Diapositiva 1 - AVV.Salvatore ARTINO

Azienda Ospedaliero –Universitaria Policlinico –V. Emanuele
Servizio Patologia Clinica OVE - Ferrarott0
Direttore Dr. F. Di Vincenzo
Fisiopatologia del rene
D.ssa Vera Cutuli
12/06/2013
D.sa V. Cutuli
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Funzioni renali
 Funzione di filtro
 Funzione omeostatica
 Funzione ormonale
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L’unita’ funzionale del rene è il nefrone
costituito da una parte
 filtrante
corpuscolo renale
 assorbente e secernente
tubulo renale
contorto prossimale, ansa di Henle tubulo
contorto distale, con caratteristiche strutturali e
funzionali differenti
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Le funzioni renali vengono espletate tramite la
produzione da parte del rene di urina, con 3
meccanismi:
 Ultrafiltrazione glomerulare
 Riassorbimento tubulare
 Secrezione tubulare
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 Regolazione bilancio idro-salino
 Regolazione equilibrio acido-base
 Escrezione prodotti metabolici di rifiuto
 Escrezione prodotti chimici estranei
 Regolazione pressione arteriosa
 Regolazione eritropoiesi
 Regolazione metabolismo del calcio
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Regolazione bilancio idro-salino
 I liquidi introdotti nell’organismo
 L’acqua contenuta negli alimenti
40% non controllabile
60% soggetta alla regolazione del rene
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Regolazione equilibrio acido-base
 Variazione del riassorbimento dei bicarbonati filtrati dal
glomerulo
 Formazione di nuovo bicarbonato immettendolo nel
sangue
Variazione della concentrazione idrogenionica
del plasma
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Funzione Endocrina
Tensione O₂ nell’arteria renale
Ipossia tissutale
secrezione di
eritropoietina
Stimolazione eritropoiesi
Eccesso ormoni
Vasocostrittori
prostaglandine
Dilatazione dei vasi ematici della midollare
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Il rene è organo bersaglio del Paratormone:
produzione di Idrossilasi
attivazione della
vitamina D(calcitriolo)
riassorbimento di Ca²⁺ nel tubulo distale
Il calcio non riassorbito dai tubuli viene eliminato con le
urine
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Attraverso il rene vengono eliminati


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Sostanze estranee introdotte nell’organismo
Prodotti formatisi nell’organismo inutilizzabili
o potenzialmente nocivi
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Regolazione della pressione arteriosa
 Regolazione della quantità di Na⁺e H₂O nell’organismo
 Secrezione di prostaglandine
 Stimolazione delle cellule della macula densa a
produrre
Renina
Angiotensinogeno
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Angiotensina Ι
Angiotensina ІΙ
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diretta
Vasocostrizione
delle arteriole
Azione diretta sul rene
riassorbimento di Na⁺ e
H₂O
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Angiotensina ΙІ
Ad azione ipertensiva
indiretta
stimolazione produzione
ALDOSTERONE
Azione diretta sul centro della sete
ingestione di H₂O
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Funzione
Localizzazione
Eliminazione dei rifiuti azotati (filtrazione)
Ritenzione di macromolecole (barriera)
Recupero soluti essenziali
glomerulo
glomerulo
tubulo prossimale
(Na, K,bicarbonato,fosfato,glucosio ,amminoacidi)
Acidificazione dell’urina recupero di bicarbonati
Controllo concentrazione dell’urina
diluizione /concentrazione
clearance dell’acqua libera
secrezione ioni idrogeno
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tratto ascendente
ansa di Henle
tubulo distale
tubulo distale
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Malattie renali classificazione patologica
 Malattie glomerulari
Da anticorpi ed immunocomplessi
 Tubulari
Necrosi tubulari da ischemia,agenti tossici
 Interstiziali
Malattie infettive
 Vascolari
Arteriosclerosi in diabete mellito, arteriosclerosi ipertensiva
 Miste
Glomerulopatie che coinvolgono tubuli , interstizi, vasi , tubulopatie
che coinvolgono i glomeruli
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Modificazioni Patologiche
 Ipercellularità:
cellule mesangiali, endoteliali, leucociti e cellule parietali
 Ispessimento della membrana basale
deposizione di immunocomplessi sul lato endoteliale
all’interno o sul lato epiteliale della membrana basale
glomerulare
 Ialinizzazione
 Accumulo extracellulare di proteine plasmatiche dovuto in
genere a danno endoteliale con o senza sclerosi indurimento e
obliterazione del lume vascolare
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Patogenesi malattie glomerulari
Patogenesi immunitaria
spesso autoimmunitaria
anticorpo-mediata raramente cellulo-mediata
 Immunocomplessi circolanti in corso di LES malattie infettive
batteriche,virali,tumorali.
 Anticorpi contro antigeni in situ normalmente presenti nel
glomerulo o che si sono impiantati a livello dellamembrana
basale glomerulare(prodotti batterici,farmaci)
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Principali quadri clinici
 Sindrome nefritica acuta:


•


lieve ematuria iniziale, proteinuria e ipertensione
Sindrome nefrosica:
grave proteinuria, edema, iperlipemia
Insufficienza renale acuta:
oligo - anuria in pazienti con iperazotemia recente dovuta a
patologie tubulari , glomerulari, vascolari o interstiziali.
Insufficienza renale cronica
segni e sintomi dell’uremia
Infezioni del tratto urinario
Urolitiasi
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Sindrome nefritica
Caratterizzata da
 Oliguria
 Edema e ipertensione la riduzione del flusso renale attiva il
riassorbimento tubulare di Sodio ed il sistema reninaangiotensina
 Proteinuria
 Ematuria lesioni capillari da reazione infiammatoria
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Sindrome nefrosica
Patogenesi
 Alterazione delle cariche negative della membrana basale
glomerulare
 Perdita dei polianioni e/o alterata permeabilità
membrana basale glomerulare alle proteine
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della
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Sindrome nefrosica
 Proteinuria massiva
 Ipoalbuminemia
 Edema generalizzato
 Iperlipemia
 Maggiore vulnerabilità alle infezioni
 Anomalie coagulative e tendenza trombotica
 Perdita di fattori anticoagulanti, alterazione della
fibrinolisi, aumentata aggregabilità delle piastrine
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Malattie dei tubuli e dell’interstizio
Necrosi tubulare acuta
Caratterizzata da morte delle cellule epiteliale tubulari
e clinicamente dall’insufficienza renale acuta
può essere causata da:
 Ischemia
 Tossicità per l’epitelio tubulare
(farmaci, radiazioni, emoglobina, mioglobina)
 Ostruzione urinaria
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Patologie renali
 Di tipo genetico
 Malformative
 Infiammatorie
 Di natura immunitaria
 Degenerative
 Vascolari
 Tumorali
 Traumatica e ostruttiva
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Di tipo genetico
Mancanza genetica di carrier per riassorbimento di glucosio:
diabete renale caratterizzato da:
glucosio nelle urine + ipoglicemia
Aminoacidi → AA nelle urine
Patologie recettoriali
Insensibilità dei tubuli al paratormone
Alterazione attivazione vit D³
alterato riassorbimento del Calcio
Mancanza di recettori per ADH nei tubuli collettori
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Malformazioni a carico
 Sviluppo del rene
 Vie escretrici
 Apparato vascolare
(agenesia o ipoplasia renale)
 Cisti renali
 Ureteri non sviluppati o a fondo cieco
con restringimenti o piegamenti.
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Di natura immunitaria
A carico della membrana basale
Meccanismi immunitari
Esclusivamente renali o facenti parte del quadro di patologie
immunitarie sistemiche
Meccanismo patogenetico:
Da immunocomplessi Ac-Ag circolanti intrappolati nei
capillari glomerulari
Autoimmune Ag-Ac membrana basale attivazione del
complemento e infiammazione.
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Natura infiammatoria
Agenti patogeni che arrivano al rene per via:
 Ematica
nefrite discendente
 Ureterica
nefrite ascendente (pielonefrite)
 Linfatica
Nefriti
Glomerulonefrite
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Nefrite tubulo interstiziale
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Degenerativa
Può riguardare:
La funzione glomerulare o tubolare
Causa anossica o tossica esogena o endogena
Causa locale o generale
(es emolisi grave, distruzione tessuto muscolare ,aumento
pigmenti biliari)
Tossici esogeni (arsenico, mercurio,tossine batteriche)
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Cause vascolari
Colpisce soprattutto il glomerulo:
 Infarto renale
 Iperemia attiva
 Congestione venosa
 Rene da stasi: scompenso cuore destro e insufficienza cardiaca
Cause tumorali
Benigne
Maligne
adenoma, fibroma
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carcinoma, nefroma, linfoma
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Discrasie plasmacellulari
I meccanismi patogenetici sono diversi :
dalla precipitazione di cast intratubulari, deposizione
intraparenchimale di catene leggere circolanti, lisi tumorale,
danni su base iatrogenica uso abuso di FANS.
Raramente si assiste a un’infiltrazione diretta del tessuto renale da
parte delle plasmacellule monoclonali,mentre le lesioni da
escrezione e deposizione di catene leggere sono le nefropatie che
frequentemente complicano il decorso delle D.P.
La diagnosi deve essere accurata e tempestiva
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Conseguenze di danno renale
Insufficienza renale
 Acuta
 Conica
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Il laboratorio di Patologia Clinica
protagonista nella lotta alle malattie renali
Quali biomarcatori?
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Test di laboratorio nell’indagine delle malattie renali
 Esame completo urine + sedimento
(emazie, cilindri, leucociti)
 Urea
 Creatinina + GFR stimata
 Clearance della creatinina
 Acido urico
 Test per la valutazione della permeabilità glomerulare
(proteinuria, ACR, misura proteine totali, misura singole proteine)
 Valutazione della capacità di concentrazione
 Test per la acidosi tubulare renale
(escrezione di bicarbonati, pH urinario )
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Le linee guida raccomandano
in tutti gli individui a rischio per CKD tre indagini:
 Creatinina ematica + eGRF
 Rapporto albumina/creatinina(ACR)
(in un campione urinario random)
 Analisi delle urine con esame microscopico
In caso di CDK nota
 + elettroliti ematici, PS e PH urinario
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Esistono varie formule per calcolare eGFR
 Cockcroft e Gault età, sesso, peso corporeo
 MDRD (modification of diet in Renal Disease Study)
175 calibratore tradizionale HPLC o cromatografia a.p,
186 calibratore IDMS diluizione isotopica o spettrometria di
massa e creatinina con metodo enzimatico età, sesso, etnia
 CKD-EPI unica formula valida da utilizzare
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Screening malattie renali
Età’>60
Ipertesi diabetici
Obesi
Familiarità malattie renali
Abuso Fans
Infezioni urinarie ricorrenti
Nicturia
Ipertensione arteriosa
Ematuria
Edemi volto/arti inferiori
SEDIMENTO URINE + ALBUMINURIA
CREATININEMIA
eGFR<60ml/min/1,73
Proteine ++ e
ALBUMINURIA
>200μg/mg creatinina
>30μg/mg Cr se diabete
GB>10-15
UROCOLTURA
VISITA UROLOGICA
VISITA NEFROLOGICA
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Microematuria
isolata (gr >5 p c m
in tre controlli
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Urea
Non si considera un test di primo livello
 Espressione del catabolismo proteico, la sua concentrazione
dipende dalla produzione epatica,viene eliminata dal rene
 Diminuisce nei casi di danno epatico con compromissione
degli epatociti nella malnutrizione e nella gravidanza .
 Aumenta
negli stati di disidratazione, emorragia
gastrointestinale, shock ipovolemico, insufficienza cardiaca,
sepsi, ustioni severe, terapia con steroidi lisi tumorale,
iperalimentazione.
 Poiché la quota di urea escreta con l’urina dipende non solo
dalla filtrazione glomerulare ma anche da processi di
riassorbimento e di secrezione tubulare,il calcolo della
clearance ureica e’ povero di significato clinico e non deve
essere richiesto
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Creatinina
(non è un marcatore precoce)
 Si altera significativamente a compromissione già rilevante





del rene
Presenta ampia variabilità biologica quindi ampi valori di
riferimento
Varia con la massa muscolare e la dieta, sesso e razza
Vantaggi:
E’ un test specifico perché la creatinina è di origine endogena
deriva dal catabolismo della fosfocreatina, quindi relazionata
alla massa muscolare del soggetto
E’ un indicatore specifico della filtrazione glomerulare,
E’ di facile esecuzione, deve essere eseguita con metodo
enzimatico, calibratori tracciabili e materiale di riferimento
standardizzato (IDMS)
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eGRF
(estimated Glomelural Filtration Rate)
I laboratori clinici dovrebbero riportare accanto al
risultato della creatinina anche la stima del eGRF
utilizzando una equazione predittiva: è considerato
l’indicatore di primo livello più appropriato
Meno affidabile in gravidanza, stati edematosi, ipo o
ipertrofia muscolare marcata ,soggetti amputati,
malnutriti, anziani non è stato validato in gruppi
etnici asiatici e caucasici, ed in soggetti < 18 anni e >
75 anni
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Cockrft e Gault
(superata)
• MDRD ha buona performance, ma ha tendenza alla sottostima
per valori GRF > 60ml/m/173 m² sc e alla sovrastima per valori<
15 ed in soggetti con BMI estremi tiene conto dell’età, sesso,
etnia; non necessita di dati antropometrici.
• CKD-EPI è superiore alla formula MDRD particolarmente nel
range di Filtrato Glomerulare> 60.ml/min/175m³.
• Precauzioni: per il calcolo non introdurre nella dieta carne nelle
12 ore precedenti.
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D.sa V. Cutuli
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GFR 5 stadi
Valore Normale
(GFR 130 uomo - 120 donna) >90mL/min
STADIO
1
2
3
> 90
89- 60
59- 30
( 59-45) (44-30)
4
5
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29- 15
< 15
D.sa V. Cutuli
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 Monitorare il GRF è importante : perché riduzione
 > 5 ml/min 1.73 m² sc in 1 anno oppure> 10 in 5 anni è
segno di progressione della malattia.
 Stadio 3° calcio, fosforo, ogni sei mesi, PTH sierico
in base alla progressione della malattia.
 Stadio 4 calcio,fosforo sierici ,3- 6 mesi, PTH 6-12 mesi
 Stadio 5 calcio e fosforo sierici 1-3 mesi PTH 3-6 mesi
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D.sa V. Cutuli
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Rapporto albuminuria/creatinuria:
per bassi livelli di proteinuria ha maggiore sensibilità del
rapporto proteinuria/creatinuria
(raccomandato per i pazienti a rischio cardiovascolare e diabetici)
Rapporto proteinuria totale/ creatininuria:
per quantificare e monitorare la proteinuria
12/06/2013
D.sa V. Cutuli
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CKD nota
 Stadio 3° calcio, fosforo sierici, ogni 6 mesi, PTH sierico in
base alla progressione della malattia.
 Stadio 4 calcio, fosforo sierici, 3- 6 mesi, PTH sierico 6-12
mesi
 Stadio 5 calcio e fosforo sierici 1-3 mesi, PTH 3-6 mesi
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D.sa V. Cutuli
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Cistatina C
(Alternative alla GRF reatinina)
Proteina a basso peso molecolare prodotta in quantità
costante dalle cellule nucleate.
Filtrata a livello glomerulare riassorbita e catabolizzata a
livello tubulare la concentrazione plasmatica, dipende dalla
capacità di filtrazione.
Non influenzata dalla dieta e dalla massa muscolare,
malattie infiammatorie, neoplastiche ed epatopatie, non ci
sono differenze tra maschi e femmine sensibile alle
variazioni rapide della GRF
In fase sperimentale poichè non esistono ancora
riscontri scientifici validi non inclusa nelle linee guida
nefrologiche.
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Anemia
La maggior parte dei pazienti affetti da IRC presenta anemia
normocitica e normocromica che comporta:
 Riduzione di ossigeno a livello dei tessuti periferici
 Riduzione della capacità di esercizio fisico
 Aumentata eiezione cardiaca con ipertrofia ventricolare
 Comparsa di angina ed insufficienza cardiaca congestizia
 Patogenesi: ridotta sintesi di EPO
 Ridotta sopravvivenza delle emazie in circolo
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D.sa V. Cutuli
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Carenza marziale causata da:
 procedure dialitiche
 emorragie gastrointestinali genitourinarie
Carenza marziale di tipo funzionale per ridotta
dismissione del metallo dai siti di deposito
Iperparatiroidismo secondario
effetto tossico diretto PTH a carico dell’eritrone aumentata
fibrosi midollare
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Linee guida per il trattamento dell’anemia
nell’insufficienza renale cronica
(SIN NKF-K/DOQI)
Valutazione dello stato anemico mediante:
 Esame emocromocitometrico
 Conta reticolociti
Parametri bilancio marziale
 Sideremia ,transferrina, ferritina
 Dosaggio VIT B 12 e folati, aptoglobina, test di Coombs,
LDH, bilirubina, sangue occulto feci
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D.sa V. Cutuli
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GRF
Volume di plasma in ml filtrato in 1 minuto dai reni:
dipende dalla superficie glomerulare filtrante e dalla
membrana filtrante.
Fornisce una misura del numero di nefroni funzionanti nel
rene.
Il normale valore dipende dall’età sesso, massa corporea.
La riduzione può essere dovuta a progressione di malattia
preesistente, diminuzione della perfusione renale o prerenale(ipovolemia )
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D.sa V. Cutuli
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Clearance
Si valuta la funzionalita’ renale per mezzo della misura della
capacità di escrezione di diverse sostanze
Formula applicata Cs=(U/P)x V
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D.sa V. Cutuli
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GRAZIE
PER L’ATTENZIONE
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D.sa V. Cutuli
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