inibitori della vitamina k

ELENCO
PRESCRITTORI
SCHEDA
PAZIENTE
Premere il tasto «ESC» per uscire
PROCEDURE AREA CHIRURGICA
Chirurgia in elezione – Chirurgia in urgenza / emergenza- Procedure particolari-
AREA MEDICA
Cardiologia ( NSTEMI- STEMI in PTCA - STEMI trombolisi – Ischemia cronica) Neurologia (ictus emorragico- isctus ischemico – TIA)-
COMPLICANZE EMORRAGICHE
Emorragie minori – Emorragie maggiori – Trattamento
INR FUORI RANGE – POSSIBILI SCENARI
DOSAGGIO COMPLESSO PROTROMBINICO CONCENTRATO
Confidex TM 500 ®
SWITCHING TRA NAO ED ALTRI ANTICOAGULANTI ORALI O PARENTERALI
GESTIONE DEL FOLLOW-UP
Compiti MMG- Compiti Prescrittore – Compiti Centro TAO – Cosa fare in caso di…..- Switch tra anticoagulanti
SEGNALAZIONE SOSPETTE REAZIONI AVVERSE AI FARMACI
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
Controindicazioni farmacologiche – Situazioni e farmaci che richiedono riduzione della dose – Farnmaci da associare con cautela –Prescrizione
Indietro alla «Selezione del Trattamento»
PROCEDURE IN ELEZIONE
PROCEDURE IN URGENZA
PROCEDURE PARTICOLARI
DIAGNOSTICA DI LABORATORIO
Sommario Generale AVK
Facciamo tre passi……
in sequenza
RISCHIO
TROMBOEMBOLICO
RISCHIO SANGUINAMENTO
PROCEDURE CHIRURGICHE
COSA FARE
NOTA
Rischio emorragico e trombotico dovrebbero essere sempre valutati
ed annotati nella cartella clinica in ogni paziente in TAO sottoposto a
procedure chirurgiche o interventistiche
Sommario Area Chirurgica
Indietro
ELEVATO
Probabilità di eventi > 10% anno
PROTESI
VALVOLARI
•
•
•
•
Protesi meccanica mitralica
Protesi aortica caged-ball o tilting-disks
Protesi meccaniche multiple
Qualsiasi protesi valvolare con pregresso
tromboembolismo arterioso
• Ictus, TIA entro 6 mesi precedenti
FIBRILLAZIONE • CHADS2 Score 5-6
ATRIALE
• Stroke o TIA entro i tre mesi precedenti
TROMBOSI
VENOSA
PROFONDA
• Fibrillazione atriale associata a malattia
reumatica
• TVP < 3 mesi
• TVP recidivante
• Trombofilia (Lupus anticoagulant +,
omozigosi V Leiden, omozigosi
Protrombina G 20210A o eterozigosi
associata di V Leiden e Protrombina G
20210A),
• Deficit congenito o acquisito di inibitori
fisiologici (Antitrombina, Proteina C
coagulativa, Proteina S)
• Sndorme antifosfolipidi;
MODERATO
Probabilità di eventi 5-10% anno
BASSO
Probabilità di eventi < 5%
anno
Protesi meccanica aortica bileaflet
• Protesi meccanica aortica
associate ad uno dei seguenti fattori di
bileaflet senza fibrllazione
rischio:
atriale o nessun altro
• fibrillazione atriale
fattore di rischio per
• precedente strocke o TIA
stroke. (vedi rischio
• Ipertensione
moderato)
• Diabete
• Protesi biologiche,
• Scompnenso cardiaco congestizio
plastica della mitrale o
• Eta >75 aa
della tricuspide
FANV con CHADS2 Score 3-4
Tutte le FANV conCHADS2
Score 0-2 in assenza di
stroke o TIA
• TVP pregressa dopo il terzo mese e
sino a 12 mesi dall’esordio
• Trombofilia con eterozigosi del
fattore V Leiden o mutazione del
gene della protormbina
• Neoplasia riconosciuta entro 6 mesi
o in trattamento attivo (*)
Sommario Area Chirurgica
TVP pregressa > 12 mesi
dall’esordio
Indietro
PROCEDURE CHIRURGICHE
PROCEDURE PERCUTANEE CON TECNICHE DI
IMAGING
Indietro
NON SOSPENZIONE
(A)
• Estrazioni dentali
semplici (1-3 elementi)
• Chirurgia paradontale*
• Endodonzia*
• Infiltrazioni locali per
blocco mandibolare*
• Chirurgia orale minore*
• Incisione di ascessi*
• Cataratta e glaucoma
• Piccola chirurgia
superficiale
• Sostituzione del
pacemaker
• Endoscopia senza
biopsia o senza
presumibili difficoltà
procedurali
BASSO (B)
• Endoscopia con biopsia o
con presumibili difficoltà
procedurali
• Biopsia prostatica
• Studio elettrofisiologico o
ablazione con
radiofrequenza inclusa
puntura transettale
• Impianto di ICD o PM
senza prevedibili
complicazioni*
*da incoraggiare impianto
senza interruzione della TAO
Sommario Area Chirurgica AVK
ALTO (C)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Anestesia spinale o epidurale
Puntura lombare diagnostica
Chirurgia toracica
Chirurgia addominale
Chirurgia ortopedica maggiore
Chirurgia spinale
Chirurgia intracranica
Chirurgia vascolare
Cardiochirurgia
Resezione prostatica transuretrale.
Resezione della vescica
Nefrectomia
Biopsia epatica o renale
Resezione di polipi del colon larghi
2-cm) e sessili
Chirurgia di neoplasie
Plastica ricostruttiva
Artroplastica articolare
Impianto di ICD o PM nei casi con
prevedibili complicazioni o difficoltà
tecniche, soprattutto in presenza di
cardiopatia congenite
Indietro
NON SOSPENZIONE
(A)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Accessi vascolari per dialisi
Venografia
Rimozione di CVC
Posizionamento di filtro
cavale
Posizionamento di PICC
Drenaggio non vascolare di
catetere biliare, per
nefrostomia, ascesso
Toracentesi
Paracentesi
Aspirazione o biopsia
superficiale tiroide,
linfonodi superficiali (con
esclusione sito intratoracico
o intraddominale)
Drenaggio di ascessi
superficiali
BASSO (B)
ALTO (C)
• Angiografia interventistica con accessi
di dimensioni superiori a 7 F
• Interventi sulle vene
• Chemioembolizzazione
• Embolizzazione di fibroma uterino
• Biopsia epatica transgiugulare
• Catetere venoso centrale tunnellizzato
• Impianto di Port sottocutaneo
• Drenaggio o biopsia di ascessi
intraddominali, toracici o
retroperitoneali
• Biopsia toracica
• Biopsia epatica transaddominale (core
needle)
• Colecistectomia percutanea
• Posizionamento iniziale tubo per
gastrostomia
• Ablazione a radiofrequenza semplice.
• Vertebroplastica, cifoplastica puntura
lombare, iniezione epidurale, blocco
selettivo
• Shunt portosistemico
transgiugulare
intraepatico
• Biopsia renale
• Interventi sulle vie biliari
• Posizionamento di tubo
per nefrostomia
• Ablazione con
radiofrequenza complessa
Sommario Area Chirurgica NAO
Indietro
SOSPENZIONE NON
RICHIESTA (A)
BASSO-MODERATO (B)
Sommario Area Chirurgica
ALTO (C)
Indietro
E’ consigliata la prosecuzione della TAO all'INR tra 2 e 3. Non è
di regola necessaria la sospensione della terapia che verrà
ripresa secondo i consueti dosaggi e tempistica
Raccomandazioni:
1.
2.
3.
In caso di sanguinamento in procedure odontoiatriche è possibile
l’utilizzazione topica di tamponi imbevuti di acido tranexamico 5%. o
gargarismi per 3-4 volte al di per due giorni
Il paziente lascia il reparto/ambulatorio dopo aver assicurato
adeguata emostasi
Istruire il paziente su come comportarsi in caso di sanguinamento a
seconda del tipo di procedura eseguita
Sommario Area Chirurgica
Indietro
RIPRISRINARE
SOSPENDERE






Raccomandazioni:
Controllo INR il giorno dell’intervento.
Intervento con INR <1.5
Ultima somministrazione di eparina almeno 12 ore prima dell’intervento.
Usare EBPN come prima scelta (es. Enoxaparina q.d.)
Per monitoraggio delle ENF (seconda scelta) fare riferimento al controllo
dell’aPTT-Ratio che dovrà essere tra 1.5 e 2.0 in caso di dosi
substerapeutiche e < a 1.5 in caso di dosi profilattiche.
Il percorso praticato dovrà essere riportato nella scheda da inserire nella
cartella clinica del paziente. (Link)
Sommario Area Chirurgica
Indietro
ELEVATO
Probabilità di eventi > 10% anno
PROTESI
VALVOLARI
•
•
•
•
Protesi meccanica mitralica
Protesi aortica caged-ball o tilting-disks
Protesi meccaniche multiple
Qualsiasi protesi valvolare con pregresso
tromboembolismo arterioso
• Ictus, TIA entro 6 mesi precedenti
FIBRILLAZIONE • CHADS2 Score 5-6
ATRIALE
• Stroke o TIA entro i tre mesi precedenti
TROMBOSI
VENOSA
PROFONDA
• Fibrillazione atriale associata a malattia
reumatica
• TVP < 3 mesi
• TVP recidivante
• Trombofilia (Lupus anticoagulant +,
omozigosi V Leiden, omozigosi
Protrombina G 20210A o eterozigosi
associata di V Leiden e Protrombina G
20210A),
• Deficit congenito o acquisito di inibitori
fisiologici (Antitrombina, Proteina C
coagulativa, Proteina S)
• Sndorme antifosfolipidi;
MODERATO
Probabilità di eventi 5-10% anno
BASSO
Probabilità di eventi < 5%
anno
Protesi meccanica aortica bileaflet
• Protesi meccanica aortica
associate ad uno dei seguenti fattori di
bileaflet senza fibrllazione
rischio:
atriale o nessun altro
• fibrillazione atriale
fattore di rischio per
• precedente strocke o TIA
stroke. (vedi rischio
• Ipertensione
moderato)
• Diabete
• Protesi biologiche,
• Scompnenso cardiaco congestizio
plastica della mitrale o
• Eta >75 aa
della tricuspide
FANV con CHADS2 Score 3-4
Tutte le FANV conCHADS2
Score 0-2 in assenza di
stroke o TIA
• TVP pregressa dopo il terzo mese e
sino a 12 mesi dall’esordio
• Trombofilia con eterozigosi del
fattore V Leiden o mutazione del
gene della protormbina
• Neoplasia riconosciuta entro 6 mesi
o in trattamento attivo (*)
Sommario Area Chirurgica
TVP pregressa > 12 mesi
dall’esordio
Indietro
Sospensione della TAO con il seguente schema in relazione alla data
prevista per la procedura/intervento:
• Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR
• Giorno –4: inizio eparina per paziente in Acenocumarolo ed in range
terapeutico al momento della sospensione
• Giorno –3: inizio terapia ponte con eparina per paziente in Warfarin
ed in range terapeutico al momento della sospensione
Terapia Ponte
DOSI PROFILATTICHE EPARINA NON FRAZIONATA
Sommario Area Chirurgica
Indietro
VALUTAZIONE DEL
RISCHIO
TROMBOEMBOLICO
ALTO
BASSO MODERATO
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Sospensione della TAO con il seguente schema in relazione alla data
prevista per la procedura/intervento:
• Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR
• Giorno –4: inizio eparina per paziente in Acenocumarolo ed in range
terapeutico al momento della sospensione
• Giorno –3: inizio terapia ponte con eparina per paziente in Warfarin
ed in range terapeutico al momento della sospensione
• Sospendere l’anticoagulante parenterale 12 ore prima della
procedura
DOSAGGIO PROFILATTICO
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Sospensione della TAO con il seguente schema in relazione alla data
prevista per la procedura/intervento:
• Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR
• Giorno –4: inizio eparina per paziente in Acenocumarolo ed in range
terapeutico al momento della sospensione
• Giorno –3: inizio terapia ponte con eparina per paziente in Warfarin
ed in range terapeutico al momento della sospensione
• Sospendere l’anticoagulante parenterale 12 ore prima della
procedura
DOSAGGIO SUBTERAPEUTICO
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Enoxaparina
b.i.d
Nadroparina
b.i.d.
< 50 kg
2000 U.I
2850 U.I.
50-69 kg
4000 U.I.
3800 U .I
7500 U.I.
70-89 kg
6000 U.I.
5700 U.I.
10000 U.I. ---------------- 6400 U.I. ------------------
90-110 kg
8000 U.I.
7600 U.I.
12500 U.I.
6300 U.I. -----------------
> 110 kg
10000 U.I
9500 U.I.
15000 U.I
6300 U.I. ----------------- ------------------
Peso
Dalteparina
q.d.
Reviparina
b.i.d
Parnaparina
b.i.d.
------------------ ---------------- 3200 U.I.
4200 U.I
Basso Rischio Chirurgia AVK
4250 U.I.
Bemiparina
q.d.
3500 U.I.
5000 U.I.
7500 U.I.
Indietro
Valutare GFR
GFR > 30 ml/min’
PESO
CORPOREO ≤
50 Kg
PESO
CORPOREO
> 50 Kg
GFR < 30 ml/min’
ENF s.c. b.i.d
Dosaggio utile a mantenere aPTT ratio ≈ 1.2
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Clexane 2000 U.I. die
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Clexane 4000 U.I. die
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Clexane 2000 U.I. die
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Clexane 4000 U.I. die
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Sospensione della TAO con il seguente schema in relazione alla data
prevista per la procedura/intervento:
• Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR
• Giorno –4: inizio eparina per paziente in Acenocumarolo ed in range
terapeutico al momento della sospensione
• Giorno –3: inizio terapia ponte con eparina per paziente in Warfarin
ed in range terapeutico al momento della sospensione
Terapia Ponte
DOSAGGIO SUBSCOAGULANTE
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Somministrare dose subscoagulante corrispondente al 70% della
dose anticoagulante prevista
Enoxaparina
b.i.d
Nadroparina
b.i.d.
< 50 kg
2000 U.I
2850 U.I.
50-69 kg
4000 U.I.
3800 U .I
7500 U.I.
70-89 kg
6000 U.I.
5700 U.I.
10000 U.I. ---------------- 6400 U.I. ------------------
90-110 kg
8000 U.I.
7600 U.I.
12500 U.I.
6300 U.I. -----------------
> 110 kg
10000 U.I
9500 U.I.
15000 U.I
6300 U.I. ----------------- ------------------
Peso
Dalteparina
q.d.
Reviparina
b.i.d
Parnaparina
b.i.d.
------------------ ---------------- 3200 U.I.
4200 U.I
Basso Rischio Chirurgia AVK
4250 U.I.
Bemiparina
q.d.
3500 U.I.
5000 U.I.
7500 U.I.
Indietro
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
TROMBOEMBOLICO
BASSO MODERATO
ALTO
Indietro
Almeno 8-12 ore dopo l’uscita dalla sala e se emostasi sicura riprendere
eparina a dosi subterapeutiche:
 Giorno + 1: riprendere TAO ad una dose aumentata di circa il 50 % della
dose abituale (se emostasi sicura e se il paziente è in grado di assumere
farmaci per os)
 Giorno + 2: dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi
sicura)
 Giorno + 3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se emostasi
sicura).
Sospendere l’eparina dopo due giorni con INR superiore a 2 (o a 2.5 per
pazienti a target 3)
DOSI SUBTERAPEUTICHE
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Somministrare dose subscoagulante corrispondente al 70% della
dose anticoagulante prevista
Enoxaparina
b.i.d
Nadroparina
b.i.d.
< 50 kg
2000 U.I
2850 U.I.
50-69 kg
4000 U.I.
3800 U .I
7500 U.I.
70-89 kg
6000 U.I.
5700 U.I.
10000 U.I. ---------------- 6400 U.I. ------------------
90-110 kg
8000 U.I.
7600 U.I.
12500 U.I.
6300 U.I. -----------------
> 110 kg
10000 U.I
9500 U.I.
15000 U.I
6300 U.I. ----------------- ------------------
Peso
Dalteparina
q.d.
Reviparina
b.i.d
Parnaparina
b.i.d.
------------------ ---------------- 3200 U.I.
4200 U.I
Basso Rischio Chirurgia AVK
4250 U.I.
Bemiparina
q.d.
3500 U.I.
5000 U.I.
7500 U.I.
Indietro
Attendere sino a che l’emostasi sia sicura ed appena possibile iniziare
con le stesse dosi profilattiche utilizzate alla sospensione e quindi riprendere
la TAO nello schema seguente
 Giorno + 1: riprendere TAO aumentata di circa il 50 % della dose e
abituale (se emostasi sicura e se il paziente è in grado di assumere
farmaci per os)
 Giorno + 2: dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se
emostasi sicura)
 Giorno + 3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se emostasi
sicura).
Sospendere l’eparina dopo due giorni con INR superiore a 2 (o a 2.5 per
pazienti a target 3)
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
TROMBOEMBOLICO
ALTO
BASSO - MODERATO
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
ELEVATO
Probabilità di eventi > 10% anno
PROTESI
VALVOLARI
•
•
•
•
Protesi meccanica mitralica
Protesi aortica caged-ball o tilting-disks
Protesi meccaniche multiple
Qualsiasi protesi valvolare con pregresso
tromboembolismo arterioso
• Ictus, TIA entro 6 mesi precedenti
FIBRILLAZIONE • CHADS2 Score 5-6
ATRIALE
• Stroke o TIA entro i tre mesi precedenti
TROMBOSI
VENOSA
PROFONDA
• Fibrillazione atriale associata a malattia
reumatica
• TVP < 3 mesi
• TVP recidivante
• Trombofilia (Lupus anticoagulant +,
omozigosi V Leiden, omozigosi
Protrombina G 20210A o eterozigosi
associata di V Leiden e Protrombina G
20210A),
• Deficit congenito o acquisito di inibitori
fisiologici (Antitrombina, Proteina C
coagulativa, Proteina S)
• Sndorme antifosfolipidi;
MODERATO
Probabilità di eventi 5-10% anno
BASSO
Probabilità di eventi < 5%
anno
Protesi meccanica aortica bileaflet
• Protesi meccanica aortica
associate ad uno dei seguenti fattori di
bileaflet senza fibrllazione
rischio:
atriale o nessun altro
• fibrillazione atriale
fattore di rischio per
• precedente strocke o TIA
stroke. (vedi rischio
• Ipertensione
moderato)
• Diabete
• Protesi biologiche,
• Scompnenso cardiaco congestizio
plastica della mitrale o
• Eta >75 aa
della tricuspide
FANV con CHADS2 Score 3-4
Tutte le FANV conCHADS2
Score 0-2 in assenza di
stroke o TIA
• TVP pregressa dopo il terzo mese e
sino a 12 mesi dall’esordio
• Trombofilia con eterozigosi del
fattore V Leiden o mutazione del
gene della protormbina
• Neoplasia riconosciuta entro 6 mesi
o in trattamento attivo (*)
Basso Rischio Chirurgia AVK
TVP pregressa > 12 mesi
dall’esordio
Indietro
Almeno 12 ore dopo l’uscita dalla sala e se emostasi sicura
riprendere eparina a dosi profilattiche e :
 Giorno + 1: riprendere TAO ad una dose aumentata di circa il 50 %
della dose abituale (se emostasi sicura e se il paziente è in grado di
assumere farmaci per os)
 Giorno + 2: dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se
emostasi sicura)
 Giorno + 3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se emostasi
sicura).
Sospendere l’eparina dopo due giorni con INR superiore a 2 (o a 2.5 per
pazienti a target 3)
Per i dosaggi profillattici
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Valutare GFR
GFR > 50 ml/min’
PESO
CORPOREO
≤ 50 Kg
PESO
CORPOREO
> 50 Kg
GFR < 50 ml/min’
ENF s.c. b.i.d
Dosaggio utile a mantenere aPTT ratio ≈ 1.2
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Clexane 2000 U.I. die
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Clexane 4000 U.I. die
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Valutare GFR
GFR > 50 ml/min’
PESO
CORPOREO
SINO A 90 Kg
PESO
CORPOREO
> 90 Kg
GFR < 50 ml/min’
PESO
CORPOREO
SINO A 90 Kg
Basso Rischio Chirurgia AVK
PESO
CORPOREO
> 90 Kg
Indietro
Dosaggio profilassi antitrombotica per rischio basso moderato delle EBPM
Da somministrare una volta al di (q.d.)
Nadroparina
< 50 Kg: 2850 U, 50-90 Kg: 3800 U, > 90 Kg:
5700 U
Enoxaparina
4000 U (> 90 Kg 6000 UI)
Dalteparina
5000 U
Reviparina
< 50 Kg 1750 U, > 50 Kg 4200 U
Parnaparina
4250 U
Bemiparina
3500 U
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Enoxaparina
b.i.d
Nadroparina
b.i.d.
Dalteparina
q.d.
< 50 kg
2000 U.I
2850 U.I.
------------------
50-69 kg
4000 U.I.
3800 U .I
7500 U.I.
70-89 kg
6000 U.I.
5700 U.I.
10000 U.I.
90-110 kg
8000 U.I.
7600 U.I.
> 110 kg
10000 U.I
9500 U.I.
Peso
Reviparina
b.i.d
Parnaparina
b.i.d.
---------------3200 U.I.
-4200 U.I
4250 U.I.
Bemiparina
q.d.
3500 U.I.
5000 U.I.
---------------6400 U.I. ----------------------------------12500 U.I. 6300 U.I.
7500 U.I.
----------------15000 U.I
6300 U.I.
------------------
Somministrare dose subscoagulante corrispondente al 70% della dose
anticoagulante prevista
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Raccomandazioni:
 Ultima somministrazione di eparina almeno 12-24 ore prima dell’intervento.
 Controllo INR prima dell’intervento.
 Intervento con INR <1.5.
 La somministrazione di eparina deve iniziare quando il l’INR è ≤ 2;
 Sospendere la terapia con EBPM a dosi profilattiche almeno 12 ore prima
 Sospendere la terapia con EBPM subterapeutiche, 24 ore prima dell’intervento
 Per monitoraggio delle ENF fare riferimento al controllo dell’aPTT-Ratio che dovrà
essere tra 1.5 e 2.0 in caso di dosi terapeutiche ed 1.2 per dosi profilattiche.
 La sospensione dell’AVK deve avvenire 5 giorni prima della procedura se l’INR di
base è tra 2 e 3. Per valori di partenza di INR > di 3 deve iniziare 6 giorni prima
SOSPENDERE
RIPRISTINARE
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
RISCHIO TROMBOTICO
ALTO
BASSO MODERATO
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
ELEVATO
Probabilità di eventi > 10% anno
PROTESI
VALVOLARI
•
•
•
•
Protesi meccanica mitralica
Protesi aortica caged-ball o tilting-disks
Protesi meccaniche multiple
Qualsiasi protesi valvolare con pregresso
tromboembolismo arterioso
• Ictus, TIA entro 6 mesi precedenti
FIBRILLAZIONE • CHADS2 Score 5-6
ATRIALE
• Stroke o TIA entro i tre mesi precedenti
TROMBOSI
VENOSA
PROFONDA
• Fibrillazione atriale associata a malattia
reumatica
• TVP < 3 mesi
• TVP recidivante
• Trombofilia (Lupus anticoagulant +,
omozigosi V Leiden, omozigosi
Protrombina G 20210A o eterozigosi
associata di V Leiden e Protrombina G
20210A),
• Deficit congenito o acquisito di inibitori
fisiologici (Antitrombina, Proteina C
coagulativa, Proteina S)
• Sndorme antifosfolipidi;
MODERATO
Probabilità di eventi 5-10% anno
BASSO
Probabilità di eventi < 5%
anno
Protesi meccanica aortica bileaflet
• Protesi meccanica aortica
associate ad uno dei seguenti fattori di
bileaflet senza fibrllazione
rischio:
atriale o nessun altro
• fibrillazione atriale
fattore di rischio per
• precedente strocke o TIA
stroke. (vedi rischio
• Ipertensione
moderato)
• Diabete
• Protesi biologiche,
• Scompnenso cardiaco congestizio
plastica della mitrale o
• Eta >75 aa
della tricuspide
FANV con CHADS2 Score 3-4
Tutte le FANV conCHADS2
Score 0-2 in assenza di
stroke o TIA
• TVP pregressa dopo il terzo mese e
sino a 12 mesi dall’esordio
• Trombofilia con eterozigosi del
fattore V Leiden o mutazione del
gene della protormbina
• Neoplasia riconosciuta entro 6 mesi
o in trattamento attivo (*)
Alto Rischio Chirurgia AVK
TVP pregressa > 12 mesi
dall’esordio
Indietro
 Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR
 Giorno –4: inizio eparina per paziente in acenocumarolo ed in
range terapeutico al momento della sospensione
 Giorno –3: inizio eparina per paziente in warfarin ed in range
terapeutico al momento della sospensione
 Usare dosi di EBPM ogni 24 ore secondo le dosi profilattiche
stabilite
 Sospendere anticoagulante parenterale almeno 12 ore prima
Per i dosaggi profilattici
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Dosaggio profilassi antitrombotica per rischio basso moderato delle EBPM
Da somministrare una volta al di (q.d.)
Nadroparina
< 50 Kg: 2850 U, 50-90 Kg: 3800 U, > 90 Kg:
5700 U
Enoxaparina
4000 U (> 90 Kg 6000 UI)
Dalteparina
5000 U
Reviparina
< 50 Kg 1750 U, > 50 Kg 4200 U
Parnaparina
4250 U
Bemiparina
3500 U
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
 Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR
 Giorno –4: inizio eparina per paziente in acenocumarolo ed in
range terapeutico al momento della sospensione
 Giorno –3: inizio eparina per paziente in warfarin ed in range
terapeutico al momento della sospensione
 Usare dosi di EBPM ogni 12 o 24 ore secondo le dosi
subterapeutiche stabilite
 Sospendere anticoagulante parenterale 24 ore prima
dell’intervento.
Per i dosaggi subterapeutici
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Somministrare dose subscoagulante corrispondente al 70% della
dose scoagulante prevista
Enoxaparina
b.i.d
Nadroparina
b.i.d.
< 50 kg
2000 U.I
2850 U.I.
50-69 kg
4000 U.I.
3800 U .I
7500 U.I.
70-89 kg
6000 U.I.
5700 U.I.
10000 U.I. ---------------- 6400 U.I. ------------------
90-110 kg
8000 U.I.
7600 U.I.
12500 U.I.
6300 U.I. -----------------
> 110 kg
10000 U.I
9500 U.I.
15000 U.I
6300 U.I. ----------------- ------------------
Peso
Dalteparina
q.d.
Reviparina
b.i.d
Parnaparina
b.i.d.
------------------ ---------------- 3200 U.I.
4200 U.I
Alto Rischio Chirurgia AVK
4250 U.I.
Bemiparina
q.d.
3500 U.I.
5000 U.I.
7500 U.I.
Indietro
 Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR
 Giorno–4: inizio eparina per paziente in
acenocumarolo ed in range terapeutico al momento
della sospensione
 Giorno –3: inizio eparina per paziente in warfarin ed in
range terapeutico al momento della sospensione
 Usare dosi di EBPM ogni 12 o 24 ore secondo lo
schema:
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
 Giorno –5: sospensione TAO e valutazione INR
 Giorno–4: inizio eparina per paziente in
acenocumarolo ed in range terapeutico al momento
della sospensione
 Giorno –3: inizio eparina per paziente in warfarin ed in
range terapeutico al momento della sospensione
 Usare dosi di EBPM ogni 12 o 24 ore secondo lo
schema:
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
RISCHIO TROMBOTICO
BASSO MODERATO
ALTO
In queste situazioni assume particolare risalto la valutazione del rischio
emorragico determinato da:
• Rischio specifico dell’intervento
• Fattori di rischio emorragico propri del paziente ( comorbilità, età etc.)
• Possibilità di emostasi locale
• Valutazione della gravità dell’eventuale complicanza emorragica
Sulla base di questi dati si potrà proporre di derogare dai protocolli indicati
riducendo le dosi di EBPM, allungando il tempo tra l’ultima somministrazione e
l’intervento ed optando per una ripresa della terapia anticoagulante non prima
di 48-72 ore.
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
EMOSTASI
SICURA
NON SICURA
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Dopo 48 -72 se emostasi soddisfacente ed il paziente può assumere farmaci per os
 Giorno 0: iniziare EBPN a dosi subterapeutiche (Solo EBPM a dosi
subterapeutiche sino a quando non sarà possibile la terapia per os)
 Giorno 1: TAO a dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale
Giorno + 2: dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se
emostasi sicura)
 Giorno 3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se
emostasi sicura).
 Sospendere l’eparina dopo due giorni con INR superiore a 2 (o a 2.5
per pazienti a target 3).
Dosi subterapeutiche
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
1.
2.
Riprendere con EBPM a dosi profilattiche almeno 12 ore dopo la
procedeura/intervento per la prevenzione della TVP sino all’emostasi sicura.
Riprendere appena possibile con dosi subterapeutiche di EBPM + AVK dopo 24 72 ore, non appena l’emostasi sia sicura
 Giorno 1: EBPM a dosi profilattiche (rischio trombotico basso) o subterapeutiche
(rischio trombitico alto) associato a TAO a dose aumentata di circa il 50 % della dose
abituale (se emostasi sicura e se il paziente è in grado di assumere farmaci per os (in
caso contrario proseguire con EBPM a dosi subterapeutiche sino alla ripresa della
terapia per os).
 Giorno 2: dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi sicura)
 Giorno 3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se emostasi sicura).
 Sospendere l’eparina dopo due giorni con INR superiore a 2 (o a 2.5 per pazienti a
target 3).
Dosi profilattiche
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Enoxaparina
b.i.d
Nadroparina
b.i.d.
Dalteparina
q.d.
< 50 kg
2000 U.I
2850 U.I.
------------------
50-69 kg
4000 U.I.
3800 U .I
7500 U.I.
70-89 kg
6000 U.I.
5700 U.I.
10000 U.I.
90-110 kg
8000 U.I.
7600 U.I.
> 110 kg
10000 U.I
9500 U.I.
Peso
Reviparina
b.i.d
Parnaparina
b.i.d.
---------------3200 U.I.
-4200 U.I
4250 U.I.
Bemiparina
q.d.
3500 U.I.
5000 U.I.
---------------6400 U.I. ----------------------------------12500 U.I. 6300 U.I.
7500 U.I.
----------------15000 U.I
6300 U.I.
------------------
Somministrare dose subterapeutiche corrispondente al 70% della dose
scoagulante prevista
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
ELEVATO
Probabilità di eventi > 10% anno
PROTESI
VALVOLARI
•
•
•
•
Protesi meccanica mitralica
Protesi aortica caged-ball o tilting-disks
Protesi meccaniche multiple
Qualsiasi protesi valvolare con pregresso
tromboembolismo arterioso
• Ictus, TIA entro 6 mesi precedenti
FIBRILLAZIONE • CHADS2 Score 5-6
ATRIALE
• Stroke o TIA entro i tre mesi precedenti
TROMBOSI
VENOSA
PROFONDA
• Fibrillazione atriale associata a malattia
reumatica
• TVP < 3 mesi
• TVP recidivante
• Trombofilia (Lupus anticoagulant +,
omozigosi V Leiden, omozigosi
Protrombina G 20210A o eterozigosi
associata di V Leiden e Protrombina G
20210A),
• Deficit congenito o acquisito di inibitori
fisiologici (Antitrombina, Proteina C
coagulativa, Proteina S)
• Sndorme antifosfolipidi;
MODERATO
Probabilità di eventi 5-10% anno
BASSO
Probabilità di eventi < 5%
anno
Protesi meccanica aortica bileaflet
• Protesi meccanica aortica
associate ad uno dei seguenti fattori di
bileaflet senza fibrllazione
rischio:
atriale o nessun altro
• fibrillazione atriale
fattore di rischio per
• precedente strocke o TIA
stroke. (vedi rischio
• Ipertensione
moderato)
• Diabete
• Protesi biologiche,
• Scompnenso cardiaco congestizio
plastica della mitrale o
• Eta >75 aa
della tricuspide
FANV con CHADS2 Score 3-4
Tutte le FANV conCHADS2
Score 0-2 in assenza di
stroke o TIA
• TVP pregressa dopo il terzo mese e
sino a 12 mesi dall’esordio
• Trombofilia con eterozigosi del
fattore V Leiden o mutazione del
gene della protormbina
• Neoplasia riconosciuta entro 6 mesi
o in trattamento attivo (*)
Alto Rischio Chirurgia AVK
TVP pregressa > 12 mesi
dall’esordio
Indietro
1.
2.
Riprendere con dosi profilattiche di Enoxaparina non prima di 12 ore dopo il termine
dell’intervento;
Associare AVK secondo lo schema sotto riportato, non appena l’emostasi sia sicura,
orientativamente 24 -72 ore dopo l’intervento, individualizzando la tempistica a
seconda dello stato emostatico del paziente e del giudizio dell’operatore.
Giorno 1: EBPM a dosi profilattiche (rischio trombotico basso) o subterapeutiche (rischio
trombitico alto) associato a TAO ad dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se
emostasi sicura e se il paziente è in grado di assumere farmaci per os (in caso contrario
proseguire con EBPM a dosi subterapeutiche sino alla ripresa della terapia per os).
Giorno 2: dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi sicura)
Giorno 3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se emostasi sicura).
Sospendere l’eparina dopo due giorni con INR superiore a 2 (o a 2.5 per pazienti a target 3).
Per i dosaggi profilattici
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Valutare GFR
GFR > 50 ml/min’
PESO
CORPOREO
≤50 Kg
GFR < 50 ml/min’
PESO
CORPOREO
> 50 Kg
ENF s.c. b.i.d
Dosaggio utile a mantenere aPTT ratio ≈ 1.2
Esc per Uscire
Indietro
Clexane 2000 U.I. die
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Clexane 4000 U.I. die
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Clexane 4000 U.I. die
Basso Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Dosaggio profilassi antitrombotica per rischio basso moderato delle EBPM
Da somministrare una volta al di (q.d.)
Nadroparina
< 50 Kg: 2850 U, 50-90 Kg: 3800 U, > 90 Kg:
5700 U
Enoxaparina
4000 U (> 90 Kg 6000 UI)
Dalteparina
5000 U
Reviparina
< 50 Kg 1750 U, > 50 Kg 4200 U
Parnaparina
4250 U
Bemiparina
3500 U
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
1.
Atteggiamento di attesa sino al raggiungimento di sicura emostasi
ALMENO 12 ORE DOPO L’USCITA DALLA SALA
2. Riprendere eparina alle stesse dosi profilattiche usate alla sospensione la
mattina successiva
3. Riprendere la TAO solo quando esiste certezza della emostasi
Giorno + 1: riprendere TAO alla dose abituale (se emostasi sicura e se il
paziente è in grado di assumere farmaci per os).
Giorno + 2: dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi
sicura)
Giorno + 3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se emostasi sicura).
Sospendere l’eparina dopo due giorni con INR superiore a 2 (o a 2.5 per
pazienti a target 3).
Per i dosaggi profilattici
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Dosaggio profilassi antitrombotica per rischio basso moderato delle EBPM
Da somministrare una volta al di (q.d.)
Nadroparina
< 50 Kg: 2850 U, 50-90 Kg: 3800 U, > 90 Kg:
5700 U
Enoxaparina
4000 U (> 90 Kg 6000 UI)
Dalteparina
5000 U
Reviparina
< 50 Kg 1750 U, > 50 Kg 4200 U
Parnaparina
4250 U
Bemiparina
3500 U
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
1. Considerare il peso del potenziale rischio emorragico
2. dopo 12 ore dal termine della procedura dosi profilattiche di ENF per 2448 ore.
3. Riprendere non appena possibile la sola terapia subscoagulante con
EBPM sino al raggiungimento di sicurezza dell’emostasi.
4. Riproporre la TAO secondo lo schema seguente:
 Giorno + 1: riprendere TAO ad dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se
emostasi sicura e se il paziente è in grado di assumere farmaci per os).
 Giorno + 2: dose aumentata di circa il 50 % della dose abituale (se emostasi sicura)
 Giorno + 3 e successivi: proseguire TAO alla dose abituale (se emostasi sicura).
 Sospendere l’eparina dopo due giorni con INR superiore a 2 (o a 2.5 per pazienti a
target 3).
Per i dosaggi subscoagulanti
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
Enoxaparina
b.i.d
Nadroparina
b.i.d.
Dalteparina
q.d.
< 50 kg
2000 U.I
2850 U.I.
------------------
50-69 kg
4000 U.I.
3800 U .I
7500 U.I.
70-89 kg
6000 U.I.
5700 U.I.
10000 U.I.
90-110 kg
8000 U.I.
7600 U.I.
> 110 kg
10000 U.I
9500 U.I.
Peso
Reviparina
b.i.d
Parnaparina
b.i.d.
---------------3200 U.I.
-4200 U.I
4250 U.I.
Bemiparina
q.d.
3500 U.I.
5000 U.I.
---------------6400 U.I. ----------------------------------12500 U.I. 6300 U.I.
7500 U.I.
----------------15000 U.I
6300 U.I.
------------------
Somministrare dose subscoagulante corrispondente al 70% della dose
scoagulante prevista
Alto Rischio Chirurgia AVK
Indietro
COSA FARE
1. se possibile ritardare l’intervento di 12 ore e neutralizzare al più
presto la TAO somministrando 10-20 mg (1-2 fiale) di vitamina K
(Konakion) per via endovenosa lenta (15-30 minuti)
2. procedere all’intervento dopo che l’INR è <1.5 (in genere dopo 612 ore).
3. In caso sia indispensabile procedere immediatamente
all’intervento, somministrare concentrati del complesso
protrombinico PCC (Uman Complex®, Protromplex®) utilizzando
con dosi secondo il valore di
INR
Sommario Area Chirurgica
Indietro
INR 2-3.9
INR 4-5.9
INR > 6
CALCOLO FIALE DI CONDIDEX®
IN BASE AL PESO CORPOREO ED ALL UI/KG
Sommario Area Chirurgica
Indietro
INR 2-3.9
CONFIDEX 500®: 25 UI/kg
Bugiardino Confidex®
Sommario Area Chirurgica
Indietro
INR 4-5.9
CONFIDEX 500®: 35 UI/kg
Bugiardino Confidex®
Sommario Area Chirurgica
Indietro
INR > 6
CONDIDEX 500®: 50 UI/kg
Bugiardino Confidex®
Sommario Area Chirurgica
Indietro
1250
1500
1625
1750
1875
2000
2125
2250
2375
2500
2,5
3
3,25
3,5
3,75
4
4,25
4,5
4,75
5
1750
2100
2275
2450
2625
2800
2975
3150
3325
3500
3,5
4,2
4,55
4,9
5,25
5,6
5,95
6,3
6,65
7
2500
3000
3250
3500
3750
4000
4250
4500
4750
5000
5
6
6,5
7
7,5
8
8,5
9
9,5
10
Deve essere somministrato solo per via endovenosa.
Non più di 3 U.I./kg/min, non oltre 210 U.I./min
Non superare 5000 U.I. La dose complessiva di PCC può essere infusa in 15-20 minuti.
Il controllo INR viene eseguito 5 minuti dalla fine dell’ infusione del PCC
E’ richiesto il consenso informato come per tutti gli emoderivati
(Scheda Tecnica)
Sommario Emorragie Maggiori
Indietro
L’acronimo TAO fa riferimento alla terapia con NAO o AVK
Sommario Area Chirurgica
Indietro
La ripresa della TAO può avvenire a 24-48h dalla
procedura o secondo indicazione dell’ostetrico.
L’acronimo TAO fa riferimento alla terapia con NAO o AVK
Sommario Area Chirurgica
Indietro
 In caso di creatininemia > 2 mg/dL e GFR < 30 ml/min, utilizzare
EBPM solo se è possibile monitorare l'attività anti-Xa (prelievo fra
3 e 4 ore dall’ultima somministrazione di eparina, da mantenere
fra 0.2 e 0.3 UI/ml in caso di dosi profilattiche e fra 0.5 e 1 UI/ml
in caso di dosi terapeutiche)
 In caso di utilizzo di ENF a dosi profilattiche non è necessario
alcun monitoraggio, mentre l'APTT Ratio dovrebbe essere
mantenuto a circa 1.5 a 6 ore dalla somministrazione in caso di
dosi terapeutiche.
L’acronimo TAO fa riferimento alla terapia con NAO o AVK
Sommario Area Chirurgica
Indietro
La ripresa della TAO dopo l'intervento può avvenire anche
dopo alcune settimane a seconda della decisione del
chirurgo. In generale comunque il paziente va considerato
a più elevato rischio emorragico solo in presenza di grave
ipertensione portale, piastrinopenia e/o con INR
spontaneo >1.5.
L’acronimo TAO fa riferimento alla terapia con NAO o AVK
Sommario Area Chirurgica
Indietro
1.
Il posizionamento/rimozione del catetere devono essere effettuati:
- almeno 10-12 ore dall’ultima iniezione di EBPM
- almeno 2-4 ore dall’interruzione dell' infusione endovenosa o dall’ultima iniezione
sottocute di ENF.
- INR< 1.5
2. Successiva somministrazione di eparina dopo posizionamento/rimozione del catetere
per anestesia neurassiale
- Dopo almeno 2-4 ore per EBPM
- Dopo almeno 1 ora per ENF
NOTA
Se la puntura spinale è traumatica attendere per la prima somministrazione di eparina:
• Almeno 6 ore per ENF
• Almeno 24 ore per EBPM
L’acronimo TAO fa riferimento alla terapia con NAO o AVK
Sommario Area Chirurgica
Indietro
Cardiologia
Neurologia
Diagnostica di laboratorio
Sommario Generale AVK
SCA NSTEMI CON O SENZA PCI
SCA STEMI in trattamento con PTCA primaria
SCA STEMI in trattamento con trombolisi
Cardiopatia ischemica stabile
Sommario Area Medica
Indietro
 Per TAO si deve sempre intendere terapia anticoagulante orale con AVK o NAO
 La “triple therapy” costituita da TAO associata a doppia antiaggregazione, deve essere
mantenuta per non oltre 1 mese nei pazienti con HAS-BLED ≥ 3 indipendentemente
dal setting clinico e tipo di stent.
 “dual therapy” si effettua con TAO associata preferibilmente a Clopidogrel 75mg o in
alternativa ad Aspirina 75 – 100mg.
 Per «DAPT» si intende doppia terapia antiaggregante
 Prasugrel e Ticagrelor al momento non dovrebbero essere associati agli anticoagulanti
orali.
 La terapia anticoagulante parenterale deve essere effettuata in prima scelta con
Fondaparinus (eccetto che nello STEMI) e come seconda scelta con eparina a basso
peso (EBPM). In caso di GFR < 30 ml/min con eparina non frazionata (ENF)
Sommario Area Medica
Avanti 2/2




Preferire accesso radiale.
con HAS-BLED ≥ 3, preferibile uso di BMS.
Con HAS-BLED 0-2, preferibile uso di DES.
Se trattato con AVK mantenere TTR > 70% ed un INR tra 2
e 2.5
 Aggiungere un PPI in presenza di condizioni predisponenti
il sanguinamento e particolarmente in associazione di
AVK con ASA
Sommario Area Medica
Indietro
Sommario Area Medica
Indietro
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI
Valutazione del rischio emorragico HAS-BLED
indipendentemente dal tipo di stent utilizzato
STRATEGIA INVASIVA URGENTE ENTRO 24 ORE
STRATEGIA INVASIVA NON URGENTE OLTRE 24 ORE
Sommario Area Medica
Indietro
1. Stop TAO (sia con NAO che con AVK); :
A) se il paziente è in NAO, somministrare in fase periprocedurale
Eparina non frazionata o Bivalirudina come “bailout” (ma evitando gli
Inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa) e
B) se il paziente è in AVK, somministrare l’ anticoagulante parenterale
solo in caso di INR ≤ 2
2. Il trattamento con Inibitori del recettore P2Y12 può essere posposto fino al
momento dell’ angiografia coronarica
3. Evitare l’ uso degli Inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa.
Sommario Area Medica
Indietro
1. Sospendere la TAO (AVK o NAO) e iniziare, come “bridge”, il trattamento con
anticoagulanti parenterali (Fondaparinux, Enoxaparina, Eparina non frazionata).
Può essere prudente iniziare gli anticoagulanti parenterali dopo che l’ effetto dell’
anticoagulazione orale sia ridotto o cessato del tutto (per i NAO 36-48 h; per AVK
≤ 2), basandosi sull’ emivita dei farmaci e la funzione renale del pz.
2. Doppia antiaggregazione con Clopidogrel 75 mg senza dose di carico ed ASA 150300 mg.
3. Il trattamento con Clopidogrel può essere posposto al momento dell’ angiografia
coronarica nei pazienti fragili ad alto rischio emorragico (HAS-BLED ≥ 3)
somministrando quindi solo ASA 150-300 mg
4. Evitare l’ uso degli Inibitori delle glicoproteine IIb/IIIa.
Sommario Area Medica
Avanti
4. Con INR < 2 o dopo 24 - 48 ore dalla sospensione dei NAO a seconda del CrCl,
intraprendere anticoagulazione parenterale con:
 Fondaparinus (Arixtra) 2.5 mg q.d in prima scelta ClCr > 20 ml/min
 Enoxaparina b.i.d a 100 U.I. b.i.d sino a 75 aa come seconda scelta. Oltre
75 aa somministrare q.d. con ClCr > 30 ml/min’.
 Eparina non frazionata (ENF) in caso di ClCr < 30 ml/min
 In caso di HAS-BLED >3 meglio usare Bivalirudina.
5. Durante la procedura è possibile somministrare Bivalirudina o ENF solo come
bailout. In caso di HAS-BLED >3 meglio usare Bivalirudina per il minore rischio
emorragico e la breve emivita.
Sommario Area Medica
Indietro
1. Riprendere la TAO non appena la terapia anticoagulante
parenterale può essere sospesa con sicurezza.
2. Proseguire con lo stesso anticoagulante orale assunto prima
dell’evento, evitando switch tra anticoagulanti orali.
3. con AVK embricare la terapia per 5 giorni sino al
raggiungimento dell’INR > di 2 per due determinazioni
successive a distanza di 24 ore
Sommario Area Medica
Indietro
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI
Valutazione del rischio emorragico HAS-BLED
indipendentemente dal tipo di stent utilizzato
HAS-BLED
HAS-BLED 0-2
HAS-BLED ≥ 3
Sommario Area Medica
Indietro
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI
CHA2DS2 Vasc
CHA2DS2 Vasc 1
CHA2DS2 Vasc ≥ 2
Sommario Area Medica
Indietro
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI
CHA2DS2 Vasc
CHA2DS2 Vasc 1
CHA2DS2 Vasc ≥ 2
Sommario Area Medica
Indietro
o Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI
Durata della
somministrazione
Raccomandazioni
per 6 mesi
Triple Therapy con TAO + Clopidogrel/75mg/die +
indipendentemente Aspirina 75- 100mg/die[ IIa-C];
dal tipo di stent
CHA2DS2 Vasc 1
Fino a 12 mesi:
Dopo 1 anno
Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o
Aspirina 75-100mg/die.
(CHA2DS2 – VASC ≤ 1 [ IIa-C]); (CHA2DS2 – VASC ≥ 2 [
IIb-C])
TAO da sola [ Ib] o, in casi selezionati come lo
stenting del Tronco Comune, Biforcazione prossimale,
IMA ricorrente, aggiunta di singolo antiaggregante [
IIb-B]
Sommario Area Medica
Indietro
o Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI
Durata della
somministrazione
CHA2DS2 Vasc 2
Raccomandazioni
per 6 mesi
Triple Therapy con TAO + Clopidogrel/75mg/die
indipendentemen + Aspirina 75- 100mg/die[ IIa-C];
te dal tipo di
stent
Fino a 12 mesi: Triple Therapy o in alterntiva Dual Therapy con
TAO + Clopidogrel 75mg/die o Aspirina 75100mg/die.[ IIb-C]
Dopo 1 anno
TAO da sola [ Ib] o, in casi selezionati come lo
stenting del Tronco Comune, Biforcazione
prossimale, IMA ricorrente, aggiunta di singolo
antiaggregante [ IIb-B]
Sommario Area Medica
Indietro
o Prosieguo terapia a breve e lungo termine
Per 1 mese
indipendentemente dallo
stent utilizzato
CHA2DS2
Vasc 1
Triple Therapy di TAO + Clopidogrel/75mg/die +
Aspirina 75- 100mg/die ( comealternativa:Dual Therapy
con TAO + Clopidogrel 75mg/die ) [ IIa-C]
In pazienti selezionati con basso rischio di trombosi di
stent e di ischemia ricorrente è possibile praticare la
Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o
Aspirina 75-100mg/die. [ IIb-C]
Fino a 12 mesi
Dopo 1 anno
Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o
Aspirina 75-100mg/die.
[ IIa-C]
TAO da sola [ Ib] o, in casi selezionati come lo stenting
del Tronco Comune, Biforcazione prossimale, IMA
ricorrente, aggiunta di singolo antiaggregante [ IIb-B]
Sommario Area Medica
Indietro
o Prosieguo terapia a breve e lungo termine
Per 1 mese
indipendentemente dallo
stent utilizzato
CHA2DS2
Vasc ≥ 2
Triple Therapy di TAO + Clopidogrel/75mg/die +
Aspirina 75- 100mg/die ( comealternativa:Dual Therapy
con TAO + Clopidogrel 75mg/die ) [ IIa-C]
In pazienti selezionati con basso rischio di trombosi di
stent e di ischemia ricorrente è possibile praticare la
Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o
Aspirina 75-100mg/die. [ IIb-C]
Fino a 12 mesi
Dopo 1 anno
Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o
Aspirina 75-100mg/die.
[ IIa-C]
TAO da sola [ Ib] o, in casi selezionati come lo stenting
del Tronco Comune, Biforcazione prossimale, IMA
ricorrente, aggiunta di singolo antiaggregante [ IIb-B]
Sommario Area Medica
Indietro
 Fortemente raccomandato Il trattamento con
angioplastica primaria rispetto alla trombolisi;
 Sospendere immediatamente la TAO sia in trattamento
con NAO che con AVK.
 Utilizzare Aspirina 150-300 mg e Clopidogrel 75 mg
senza dose di carico.
 Evitare Prasugrel e Ticagrelor.
 Usare l’ anticoagulazione parenterale senza tener
conto del momento dell’ ultima assunzione dei NAO.
Sommario Area Medica
Avanti 2/2
 L’Enoxaparina potrebbe essere l’ anticoagulazione parenterale di
scelta in caso di precedente esposizione agli Inibitori diretti del
Fattore Xa (Eliquis o Xarelto),per evitare cross-over.
 Evitare l’ uso degli Inibitori delle Glicoproteine IIb/IIIa , tranne che
in situazioni di “bailout”.
 Durante la procedura è preferibile utilizzare Bivalirudina per la
sua breve durata d’ azione di 25 minuti e il suo basso rischio
emorragico in caso di precedente esposizione al Pradaxa. Essa va
sospesa immediatamente dopo la PCI.
 L’ approccio radiale è fortemente raccomandato.
Sommario Area Medica
Indietro
Dosaggio Enoxaparina o eparina non frazionata
 Enoxaparina b.i.d a 100 U.I. b.i.d sino a 75 aa come.
 Oltre 75 aa somministrare q.d. con ClCr > 30 ml/min’.
 Eparina non frazionata (ENF) in caso di ClCr < 30 ml/min
Sommario Area Medica
Indietro
1. Da considerare unicamente se è la sola opzione disponibile.
2. In trattamento con AVK in range terapeutico è controindicata e può
essere avviata con valori di INR inferiori a 1.5
3. In trattamento con NAO può essere utilizzata solo con valori normali di
dTT, ECT, aPTT per il Pradaxa o di PT per Xarelto e normale valore di anti
Fattore Xa Cromogenico per Eliquis e Xarelto.
4. Antiaggregare solo con Aspirina associata a Clopidogrel senza dosi di
carico.
5. Al termine della trombolisi l’anticoagulazione con Enoxaparina o Eparina
non frazionata deve essere evitata fino a che l’ effetto dei NAO non sia
scomparso ovvero almeno 12 ore o in relazione alla wash out legato dalla
funzione renale.
Sommario Area Medica
Indietro
 Enoxaparina b.i.d a 100 U.I. b.i.d sino a 75 aa come.
 Oltre 75 aa somministrare q.d. con ClCr > 30 ml/min’.
 Eparina non frazionata (ENF) in caso di ClCr < 30 ml/min
Sommario Area Medica
Indietro
Sommario Area Medica
Indietro
o Prima della procedura al contatto con il paziente
AVK
CHA2DS2 Vasc ≤ 1
CHA2DS2 Vasc ≥ 2
Sommario Area Medica
Indietro
o Prima della procedura al contatto con il paziente
AVK
Sospendere AVK ed seguire la procedura
con INR < 2 senza terapia ponte
Sommario Area Medica
Indietro
o Prima della procedura al contatto con il paziente
AVK
Continuare anticoagulazione orale con AVK, senza
bolo addizionale di Eparina durante la PCI
Sommario Area Medica
Indietro
o Prosieguo terapia subito dopo la procedura
1. Riprendere la TAO non appena la terapia anticoagulante parenterale
può essere sospesa con sicurezza.,
2. Proseguire con lo stesso anticoagulante orale assunto prima
dell’evento.
o Nel caso dei NAO la sospensione dell’anticoagulante parenterale
ed il ripristino della terapia può essere contestuale (off/on).
o In caso si continui con AVK embricare la terapia per 5 giorni sino al
raggiungimento dell’INR > di 2 per due determinazioni successive
a distanza di 24 ore.
3. Evitare switch tra anticoagulanti orali
Sommario Area Medica
Indietro
Prosieguo terapia dopo PCI
Valutazione del rischio emorragico HAS-BLED
indipendentemente dal tipo di stent utilizzato
HAS-BLED
HAS-BLED 0-2
HAS-BLED ≥ 3
Sommario Area Medica
Indietro
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI
CHA2DS2 Vasc
CHA2DS2 Vasc 1
CHA2DS2 Vasc ≥ 2
Sommario Area Medica
Indietro
o Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI
Almeno 1
mese sino a
6 mesi
CHA2DS2
Vasc 1
Triple Therapy con TAO + Clopidogrel/75mg/die + Aspirina 75100mg/die [ IIa-C]
In alternative : DualTherapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o
DAPT con clopidogrel 75mg/die e Aspirina 75mg/die[ IIa-C]
Fino a 12 mesi: Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die
o Aspirina 75-100mg/die. [ IIa-C]
in alternativa DAPT
Dopo 1 anno
TAO da sola (I-B) o in casi selezionati come lo stenting del
Tronco Comune, Biforcazione prossimale, IMA ricorrente,
aggiunta di singolo antiaggregante[ IIb-C] – in alternativa DAPT
Sommario Area Medica
Indietro
o Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI
6 mesi
CHA2DS2
Vasc ≥ 2
Fino a 12
mesi:
Triple Therapy con TAO + Clopidogrel/75mg/die +
Aspirina 75- 100mg/die [ IIa-C]
In alternative : DualTherapy con TAO + Clopidogrel
75mg/die o DAPT con clopidogrel 75mg/die e Aspirina
75mg/die[ IIa-C]
Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die
o Aspirina 75-100mg/die. [ IIa-C
Dopo 1 anno TAO da sola (I-B) o in casi selezionati come lo stenting
del Tronco Comune, Biforcazione prossimale, IMA
ricorrente, aggiunta di singolo antiaggregante[ IIb-C] – in
alternativa DAPT
Sommario Area Medica
Indietro
Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI
Valutazione del rischio emorragico HAS-BLED
indipendentemente dal tipo di stent utilizzato
CHA2DS2 Vasc
CHA2DS2 Vasc 1
CHA2DS2 Vasc ≥ 2
Sommario Area Medica
Indietro
o Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI
CORONAROPATIA STABILE IN PCI ELETTIVA
Rischio
emorragico
HAS-BLED ≥ 3
Rischio
di
stroke
CHA2DS2
Vasc 1
Durata della
somministrazione
Raccomandazioni
Fino a 12 Dual Therapy con TAO + Clopidogrel
mesi
75mg/die
In alternativa può essere considerata:
DAPT con Clopidogrel 75mg/die e +
Aspirina 75 mg/die) [ IIb-C]
Dopo 1 TAO da sola (IB) o in casi selezionati come
anno
lo stenting del Tronco Comune,
Biforcazione prossimale, IMA ricorrente,
aggiunta di singolo antiaggregante[ IIb-C]
Sommario Area Medica
Indietro
o Prosieguo terapia a breve e lungo termine dopo PCI
CORONAROPATIA STABILE IN PCI ELETTIVA
Rischio
Rischio di
emorragico
stroke
Durata della
somministrazione
1 mese
Basso/moderato
HAS-BLED ≥
3
CHA2DS2
Vasc ≥ 2
Fino a 12
mesi:
Raccomandazioni
Triple Therapy di TAO + Clopidogrel/75mg/die +
Aspirina 75- 100mg/die
In alternative :Dual Therapy con TAO + Clopidogrel
75mg/die o DAPT con Clopidogrel 75mg/die e
Aspirina 75mg/die) [ IIa-C]
Dual Therapy con TAO + Clopidogrel 75mg/die o
Aspirina 75-100mg/die. [ IIa-C]
Dopo 1 anno TAO da sola (IB) o in casi selezionati come lo
stenting del Tronco Comune, Biforcazione
prossimale, IMA ricorrente, aggiunta di singolo
antiaggregante[ IIa-B]
Sommario Area Medica
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Tab. sinottica farmaci contenenti fattore plasmatici concentrati e disponibilità in azienda
NOME
COMMERCIALE
COSTITUENTI
DOSAGGIO
DISPONIBILITA’
AZIENDALE
Confidex®
Pronativ®
(PCC a 4 fattori)
Fattore II - Fattore
VII
Fattore IX Fattore X
+ Prot C e Prot S
2 ml/Kg di peso corporeo pari a 50 U.I. / Kg di
Fattore IX
Non superare mai la dose di 5000 U.I.
complessive
Rianimazione Barletta
Rianimazione Andria
Rianimazione Trani
Pronto Soccorso Bisceglie
Pronto Soccorso Barletta
Pronto Soccorso Andria
Feiba®
complesso
protrombinico
attivato
30 UI/Kg. la singola dose di 100 unità/Kg die la
dose giornaliera di 200 unità/Kg /peso corporeo
NO
Protromplex
TIM3®
Fattore II - Fattore
IX Fattore X
50 UI/Kg. La velocità di infusione, esclusivamente
e.v., non deve superare 2 ml per minuto.
Non somministrare dosi superiori a 100 UI/Kg di
peso corporeo pro die
NO
Uman Complex®
Fattore II - Fattore
IX Fattore X
50 UI/Kg. La velocità di infusione, esclusivamente
e.v., non deve superare 2 ml per minuto.
Non somministrare dosi superiori a 100 UI/Kg di
peso corporeo pro die
No
Novoseven®
FVIIa
90 µg/Kg di peso corporeo somministrato in bolo
venoso iniziale con eventuale ripetizione.
Ginecologia
(off-label)
Sommario Emorragie Maggiori
Recapito telefonico
0883577686
0883299299
0883483223
0803363202
0883577781
0883288132
Avanti 2/2
1250
1500
1625
1750
1875
2000
2125
2250
2375
2500
2,5
3
3,25
3,5
3,75
4
4,25
4,5
4,75
5
1750
2100
2275
2450
2625
2800
2975
3150
3325
3500
3,5
4,2
4,55
4,9
5,25
5,6
5,95
6,3
6,65
7
2500
3000
3250
3500
3750
4000
4250
4500
4750
5000
5
6
6,5
7
7,5
8
8,5
9
9,5
10
Deve essere somministrato solo per via endovenosa.
Non più di 3 U.I./kg/min, non oltre 210 U.I./min
Non superare 5000 U.I. La dose complessiva di PCC può essere infusa in 15-20 minuti.
Il controllo INR viene eseguito 5 minuti dalla fine dell’ infusione del PCC
E’ richiesto il consenso informato come per tutti gli emoderivati
(Scheda Tecnica)
Sommario Emorragie Maggiori
Indietro
Paziente con evento acuto privo di coscienza
Stroke ischemico
Emorragia intracranica
Sommario Area Medica
Indietro
Paziente con evento acuto privo di coscienza
1. Sospendere la TAO
2. Valutazione INR
3. Adottare comportamenti terapeutici consoni al tipo
di evento, ischemico o emorragico
Sommario Area Medica
Indietro
Stroke ischemico
Fase Acuta
Fase cronica
Sommario Area Medica
Indietro
Stroke ischemico
Fase Acuta
1. la terapia trombolitica con alteplase risulta non raccomandata
se non dopo almeno 48 ore dall’ultima dose di NAO,
2. documentare la normalità degli indicatori di laboratorio
(vai al
sommario area medica per diagnostica di laboratorio)
3. In caso di incerta assunzione con valori non sicuri dei dati di
laboratorio entro 48 ore dall’ultima dose assunta, optare per la
rivascolarizzazione meccanica evitando la trombolisi
Sommario Area Medica
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Stroke ischemico
Fase cronica
SI PUÒ RIPRISTINARE LA TAO DOPO
 1 giorno da un TIA,
 3 giorni da un infarto di limitate dimensioni e non disabilitante,
 6 giorni dopo uno stroke moderato,
 Non prima di 2-3 settimane da un infarto esteso.
 Fanno eccezione i TIA certamente di origine cardioembolica nei quali la
terapia anticoagulante deve essere intrapresa al più presto associando la
terapia ponte (vedi terapia profilattica nel capitolo Chirurgia in elezione).
 L’aspirina non è una alternativa valida rispetto agli AVK che hanno dimostrato
superiorità nella prevenzione dello stroke nella FANV
Sommario Area Medica
Indietro
Emorragia intracranica
Fase Acuta
Fase cronica
Sommario Area Medica
Indietro
Emorragia intracranica
Fase Acuta
 Immediata sospensione della TAO
 Correzione dello stato coagulativo nel più breve
tempo possibile. (capitolo Emorragie sommario NAO)
 intraprendere le misure di supporto
(capitolo Emorragie
sommario NAO)
Sommario Area Medica
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Emorragia intracranica
Fase cronica
 la terapia può essere ripristinata non prima di 10-14 giorni
dall’evento emorragico nel caso di rischio cardioembolico alto,
 Riconsiderare l’opportunità di proseguire la TAO in caso di basso
rischio cardioembolico
E’ bene ricordare che una emorragia intracranica spontanea è una
controindicazione alla TAO sino a che non venga rimosa la causa
determinante.
Sommario Area Medica
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CARDIOLOGI
CENTRI TAO
EMATOLOGI
INTERNISTI E GERIATRI
NEUROLOGI
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Compiti del Centro TAO
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