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ANESTESIE LOCOREGIONALI 2 2011
medicina operatoria: anestesie locoregionali Anestesia locale per infiltrazione Inoculazione dell’anestetico locale in soluzione nei tessuti sede di intervento (intradermica, sottocutanea, sottomucosa, profonda, parenchimale). medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia parenchimale (cont.) inoculazione di anestetico locale nel parenchima di un organo (testicolo) impiego nella castrazione con soggetto in stazione, in alternativa ad anestesia tronculare sui nervi del funicolo medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia parenchimale (cont.) struttura funicolo deferente arteria spermatica int. ed est. plessi pampiniformi e vene testicolari linfatici nervi spermatico est., plesso testicolare, ramo genitale dell’ileoinguinale cremastere interno innervazione borsa scrotale: rami dell’ileoinguinale e del genitofemorale o spermatico esterno testicolo: plesso testicolare medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia parenchimale tecnica di esecuzione contenimento fisico e farmacologico posizione del chirurgo controlaterale rispetto al testicolo da infiltrare infissione rapida intratesticolare dell’ago, non raccordato alla siringa, attraverso la cute e gli invogli scrotali, messi in tensione (cont.) medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia parenchimale aspirazione ed inoculazione di minimo 20 (18-20 mesi) - 40 (adulto) ml di lidocaina 2% senza adrenalina, per testicolo anestesia di infiltrazione di cute ed invogli scrotali in corrispondenza della linea di taglio (10ml) tempo di latenza 10’ (assorbimento attraverso circolo venoso e linfatico e diffusione per contiguità, dal plesso pampiniforme e da quello linfatico, al plesso nervoso testicolare nel funicolo) medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia paravertebrale impiego quasi esclusivo nel bovino inoculazione di anestetico locale lungo il decorso di nervi spinali, in corrispondenza della loro emergenza dai forami intervertebrali prima (prossimale) o dopo (distale) della loro biforcazione in ramo dorsale e ventrale medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia paravertebrale biforcazione del ramo ventrale in superficiale e profondo analgesia delle aree di innervazione dei nervi spinali interessati cervicale, dorsale, lombare medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia paravertebrale cervicale (cont.) blocco anestetico rami ventrali di II, III e IV nervo cervicale e nervo accessorio (XI n. cranico) punto di aggressione dei nervi: emergenza sul margine prossimale del m. cleidomastoideo, sotto la fascia superficiale del collo medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia paravertebrale cervicale (cont.) 3 punti di inoculo lungo la retta congiungente margine caudale dell’ala dell’atlante ed art. scapolomerale medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia paravertebrale cervicale (cont.) 1° - 1 cm caud. e 2,5 cm ventr. al margine caudale dell’ala dell’atlante, subito al di sotto della fascia cervicale superficiale (ramo ventrale II cervicale); ulteriore infissione dell’ago diretto verso la fossa temporale controlaterale, attraverso il muscolo cleidomastoideo, ad una profondità di 2-3 cm (n. accessorio) medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia paravertebrale cervicale 2° - 5 cm caudalmente al 1°, lungo la retta atlante-spalla 3° - 10 cm caudalmente al 1°, lungo la retta atlante spalla N.B. continuare ad inoculare l’anestetico mentre si sfila l’ago medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia paravertebrale dorsale blocco anestetico dei rami ventrali dei nn. intercostali punto di aggressione: spazio intercostale, in prossimità della costa che precede, lungo la continuazione toracica della retta che congiunge i processi trasversi delle vertebre lombari attraversamento della parete fino alla pleura esclusa medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia paravertebrale lombare (cont.) punto di aggressione dei nervi spinali prossimale o alta: 4 dita trasverse lateralmente ai processi spinosi delle corrispondenti vertebre toraciche e lombari distale o bassa: 2-3 cm al di sotto della retta che unisce l’estremità terminale dei processi trasversi lombari medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia paravertebrale lombare (cont.) Spazi interessati Paravertebrale prossimale o Da XIII toracico a II lombare Paravertebrale distale o Da XII toracico a III lombare medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia paravertebrale lombare (cont.) blocco anestetico di ultimo e penultimo intercostale + nervi lombari (nn. ileoinguinale, ileoipogastrico e genitofemorale) analgesia di parete addominale, fino al peritoneo incluso, quarto ant. della mammella, parte ant. del quarto post. medicina operatoria: anestesie locoregionali Anestesia regionale rachidea Immissione dell’anestetico locale nel canale spinale a livello epidurale o subaracnoideo medicina operatoria- anestesie locoregionali Analgesia spinale sub-aracnoidea: inoculazione della soluzione anestetica nel liquor cefalorachidiano, dopo attraversamento di dura madre ed aracnoide epi- (o extra-, o peri-) durale: diffusione dell’anestetico locale nel canale rachidiano, senza attraversamento delle meningi (meno rischioso, a parità di effetto) medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia epidurale diffusione dell’anestetico locale nel canale rachideo raggiungimento delle radici nervose nel punto di emergenza dal midollo perdita di sensibilità nei distretti la cui innervazione dipende da tali nervi (cont.) medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia epidurale (cont.) esecuzione, nella pratica, solo nei segmenti spinali caudali, con interessamento delle radici nervose della cauda equina e non del midollo fine midollo: equini: 1a-2a v. sacrale bovini: 2a v. sacrale cane: 6a-7a v. lombare gatto: metà sacro medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia epidurale (cont.) sedi di inoculo: lombo-sacrale sacrococcigea intercoccigea an. epidurale alta (o anteriore): l’anestetico locale raggiunge il segmento di emergenza del n. sciatico (cran. S2) paralisi motoria an. epidurale bassa (o posteriore): il soggetto mantiene la stazione medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia epidurale aree insensibilizzate epidurale bassa: coda, ano, retto, vulva, vagina, perineo epidurale alta: anche arti posteriori e parete addominale (cont.) medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia epidurale (cont.) estensione del segmento coinvolto dipende da: spinale sede di inoculo quantità di anestetico inoculato e sua diffusione (prima in senso caudale, poi, se in eccesso, anche craniale) ampiezza dei forami intervertebrali medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia epidurale tecnica di esecuzione: (cont.) contenimento fisico e/o farmacologico tricotomia e disinfezione eventuale ponfo di anestesia di infiltrazione sottocutanea infissione dell’ago (spinale o di 6-8 cm di lunghezza), con angolazione di 45° anteroventrale a coda flessa, o di 90° a coda sollevata, ed inoculo del farmaco (7 ml, bassa; 30-50, alta) medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia epidurale (cont.) bovino: praticabili sia epidurale bassa che alta indicazioni epidurale alta: interventi su arti posteriori, capezzolo, pene, laparotomie indicazioni epidurale bassa: interventi su regione perineale, distocie N.B.: il bovino, con treno posteriore paralizzato, mantiene il decubito senza agitarsi medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia epidurale: bovino (cont.) identificazione dell’art. sacrococcigea mediante movimenti di sollevamento della coda piccola depressione caudale alla 1a v. coccigea medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia epidurale: bovino (cont.) inserimento dell’ago (bassa) al centro della depressione con inclinazione anteroventrale di 45° rispetto al piano cutaneo sensazione di improvvisa perdita di resistenza all’attraversamento dei tessuti dopo penetrazione del leg. intervertebrale medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia epidurale: equino (cont.) epidurale bassa identificazione dell’art. sacrococcigea, mediante movimenti della coda dall’alto in basso identificazione del sito di inoculo un processo spinoso caud. alla sacrococcigea, nel punto in cui la coda, fortemente rialzata, forma un’evidente plica cutanea medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia epidurale:equino (cont.) infissione dell’ago con direzione prima normale al piano cutaneo e poi con inclinazione di 45° cranioventrale N.B. no epidurale alta per alto rischio di autotraumatismi ed eccitazione nel cavallo costretto al decubito per paralisi treno posteriore medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia epidurale: cane piccoli animali impiego più frequente di inoculo lombosacrale decubito ventrale con arco lombare aumentato (es. cuscino sotto l’addome) identificazione con pollice e medio delle tuberosità iliache e con indice del processo spinoso dell’ultima lombare (cont.) medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia epidurale: cane inserimento dell’ago ed attraversamento del leg. interarcuale, fino a pavimento del canale e successiva retrazione (movimento a scatto dei posteriori) medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia epidurale: cane inoculazione 1-5 ml di anestetico possibile inoculazione sacrococcigea, per interventi su coda, ano e perineo medicina operatoria: anestesie locoregionali Anestesia regionale extrarachidea Inoculazione dell’anestetico locale in corrispondenza di tronchi nervosi le cui espansioni innervano le strutture da anestetizzare medicina operatoria- anestesie locoregionali 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Anestesia tronculare: testa n. frontale o sopraorbitale n. infraorbitale n. temporale superficiale n. auricolopalpebrale n. oftalmico n. mandibolare n. mentale medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia tronculare testa: occhio (cont.) A. n. frontale B. n. auricolopalpebrale: dors. all’arcata zigomatica C. n. auricolopalpebrale: caud. al ramo della mandibola AB C medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia tronculare testa: occhio (cont.) an. tronculare n. frontale ( n. oftalmico n. trigemino) aggressione del nervo a livello di forame sopraorbitale, palpabile a metà dell’arcata orbitaria, lungo la verticale che parte da angolo mediale dell’occhio medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia tronculare testa: occhio (cont.) introduzione dell’ago perpendicolarmente alla cute nella fovea, deposito di 2-4 ml di anestetico anestesia palpebra sup. e cute della fronte in corrispondenza del seno frontale medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia tronculare testa: occhio (cont.) an. tronculare n. auricolopalpebrale ( n. facciale) n. motore (m.orbicolare) risoluzione blefarospasmo, inibizione movimenti palpebrali volontari 2 possibili sedi di inoculo medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia tronculare testa: occhio (cont.) A. a metà strada tra occhio e orecchio, nel punto più dorsale dell’arco zigomatico medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia tronculare testa: occhio (cont.) B. in una depressione, all’incrocio tra margine dorsale dell’arco zigomatico e linea verticale passante lungo il margine caudale della branca montante della mandibola medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia tronculare testa: occhio aree di innervazione sensitiva della cute della regione perioculare 1. 2. 3. 4. n. frontale n. infratrocleare n. lacrimale n. zigomatico medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia tronculare testa: nervo infraorbitale (cont.) n. infraorbitale ( n. mascellare n. trigemino) A. punto di aggressione all’emergenza dal forame infraorbitale (anestesia narici e labbro superiore) B. punto di aggressione all’interno del canale infraorbitale (anestesia di base scheletrica, seni mascellari, radici denti) medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia tronculare testa: nervo infraorbitale repere forame infraorbitale: a metà e 2,5 cm dorsalmente rispetto alla linea che connette la commessura nasomascellare con l’estremità rostrale della cresta facciale spingere dorsalmente il muscolo elevatore del labbro superiore medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia tronculare testa:nervo mentale (cont.) ramo terminale del nervo alveolomandibolare alla sua uscita dal foro mentale ( n. mandibolare n. trigemino) A. punto di aggressione all’emergenza dal foro mentale (anestesia labbro e mento) B. punto di aggressione nel canale mandibolare (anestesia degli incisivi inferiori e dei premolari) medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia tronculare testa:nervo mentale repere foro mentale lungo il margine interalveolare, a metà tra canino e 1° premolare spingere dorsalmente il tendine del muscolo depressore del labbro inferiore medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia intravenosa (cont.) inoculazione di anestetico locale in una vena dell’estremità distale di un arto, distalmente alla sede di applicazione del laccio emostatico medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia intravenosa (cont.) nel bovino, per anestesia della regione digitale laccio sopra o sotto il carpo/tarso qualsiasi vena distalmente al laccio medicina operatoria- anestesie locoregionali Anestesia intravenosa applicazione del laccio di Esmarch sedi preferenziali: vena digitale mediale (arto ant. o post. sx) vena digitale laterale (arto ant. o post. dx) poco sopra il nodello, circa 2 cm dors. alla base degli unghielli allentare lentamente il laccio prima della sua rimozione