CORSO EMATOLOGIA LEZ. 14

Le leucemie acute
 Le leucemie acute rappresentano un gruppo
eterogeneo di neoplasie che traggono origine dalla
trasformazione neoplastica di cellule ematopoietiche
 La trasformazione neoplastica può interessare la
cellula staminale pluripotente o le cellule immature
già commissionate, in senso linfoide (leucemia
linfatica acuta - LAL - ) in senso mieloide (leucemia
mieloide acuta - LAM -), in senso linfoide e mieloide
( leucemie polifenotipiche ).
INCIDENZA
• Rappresentano il 3% circa di tutti i tumori
• Sono le neoplasie più frequenti dell’età pediatrica (25% dei
tumori infantili)
• Rappresentano il 2% dei tumori dell’età adulta
• Lieve prevalenza del sesso maschile rispetto a quello
femminile
• Nei paesi orientali sono relativamente più frequenti le varietà
mieloidi
Frequenza delle varietà di leucemia acuta nell’età
infantile e nell’età adulta
Varietà
Linfoblastica
Età pediatrica
< 15 anni
65-80
Età adulta
> 15 anni
20-30
Mieloblastica
Promielocitica
Mielomonocitica
Monocitica
Eritroblastica
6-25
1
2-4
1
<1
20
10
20
6-10
3
Megacarioblastica
3-5
1-5
Incidenza delle leucemie acute per gruppi di età
Gruppi di età
(anni)
LAM
% del totale
LAL
% del totale
< 20
2-5
30-40
21-40
10-15
15-20
41-50
12-20
10-15
51-60
15-30
5-10
61-70
25-35
1-5
> 70
10-15
5-10
EZIOLOGIA
FATTORI AMBIENTALI
o Radiazioni ionizzanti
il rischio di sviluppare una LAM secondaria è in rapporto alla dose di
radiazioni, alla durata di esposizione ed al volume corporeo irradiato. Il
periodo di latenza può variare da un minimo di 2 ad un massimo di 20 anni.
Le LAL secondarie ad irradiazione sono rare
o Tossici chimici
Es. benzene, toluene, cloramfenicolo
o Farmaci antineoplastici
Es. agenti alchilanti, la procarbazina ed i derivati delle nitrosouree
o Agenti virali
Es. HTLV – 1, HTLV - 2
FATTORI GENETICI








Sindrome di Down
Sindrome di Wiskott-Aldrich
Sindrome di Fanconi
Atassia-teleangectasia
Sindrome da immunodeficienza combinata
Discheratosi congenita
Progeria
Leucemia acuta in gemello omozigote
CLASSIFICAZIONE MORFOLLOOGICA ED
IMMUNOFENOTIPO
La classificazione delle leucemie acute può essere effettuata
mediante criteri :
•
•
•
•
•
Morfologici
Citochimici
Immunologici
Citogenetici
Biologia molecolare
EVOLUZIONE NELLA DIAGNOSI DI
LABORATORIO DELLE LEUCEMIE ACUTE
ANNI ’70
ESAME MORFOLOGICO DEI BLASTI
STRISCIO DI SP O S.MIDOLLARE COLORATO CON MAY
GRUNWALD-GIEMSA
IDENTIFICAZIONE LINEA:
• LINFOIDE
• MIELOIDE
• MONOCITOIDE
• ERITROIDE
CITOCHIMICA
REAZIONI CITOCHIMICHE:
REAZIONI CITOENZIMATICHE:
proprietà chimiche delle sostanze
evidenziano l’attività di un sistema
da evidenziare
enzimatico
PEROSSIDASI: evidenzia la presenza della perossidasi nel citoplasma che è contenuta
nei granuli azzurofili dei neutrofili e dei precursori  colorazione nera/marrone
PAS: evidenzia la presenza di carboidrati nel citoplasma; i gruppi alcolici vengono
ossidati ad aldeidi evidenziabili con il reattivo di Schiff  colorazione rosso porpora
ANAE: mette in evidenza l’attività esterasica, molto espressa nei monociti
ASD-CLOROACETATO ESTERASI
ANNI ’80
ANTICORPI MONOCLONALI
(  Ag membrana cellulare, citoplasma, nucleo)
MICROSCOPIA A FLUORESCENZA
CITOFLUORIMETRIA
 ANALISI VELOCE, PRECISA, SENSIBILE
 IDENTIFICAZIONE LINEA CELLULARE
 VALUTAZIONE ETEROGENEITA’/STADIO MATURATIVO
 INDIVIDUAZIONE CARATT.FENOTIPICHE CORRELABILI
CON GENOTIPO O UTILI PER LA MALATTIA MINIMA
RESIDUA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA LEUCEMIE ACUTE
LINFOIDI E MIELOIDI
Metodo
Morfologia
• Granuli citoplasmatici
Citochimica
• Mieloperossidasi
• Sudan B
LAL
LAM
assenti
Presenti
Negativa
Negativo
Positiva
Positivo
DIAGNOSI DIFFERENZIALE FRA LEUCEMIE ACUTE
LINFOIDI E MIELOIDI
Metodo
Immunologia e
citofluorimetria
• TdT
• Antigeni pan B
• antigeni pan T
•Antigeni mieloidi
Biologia molecolare
• Riarrangiamento dei
geni per le Ig
• Riarrangiamento dei
geni per il TCR
LAL
LAM
Presente (B e T)
Presente (B)
Presenti (T)
Assenti
Assente
Assenti
Assenti
Presenti
Presente (B)
Assente
Presente (T)
Assente
CLASSIFICAZIONE FAB DELLE LEUCEMIE
ACUTE LINFOIDI
Varietà
FAB
Morfologia
(May-Grunwald)
Frequenza
nell’adulto
%
Distribuzione per
età
L1
Blasti di piccole
dimensioni
Scarso citoplasma
10-25
Più frequente nel
bambino
L2
Blasti grandi ed
eterogenei
Uno o più nucleoli
70-80
Più frequente
nell’adulto
L3
Blasti vacuolati
iperbasofili
Nucleoli e vacuoli
nucleari
1-5
Più frequente nel
bambino
CLASSIFICAZIONE FAB DELLE LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI,
IMMUNOFENOTIPO E FREQUENZA
Varietà
Morfologia del
midollo osseo
Reazioni
citochimiche
Mieloblasti > 90
%
Mieloperossidasi
positiva
Sudan B positivo
(> 3% dei
mieloblasti)
CD13, CD31,
CD33, CD34,
HLA-DR
15-20
M2
Mieloblasti < 90
Mieloblastica con %
maturazione
Mieloperossidasi
positiva
Sudan B positivo
Esterasi pos NaF
resistenti
CD13, CD15,
CD31, CD33,
HLA-DR
25-35
M3
promielocitica
tipica
Blasti
ipergranulati con
corpi di Auer
Mieloperossidasi
positiva
Sudan B positivo
CD13, CD31,
CD33
3-8
M3v
promielocitica
microgranulare
Blasti con fini
granuli, bi- o
plurilobati
Mieloperossidasi
positiva
Sudan B positivo
CD13, CD31,
CD33
1
M1
Mieloblastica
senza
maturazione
Antigeni cellulari
Frequenza %
CLASSIFICAZIONE FAB DELLE LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI,
IMMUNOFENOTIPO E FREQUENZA
Varietà
Morfologia
del midollo
osseo
Reazioni
citochimiche
Antigeni cellulari
Frequenza
%
M4
Mieloblasti <
Mielomonoblastica 80%
Monoblasti >
20%
Mieloperossidasi
positiva
Sudan B positivo
Esterasi pos NaF
resistenti
CD11c, CD13,
CD14, CD15, CD31,
CD33, HLA-DR
20-25
M5a
Monoblastica
senza maturazione
Monoblasti
>80%
Esterasi pos NaF
inibite
CD11b, CD11c,
CD13, CD14, CD15,
CD31, CD33, CD68,
HLA-DR
5-10
M5b Monoblastica
con maturazione
Monoblasti
Promonoblast
i
Monociti
Esterasi pos NaF
inibite
Idem
2-6
CLASSIFICAZIONE FAB DELLE LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI,
IMMUNOFENOTIPO E FREQUENZA
Varietà
Morfologia del
midollo osseo
Reazioni
citochimiche
Antigeni cellulari
Frequenza %
M6
Eritroblastica
Eritroblasti >
50%
Mieloblasti >
30%
PAS positività
(eritroblasti )
Mieloperossida
si e Sudan B
positivi
(mieloblasti)
Glicoforina-A
3-5
M7
Megacario
blastica
Blasti di tipo
“linfoide” >
30%
Mielofibrosi
Perossidasi
piastrinica
positiva
(microscopia
elettronica)
CD41, CD42,
CD61
1-3
CLASSIFICAZIONE FAB
DIAGNOSI DI LEUCEMIA ACUTA SE:
1. BLASTI > 30% CELLULE NUCLEATE;
2. PRESENZA DI CARATTERISTICHE DI L.A.
PROMIELOCITICA
3. ERITROBLASTI > 50% CELLULE NUCLEATE TOTALI E
ALMENO 30% CELLULE NON ERITROIDI DI TIPO
BLASTICO
CLASSIFICAZIONE WHO
LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE
1.
2.
3.
4.
LEUCEMIE ACUTE MIELOIDI CON ANORMALITA’ GENETICHE RICORRENTI
 Leucemia acuta mieloide con t(8;21)(q22;q22), (AML/ETO)
 Leucemia acuta mieloide con anormale eosinofilia midollare e inv(16)(p13q22) o
t(16;16)(p13q22), (CBF/MYH11)
 Leucemia acuta promielocitica con t(15;17)(q22;q12), (PML/RAR) e varianti
 Leucemia acuta mieloide con anormalità 11q23 (MLL)
LEUCEMIA MIELOIDE ACUTA CON DISPLASIA MULTILINEARE
 Successiva a MDS o MDS/MPD
 Senza MDS o MDS/MPD antecedenti ma con displasia in almeno il 50% delle cellule o in 2 o più
linee mieloidi
LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE E SINDROMI MIELODISPLASTICHE IN SEGUITO A TERAPIA
 Agenti alchilanti; radiazioni
 Inibitori della topoisomerasi II
 Altri
LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE CHE NON APPARTENGONO AI CASI PRECEDENTI
 LAM minimamente differenziata
 LAM senza maturazione
 LAM con maturazione
 Leucemia acuta mielomonocitica
 Leucemia acuta monoblastica/monocitica
 Leucemia acuta eritroide (eritroide/mieloide o eritroleucemia pura)
 Leucemia acuta megacarioblastica
 Leucemia acuta basofila
 Panmielosi acuta con mielofibrosi
 Sarcoma mieloide
IMMUNOFENOTIPO
CITOGENETICA
BIOLOGIA
MOLECOLARE
CITOCHIMICA
2001:
MORFOLOGIA
CLASSIFICAZIONE WHO
CLINICA
NEOPLASIE EMATOPOIETICHE
E LINFOIDI
• INDIVIDUAZIONE DI SOTTOGRUPPI CLINICI-PATOLOGICI PER CLASSIFICARE LE
LAM
• DIAGNOSI DI LEUCEMIA ACUTA SE BLASTI > 20 %
• LEUCEMIE ACUTE LINFOBLASTICHE TRA LE NEOPLASIE LINFOIDI
L. A. INDIFFERENZIATA O
MINIMAMENTE DIFFERENZIATA (M0)
MORFOLOGIA: BLASTI INDIFFERENZIATI
(NUCLEOLI)> 90%; NO MATURAZIONE.
CITOCHIMICA:
PEROSSIDASI, ANAE, ASD-Cl, PAS NEGATIVE.
IMMUNOFENOTIPO:
1-LYMPH
2-MONO
4-BLAST
5-ERY
3-GRAN
CD34+
TDT+DR+
CD38+
L.A. MIELOIDE SENZA
MATURAZIONE (M1)
MORFOLOGIA: BLASTI MIELOIDI (NUCLEOLI,
GRANULI, CORPI DI AUER)
> 90% ; GRANULOCITI<10%; MONOCITI<10%.
CITOCHIMICA :
PEROSSIDASI: + (>3%)
ANAE, ASD-Cl, PAS: -
IMMUNOFENOTIPO:
1-LYMPH
2-MONO
4-BLAST
5-ERY
3-GRAN
CD34+
TDT+/DR+
CD38+
CyMPO + (>3%)
CD13+, CD33+, CD117 +/-
L.A. MIELOIDE CON
MATURAZIONE (M2)
PAS: DEBOLE POSITIVITA’
INTRACITOPLASMATICA DIFFUSA
PEROSSIDASI
CITOCHIMICA :
• PEROSSIDASI: ++
• ASD-Cl, PAS: + • ANAE: -
LEUCEMIA ACUTA PROMIELOCITICA
(M3) t(15;17)(q22;q21) PLM-RAR
MORFOLOGIA:
PROMIELOCITI >90%
•CLASSICA (ipergranulare)
•IPOGRANULARE (nucleo
convoluto/bilobato o incisura a
chicco di caffè)
1-LYMPH
2-MONO
4-BLAST
5-ERY
3-GRAN
IMMUNOFENOTIPO:
CD34DRCyMPO++
CD13+
CD33+
CD9+
CD56+-
LEUCEMIA MIELOMONOCITICA
ACUTA (M4)
LYMPHMONO
BLAST
GRAN
ERY
MORFOLOGIA:
CITOCHIMICA :
BLASTI >30% GRANULOCITI NON •PEROSSIDASI: +MATURI >20% E <80%, MONOCITI •ASD-Cl:++
>20% E <80%
•ANAE: ++

3 POPOLAZIONI
IMMUNOFENOTIPO:
CD34 +DR+
MPO+
CD13+ CD33+
CD14+ CD64+
LSZ+ CD68+
LEUCEMIA ACUTA (M5)
MONOBLASTICA/MONOCITICA
LYMPH MONO
BLAST
L.A.MONOBLASTICA
ERY
CITOCHIMICA:
L.A.MONOCITICA
MORFOLOGIA:
• BLASTI > 5080%
• GRANULOCITI NON
MATURI< 20%
• PEROSSIDASI: - +
• ASD-Cl: • ANAE: ++
• PAS: +- (FINE
GRANULAZIONE
CITOPLASMATICA)
IMMUNOFENOTIPO:
CD34 DR+, CD38+
MPO +CD13+-, CD33+,
CD15+, CD36+
CD14+-, CD64+
LSZ++, CD68++
CD4+-
GRAN
ERITROLEUCEMIA (M6)
1-LYMPH
2-MONO 3-GRAN
4-BLAST
5-ERY
MORFOLOGIA:
CITOCHIMICA :
IMMUNOFENOTIPO:
CELLULE ERITROIDI
IMMATURE/BASOFILE/
ATIPICHE >50%
MIELOBLASTI
CON CORPI DI AUER
PAS: ++
(laccata / granuli /zolle)
PEROSSIDASI: -+
GLICOFORINA A: ++
Ag MIELOIDI: +-
LEUCEMIA ACUTA
MEGACARIOBLASTICA (M7)
1-L YMPH
2-MONO
3-GRAN
4-BL AST
5-ERY
MORFOLOGIA:
CITOCHIMICA :
BLASTI CON
ESTRUSIONI
CITOPLASMATICHE
GLOBOSE
PEROSSIDASI: PAS: +- (pochi granuli
nelle estrusioni
citoplasmatiche
IMMUNOFENOTIPO:
CD41+, CD42b +,
CD61+, Ag MIELOIDI +-
L1
L2
L3
LEUCEMIA ACUTA B
LINFOBLASTICA
MORFOLOGIA:
CITOCHIMICA:
•ASSENZA DI GRANULI/CORPI
DI AUER
•NUCLEO REGOLARE
•NUCLEO/CITOPLASMA
PEROSSIDASI,
ANAE, ASD-Cl: PAS: + (granuli o zolle)
IMMUNOFENOTIPO:
CD34 +-
CD10 +-
CD19 +
CyCD22 +-
DR +
K- ,  -
CD38 +
CyMPO -
TdT +-
LEUCEMIA ACUTA T
LINFOBLASTICA
MORFOLOGIA:
•ASSENZA DI GRANULI/CORPI
DI AUER
•NUCLEO REGOLARE
•NUCLEO/CITOPLASMA
CITOCHIMICA :
IMMUNOFENOTIPO:
•PEROSSIDASI: •ASD-Cl: •ANAE pH 8,3: •PAS: ++ (granulo
eccentrico)
•FAC, ANAE Ph 5: +
CD34+-
CyCD3+
TdT +-
CyMPO-
DR+
CD4,C8+-
CD38+
CD2,CD5,CD6,CD7,CD9 +-
QUADRO CLINICO
SINTOMI CLINICI
• Astenia, dispnea da sforzo (secondarie ad anemia)
• Febbre e sovrainfezioni (secondarie a deficit quali e
quantitativi dei GB)
• Emorragie (secondarie a piastrinopenia)
• Calo ponderale
• Dolori ossei ed articolari
• Dolori addominali
• Sintomi neurologici
QUADRO CLINICO
SEGNI OBIETTIVI
o
o
o
o
o
o
o
Epatomegalia
Splenomegalia
Linfonodi superficiali
Mediastino allargato
Ipertrofia gengivale
Infiltrazione cutanea
Blasti nel liquor
TERAPIA
La terapia antileucemica si suddivide in 3 fasi :
INDUZIONE DELLA REMISSIONE COMPLETA
Si basa sulla somministrazione di diversi farmaci
chemioterapici con lo scopo di ridurre nel minor tempo
possibile la massa leucemica e di consentire la ripresa di una
normale funzionalità del midollo osseo rigenerante dopo una
fase di aplasia iatrogena
FASE DI CONSOLIDAMENTO DELLA REMISSIONE
Si basa sulla somministrazione di farmaci in sequenza o in
maniera alternata, diversi da quelli della fase di induzione con
l’obiettivo di eliminare le cellule leucemiche resistenti ai
farmaci impiegati in induzione e di ridurre il rischio di
comparsa di chemoresistenza nelle cellule clonogeniche
residue
FASE DI MANTENIMENTO DELLA REMISSIONE
E’ un periodo che varia dai 2 ai 3 anni in cui vengono
impiegati farmaci diversi, in maniera continua o alternata,
con l’intento di eliminare le cellule leucemiche residue che
escono dalla fase di quiescenza cellulare.
LAL : il mantenimento a medio-lungo termine è stato
confermato da una serie di studi clinici
LAM : il mantenimento è stato sostituito da una fase di
consolidamento intensivo post-remissionale di breve durata
PROFILASSI DELLE LOCALIZZAZIONI MENINGEE
E’ una manovra obbligatoria nelle leucemie acute linfoidi per
l’alto rischio di localizzazioni leptomeningee, soprattutto in
presenza di iperleucocitosi all’esordio clinico.
Può essere inoltre presa in considerazione nelle varianti
monocitiche della leucemia acuta mieloide.
TERAPIA DI SUPPORTO
• Per i pazienti con pancitopenia da insufficienza midollare
primitiva o indotta dalla chemioterapia antineoplastica
• Deve mirare ala prevenzione delle infezioni e delle emorragie
ed al mantenimento di adeguati valori emoglobinici.
o Profilassi e terapia anti-emorragica
o Profilassi e terapia anti-infettiva
o Terapia delle complicanze metaboliche e della leucostasi
Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica
Fattori socio-ambientali e agenti chimici
 Classe economica medio-alta
 Età dei genitori elevata
 Esposizione dei genitori
 Industria chimica: solventi, plastiche, polveri, petrolio,
piombo (RR=2.5 – 5.8 P)
 Industria alimentare (RR=6.0 P; RR=2.6 – 5.5 M)
 Industria nucleare (RR=2.8 - 3.2 P)
 RX addome (RR=3.8 P)
 Fumo di tabacco (RR=2.0 M)
 Gas anestetici (RR=1.5 M)
Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica
Patogenesi dei sintomi
Sostituzione delle normali serie
con insufficienza midollare
Proliferazione
degli elementi
blastici
Infiltrazione dei
parenchimi
anemia
 neutropenia
 piastrinopenia

Liberazione di sostanze
attive da parte dei blasti
febbre
 CID

organomegalia
 deficit funzionale

Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica
Sintomi legati all’anemia
Anemia: Hb < 10 g/dl (80%), normocitica, normocromica, bassi reticolociti
 pallore cutaneo e mucoso





astenia, facile affaticabilità
dispnea da sforzo ed a riposo
tachicardia
edemi declivi
sudorazione abbondante
Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica
Sintomi legati alla piastrinopenia

Emorragie cutanee




Emorragie mucose



petecchie
ecchimosi
ematomi
epistassi, genigivorragie
ematemesi, melena, rettorragia
Emorragie parenchimali
ematuria micro-macroscopica
 emorragia cerebrale

Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica
Sintomi legati alla neutropenia

Infezioni batteriche
localizzate
 disseminate


Infezioni fungine
infezioni del cavo orale
 infezioni vulvari
 infezioni rettali

Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica
Sintomi legati all’infiltrazione dei parenchimi
 Linfoadenomegalia (70%)
Epatomegalia (64%)
 Splenomegalia (59%)
 Dolori ossei (25%), zoppia o rifiuto alla deambulazione
 Localizzazioni a rene, mediastino (8%), testicolo (1%), occhio (raramente a
intestino, cute, scheletro, polmone, parotide, cuore)
 Localizzazione al SNC (3%)

 sindrome meningea (cefalea, vomito, papilledema, paralisi del VI nervo
cranico)
 interessamento focale (emiparesi, paralisi dei nervi cranici, convulsioni)
Leucemia Acuta Linfoblastica in età pediatrica
Sintomi legati all’espansione della massa
neoplastica
Iperleucocitosi: > 100000/mmc (10%)

Leucostasi cerebrale
cefalea
 debolezza
 progressiva confusione fino al coma


Lisi blastica (Sindrome da lisi tumorale)





iperuricemia
iperpotassiemia
iperfosforemia
ipomagnesemia
iper o ipocalcemia