diagnostica per immagini : spalla

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI :
SPALLA
ALESSANDRO GASTALDO
Articolazione complicata
a) Art gleno omerale
b) Art acromion claveare
c) Art sterno claveare
Classificazione patologia
Conflitto
Instabilita’
Rm ArtroRm
ArtroRm (Rm solo in acuto)
Patologia di confine
ArtroRM
Linee Guida?
Quesito clinico !!!
VALUTAZIONE
• ANAMNESTICA
• CLINICA
• RX CONVENZIONALE
cosa cerchiamo?
Relocation test +
RX: proiezioni
supplementari
Proiezione ABER
UTILITA’ PROIEZIONI AGGIUNTIVE
Raramente la Diagnostica per immagini
e’ in grado di fornire indicazioni sulla
stabilita’ dell’articolazione
Nello studio della patologia osteoarticolare eseguire sempre come
prima indagine RX
Calcificazioni:meglio
RX!!
SPALLALGIA ?
PANCOAST
ArtroRM
distendere una
cavita’ altrimenti virtuale
Spalla: legamenti
Indicazioni ArtroRM
•
•
•
•
•
•
•
Legamenti ( spalla;gomito;polso)
Gold standard lesioni cuffia
Cercine ( spalla;anca)
Corpi liberi endoarticolari
Cartilagine articolare
Osteocondriti
Menischi operati
Riscontro occasionale !!
Necessita’ di parlare un linguaggio
comune
Spalla:patologia (instabilita’)
• Classificazione:
grado
direzione
cronologia
patogenesi
lussazione; sublussazione
anteriore;posteriore;superiore;inferiore
acuta;cronica
traumatica;atraumatica
Spalla:patologia (instabilita’)
• Necessita’ di linguaggio comune : nuovo
modello classificativo
1) TUBS: Traumatic, Unilateral, Bankart, Surgery
2) AMBRI: Atraumatic, Multidirectional, Bilateral
Rehabilitation, Inferior Capsular Shift
3) AIOS: Acquired, Instability, Overstress,
Shoulder
Spalla:diagnostica per immagini
• Radiologia convenzionale
sempre ( metodica di 1°
approccio)
• Ecografia
CLB , SAD, tratto preinserzionale
sovraspinato,sottospinato e sottoscapolare
• TC
bankart ossea , tumori ossei
• RM
conflitti e patologia della cuffia dei rotatori,
tumori ossei e delle parti molli
• ArtroRM
instabilita’ ,microinstabilita’, lesioni
parziali cuffia
Spalla: radiologia convenzionale
AP in extra
• Set spalla degenerativa
AP in intra
Outlet view
AP in extra
• Set spalla instabile
AP in intra
Assiali
Proiezione outlet view
Spazio subacromiale
Acromion
Proiezione di Cuello
Art gleno-omerale
Spalla traumatica
Proiezione
transtoracica
Estremo
prossimale omero
Spalla : altre metodiche
• Spalla degenerativa
• Spalla instabile
Etg /Rm
Artro RM
Ecografia - CDR − Estrema utilità associata alla RX.
− Diffusione territoriale capillare
− Non invasiva e poco costosa
− Elevata risoluzione spaziale. Esame dinamico.
− Consente di valutare l’ecostruttura, la morfologia e lo
spessore del tendine.
− Tecnica operatore dipendente.
− Rispetto alla RM è in grado di valutare con maggior
confidenza diagnostica le lesioni parziali tendinee
consentendo l’identificazione precoce di fini alterazioni
strutturali fibrillari intratendinee.
LIMITI:
• legamento coraco-acromiale
• sclerosi articolazione AC
• giunzione miotendinea del SS
TENOVAGINALITE CLB
LESIONE PARZIALE SOVRASPINATO
CALCIFICAZIONE SOVRASPINATO
HILL SACHS
PATOLOGIA CUFFIA e
CONFLITTO SOTTOACROMIALE
• Cause conflitto
1) Configurazione acromion
2) Prominenza acromion
3) Posizione acromion
4) Osso acromiale
5) Alterazioni degenerative A-C
6) Legamento coraco-acromiale
7) Deformita’ post traumatiche
8) Instabilita’
9) Ipertrofia muscolare
Acromion
PATOLOGIA CUFFIA e
CONFLITTO SOTTOACROMIALE
• Ruolo RM:
1) identificazione cause meccaniche
2) valutazione integrita’ tendinea
3) fluido borsa SAD
4) degenerazione art. gleno-omerale
Conflitto sotto-acromiale
Artrosi A-C
Ispessimento L.coraco-acromiale
Artrosi acromion-claveare
Osteofita acromion
Acromion
Osso Acromiale
PATOLOGIA CUFFIA e
CONFLITTO SOTTOACROMIALE
• Lesioni non diagnosticate
a) presenza tessuto di granulazione
b) dimensioni esigue
c) posizione molto anteriore
ricercare retrazione tendinea !!
PATOLOGIA CUFFIA e
CONFLITTO SOTTOACROMIALE
• Tipologia lesioni tendinee
1) Tendinosi
incremento segnale in T1,D P
incremento spessore
2) Rotture
a) parziali : difficile DD tendinosi
ArtroRm
orizzontali
b) complete :
orizzontali
verticali
a tutto spessore
Tendinosi di alto grado
Tendinosi e lesione parziale
Parziale sovraspinato
Esatta stima entita’ lesione : ArtroRM
Lesione a tutto spessore
PATOLOGIA CUFFIA e
CONFLITTO SOTTOACROMIALE
• Individuata la lesione cosa riportare nel
referto ?
a) dimensione ed estensione lesione
b) numero tendini coinvolti
c) retrazione tendinea
d) atrofia ventre muscolare
PATOLOGIA CUFFIA e
CONFLITTO SOTTOACROMIALE
• Terminologia
1) rottura sup: sovraspinato+L.coraco-omerale
2) rottura ant-sup:sovraspinato+sottoscapolare
3) rottura post-sup:sovraspinato+sottospinato
4) rottura massiva:distacco completo di almeno 2
tendini
Retrazione tendinea
Atrofia ventre muscolare
Patologia cuffia dei rotatori
• Lesioni sottoscapolare
1) isolata
( adduzione del braccio in iperestensione o rotazione
esterna )
2) associata a lesione massiva
3) conflitto antero-interno
Spesso lussazione CLB medialmente ,anteriormente o
all’interno dell’articolazione
Lesione completa
sottoscapolare
Altri conflitti
• Postero-superiore : sovraspinato e soprattutto
sottospinato tra testa omerale e glena posteriore
durante i movimenti del braccio al di sopra della
testa con abduzione e extrarotazione
RM :
1) geodi cistici omerali in prossimita’ inserzione
sottospinato
2) lesione superficie inferiore sottospinato e sovraspinato
3) lesione labbro postero-superiore
Conflitto post-sup
Altri conflitti
• Antero-interno : riduzione di ampiezza dello
spazio coraco-omerale su base congenita o in
seguito a frattura ( es. coracoide)
V.N.= 6-8 mm
Lesione CLB
1) all’inserzione associata a Slap
Associato a conflitto
2) in prossimita’ del solco
Associata a lesioni sovraspinato
Nella popolazione anziana
3) alla giunzione muscolo tendinea
Lussazione CLB
Lesione CLB all’inserzione
Instabilita’
• Condizione clinica caratterizzata da alterati
movimenti della testa omerale rispetto alla
glena.
• Deve essere distinta dalla lassita’ articolare in
cui si osserva una traslazione della testa
omerale passiva e asintomatica.
• Instabilita’ e lassita’ possono coesistere.
Bankart
Instabilita’
• Elementi anatomici piu frequentemente
coinvolti nell’ instabilita’ :
1) complesso capsulo legamentoso
2) cercine
3) osso
Instabilita’
• TUBS
Fuoriuscita della testa omerale dalla cavita’ glenoidea.
Lesione tipo Bankart e frattura di Hill Sachs .
RX ( proiezioni standard + assiali )
Arto RM
TC ( stto Bankart ossea )
Altre lesioni : ALPSA( anterior labroligamentous periostial
sleeve avulsion) HAGL( humeral avulsion of
glenohumeral ligament) GLAD ( glenolabral articular
disruption)
Bankart ossea
Lussazione posteriore
HALF MOON SIGN
SLAP lesion
• Superior Labrum Anterior to Posterior
Rottura labiale nella sede di inserzione CLB.
• Movimenti del braccio al di sopra della testa che
incarcerano il labbro tra testa omerale e glena o
trazione sul tendine bicipite
• Tentare di class. con RM e’ difficile e di scarsa
utilita’.
tutto spessore? Interessamento CLB?
Slap
SLAP
SLAP lesion
1)
D.D forame sublabrale :
segnale anche
posteriormente inserzione
CLB
2)
D.D recesso e
cartilagine: direzione
laterale del segnale
SLAP
ArtroRM !!!