Istanza visita medica

Incollare
fototessera
(su sfondo
bianco)
dimensioni:
ISTANZA VISITA MEDICA – CML
larghezza: 3,3 cm.
Alla Commissione Medica Locale di Cuneo
presso A.S.L. CN1 - S.C. Medicina Legale
Corso Francia 10 – 12100 CUNEO
altezza: 4 cm.
__l___ sottoscritt__ _________________________________________________________________
nato/a____________________________________________________ il _______________________
residente nel Comune di_________________________________________C.A.P. _______________
Via/P.zza/Corso________________________________________________________ n. __________
Tel. ________________________ Cell.__________________________________________________
e-mail ____________________________________@______________________________________
Eventuale
domicilio
per
comunicazioni
(se
diverso
dalla
residenza):
_________________________________________________________________________________
Codice Fiscale
in possesso di patente di guida/nautica di categoria __________ n ____________________________
rilasciata da MCTC/Prefettura/Capitaneria di Porto di _______________________________________
il ______________________, con scadenza il ____________________________________________
CHIEDE
di essere sottoposto a visita medica per:
❐ CONSEGUIMENTO
❐ RINNOVO/CONFERMA ❐
❐ della patente di guida/nautica di categoria ________________
REVISIONE
❐ dell’attestato patente CE per ultrasessantacinquenni, scadenza il _________________________
❐ dell’attestato patente D-D/E per ultrasessantenni, scadenza il ____________________________
Indicare, di seguito, il caso che interessa:
❐ Art. 186 Codice della Strada
❐ Art. 187 Codice della Strada
note e/o osservazioni ________________________________________________________________
Luogo e data
___________________________
Firmare all’interno del riquadro
MODMLeg400/REV n° 04 del aprile 2016
Pagina 1 di 2
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. Lgs. 196/2003 (“PRIVACY”): “Dichiara in ultimo di essere informato/a che i
suoi dati personali saranno trattati in conformità al D.Lgs 196/2003 ss.m.i. dall’ASL CN1 esclusivamente ai fini del presente
procedimento e che potrà reperire ulteriori informazioni sulle modalità di utilizzo degli stessi sul sito internet aziendale nonchè
presentando richiesta all'Ufficio Relazioni con il Pubblico”.
data
firma (per esteso)
INFORMAZIONI
A COSA SERVE IL MODULO
L’istanza è necessaria per la prenotazione della visita presso la CML e contestualmente dalla data di presentazione è
possibile ottenere una giustificazione da presentare alla Motorizzazione Civile ai fini del rilascio del permesso provvisorio di
guida se previsto.
CHI DEVE COMPILARE IL MODULO
- mutilati e minorati fisici;
- coloro che siano in possesso di patente categoria C, CE che abbiano superato i sessantacinque anni di età;
- coloro che siano in possesso di patente categoria D, DE che abbiano superato i sessanta anni di età;
- coloro per i quali è fatta richiesta dal Prefetto o dall'ufficio competente del Dipartimento per i trasporti terrestri;
- coloro nei confronti dei quali l'esito degli accertamenti clinici, strumentali e di laboratorio faccia sorgere al medico dubbi circa
l'idoneità e la sicurezza della guida e soggetti affetti da diabete per il conseguimento, la revisione o la conferma delle
patenti C, D, CE, DE e sottocategorie (LEGGERE ATTENTAMENTE IL DOCUMENTO “INDICAZIONI CIRCA GLI ESAMI
E/O DOCUMENTI SANITARI NECESSARI PER LA FORMULAZIONE DEL GIUDIZIO IN CML” presente nella home-page
della Medicina Legale, punto “Patenti di Guida”).
DOCUMENTI DA ALLEGARE ALL’ISTANZA:
•
COPIA della PATENTE di GUIDA o, qualora non in possesso, copia di altro documento di identità in corso di validità.
•
N. 1 FOTOGRAFIA, formato tessera, su sfondo chiaro (altezza 40 mm ± 5 mm, larghezza 33 ± 5 mm) da incollare
nell’apposito riquadro.
•
In caso di revisione della patente, copia del provvedimento ricevuto
MODALITÀ DI CONSEGNA DEL MODULO ALL’ASL
Il modulo può essere:
- Presentato, compilato e firmato, allo sportello (orario di sportello 8,30 – 12,00 / Pomeriggio chiuso) delle sedi territoriali della
Commissione Medica Locale presso l’Asl CN1 di Cuneo
Sede Centrale di CUNEO – C.so Francia 10
Tel. 0171 – 450.496 (orario telefonico: mattino 10,30-12,00 / pomeriggio 14,00–15,30 – chiuso il lunedì, il giovedì e il venerdì)
FAX 0171 – 450.120
e-mail: [email protected]
Sede periferica di SAVIGLIANO – Via Torino 137
Tel. 0172 – 719.468 (orario telefonico: mattino 10,30–12,00 / pomeriggio 14,00–15,30 – chiuso il venerdì pomeriggio)
FAX 0172 – 719.471
e-mail: [email protected]
Sede periferica di MONDOVI’ – Via Torino 2
Tel. 0174 – 551.148 (orario telefonico: mattino 10,30–12,00 / pomeriggio 14,00–15,30 – chiuso il venerdì pomeriggio)
FAX 0174 – 551.872
e-mail: [email protected]
MODALITÀ E TERMINI DI RISPOSTA
Entro 45 giorni dall’ acquisizione della documentazione sanitaria necessaria, l’interessato sarà convocato a visita. Se indicato
indirizzo di posta elettronica, al fine di ottimizzare i tempi, le comunicazioni verranno inviate via e-mail.
A visita effettuata il certificato è consegnato direttamente alla persona richiedente
L’Ufficio ricevente attesta che la presentazione dell’istanza di visita medica presso la C.M.L di Cuneo da parte del/la Sig./ra
______________________________________, è avvenuta in data ____________________ e che l’accertamento
sanitario sarà espletato presumibilmente entro il _________________________ .
_____________________
L’impiegato addetto___________________________
MODMLeg400/REV n° 04 del aprile 2016
Pagina 2 di 2