
1.8
1.4
1
0.6
0.2
45-64
65+
Fasce d’età
Presente
Femmine
Femmine
Mal.
Concom.
Sesso
Sesso
Caratteristiche pazienti
Centro
Sud
Area geografica
>50.000
Urbaniz.
11-20
20+
Anni di pratica
1200-1500
1500+
N° assistiti
Caratteristiche MMG
Presente
Test
Lab.
L’uso degli altri farmaci
……differenze regionali
ovvero
come indicatore di ….inappropriatezza
Antiacidi e antiulcera, distribuzione in quartili del consumo
territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate)
2008
2010
2009
IPP: Italia – Sicilia - Messina
(gennaio – ottobre 2013)DDD X 1000 AB. RES. DIE
SICILIA DDD +0.4%
MESSINA DDD +7.2
1140
1200
1031
1000
800
740
600
431
388
400
200
296
215 183 196
199
Fonte: SFERA
155 162
128
124
23
0
373
20
20
Farmaci per l’osteoporosi, distribuzione in quartili del
consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate)
2008
2009
2010
Farmaci per il trattamento dell’osteoporosi
Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013)
DDD X 1000 AB. RES. DIE
250
230
200
176
150
114
100
70
58
33
50
26
23
14
0
ITALIA
ACIDO
ALEND
COLECALC
Fonte: SFERA
STRONZIO
RANELATO
SICILIA
ACIDO
ALEND
COLECALC
STRONZIO
RANELATO
MESSINA
ACIDO
ALEND
COLECALC
STRONZIO
RANELATO
antiacidi ed antiulcera (2012)
Variabilità regionale per quantità e giorno medio
di terapia (scostamento %)
anticoagulanti/antiaggreganti (2012)
Variabilità regionale per quantità e giorno medio
di terapia (scostamento %)
ipolipidemizzanti (2012)
Variabilità regionale per quantità e giorno medio
di terapia (scostamento %)
antiosteoporotici (2012)
Variabilità regionale per quantità e giorno medio
di terapia (scostamento %)
Sostanze modificatrici dei lipidi
Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013)
DDD X1000 AB. RES. DIE
SICILIA DDD +2.6%
MESSINA DDD +3.2%
950
1,000
821
900
800
751
700
600
500
400
300
200
100
0
225
195
152
34
47
63
Statine: aderenza in Sicilia anno 2011
Aderenza per genere
Aderenti per ASP di residenza
Statine: aderenza nei pazienti con ICTUS ed
INFARTO
61%
59%
EBPM
Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013)
DDD X 1000 AB. RES. DIE
93.99
100
90
75.29
80
70
54.08
60
50
42
40.51
40
30
27.42
19.97
19.31
20
9.57
10
8.35
2.85 1.13 0.52
0
Fonte: SFERA
5.39
10.307.88
1.02
2.37
Antidiabetici, distribuzione in quartili del consumo territoriale
di classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate)
2008
2009
2010
Antidiabetici (2012)
Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %)
Prevalenza del diabete nelle
regioni italiane: ISTAT 2010
Tassi di ospedalizzazione (per 100.000 abitanti) anno 2009
Osservatorio sulper...
diabete 2013
IBDO
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Italia
39,32
25,98
13,22
Tassi
di ospedalizzazione
(per 100.000
abitanti)
diabete non
controllato
diabete con complicanze
amputazione
dell'artoanno
inferiore2009
in
pazienti diabetici
per...
54,75
46,89
Sicilia
18,12
diabete non controllato
diabete con complicanze
amputazione dell'arto inferiore in
pazienti diabetici
Farmaci x diabete (ed outcome) in Sicilia
In Sicilia nel 2012 si consuma a livello territoriale una quantità di farmaci
antidiabetici superiore alla media nazionale, il dato più elevato in Italia, con
un costo per DDD superiore alla media nazionale.
I tassi di ospedalizzazione per diabete non controllato, diabete con
complicanze ed amputazione restano peggiori rispetto alla media nazionale.
OsMed 2012: Farmaci x diabete
mellito
,
aumento prescrizione in regime di assistenza convenzionale
inibitori DDP-4 = +35,5%,
insuline ad azione lunga = +18,9%,
inibitori alfa glucosidasi = +18,7%,
biguanidi = +4,7%,
exenatide e liraglutide = +3,6%
insuline ed analoghi ad azione rapida = +2,4%.
acquisti delle strutture sanitarie pubbliche
DPP-4 = +192,6%.
Antidiabetici
Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013)
DDD X 1000 AB. RES. DIE
SICILIA DDD +0.3%
MESSINA DDD +2.6%
748
766
800
700
523
600
500
400
300
200
100
0
Fonte: SFERA
ITALIA
SICILIA
MESSINA
Glibenclamide
Italia – Sicilia – AA.SS.PP.(gennaio –ottobre 2013)
DDD X 1000 AB. RES. DIE
60
52
50
40
31
31
25
30
22
23
19
20
20
20
8
10
0
Fonte: SFERA
7
Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013)
DDD X 1000 AB. RES. DIE
889
872
900
800
697
700
530
600
500
404
410
ACE-I vs ARB
400
300
200
100
0
121
140
120
Olmesartan
100
93
70
80
60
40
20
Fonte: SFERA
0
ITALIA
SICILIA
MESSINA
Spendere meno:
trasferire la spesa pubblica dal SSR al consumatore/paziente
Inasprimento ticket
Il ticket
La Sicilia ha non solo la spesa
farmaceutica più alta
d’Italia,ma anche il ticket più
alto della nazione
Variabilità regionale dei consumi farmaceutici
territoriali^ 2011 per quantità, costo medio di
giornata di terapia
OsMed 2011
Copayment (ticket)
Are prescription copayments compromising patient care?
Ortiz M. Aust Prescr 2013;36:2–3
The copayment is the price paid by a patient for a prescription.
Tatchell M. Prescription pricing demystified. Aust Prescr 2009;32:6-8.
Increases in copayments primarily affect vulnerable populations such as those on
low incomes and patients with chronic medical conditions taking multiple
medications. Patients often reduce or stop taking their medicines and this can
have potentially serious health consequences.
Hynd A, Roughead EE, Preen DB, Glover J, Bulsara M, Semmens J. The impact of co-payment increases on
dispensings of government-subsidised medicines in Australia. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17:1091-9
This failure to take medicines can also lead to increased visits to the doctor and
hospitalisations.
Hsu J, Price M, Huang J, Brand R, Fung V, Hui R, et al. Unintended consequences of caps on Medicare drug benefits.
N Engl J Med 2006;354:2349-59.
There is a relationship between patient cost sharing, medication adherence and
clinical and economic outcomes. Increasing the patient’s share of medication
costs is associated with a decrease in adherence, which in turn is associated with
poorer health outcomes.
Eaddy MT, Cook CL, O’Day K, Burch SP, Cantrell CR. How patient cost-sharing trends affect adherence and outcomes:
a literature review. P T 2012;37:45-55.
Aderenza e ticket
Raddoppio del ticket
• Riduzione delle spese per farmaci dal 19 al 33% in uno studio
condotto sui farmaci di 25 industrie farmaceutiche
• Riduzione spese farmaci per patologie croniche in pazienti ad alto
rischio
La sensibilità del consumatore al ticket dipende dalla classe
terapeutica e che l’aumento del ticket può ridurre l’uso di farmaci
“ non essenziali” più di quello dei farmaci “essenziali”
Pharmacy benefits and the use of drugs by the chronically ill patients
JAMA 2004; 291: 2344-50
Pharmacy benefits and the use of drugs by the chronically ill patients
JAMA 2004; 291: 2344-50
Politiche di contenimento del costo dei farmaci:
- aumento del ticket
- obbligo di usare i generici
Raddoppio del ticket
farmaceutiche)
(Studio condotto sui farmaci di 25 industrie
• Riduzione delle spese per farmaci dal 19 al 33%
• Riduzione spese farmaci per patologie croniche in pazienti ad
alto rischio
Doubling co-payment: results
NSAIDs 45%
antihistamines 44%.
antihyperlipidemics 34%,
antiulcerants 33%,
antiasthmatics 32%,
in overall days supplied
antihypertensives 26%,
antidepressants 26%,
antidiabetics 25%
Use of, and decrease by
antidepressants by depressed patients = 8%.
antihypertensives by hypertensive = 10%.
NSAIDs in arthritis patients = 27%
antihistamines in allergy patients = 31%.
antidiabetic = 23%.
Molti studi indicano che la sensibilità del
consumatore al cost-sharing (ticket) dipende
dalla classe terapeutica e che l’aumento del
cost sharing può ridurre l’uso di farmaci “non
essenziali” più di quello dei farmaci
essenziali”
Suboptimal statin adherence and discontinuation in secondary
prevention populations. Should we target patients with the
most to gain (J Gen Inter Med 2004;19: 638-45)
• Spendere meno
• trasferire la spesa pubblica dal SSR ad altri attori
–
–
–
–
al paziente
al produttore
al distributore
al medico
inasprimento ticket
taglio prezzi
taglio margini
controllo prescrizioni
• Spendere meglio
• strumenti che aumentano l’efficienza del sistema
– maggiore selettività nell’ammettere alla rimborsabilità i
prodotti in base a criteri di efficacia e di economicità
– attribuzione di un budget al medico prescrittore
– Utilizzo farmaci a brevetto scaduto
Farmaci a brevetto scaduto
Spesa e consumo – gennaio - settembre 2012
Appropriatezza prescrittiva
Quali sono la probabilità e la precisione della diagnosi?
Il farmaco è efficace in questa malattia, su end points clinici e
non solo di laboratorio?
Ci sono in questo pz fattori che possono accentuare o ridurre
l’effetto del farmaco, o che lo espongono ad eventi avversi?
La dose è corretta?
La posologia è accettabilmente semplice e le istruzioni date al
paziente sono corrette e possono essere facilmente seguite?
Ci sono interazioni tra i farmaci prescritti?
In un pz con comorbidità, ci sono interazioni tra i farmaci
prescritti per una malattia e le malattie associate?
La durata della terapia è corretta e accettabile?
E’ questo farmaco meno costoso di altri egualmente utili?
Da: Medication Appropriateness Index (MAI)
Barber N & al. J Clin Pharm Ther 2005; 30: 533-9
Grazie per
l’attenzione