commissione medica completo

MARCA
DA
BOLLO
€ 16.00
COMMISSIONE MEDICA LOCALE PATENTI
C/O SERVIZIO IGIENE E SANITA’ PUBBLICA
VIA SANT’ANDREA, 8
32100 BELLUNO
Cognome e Nome___________________________________________nazionalità__________________
nato a________________________________prov.____________il_______________________________
residente a____________________________prov______________cap___________________________
via___________________________________________________________n.______________________
altezza cm.________________________peso Kg._____________tel._____________________________
RICHIESTA DI VISITA MEDICA PER:
CONSEGUIMENTO
DECLASSAMENTO
CONFERMA DI VALIDITA’ (rinnovo)
DUPLICATO
REVISIONE (sospensione)
PATENTE DI GUIDA di categoria:
A B C D E /CAP /AS BS CS / C.I.G. (patentino)
N.______________________rilasciata da_____________________________il______________scadenza il_________________
MOTIVAZIONI SANITARIE
abuso d’alcool / ebbrezza alcolica
uso sostanze stupefacenti
malattie del cuore / circolazione
diabete
malattie neurologiche
patologie della vista
epilessia
insufficienza renale / trapianto
disturbi psichiatrici
disturbi del movimento e uso degli arti
età anagrafica per categoria superiore
altro_______________________________
DICHIARA:
di non essere mai stato sottoposto a visita presso una Commissione Patenti;
di essere stato sottoposto a visita presso la Commissione di ______________nell’anno_____
SI ALLEGA FOTOCOPIA DELLA PATENTE (SE NON IN POSSESSO ALLEGARE COPIA DELLA CARTA
D’IDENTITA’ O DI ALTRO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITA’)
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato informato/a, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno
utilizzati esclusivamente per il procedimento in questione ed in conformità delle disposizioni vigenti in materia di privacy del
predetto decreto esprime il suo consenso al trattamento degli stessi.
DATA__________________________
FIRMA_____________________________________
COMMISSIONE MEDICA LOCALE DI BELLUNO
C/o SERVIZIO IGIENE E SANITA’ PUBBLICA ULLSS 1 BELLUNO
Via S. Andrea, 8 – 32100 BELLUNO
SEGRETERIA: tel 0437-516921 fax 0437 –516933 e-mail: [email protected]
ORARIO DI APERTURA AL PUBBLICO:
dal lunedì al venerdi dalle 9.00 alle 12.00
PER PRENOTARE LA VISITA IN COMMISSIONE E’ NECESSARIO PRESENTARE O SPEDIRE PER
POSTA ORDINARIA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE:
CONSEGUIMENTO - RINNOVO
1.
2.
3.
4.
MODELLO DI DOMANDA COMPILATO IN OGNI SUA PARTE;
N. 1 MARCA DA BOLLO DA EURO 16.00
FOTOCOPIA PATENTE (fronte e retro)
FOTOCOPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’ VALIDO (solo in caso di precedente
non idoneità o conseguimento della patente)
SOSPENSIONE – REVISIONE:
1. MODELLO DI DOMANDA COMPILATO IN OGNI SUA PARTE:
2. N. 1 MARCA DA BOLLO DA EURO 16.00
3. FOTOCOPIA COMUNICAZIONE DELLA PREFETTURA O
MOTORIZZAZIONE CIVILE;
4. FOTOCOPIA DOCUMENTO D’IDENTITA’ VALIDO (se non in possesso della
patente)
NOTA BENE:
▪ Il modulo per la domanda è disponibile presso la segreteria della Commissione Medica
Locale in via S. Andrea n. 8, presso le sedi ambulatoriali del Servizio Igiene o distrettuale
delle Ulss di Belluno o Feltre oppure nel sito www.ulss.belluno.it
•Non effettuare versamenti di pagamento prima della consegna della domanda
▪ E’ consigliabile presentare la domanda almeno sei mesi pirma.
COMMISSIONE MEDICA LOCALE DI BELLUNO
C/o SERVIZIO IGIENE E SANITA’ PUBBLICA ULLSS 1 BELLUNO
Via S. Andrea, 8 – 32100 BELLUNO
SEGRETERIA: tel 0437-516921 fax 0437 –516933 e-mail: [email protected]
SI INFORMA LA GENTILE UTENZA CHE, IN OTTEMPERANZA DI
QUANTO PREVISTO DALLE NUOVE MODALITA’ DI RINNOVO
PATENTE PREVISTE DAL DECRETO MINISTERO TRASPORTI DEL
15/11/2013, LE ATTESTAZIONI DEI VERSAMENTI SU CONTO
CORRENTE POSTALE E LA FOTOGRAFIA A COLORI RICHIESTI CON
LETTERA DI CONVOCAZIONE, DEVONO ESSERE CONSEGNATI IN
SEGRETERIA COMMISSIONE PATENTI, ANCHE VIA POSTA, TRE
SETTIMANE PRIMA DELLA VISITA.
NON EFFETTUARE I PAGAMENTI PRIMA DI 30
GIORNI DALLA VISITA MEDICA
ORARI DI APERTURA AL PUBBLICO DELLA SEGRETERIA DI VIA S.ANDREA 8:
DA LUNEDI A VENERDI dalle ore 9.00 alle 12.00