complicanze emorragiche

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NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI
NAO
Eliquis® – Pradaxa® - Xarelto®
INIBITORI DELLA VITAMINA K
AVK
Sintrom® - Coumadin®
L’acronimo TAO fa riferimento alla terapia con NAO o AVK
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Indietro follow-up Centro TAO
Emorragie Maggiori
• sanguinamento fatale e/o
• sanguinamento sintomatico in
un’area od organo critico per es.
sanguinamento intracranico,
intraspinale, intraoculare,
retroperitoneale, intrarticolare o
pericardico o intramuscolare con
sindrome del compartimento
e/o
• sanguinamento che causa una
riduzione dei livelli di
emoglobina ≥ 2 g/dl o richiede
trasfusione di due o più unità di
sangue intero o di globuli rossi
Emorragie Minori
Tutte quelle che non rientrano nelle
maggiori:
• Ematuria macroscopica
• ematomi del diametro di più di 5
cm o in tre o più siti
• ematomi muscolari
• Rettorragie senza cause locali,
• menorragie/metrorragie,
• Emottisi,
• Sanguinamento post-avulsione
dentaria o Epistassi che
richiedano manovre interventive
*INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4;
Emorragie Maggiori
Emorragie Minori
Situazioni Particolari
Emorragie Gastrointestinali – Emorragie cerebrali
Indietro
Compiti del Prescrittore
Indietro
Compiti del Centro TAO
Indietro
Emorragie Minori
Tutte quelle che non rientrano nelle maggiori:
• Ematuria macroscopica
• ematomi del diametro di più di 5 cm o in tre o più siti
• ematomi muscolari
• Rettorragie senza cause locali,
• menorragie/metrorragie,
• Emottisi,
• Sanguinamento post-avulsione dentaria o Epistassi che richiedano
manovre interventive
Cosa Fare
Indietro
Emorragie Maggiori
• sanguinamento fatale e/o
• sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per
es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare,
retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o
intramuscolare con sindrome del compartimento e/o
• sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di
emoglobina ≥ 2 g/dl o richiede trasfusione di due o più unità
di sangue intero o di globuli rossi
Cosa Fare
*INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4;
Indietro
Misure Generali
 Valutare/mantenere
un’adeguata pressione
arteriosa e diuresi
 Ottimizzare l’ossigenazione
in rapporto al quadro
clinico
 Identificare/trattare la
sede del sanguinamento
(endoscopiaoperativa;
angiografia interventistica)
 Compressione meccanica
 Emostasi chirurgica
Misure Specifiche
Specifiche
Misure
• Sospendere la dose
successiva
• Rivalutare la terapia
concomitante
Indietro
Misure Generali
Misure specifiche
 Valutare/mantenere
un’adeguata pressione
arteriosa e diuresi
 Ottimizzare l’ossigenazione
in rapporto al quadro clinico
 Identificare/trattare la sede
del sanguinamento
(endoscopiaoperativa;
angiografia interventistica)
 Compressione meccanica
 Emostasi chirurgica
• Sospendere la dose
successiva
• Rivalutare la terapia
concomitante
MISURE SPECIALI
Indietro
1. Somministrare acido tranexamico #: 1 g in bolo e.v. cui può
seguire infusione: 1 mg/kg/ora (NOTA 1)
2. Plasma expanders (colloidi).
3. Considerare la somministrazione di carbone attivo per os se
l’ultima dose è stata assunta meno di 2 ore
4. Valutare emotrasfusione* se il valore dell’Hb è < 7 g/dL (NOTA 2)
5. Valutare la trasfusione di piastrine se le piastrine sono <
50.000/µl
6. Considerare somministrazione di PCC (50 IU/Kg) se inefficace
7. PCC attivato (FEIBA®) 30 IU/kg max 200 IU/Kg/die
8. rFVIIa (Novoseven®) 90 µg/kg (attenzione uso off label)
9. aPCC 50 IE/kg max 200 IE/Kg/die
10.Considerare l’emodialisi, se disponibile , solo in trattamento con
dabigatran
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Nota 1
Da evitare nelle emorragie endocraniche e urologiche alte.
Nelle prime perché può determinare la trasformazione di ictus emorragico in
ictus ischemico e nel secondo caso per la possibilità di produrre ostruzioni della
pelvi in caso di sanguinamenti prossimali.
Nota 2
In pazienti con comorbilità importanti ed attive, cardiopatia
ischemica, disturbi di circolo cerebrale, condizioni generali
fortemente compromesse, è possibile somministrare emazie
concentrate per valori di HB anche più elevati
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EMORRAGIE MAGGIORI
EMORRAGIE MINORI
INR FUORI SCALA - SCENARI
Sommario
Indietro
EMORRAGIA MAGGIORE*
• sanguinamento fatale e/o
• sanguinamento sintomatico in un’area od organo critico per
es. sanguinamento intracranico, intraspinale, intraoculare,
retroperitoneale, intrarticolare o pericardico o
intramuscolare con sindrome del compartimento e/o
• sanguinamento che causa una riduzione dei livelli di
emoglobina ≥ 2 g/dl o richiede trasfusione di due o più unità
di sangue intero o di globuli rossi
COSA FARE
*INTERNATIONAL SOCIETY ON THROMBOSIS AND HAEMOSTASIS
Schulman S et al. J Thromb Haemost 2005;3(4):692-4;
Indietro
A) Valutazione immediata INR
B) Sospensione terapia anticoagulante
C) Se INR ≥ al range terapeutico somministrare Konakion 1
fiala (10 mg) in 100 ml di soluzione fisiologica lentamente in
30 minuti;
D) complesso protrombotico concentrato (PCC) secondo lo
schema:(vai al dosaggio Confidex®)
• 20 UI/Kg di peso corporeo se INR < 2 e > 1.5
• 35 UI/Kg di peso corporeo se INR 2.0 – 4.0;
• 50 UI/Kg di peso corporeo se INR > 4.0;
La dose complessiva di PCC può essere infusa in 15-20 minuti.
Il controllo INR viene eseguito 5 minuti dalla fine dell’ infusione del CPC
E’ richiesto il consenso informato come per tutti gli emoderivati.
VEDI LE NOTE!!!!
Indietro alle emorragie maggiori
Avanti
E) Se disponibile Confidex 500 (Complesso Protrombinico) con aggiunta di
F. VII liofilizzato da ricostituire in 20 ml secondo lo schema:
• 1 ml/Kg di peso corporeo se INR tra 2.0-4.0
• 1.4 ml/Kg di peso corporeo se INR tra 4.0-6.0
• 2.0 ml/Kg di peso corporeo se INR > 6.0
F) In alternativa PFC ( Plasma Fresco Congelato) 15 ml/Kg
G) Valutazione del risultato del PCC sul risultato INR di controllo:
• se INR < 1.5 il reverse è considerato concluso;
• se INR >1.5 infondere PCC/Confidex/PFC al dosaggio corrispondente
all’INR residuo.
N.B. Per il CPC non superare le 100 U.I /Kg totali.
Per il Confidex le 5000 U.I..
Indietro
 Plasma Fresco Congelato (PFC) come trattamento di seconda scelta e
solo se il Complesso Protrombinico Concentrato (CPC) non è disponibile.
 Il dosaggio di infusione del Plasma Fresco Congelato è di 15 ml/Kg di
peso corporeo corrispondenti a 3-4 unità di plasma per un peso medio
di 70 Kg. Per il reale rischio di sovraccarico che si manifesta con edema
polmonare anche grave bisogna contestualmente considerare la
necessità di diuretici e.v.
 Gli effetti collaterali del PCC (Protromblex® o Umacomplex®), del aPCC
(Confidex®) e del PFC sono reazioni allergiche, trasmissioni di infezioni,
comparsa in circolo di inibitori, sovradosaggio con complicanze
tromboemboliche, cid, infarto cardiaco).
Indietro agli scenari
Indietro
1250
1500
1625
1750
1875
2000
2125
2250
2375
2500
2,5
3
3,25
3,5
3,75
4
4,25
4,5
4,75
5
1750
2100
2275
2450
2625
2800
2975
3150
3325
3500
3,5
4,2
4,55
4,9
5,25
5,6
5,95
6,3
6,65
7
2500
3000
3250
3500
3750
4000
4250
4500
4750
5000
5
6
6,5
7
7,5
8
8,5
9
9,5
10
Deve essere somministrato solo per via endovenosa.
Non più di 3 U.I./kg/min, non oltre 210 U.I./min
Non superare 5000 U.I. La dose complessiva di PCC può essere infusa in 15-20 minuti.
Il controllo INR viene eseguito 5 minuti dalla fine dell’ infusione del PCC
E’ richiesto il consenso informato come per tutti gli emoderivati
(Scheda Tecnica)
Sommario Emorragie Maggiori
Indietro
EMORRAGIA MINORE*
Tutte quelle che non rientrano nelle
maggiori:
• Ematuria macroscopica
• ematomi del diametro di più di 5 cm o in
tre o più siti
• ematomi muscolari
• Rettorragie senza cause locali,
• menorragie/metrorragie,
• Emottisi,
• Sanguinamento post-avulsione dentaria o
Epistassi che richiedano manovre
interventive
Indietro
Indietro
 sospendere terapia anticoagulante per 2 giorni
 inviare in terza giornata al Centro TAO con
opportuna documentazione dell’evento.
Indietro
 trattare causa locale
 inviare al Centro Coagulazione con opportuna
documentazione dell’evento
Indietro
 trattare causa locale
 sospendere terapia anticoagulante
 inviare il giorno dopo al Centro TAO con opportuna
documentazione dell’evento.
Indietro
 Konakion fl pediatriche (2 mg/0.2ml) 1 fiala
sublinguale o Konakion 10 mg/ml: 4 gocce
sublinguali
 sospendere terapia anticoagulante
 inviare il giorno dopo al Centro TAO con opportuna
documentazione dell’evento.
Indietro
 trattare causa locale
 Konakion fl pediatriche (2 mg/0.2ml) 1 fiala
sublinguale o Konakion 10 mg/ml: 4 gocce
sublinguali
 sospendere terapia anticoagulante
 inviare il giorno dopo al Centro TAO con opportuna
documentazione dell’evento.
Indietro
A) Valutazione immediata INR
B) Sospensione terapia anticoagulante
C) Se INR ≥ al range terapeutico somministrare Konakion 1
fiala (10 mg) in 100 ml di soluzione fisiologica lentamente in
30 minuti;
D) complesso protrombotico concentrato (PCC) secondo lo
schema:
• 20 UI/Kg di peso corporeo se INR < 2 e > 1.5
• 35 UI/Kg di peso corporeo se INR 2.0 – 4.0;
• 50 UI/Kg di peso corporeo se INR > 4.0;
La dose complessiva di PCC può essere infusa in 15-20 minuti.
Il controllo INR viene eseguito 5 minuti dalla fine dell’ infusione del CPC
E’ richiesto il consenso informato come per tutti gli emoderivati.
Indietro alle emorragie maggiori
VEDI LE NOTE!!!!
Avanti
E) Se disponibile Confidex 500 (Complesso Protrombinico) con aggiunta di
F. VII liofilizzato da ricostituire in 20 ml secondo lo schema:
• 1 ml/Kg di peso corporeo se INR tra 2.0-4.0
• 1.4 ml/Kg di peso corporeo se INR tra 4.0-6.0
• 2.0 ml/Kg di peso corporeo se INR > 6.0
F) In alternativa PFC ( Plasma Fresco Congelato) 15 ml/Kg
G) Valutazione del risultato del PCC sul risultato INR di controllo:
• se INR < 1.5 il reverse è considerato concluso;
• se INR >1.5 infondere PCC/Confidex/PFC al dosaggio corrispondente
all’INR residuo.
N.B. Per il PCC non superare le 100 U.I /Kg totali.
Per il Confidex le 5000 U..
Indietro alle emorragie maggiori
Indietro
 Plasma Fresco Congelato (PFC) come trattamento di seconda scelta e solo
se il Complesso Protrombinico Concentrato (CPC) non è disponibile.
 Il dosaggio di infusione del Plasma Fresco Congelato è di 15 ml/Kg di peso
corporeo corrispondenti a 3-4 unità di plasma per un peso medio di 70 Kg.
Per il reale rischio di sovraccarico che si manifesta con edema polmonare
anche grave bisogna contestualmente considerare la necessità di diuretici
e.v.
 Gli effetti collaterali del PCC (Confidex® 500 TM) e del PFC sono: reazioni
allergiche, trasmissioni di infezioni, comparsa in circolo di inibitori,
sovradosaggio con complicanze tromboemboliche, CID, infarto cardiaco).
 L’uso dei suddetti farmaci impone il consenso informato trattandosi di
emoderivati
Indietro alle emorragie maggiori
Indietro
Tab. sinottica farmaci contenenti fattore plasmatici concentrati e disponibilità in azienda
NOME
COMMERCIALE
COSTITUENTI
DOSAGGIO
DISPONIBILITA’
AZIENDALE
Confidex®
Pronativ®
(PCC a 4 fattori)
Fattore II - Fattore
VII
Fattore IX Fattore X
+ Prot C e Prot S
2 ml/Kg di peso corporeo pari a 50 U.I. / Kg di
Fattore IX
Non superare mai la dose di 5000 U.I.
complessive
Rianimazione Barletta
Rianimazione Andria
Rianimazione Trani
Pronto Soccorso Bisceglie
Pronto Soccorso Barletta
Pronto Soccorso Andria
Feiba®
complesso
protrombinico
attivato
30 UI/Kg. la singola dose di 100 unità/Kg die la
dose giornaliera di 200 unità/Kg /peso corporeo
NO
Protromplex
TIM3®
Fattore II - Fattore
IX Fattore X
50 UI/Kg. La velocità di infusione, esclusivamente
e.v., non deve superare 2 ml per minuto.
Non somministrare dosi superiori a 100 UI/Kg di
peso corporeo pro die
NO
Uman Complex®
Fattore II - Fattore
IX Fattore X
50 UI/Kg. La velocità di infusione, esclusivamente
e.v., non deve superare 2 ml per minuto.
Non somministrare dosi superiori a 100 UI/Kg di
peso corporeo pro die
No
Novoseven®
FVIIa
90 µg/Kg di peso corporeo somministrato in bolo
venoso iniziale con eventuale ripetizione.
Ginecologia
(off-label)
Recapito telefonico
0883577686
0883299299
0883483223
0803363202
0883577781
0883288132
N.B.: Per la correzione di AVK usare dosaggi variabili in base all’INR di partenza ed associazione con
Konakion fiale 10 mg/1ml
Emorragie Maggiori Cosa Fare
Avanti 2/2
1250
1500
1625
1750
1875
2000
2125
2250
2375
2500
2,5
3
3,25
3,5
3,75
4
4,25
4,5
4,75
5
1750
2100
2275
2450
2625
2800
2975
3150
3325
3500
3,5
4,2
4,55
4,9
5,25
5,6
5,95
6,3
6,65
7
2500
3000
3250
3500
3750
4000
4250
4500
4750
5000
5
6
6,5
7
7,5
8
8,5
9
9,5
10
Deve essere somministrato solo per via endovenosa.
Non più di 3 U.I./kg/min, non oltre 210 U.I./min
Non superare 5000 U.I. La dose complessiva di PCC può essere infusa in 15-20 minuti.
Il controllo INR viene eseguito 5 minuti dalla fine dell’ infusione del PCC
E’ richiesto il consenso informato come per tutti gli emoderivati
(Scheda Tecnica)
Emorragie Maggiori Cosa Fare
Indietro
Situazioni Particolari
Emorragie Gastrointestinali – Emorragie cerebrali
Al momento non vi sono linee guida validate nel caso di emorragie gastrointestinali ed
intracranica ma comportamenti orientativi forniti dal consenso di esperti.
Emorragia
gastrointestinale
Emorragia intracranica
Indietro
Emorragia
gastrointestinale
• Localizzazione sede della emorragia. (expert opinion)
• In caso di sanguinamento emodinamicamente stabili o non
rilevante calo di emoglobina è ragionevole un atteggiamento
di attesa. (expert opinion)
• In caso di sanguinamenti severi misure di endoscopia
interventistica rappresentano la prima scelta. Considerare
somministrazione di agenti emostatici (es PCC). (expert
opinion)
*Recommendations for the emergency management
of complications associated with the new direct oral
anticoagulants (DOACs), apixaban, dabigatran and rivaroxaban
T. Steiner • M. Bo¨hm • M. Dichgans • H.-C. Diener • C. Ell • M. Endres •
Indietro
Emorragia intracranica
• Sospendere anticoagulante (expert opinion)
• Se Dabigatran assunto < 2 ore contrastare l’uptake del
farmaco con carbone attivo. Per Apixaban è raccomandato
entro 3 ore dall’ultima assunzione. Eventuale uso anche per
Rivaroxaban (expert opinion)
• Singola somministrazione di PCC 30-50 U/kg ev. se nessun
effetto, ulteriore somministrazione di aPCC o rFVIIa. (expert
opinion)
• Pressione arteriosa <140 mmHg (expert opinion)
• In caso di emorragia subaracnoidea si può procedere a
manovre interventistiche se TT<4 volte VN
*Recommendations for the emergency management
of complications associated with the new direct oral
anticoagulants (DOACs), apixaban, dabigatran and rivaroxaban
T. Steiner • M. Bo¨hm • M. Dichgans • H.-C. Diener • C. Ell • M. Endres •
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Situazioni Particolari
Emorragie Gastrointestinali – Emorragie cerebrali
Al momento non vi sono linee guida validate nel caso di emorragie gastrointestinali ed
intracranica ma comportamenti orientativi forniti dal consenso di esperti.
Emorragia
gastrointestinale
Emorragia intracranica
*Recommendations for the emergency management
of complications associated with the new direct oral
anticoagulants (DOACs), apixaban, dabigatran and rivaroxaban
T. Steiner • M. Bo¨hm • M. Dichgans • H.-C. Diener • C. Ell • M. Endres •
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Emorragia
gastrointestinale
• Localizzazione sede della emorragia. (expert opinion)
• In caso di sanguinamento emodinamicamente stabili o non
rilevante calo di emoglobina è ragionevole un atteggiamento
di attesa. (expert opinion)
• In caso di sanguinamenti severi misure di endoscopia
interventistica rappresentano la prima scelta. Considerare
somministrazione di agenti emostatici (es PCC). (expert
opinion)
*Recommendations for the emergency management
of complications associated with the new direct oral
anticoagulants (DOACs), apixaban, dabigatran and rivaroxaban
T. Steiner • M. Bo¨hm • M. Dichgans • H.-C. Diener • C. Ell • M. Endres •
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Emorragia intracranica
• Sospendere anticoagulante (expert opinion)
• Se Dabigatran assunto < 2 ore contrastare l’uptake del
farmaco con carbone attivo. Per Apixaban è raccomandato
entro 3 ore dall’ultima assunzione. Eventuale uso anche per
Rivaroxaban (expert opinion)
• Singola somministrazione di PCC 30-50 U/kg ev. se nessun
effetto, ulteriore somministrazione di aPCC o rFVIIa. (expert
opinion)
• Pressione arteriosa <140 mmHg (expert opinion)
• In caso di emorragia subaracnoidea si può procedere a
manovre interventistiche se TT<4 volte VN
*Recommendations for the emergency management
of complications associated with the new direct oral
anticoagulants (DOACs), apixaban, dabigatran and rivaroxaban
T. Steiner • M. Bo¨hm • M. Dichgans • H.-C. Diener • C. Ell • M. Endres •
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