Diapositiva 1 - Docenti.unina.it

Informatica Medica
Dipartimento di
Medicina Veterinaria e Produzioni Animali
Prof. Oscar Tamburis
[email protected]
A.A. 2014/2015
Riepilogo
I drivers della “Salute in Rete”
Il mercato "spontaneo"
evoluzione graduale
delle singole soluzioni
(LIS, PACS,
sistemi informativi ospedalieri,
sistemi gestionali per Medici e
Veterinari, …)
Programmazione sanitaria
modernizzazione dei
processi di cura
E-Government
attività intersettoriali
per la Società dell'Informazione
(circolarità anagrafica, firma digitale,…
ma anche certificati medici online, ricetta elettronica,…)
Il Fascicolo Sanitario Elettronico
individuo
assistito
professionista
sanitario o sociale
coadiutore
informale
manager
sanitario o sociale
operatore
di contact centre
substrato comune di dati, informazione e conoscenze
dati
clinici
dati
amministrativi
strumentazione
domiciliare
dati individuali
informazioni
pratiche
conoscenze
cliniche
istruzioni
procedurali
risorse locali/universali
reti sociali
di operatori
reti sociali
di cittadini
networking
Sistemi Informatici vs. Sistemi Informativi
•
•
•
I Sistemi informativi si occupano delle attività di raccolta, organizzazione e conservazione
dei dati.
I Sistemi informatici svolgono le stesse funzioni dei sistemi informativi, ma li svolgono in
modo automatico, ovvero attraverso ICT applications.
Il Sistema Organizzativo è il “tessuto connettivo” che fa da supporto a Processi e Funzioni.
GIS
SIS
SIV
NSIS
SIM
Modello Client – Server
1. Richiesta
Client
Server
(uno o più)
2. Risposta
Il “problema” di salute
CLINICAL DECISION
La condizione del paziente,
caratterizzata da uno stato
(attivo, dormiente, risolto, etc.),
viene presa in esame in un dato
momento da un professionista.
Ogni professionista
ha una propria vista
sui problemi dell’assistito
Necessità di supporti
che
consentano
di
registrare l’evoluzione
del “problema” di salute
Focus sulle informazioni
Collaborazione tra strutture diverse,
basata su “documenti” firmati
Strutture diverse =
Documenti diversi?
Verso un’infraSTRUTTURA INFOrmativa
•
Con l’attuazione di un’info-struttura si ha l’opportunità di concretizzare l’idea di
network sanitario esteso ad un contesto territoriale.
•
Le maglie ed i nodi della rete rappresentano altrettanti processi di interazione tra
le figure mediche che operano sul territorio (Medici, specialisti, ambulatori
distrettuali, etc.) e le Organizzazioni Sanitarie a diversi livelli.
DICOM:
L’Infostruttura
HL 7 (Health Level 7)
•
La dicitura “Level 7” fa riferimento al collocamento del protocollo all’interno dello
schema architetturale standard della comunicazione, definito modello ISO/OSI:
 ISO: International Standard Organization
 OSI: Open System Interconnection
•
I primi 4 livelli indicano lo stato fisico della comunicazione;
o
•
“Semplice” gerarchia delle possibili diverse modalità di scambio di dati/informazioni
Gli ultimi 3 livelli indicano lo stato funzionale della comunicazione
o
Concetto di meta–informazione
7
Application
6
Presentation
5
Session
4
Transport
3
Network
2
Data Link
1
Physical
Funzione
Comunicazione
Il protocollo HL 7
definisce la
comunicazione tra
applicativi (qualsiasi
software che non sia
un sistema operativo),
e si colloca quindi al
settimo livello del
modello ISO/OSI
Registrazione clinica: finalità
•
La compilazione di cartelle cliniche ha lo scopo di registrare l’attività
dell’operatore sanitario, nel momento e nel punto del Percorso di Cura in cui
interviene.
L’affidamento ad una memoria condivisa ed oggettiva di dati clinici serve a
prevenire il rischio che questi siano perduti o modificati dal tempo, se affidati alla
sola possibile labilità della memoria soggettiva.
Metodi di registrazione:
•
•
• Cartaceo
• Informatizzato
• Misto
Animali da Reddito
(grossi animali, da allevamento e
consumo):
Cartella di allevamento
•
Possibili le note individuali per
alcune patologie specifiche (es.:
trattamenti su singolo paziente per
affezioni
genitali,
mammarie,
podali, etc.)
Animali da Affezione
(piccoli animali, da compagnia):
Cartella individuale
•
•
•
Anamnesi
Diagnosi
Prognosi
da EHR…
Verso la Cartella Clinica Elettronica…
•
La cartella clinica elettronica raccoglie in teoria tutte le descrizioni
degli eventi sanitari di un paziente, relativi alla sua interazione con
una struttura sanitaria.
•
I dati relativi al paziente possono essere utilizzati — secondo le
modalità di accesso di volta in volta più opportune — tenendo
presenti diversi aspetti:
 Gestione “clinica” (non solo terapia, ma anche prevenzione e
educazione sanitaria della popolazione);
 Valutazione della qualità dell'assistenza erogata e pianificazione
della spesa sanitaria;
 Formazione e aggiornamento del personale sanitario (perché i
medici apprendono meglio con la discussione dei casi clinici).
Verso la Cartella Clinica Elettronica…
 La cartella clinica elettronica è un approccio, non un prodotto
manca tuttora una comune definizione, non è ancora chiara la differenza tra
sistemi informativi clinici e sofisticate cartelle cliniche specialistiche;
 La tecnologia è un’opportunità, non un vettore
l’hardware ed il software disponibili sono ancora inadeguati alle necessità, i costi di
alcuni sistemi sono molto elevati, vi è limitata disponibilità per le soluzioni
ottimali; gli standard non sono ancora completi e definitivi, ma notevoli progressi
sono in corso per standard di connettività;
 L’aspetto fondamentale è l’uomo, non la tecnologia
l’innovazione tecnologica è determinata dall’eccellenza del fattore umano:
fondamentale l’apporto della psicologia cognitiva e del comportamento
organizzativo;
Verso la Cartella Clinica Elettronica…
 Il sistema deve essere sicuro
security, confidentiality e privacy sono le parole chiave dei sistemi che vengono
richiesti alle industrie in tutti i continenti
 occorre un “identificatore unico del paziente”
inteso come lo sviluppo sia delle smart cards che della telematica; nomenclature e
terminologia standard; promozione della “evidence-based medicine”.
(Medinfo ’98, Seoul, Agosto 1998)
Modalità di trattamento dei Dati clinici
Una gestione integrata degli stessi dati clinici da parte di più operatori (in
maniera sincrona/asincrona) per usi differenziati consente:
•
Affidabilità: i dati sono inseriti da chi li genera, per i propri fini clinici, ed utilizzati
più volte (anche da operatori diversi adeguatamente autorizzati), con un
miglioramento della qualità ed un implicito controllo della loro validità;
•
Efficienza: si evita di dover digitare nuovamente i dati già noti al sistema, mentre i
dati da calcolare possono essere continuamente aggiornati;
•
Tempestività: i dati utili all'episodio corrente del PdC (Percorso di Cura) del
paziente sono agevolmente disponibili on-line, o richiamabili dal personale
autorizzato;
•
Amichevolezza: i dati possono essere selezionati, riassunti e presentati nel modo
più opportuno ad ogni operatore autorizzato e per ogni compito diverso.
Modalità di trattamento dei Dati clinici
• I dati devono essere trasformati e adattati per i singoli scopi specifici,
attraverso la selezione, l'aggregazione, la sommarizzazione, la codifica, la
traduzione.
• È richiesta pertanto una uniformità e coerenza del significato dei termini
usati (terminologia, definizioni, classificazioni, codici), in modo anche da
poter usare software e basi di conoscenza trasportabili da un sistema
all'altro.
Informazioni → Conoscenza → Modellizzazione → Sapienza
Modalità di trattamento delle Informazioni cliniche
•
•
•
Le informazioni cliniche sono molto difficili da rappresentare in modo uniforme e dettagliato,
in quanto fortemente dipendenti dalle necessità di operatori sanitari diversi che possono
alternarsi all’utilizzo della medesima cartella clinica.
Esistono tre possibili princìpi di sistematizzazione delle informazioni, parzialmente
sovrapposti tra loro:
Per tipo di situazione da
descrivere
Le informazioni cliniche riguardano i "fatti" noti all'autore della cartella
clinica, relativi a molti tipi di situazioni su un paziente, un gruppo,
l'ambiente.
Ogni tipo di situazione ha la sua specificità, e ciò implica la necessità di
ricorrere ad un sistema terminologico predefinito.
Per momento del PdC a
cui la descrizione si
riferisce
L’evoluzione dello stato di una situazione richiede l’impiego in un unico
supporto di strumenti terminologici adatti ai diversi “momenti” del PdC.
Per modalità di
frammentazione dei
dettagli nelle
applicazioni
L'informazione relativa ad un evento viene di solito “frammentata” dal
software di cartella clinica in un certo numero di campi (un campo
principale ed una maggiore o minore quantità di dettagli in altri campi
strettamente collegati), a seconda della specialità, delle abitudini, del tipo
di compito coinvolto.
Ogni principio comporta differenti criteri per organizzare e rappresentare la medesima
informazione clinica.
 Possibile ricorso a compromessi, basati sulla coesistenza di sistemi di codifica
specializzati e su tabelle di conversione da un sistema all'altro (cfr.: LOINC, HL7)
Usi della Cartella Clinica Elettronica
•
•
Una cartella clinica elettronica deve essere concepita, fin dall'inizio della sua
progettazione, per molteplici utilizzi. Il supporto elettronico fornisce
facilmente le funzionalità necessarie per selezionare e trasformare i dati per
diversi tipi di utenti.
I dati contenuti nelle cartelle cliniche oggi possono essere utilizzati, con
opportune selezioni, trasformazioni e aggregazioni, da diversi tipi di attori:
 da chi fornisce assistenza;
 da chi utilizza l'assistenza;
 da chi gestisce l'assistenza (es.: amministratori e direttori sanitari, non solo a
livello territoriale, ma anche regionale e nazionale).
Usi Primari
Usi Secondari
Uso Primario della Cartella Clinica Elettronica
Principali funzionalità legate al
Principali funzionalità legate agli
Paziente
Erogatori delle Prestazioni

Identificazione del paziente

Registrazione dei documenti legati
all’ammissione

Registrazione della terapia in corso

Linee guida per la prevenzione ed il
mantenimento dello stato di salute

Descrizione delle malattie e delle cause
relative

Documenti di servizio per gli erogatori
(farmaci, terapie in atto, etc.)

Fattori di rischio preesistenti nel paziente

Lettera di dimissione

Memorandum per controlli nel tempo

Raccordo della terapia con quella stabilita dal
medico curante

Sistemi di supporto alle decisioni per la
diagnosi e la terapia dei pazienti

Valutazione e gestione dei rischi per ogni
paziente

Valutazione locale delle tecnologie impiegate
Uso Secondario della Cartella Clinica Elettronica
Politica Sanitaria
Educazione
Ricerca
 Assegnazione delle
risorse
 Documentare
l’esperienza degli
operatori sanitari
 Identificazione di
popolazioni a rischio
 Controllo della salute
pubblica
 Formazione ed
aggiornamento
professionale per
personale medico e
paramedico
 Sviluppo ed impiego di
registri e basi di dati
 Pianificazione sanitaria
 Preparazione di articoli e
conferenze
 Valutazione del rapporto
costi/benefici dei sistemi
di registrazione
 Valutazione dell’impiego
di una tecnologia o di
uno strumento in ambito
sanitario (Health
Technology Assessment)
Strutturazione di una Cartella Clinica Elettronica
1. ANAGRAFICA e ACCETTAZIONE: vengono raggruppati i dati per l’identificazione del
paziente, gli si assegna un codice identificativo e si registra il motivo della
visita/ricovero.
Strutturazione di una Cartella Clinica Elettronica
1. ANAGRAFICA e ACCETTAZIONE: vengono raggruppati i dati per l’identificazione del
paziente, gli si assegna un codice identificativo e si registra il motivo della
visita/ricovero.
Strutturazione di una Cartella Clinica Elettronica
2. ANAMNESI (Storia Clinica): viene mostrato l'elenco delle visite precedenti e delle
fatture effettuate con il cliente visualizzato, per avere subito sotto controllo la
situazione del cliente stesso.
Strutturazione di una Cartella Clinica Elettronica
3. ESAME OBIETTIVO: è l’insieme di tutti gli esami cui l’animale potrebbe essere
sottoposto. Si divide in e.o. generale (informazioni raccolte indipendentemente dal
ricovero) ed e.o. specifico (informazioni concernenti il motivo del ricovero).
Strutturazione di una Cartella Clinica Elettronica
4. DIARIO CLINICO: è l’elenco di tutto ciò che accade al paziente durante il periodo di
ricovero in struttura.
Strutturazione di una Cartella Clinica Elettronica
4. RICHIESTA CERTIFICATI e ACCERTAMENTI.
Strutturazione di una Cartella Clinica Elettronica
5. DIMISSIONI.
Diffusione e impieghi della Cartella Clinica Elettronica
1)
3)
4)
Fonte: Politecnico di
Milano, 2008
2)
1.
Supporto al processo clinico–sanitario (es.: dati del paziente e dell’evento di ricovero o ambulatoriale)
2.
Implementazione di standard per l’elaborazione dei dati (es.: DICOM)
3.
Dati clinici di ambito medico ed infermieristico (es.: diario clinico, bisogni assistenziali ed infermieristici,
anamnesi ed esami obiettivo, dati anestesiologici, dati legati al monitoraggio dei parametri vitali).
CPOE (Computerized Phisycian Order entry): immissione elettronica delle istruzioni relative al trattamento
del paziente da parte del medico che lo ha in carico
Implementazione del ciclo prescrittivo tra ospedale e territorio (presuppone la possibilità di multiaccesso
alla CCE del paziente; impiego di standard HL7 per facilitare l’integrazione tra differenti sistemi informativi)
4.
Requisiti dei Sistemi Informativi
•
L'obiettivo di un sistema informativo alla base di una cartella clinica elettronica
deve essere quello di armonizzare e coordinare la gestione integrata
dell'informazione (e quindi la trasmissione dei dati) tra i diversi attori, quali:




i fruitori dei servizi sanitari (pazienti);
i fornitori delle prestazioni sanitarie (medici veterinari, zoonomi, etc.);
gli operatori con finalità di prevenzione ed educazione sanitaria;
gli organi istituzionali di controllo e programmazione.
Fornire l’informazione che serve
Dove serve
Sempre e solo quando serve
Solo a chi deve farne uso
Nel modo adeguato
L’integrazione in rete di cartelle cliniche locali
• Il sistema di gestione della cartella clinica elettronica (inteso in senso
stretto, come programma che permette ad un autore di registrare l'insieme dei
dati su un paziente) va visto in futuro in un contesto più vasto.
• La diffusione delle reti telematiche e degli standard sulla comunicazione
sanitaria permettono di importare documentazione elettronica generata
da autori diversi in località diverse.
• Nell'ambito di un Sistema Informativo Sanitario, in principio i dati
possono essere considerati da tre punti di vista diversi, focalizzando
l'attenzione su:
 tipologia del paziente,
 struttura sanitaria,
 problema.
I dati possono essere
considerati
secondo
l’ambito:



geografico,
temporale,
funzionale.
L’integrazione in rete di cartelle cliniche locali
1. I dati relativi alla tipologia di paziente riguardano tutte le malattie e tutte le
strutture con cui è entrato in contatto e sono in genere dispersi nelle singole
strutture. Si tratta dei dati amministrativi, di quelli sulle emergenze, della storia
sintetica e/o degli indirizzi dove sono disponibili i dati dettagliati sui singoli
incontri;
•
L'insieme logico di tutti i dati su supporto informatico relativi al singolo paziente,
ovunque essi siano memorizzati. Tali dati possono essere registrati su supporti
portatili.
2. I dati relativi alla struttura sanitaria (laboratorio, centro specializzato, etc.) in
genere sono legati alle attività, sono cioè riferiti ad ogni incontro o prestazione
(visita, intervento, ricovero) che si è svolto nella singola struttura;
•
L'archivio della struttura sanitaria ottenuto con i dati relativi alla struttura (dati di
routine)
3. I dati relativi al problema sono riferiti a tutti gli episodi di una malattia, accaduti
in una determinata zona, considerando la malattia nel suo insieme,
indipendentemente dagli operatori e dalle strutture sanitarie che hanno
contribuito al trattamento e dal numero di ricoveri che l'iter diagnosticoterapeutico ha comportato.
•
I registri di malattia ottenuti con i dati relativi al problema (es.: registri tumori)
Leggibilità della Cartella Clinica
1
2
• Organizzare il contesto
• Scrivere appunti realmente informativi
• Limitare le informazioni per singola frase
3
4
5
6
(sezionare adeguatamente il testo)
• Usare segnali di attenzione per dati rilevanti
• Separare e raggruppare le informazioni
• Rendere evidenti le separazioni tra parti diverse della
documentazione
Cambiamento o innovazione?
• Un “buon”sistema di Cartella Clinica Elettronica NON Ѐ quindi la
copia elettronica di una cartella clinica cartacea!
•
Una CCE è:




Precisa: contiene solo le informazioni corrette
Autorevole: le informazioni sono sicuramente attribuibili ad un Autore
Individuale: le informazioni sono sicuramente riferibili ad un soggetto preciso
Completa: contiene tutte le informazioni ed indica in maniera esplicita quelle
eventualmente mancanti
Adeguamento delle
normative agli
sviluppi tecnologici
Trasformazione
delle procedure
operative
Istruzione e
motivazione
del personale
Data Set Clinici
• Un Data Set Clinico (Clinical Data Set) è un insieme di Dati Clinici (Clinical
Entries) che vengono memorizzati, scambiati o presentati come un’unità
all'interno di diverse applicazioni cliniche, messaggi e cartelle cliniche
elettroniche.
•
Alcuni esempi di tipologie importanti di Data Set Clinici possono essere:
1. Una batteria di esami di laboratorio, come quelle definite nella
nomenclatura LOINC, adottata dall'azione di e-government americana
come nomenclatura di riferimento per la descrizione dei risultati di
laboratorio;
2. Una check list di parametri da osservare per descrivere un segnale o
un'immagine, come i "template" per la produzione dei referti strutturati
del supplemento 16 di DICOM (“context groups”);
3. Le sezioni o sottosezioni proposte per suddividere sistematicamente un
tipo particolare di documento clinico, come per esempio la lettera di
dimissione (discharge summary) o il rapporto di un intervento chirurgico.
Esempio Data Set Clinici:
PONGO Software
•
Una volta installato ed inizializzato il programma, viene richiesto l’inserimento obbligatorio - del primo Cliente. Alla comparsa del messaggio - vedi figura - premere il
tasto “Primo Cliente” ed inserire i dati.
Esempio Data Set Clinici:
PONGO Software
•
Il tasto Archivi serve per la ricerca e la consultazione dei dati già inseriti dall’utente
(es: visite specialistiche, archivi delle singole cartelle cliniche, le lettere ai clienti, le
ricette, i certificati etc.) e per le verifiche o le ricerche nel database.
Esempio Data Set Clinici:
Dermatopatologia Veterinaria – Università di Pisa
http://www.vetdermatopatol.it/index.php
http://www.vetdermatopatol.it/istruzioni_inserimento_nuovo_caso.php
…a FSE
I “nomi” delle Cartelle Cliniche
EHR
Accesso e condivisione informazioni
(Electronic
Health Record)
EPR
(Electronic
Patient Record)
PHR
(Personal Health
Record)
CMR
(Computerized
Medical Record)
EMR/CPR
(Electronic/Comp
uter-based
Medical Record)
AMR
(Automated
Medical Record)
Deposito dei dati del paziente in forma
digitale, immagazzinati e scambiati in
modo sicuro, e accessibili a più utenti
autorizzati. Contiene informazioni
retrospettive, attuali e di previsione e
il suo scopo principale è di sostenere
un’assistenza sanitaria continuativa,
efficiente e di qualità
Evoluzione tecnologica del supporto
I “nomi” delle Cartelle Cliniche
•
In base all’architettura del sistema che gestisce i dati in una cartella clinica
informatizzata, è possibile distinguere diversi sistemi di gestione del dato clinico,
che si sono succeduti (e sovrapposti) nel tempo:
AMR (Automated Medical Record)
- Simili agli archivi cartacei, utilizzano solo parzialmente il supporto informatico e molte
informazioni sono presenti solo su carta (registrazione clinica mista)
- Non è possibile l’integrazione con altri sistemi automatizzati
- Non possono essere consultati da più operatori contemporaneamente
CMR (Computerized Medical Record)
- Si basano su cartelle cliniche digitalizzate (scansioni di originali cartacei)
- Presenza di archivi centralizzati
- Nessuna possibilità di integrazioni/modifiche successive ai docs inseriti
I “nomi” delle Cartelle Cliniche
•
In base all’architettura del sistema che gestisce i dati in una cartella clinica
informatizzata, è possibile distinguere diversi sistemi di gestione del dato clinico,
che si sono succeduti (e sovrapposti) nel tempo:
EMR/CPR (Electronic/Computer-based Medical Record)
- Focalizzati sulla struttura sanitaria nel suo complesso
- Più operatori possono accedere in maniera asincrona sullo stesso paziente
- Presenza di anagrafiche centralizzate e Database clinici dove confluiscono le informazioni dai
diversi moduli di un SIO
EPR (Electronic Patient Record)
- Si basano sull’architettura EMR
- Prevedono la condivisione delle informazioni cliniche tra utenti di aziende e strutture diverse sul
territorio (“Anagrafi Sanitarie Elettroniche” / “Cartelle Cliniche Locali”)
I “nomi” delle Cartelle Cliniche
•
In base all’architettura del sistema che gestisce i dati in una cartella clinica
informatizzata, è possibile distinguere diversi sistemi di gestione del dato clinico,
che si sono succeduti (e sovrapposti) nel tempo:
PHR (Patient Healthcare Record)
- Insieme degli strumenti usati dal cittadino per gestire la propria salute
- Comprende: gestione delle proprie annotazioni (“Taccuino del Cittadino”), accesso alle pratiche
amministrative e alle conoscenze cliniche mirate; e servizi per ricordare appuntamenti e scadenze
- Modulo “patient-side” del FSE (“Libretto Sanitario Elettronico” / “Assistente Sanitario per il
Cittadino”)
EHR (Electronic Health Record)
- Sistema che contiene tutte le informazioni sullo stato di salute del paziente dalla nascita alla
morte, desunte da diverse sorgenti (laboratori, ambulatori, ospedali, …) (cfr. FSE)
- Il paziente è al centro del processo di diagnosi e cura; in alcuni casi, si delega a quest’ultimo la
responsabilità della gestione dei propri dati clinici (cfr. PHR)
Il Fascicolo Sanitario Elettronico
1. Il fascicolo sanitario elettronico (FSE) è l’insieme dei dati e documenti
digitali di tipo sanitario e sociosanitario generati da eventi clinici presenti
e trascorsi, riguardanti l’assistito.
2. Il FSE è istituito dalle regioni e province autonome, nel rispetto della
normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, a fini di:
o prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione;
o studio e ricerca scientifica in campo medico, biomedico ed epidemiologico;
o programmazione sanitaria, verifica delle qualità delle cure e valutazione
dell’assistenza sanitaria.
3. Il FSE è alimentato in maniera continuativa, senza ulteriori oneri per la
finanza pubblica, dai soggetti che prendono in cura l’assistito nell’ambito
del Servizio sanitario nazionale e dei servizi socio-sanitari regionali,
nonché, su richiesta del cittadino, con i dati medici in possesso dello
stesso.
D.L. n.179 (Crescita 2.0_Ulteriori misure urgenti per la crescita del Paese),
18 ott. 2012
Contenuto informativo del FSE:
Integrazione banche dati
Contenuto informativo del FSE
•
Gli eventi che possono portare l’utente ad un accesso al fascicolo sono diversi:
N.B.: In blu i documenti che costituiscono, secondo le linee guida, il nucleo minimo del FSE
Contenuto informativo del FSE
•
All’interno della struttura del FSE, l’impiego di strumenti terminologici è necessario per
quanto concerne la rappresentazione strutturata, l'estensione e la validazione dei principali
sistemi di codifica necessari per i sistemi informativi sanitari clinici, gestionali e amministrativi.
•
Analogamente, la condivisione di sistemi di codifica robusti e ben utilizzati è una condizione
cruciale per un supporto efficace all'attività quotidiana di assistenza e per ottenere
l'integrazione dei numerosi sotto-sistemi informativi presenti nel settore sanitario.
ESIGENZA
TIPOLOGIA
Analisi mortalità
classificazione
Analisi attività ospedaliere
classificazione
Standardizzazione delle espressioni
cliniche
Definizioni standard e terminologia
preferita
Rappresentazione e codifica dei
risultati di laboratorio nei referti
nomenclatura
glossario enciclopedico
nomenclatura
Analisi ricorso ai medici di base
classificazione
Applicazione di protocolli terapeutici,
registri tumori
classificazione
classificazione
Ricerche bibliografiche
Rimborso cure ospedaliere
thesauro
tariffario
RAPPRESENTAZIONE
International Classification of
ICD-9
Diseases (OMS)
ICD - Clinical Modification
ICD-9-CM
(USA)
Systematised Nomenclature of
SNOMED
Medicine
Current Medical Information and
CMIT
Terminology
Logical Observation Identifiers
LOINC
Names and Codes
Reason for Encounter –
RFE-C
Classification
ICD - Oncology
ICD-O
Tumori primitivi, Linfonodi
TNM
regionali, Metastasi a distanza
MeSH
Medical Subject Headings
DRG
Diagnosis Related Groups
FSE: strumenti a disposizione
FSE: azioni per il cittadino
• CREAZIONE DEL FASCICOLO (FSE): Conferire/revocare il consenso alla
creazione del proprio Fascicolo (previa presa visione e accettazione della
relativa informativa);
• AUTORIZZAZIONE FIGURE PROFESSIONALI: Scegliere a quali figure
professionali concedere (o meno) le autorizzazioni di consultazione dei
propri dati;
• OSCURAMENTO EPISODI: Consultare l’elenco degli episodi clinici e
richiedere l’eventuale oscuramento di episodi e documenti;
• TRACCIATURA: Consultare la tracciatura degli accessi avvenuti nel proprio
fascicolo;
• AUTOCONTRIBUZIONE: Caricare documenti personali e compilare nel
taccuino le misurazioni dei parametri vitali;
• RITIRO REFERTI: Scaricare e consultare i referti di laboratorio analisi,
radiologia.
Le componenti propedeutiche per la realizzazione del FSE
• La via verso il Fascicolo passa attraverso numerosi tipi di soluzioni parziali,
che trovano il loro fondamento:
 nelle infrastrutture già presenti in una giurisdizione,
 nel grado di consapevolezza delle diverse categorie di attori interessate,
 nella disponibilità di "innovatori” all’interno del Servizio Sistema Informativo
delle Aziende Sanitarie,
 in una volontà politica esplicita mirata a specifici obiettivi.
• La realizzazione di una forma di FSE richiede la soddisfazione di diversi
presupposti, alcuni dei quali oggi sono disponibili solo in alcune regioni
italiane. Essi non fanno parte del Fascicolo vero e proprio, ma sono fattori
indispensabili per la sua realizzazione;
 ad es., non si può pensare ad un fascicolo sanitario in rete se non si dispone di
una rete sicura che colleghi tutti i punti di cura.
Le componenti propedeutiche per la realizzazione del FSE
Una rete sicura che
colleghi tutti i punti
di cura
Una serie di standard
specifici per gestire messaggi
e documenti clinici
Un’anagrafe online degli
operatori sanitari,
eventualmente in grado di
mantenere una traccia
della presa in carico dei
pazienti
Un’anagrafe online
delle strutture
sanitarie
Un’anagrafe online
degli assistibili
Una soluzione per la
gestione elettronica
della documentazione
clinica locale, a
disposizione di ogni
operatore sanitario
Il FSE ideale
•
Dovrebbe prevedere un ruolo attivo del paziente e degli erogatori, tenendo
traccia di tutte le attività pianificate e svolte da tutti gli attori (paziente
compreso);
•
Dovrebbe generare promemoria e solleciti, e chiudere tutti i feedback ordineesecuzione (o non esecuzione, motivata, con soluzioni alternative adottate);
•
Dovrebbe presumere anche la possibilità per il care manager di seguire dal
punto di vista informativo l’evoluzione del processo di cura svolto dal
paziente. In altre parole, il care manager dovrebbe collaborare strettamente
con il paziente (su indicazione del medico che ha in cura il paziente) e
verificare l’esecuzione corretta degli ordini, attivandosi verso il paziente se
notano problemi, o nell’esecuzione/non esecuzione degli ordini o
nell’evoluzione della malattia.
Siamo già in ritardo…
•
Il fascicolo nelle sue prime implementazioni ha visto un utilizzo
soprattutto come strumento paperless per l’archiviazione storica dei
documenti clinici (fascicolo di prima generazione).
•
Tuttavia, per perseguire in modo efficace le finalità ribadite dalle Linee
Guida e dal Disegno di Legge, il fascicolo deve diventare uno strumento
per la condivisione delle informazioni e degli indicatori legati al processo
di assistenza, in grado di gestire con efficacia la mole di dati e documenti
che si accumula nel tempo sul singolo cittadino (fascicolo di seconda
generazione).