11_Peritonite,addome acuto e emorragie digestive

LA PERITONITE
Oggi la lezione ha un filo logico e ci permetterà di tirare le fila di fronte ad un paziente con
dolore addominale per cui l’importanza è concreta. Nella lezione passata avevamo parlato
dell’occlusione intestinale dove avevamo detto che c’era fondamentalmente la duplice possibilità
di avere un ostruzione meccanica e come tale organica e di conseguenza un ileo dinamico e poi
dall’altra parte c’era un qualcosa che poteva paralizzare l’attività motoria dell’intestino,
intendendo per intestino lo stomaco fino al retto, dove questa paralisi poteva essere di natura più
disparata e si parlava con la presenza di questa paralisi della muscolatura liscia di ileo paralitico
quindi adinamico. Quindi ileo dinamico e ileo adinamico. Scendendo un po’ di più nel particolare vi
avevo accennato che tra le cause di paralisi della muscolatura liscia non bisogna pensare sempre
solo alla causa più frequente, la peritonite, ma si deve parlare anche di altre cause e si era fatto
l’esempio della laparotomia, dell’iperdosaggio di oppiacei oppure dell’uso di altri medicinali, quindi
tutta una serie di cause che potrebbero essere anche esterne e che portano al blocco intestinale
come tale. Però la causa più consistente e importante perché è furiera di gravi ripercussioni è la
peritonite dove per peritonite si intende l’infiammazione peritoneale; il peritoneo è quella
membrana che avvolge la cavità addominale sia a livello parietale che col suo foglietti viscerale, i
visceri.
Perchè abbiamo questa peritonite?
Il peritoneo ha un epitelio di rivestimento che
fondamentalmente gli permette di scorrere facilmente con le altre superfici e nello stesso tempo
ha delle cellule che secernono un liquido che è una specie di muco (circa 5 cc. al giorno) che
appunto agisce da lubrificante fra le pareti. E’ ovvio che se c’è un infiammazione del peritoneo
che di solito è acuta (una volta c’erano quelle croniche di origine tubercolare) il peritoneo reagirà
in un certo modo all’infiammazione e non è una reazione simile a quella degli altri organi ma è un
po’ differenziata. Le cause della peritonite provengono da qualsiasi stimolo irritativi flogogeno
che può essere come tale infatti tanti esperimenti sulla flogosi di patologia generale sono stati
fatti sui foglietti peritoneale proprio perché hanno la capacità di reagire molto facilmente perciò
qualsiasi stimolo sia fisico o chimico o meccanico dà la possibilità che sia danneggiato il peritoneo
e quindi avviare la flogosi; è ovvio che in queste situazioni essendo un ambiente sterile è anche
ipotizzabile che qualsiasi contaminazione di materiale infettivo (virus, batteri, funghi, ecc.)
automaticamente il foglietto di rivestimento reagirà mediante i componenti della flogosi che vi
arrivano. Non c’è quindi da meravigliarsi che ci siano un gran numero di cause di peritonite che si
dividono in primitive e secondarie.; nelle secondarie si va dall’infiammazione o la percolazione del
viscere alla probabilità che ci sia un trauma (ovviamente una pistolettata o una coltellata o un
incidente stradale possono dare interruzione della parete), un emoperitoneo vuol dire una
emorragia in cui il sangue inonda il peritoneo ad esempio per rottura traumatica della milza,
oppure da manovre invasive iatrogene e non è la prima volta che per esempio in corso di biopsia
venga danneggiato il peritoneo oppure che dopo un anastomosi fuoriesca il contenuto enterico che
contamina, queste sono le cause più frequenti da ricordare. In qualsiasi modo si verifichi questa
contaminazione sia che sia primitivamente chimica e secondariamente per sovrapposizione
batterica, sistematicamente le forme più importanti sono quasi sempre batteriche e di quei
batteri che sono presenti nell’intestino che vanno dagli aerobi Gram+ e Gram- che gli anaerobi
che sono quelli che ci interessano di più perché sono i più pericolosi di tutti e verso i quali gli
antibiotici molto spesso possono fallire ( infatti per curare le peritoniti non si da mai un solo
antibiotico ma si usa una combinazione di più antibiotici per coprire più batteri possibile della
flora intestinale). Prendendo il caso più banale come la perforazione di un’ulcera peptica in cui il
materiale fuoriesce nel peritoneo, nella fattispecie si può ipotizzare che se la persona è in un
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buon equilibrio all’interno del suo
ambiente gastrico il materiale che esce
, se fosse solo succo gastrico sarebbe
inizialmente sterile però di per se anche
il succo gastrico è irritativo perché
contiene la pepsina che digerisce le
proteine quindi a contatto con il muco
del peritoneo lo degrada e poi intacca la
parete, a questo punto anche se la
contaminazione è solo chimica, si avvia
ugualmente la peritonite aggravata dal
fatto che poi da quel buco comincia ad
arrivare anche la flora batterica e
allora
ecco
che
si
ha
una
sovrapposizione di tipo settico e a
questo punto la peritonite è assicurata.
Quindi quando abbiamo una peritonite si
deve prima di tutto cercare la causa e
poi vedere se si può fare qualcosa dal
punto di vista terapeutico quindi non
agiamo sulla peritonite in quanto tale ma
agiamo sulla causa perché la peritonite
sarebbe
l’infiammazione
dei
due
foglietti e non sarebbe nulla di
eclatante ma il fatto è che c’è stata una
causa primitiva che ha evocato la
peritonite ; se c’è stato ad esempio una coltellata che è entrata dalla parete e l’ha bucata
bucando un viscere se per esempio è una peridiverticolite che si è perforata e ha provocato
ascessi , si dovra cercare di eliminare la causa cioè la peridiverticolite.
L’ovvia conseguenza di una flogosi a livello peritoneale porta a edema, poi ad una flogosi purulenta
per il passaggio dei neutrofili fino ad essere gangrenosa se c’è necrosi. Così poiché il peritoneo è
una membrana secernente comincerà a secernere non più pochi cc ma fino a litri di liquido nel
lume del peritoneo ed ecco perché se c’è una appendicite acuta e ha interessato il peritoneo
l’ecografista dice “fase liquida nel cavo del duglas” che vuol dire che il liquido secreto dal
peritoneo infiammato si è andato a depositare verso il basso nel cavo del Duglas oppure se è
conseguenza di una flogosi purulenta della colecisti (empiema della colecisti che può rompersi nel
peritoneo) ci sarà sia il pus che è il prodotto della reazione flogistica peritoneale. Quindi è un
quadro complesso in cui è difficile stabilire il rapporto causa-effetto perché sono tante le
possibili cause e tante le modalità di interazione fra i vari fattori.
Si può dire che è una flogosi circoscritta al peritoneo (ma si deve anche vedere la causa
cosa altro coinvolge) con ripercussioni a livello sistemico quindi non è la flogosi del foglietto
che ci interessa come tale ma le ripercussioni che si hanno a livello sistemico che avvengono
in due modi: ipovolemia e sepsi fino quindi allo shock ipovolemico e allo shock settico quindi
ecco il perché della sua pericolosità. L’ipovolemia ha due cause di innesco che sono abbastanza
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evidenti : la prima è che da un lato abbiamo detto che c’è l’ileo paralitico che significa che c’è la
possibilità che le anse intestinali si blocchino e di conseguenza tutto il contenuto all’interno non
progredisce e non solo, perché la secrezione di liquido extracellulare all’interno del lume continua
ad esserci ma non c’è più l’assorbimento cellulare nell’interno del lume di conseguenza si aggiunge
altro liquido all’interno delle anse e di conseguenza altro rischio si aggiunge a quello già presente
nelle anse e la cosa si amplifica progressivamente cioè non si riduce ma aumenta col passare del
tempo dell’occlusione e ciò significa sequestrare una quantità di liquido all’interno del lume delle
anse paralizzate quindi oltre ai 4-5 litri tra saliva, succo gastrico ecc. ci sarà un aggravamento
dato dall ‘ ipersecrezione” della parete intestinale nel proprio lume; l’altra causa è data dal fatto
che la flogosi del peritoneo fa produrre essudato prima sieroso e poi purulento che esce
direttamente nel lume del cavo peritoneale quindi altro liquido che porta ad avere zone
sequestrate che non partecipano agli scambi perché è ovvio che tutto quello che viene perduto
fuori dal proprio ambito, non partecipa più all’emodinamica. Per cui sia il liquido perso
all’interno delle anse che quello fuori nel peritoneo sono motivi per cui si può innescare
l’ipovolemia che può evolvere in shock. A tutto questo, che di per sé potrebbe essere ancora
tamponabile, si sovrappone la sepsi e nella fattispecie succede che si ha infiammazione ma
questa volta per batteri che vengono aggrediti dalle nostre difese e che hanno un qualcosa di
chimico con cui aggrediscono l’ambiente che sono o direttamente prodotte (esotossine) o che si
liberano quando vengono distrutti dai macrofagi (endotossine) . Esotossine ed endotossine
portano ad avere un cocktail micidiale in quanto sono sostanze in giro che vanno a danneggiare
anche organi distanti dal peritoneo; le endotossine possono portare allo shock settico perché
sono quelle che danneggiano il metabolismo cellulare ed ecco che di per se fanno in modo che
l’infiammazione venga ad essere presente e moltiplicata dalla presenza dei mediatori e dei
meccanismi a cascata del complemento, ma soprattutto abbiamo che di per sè quando ci sono le
endotossine che hanno un azione tossica cellulare queste uccidono le cellule alterandone il
metabolismo e questo comporta una ridotta utilizzazione dell’ossigeno (anche se c’è) sino allo
shock settico. Tutto ciò vuol dire che una persona avrà inizialmente occlusione intestinale dove
magari c’è l’ileo paralitico, ma se noi gli mettiamo una mano sulla fronte e gli sentiamo il polso
vediamo che è uno shock caldo perché settico quindi per via dell’infezione ha un innalzamento
della temperatura e poi si vede che ha un polso debolissimo perciò si deve sospettare l’innesco di
uno shock settico e si deve intervenire più o meno similmente come nello shock ipovolemico; vi
ricordo che lo shock settico si caratterizza, a differenza degli altri tipi di shock, per le
resistenze periferiche ridotte quindi c’è un iperemia generalizzata per la vasodilatazione e
sarà caldo e arrossato. Dalla occlusione intestinale siamo passati ad una persona che ha uno
shock settico e ciò comporta un insufficienza multiorgano e quindi morte sicura. Quindi magari
andiamo a vedere gli esami di laboratorio e a parte i polmoni con l’ARDS (Sindrome da ditress
respiratorio dell’adulto) dove il fattore tensioattivo non viene secreto e c’è l’atelettasia di tutti
gli alveoli, dall’altra cominciamo a vedere che si alzano le transaminasi e vuol dire che il fegato
incomincia a non funzionare, oppure invece cominciano ad alzarsi (indipendentemente dall’oliguria)
l’azotemia e la creatinina che vuol dire che il rene comincia a non filtrare, oppure cominciano ad
aversi delle aritmie cardiache quindi cominciano ad innescarsi tutti quei processi che indicano un
cattivo funzionamento di ogni organo per cui questa persona alla fine… muore. PER CUI
PERITONITE SIGNIFICA
MORIRE DI SHOCK SETTICO PER INSUFFICIENZA
MULTIORGANO; che poi nello specifico la peritonite possa essere diffusa oppure saccata ,cioè
localizzata soltanto in una parte con formazione di ascessi, questo è un altro discorso ma sempre
un meccanismo molto pericoloso è perché uno che ha un ascesso in addome non è una condizione
normale perché questo può fare fistole e altri guai e sempre una flogosi purulenta è, e per questo
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può secernere endotossine e esotossine all’interno, significa che il pus si forma perché c’è una
reazione leucocitaria…. ma sempre un fatto pericoloso è, e non cambia nulla ai fini generali. Tra
l’altro ricordatevi che dove c’è il pus va evacuato perché dove c’è flogosi si innescano quei
meccanismi che abbiamo visto quindi un ascesso è difficile che rimanga piccolo, semmai si
ingrossa progressivamente (come nell’ascesso dentario che si danno gli antibiotici non per farlo
guarire ma per rinforzare le difese sui tessuti parascessuali per impedire che i batteri possano
progredire all’interno dei tessuti intorno all’ascesso e impedire che i batteri sovverchino le
difese dei macrofagi e dei neutrofili, quindi non agisce sull’ascesso perché questo è un tessuto già
morto).
Entriamo ora nel dettaglio perché la peritonite ha tutto un insieme di segni e di sintomi; i sintomi
sono di un dolore addominale che non sarà più di tipo protopatico ma epicritico cioè la persona
non ci dirà che ha dolore a tutto l’addome ma ci indicherà un punto dove sente più male quindi
dove si sarà innescato il processo flogistico e se per esempio c’è stata la perforazione della
colecisti ci indicherà con precisione la colecisti; oltre al dolore sarà presente febbre, ci sarà la
ripercussione della paralisi intestinale e di conseguenza la possibilità di avere vomito,
sicuramente non defeca e non emette gas. La prima cosa da fare (oltre a cominciare col prendere
subito una vena per infondere liquidi e per fare un prelievo e controllare i parametri vitali) è di
fare un anamnesi per sapere qualche elemento più importante con domande finalizzate quindi se è
donna chiedere una situazione sul ciclo mestruale e sulle gravidanze e se è uomo o donna
verificare tutte quelle cose che possono dare edito a perforazioni quindi cominciare a chiedere
se questa persona aveva problemi di digestione riferiti allo stomaco tipo dolore epigastrico
oppure se sapeva di essere portatore di calcoli biliari e quindi avere coliche biliari dovuti alla
malattia della colecisti che si può perforare e dare peritonite oppure se è una persona anziana
che sapeva di avere dei diverticoli……quindi avere tutte quelle notizie che possono indirizzare
verso una complicanza di una malattia già nota; se poi non c’è nulla di tutto ciò si comincia ad
andare verso la diagnostica ma certamente sapere quale è la patologia di partenza e sapere che
questa può avere tra le sue complicanze l’esito di una peritonite è di per sé molto utile. Dall’altra
parte abbiamo detto che c’è la necessità di chiedere altre informazione quindi se ha perso sangue
in qualche modo (ematuria, enterorraggia, ematemesi, melena) perché c’è la possibilità che la
flogosi peritoneale sia complicanza di questo ; non vi ho mai parlato dell’infarto intestinale che
per un qualche motivo vascolare l’intestino si necrotizza per cui tutti i vasi buttano sangue
direttamente nel lume viscerale da cui l’enterorraggia, però contemporaneamente questo
intestino necrotico si perfora e tutto il materiale inonda il peritoneo ; se c’è ematuria e la
persona ha avuto un trauma dall’esterno si può ipotizzare che abbia una ferita penetrante in sede
ipogastrica che ha leso la vescica e di conseguenza ha leso anche il peritoneo che copre la vescica
per cui l’urina è finita anche nel peritoneo. Capite quindi ogni persona avrà il suo meccanismo
specifico di induzione alla peritonite in base all’evento che l’ha scatenata e alla malattia di
accompagnamento.
Abbiamo visto questo da un punto di vista anamnestico, poi dobbiamo fare un esame obbiettivo
che è come quello che viene fatto in qualsiasi situazione di acuzie della zona e viene fatto con :
l’ ispezione per cercare di capire come è messo il malato quindi guardare in che posizione è e lo
troveremo immobile in posizione antalgica (ovvero fetale con gli arti inferiori flessi verso il
tronco) e col respiro molto superficiale perché ogni volta che il peritoneo si muove e urta con le
anse intestinali evoca sempre di più dolore e di conseguenza cercherà di ridurre al minimo i
movimenti (infatti mentre quello che ha la colica renale è in piedi e gira e smoccola dalla mattina
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alla sera per il dolore che ha e quindi si muove, chi ha la peritonite come lo lasciate lo ritrovate e
già è assai che respira); dopo si farà l’auscultazione perché se ha la peritonite ha ovviamente l’ileo
paralitico senza assolutamente peristalsi, e poi percussione che sarà determinante perché
permette di verificare l’aia di ottusità epatica e di conseguenza la sua scomparsa quando ci sia
del gas libero nella cavità peritoneale perché il gas risale a disporsi in sede sottodiaframmatica
coprendo il fegato e di conseguenza non si sente più l’aia di ottusità epatica ma si sente il suono
timpanico dovuto alla presenza dell’aria sottostante, e infine palpazione ( che sarà solo
superficiale perché chi ha peritonite vera il segno di Blumberg, che si fa con un movimento
pigiando e rilasciando, non se lo farà fare); a complemento di questo le due esplorazioni: vaginali
e rettali nella donna soltanto rettale nell’uomo dove nell’esplorazione vaginale della donna si deve
verificare che non ci siano lesioni (dovute ad esempio a tentativi di aborto o a stupri che
utilizzando corpi estranei questi possono perforare il fornice vaginale ed arrivare in peritoneo)
mentre l’esplorazione rettale è fondamentale per sapere se nel cavo del Douglas c’è quella
bombatura dovuta alla raccolta di liquido non per fare diagnosi di peritonite ma perché capirete
se c’è anche liquido secreto all’interno del peritoneo.
Dopo l’esame obbiettivo si passa alla diagnostica strumentale che per la peritonite non ha
caratteristiche specifiche cioè con la diagnostica non si fa diagnosi di peritonite ma si vedono gli
effetti della peritonite e quindi con la diretta dell’addome in bianco si vedrà la presenza di livelli
idroaerei e se c’è la presenza di un viscere perforato si vedrà la falce d’aria sottodiaframmatica,
quindi avremo le ripercussioni della peritonite cioè l’occlusione intestinale e l’ileo paralitico e dall’
altro, se c’è stata la perforazione, l’aria sotto il diaframma. Con la TAC e l’ecografia dell’addome
si cercherà di evidenziare con la TAC la possibile causa (ad es. la peridiverticolite) mentre
l’ecografia viceversa può evidenziare semplicemente se c’è del liquido nel cavo del Douglas.
Cosa succede quando si tolgono tutti i visceri? Al mesentere sono attaccate tutte le anse
intestinali del tenue, poi c’è il mesocolon traverso che appiccica il colon alla parete posteriore poi
c’è il grembiule epicloico o colatella (quello dei fegatelli) che aprendo l’addome appare per primo e
poi tolto il grembiule epicloico si cade su tutto il resto, quindi aprendo l’addome ci sono tutta una
serie di spazi che sono elencati e codificati, che permettono al liquido che può essere presente in
addome di localizzarsi in una determinata sezione; è ovvio che il liquido seguirà la gravità per cui
se la persona starà sempre in
posizione eretta il liquido
andrà nello scavo pelvico,
mentre con la persona in
posizione supina il liquido si
disporrà in altri spazi e
vediamo quali sono : la loggia
splenica, quindi dove c’è la
milza
e la loggia epatica,
quindi dove c’è il fegato . La
loggia splenica oltre ad
alloggiare la milza ha la
caratteristica di essere sotto
il diaframma e tra i due non
c’è fusione ma c’è uno spazio
sottofrenico sinistro; analogamente tra fegato e diaframma c’è lo spazio sottofrenico destro. Poi
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ci sono spazi lungo il colon sx e lungo il colon dx che si chiamano incredibilmente doccia parietocolica sx e doccia-parietocolica dx. Tra il mesentere e il colon ci sono lo spazio mesentericocolico sx e lo spazio mesentero-colico dx. Tutto questo serve perché se questa infiammazione e
l’essudazione fa si che si formino degli ascessi, questi si troveranno in queste posizioni e quindi la
peridiverticolite lo darà nello spazio della loggia parietocolico sx e nello spazio mesenterocolico
sx; viceversa se si ha un appendicite acuta che agisce potremo avere il pus localizzato nello scavo
pelvico; se si perfora il colon traverso avremo che l’ascesso sarà verso lo spazio surrenico dx o
sx. Queste non sono regole fisse perché si può perforare il diverticolo ed avere talmente tanto
pus che lo ritroviamo sotto il fegato perché questi spazi sono anche in comunicazione tra loro.
Questo serve per dire che le peritoniti possono essere libere o saccate (che si dicono anche
ascessi) .Nelle peritoniti saccate nella maggior parte dei casi la persona avrà febbre e dolore
addominale e per capire come stanno le
cose e siamo convinti che c’è un ascesso
ma non è rilevabile all’esame obbiettivo
nè con le notizie anamnestiche possiamo
capire dove possa essere localizzato
(ammettiamo che è un ascesso subfrenico
e rispettivamente a dx – quindi tra il
diaframma di dx e il fegato-con presenza
anche
di
dolore
all’ipocondrio
corrispondente o anche toracico o
dorsale) ci saranno altri segni come la
leucocitosi neutrofila ed un altro
elemento molto importante perché di per
sè una raccolta di pus sotto il diaframma
comporta una reazione linfatica perché
anche i linfociti sono chiamati in causa e i
vasi linfatici coinvolti sono a comune con la parte inferiore del cavo toracico e questo comporta
che nella maggior parte dei casi c’è anche un versamento pleurico omolaterale reattivo che vuol
dire che è una reazione sullo stesso lato dell’ascesso con raccolta di liquido nel cavo pleurico (tra
i foglietti parietali e viscerali delle pleure che avvolgono i polmoni) che è caratterizzato dal fatto
che può raggiungere capacità di diversi litri ma nella fattispecie comincia ad essere
diagnosticabile quando oblitera i seni costofrenici (che è lo spazio fra il diaframma e l’inserzione
costale) ed è visibile radiologicamente e già a questo punto il versamento è di c.ca 750cc e poi può
aumentare e più liquido c’è meno funziona il polmone; se abbiamo quindi un sospetto, con una
ecografia si ha la diagnosi dell’ascesso subfrenico che andrà quindi , come già detto, evacuato e lo
stesso ecografista proporrà di fare un intervento di radiologia interventistica con drenaggio
percutaneo su guida ecografia dell’ascesso (che significa mettere un tubo attraverso la cute
dall’esterno, facendo l’ecografia mentre si buca e ciò può essere fatto in qualsiasi zona
ascessuale purchè sia bravo l’ecografista perché potrebbe fare danno ulteriore).
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L’ADDOME ACUTO
N° diapositive 4.
Ma sono 4 che sono veramente toste in cui vi potrei fare un m..zo così perché praticamente tutta
la patologia e la clinica chirurgica sono in queste 4 diapositive
E vedete che è intitolato Urgenze chirurgiche addominali per cui l’addome acuto i miei bravi
colleghi medici o gastroenterologi che siano, cercano di fare passare qualsiasi dolore addominale
che non recede ad una terapia medica, come addome acuto. Per noi chirurghi addome acuto ha una
sola valenza cioè quella di essere un’urgenza chirurgica e che è una cosa diversa perché un
addome acuto può anche essere una colica biliare che dopo due o tre giorni poi passa e non lo
portiamo in sala operatoria e un'altra cosa è un addome acuto di una peridiverticolite dove c’è la
possibilità di intervento chirurgico. E le urgenze in quanto tempo devono essere esplicate? 4 ore;
dove però possono diventare emergenze come un politrauma che arriva con una rottura della
milza, del fegato e di quant’altro va messo in sala operatoria il più presto possibile nel giro di m-in-u-t-i.
La suddivisione è : lesioni traumatiche e lesioni non traumatiche. Perciò basta chiedere: Sei
caduto dalla scala? No! Tua moglie ha cercato di darti una coltellata? No! Per arrivare al discorso
se è stata una lesione traumatica o non traumatica. La maggior parte delle volte la moglie non
c’entra niente e si tratta di lesioni non traumatiche.
Vi ho già detto che il sintomo fondamentale è uno solo ed è il dolore ………che come vi ho sempre
detto è suddiviso in protopatico di origine viscerale ed epicritico di origine mesoteliale.
Protopatico vuol dire che di per sè questo viscere, cavo o solido che sia, possa dare questo tipo
di dolore aspecifico in due modi; il viscere cavo perché viene disteso il suo calibro dall’interno
quindi si dilata oppure viceversa se c’è uno stato di ipertonia del viscere viene ad essere
contratto e in ogni caso i due tipi di causa danno lo stesso dolore aspecifico;
l’organo
parenchimatoso (es.il fegato, milza, rene, ovaio,l’utero) dà dolore solo quando distende la sua
capsula di rivestimento quindi se succede qualcosa al suo interno non dà dolore a meno che non si
distenda la sua capsula (il fegato, a meno che non si abbia una epatite acuta dove c’è l’edema, non
dà dolore) e si tratta sempre di un dolore aspecifico e non solo ed esclusivo di una zona, quindi
può essere provocato da varie cause. Questo fa si che le cose non siano per niente chiare perché
capite bene che se un dolore è aspecifico protopatico sia che sia un viscere cavo che lo provochi,
sia che sia un viscere solido che si distenda troppo è ovvio sia difficile capirlo. Quindi se a una
fanciulla gli fa male in sede ipogastrica, andate a capire se è l’utero che gli dà il dolore oppure se
è il sigma che si è disteso….. è impossibile, almeno che non lo capiate per altri versi. Analogamente
per un dolore al fianco sx provate a dire se è provocato dalla fessura sx del colon oppure dalla
milza perché danno tutti e due dolore allo stesso modo.
Il dolore epicritico in addome invece è riferito all’irritazione di una superficie mesoteliale che
vuol dire che il mesotelio che era l’epitelio primitivo che rivestiva tutte le cavità del feto e che
poi si è differenziato nell’epitelio di rivestimento delle singole cavità e nella fattispecie del
peritoneo che ci interessa (poi è anche quello che riveste la pleura per cui abbiamo il mesotelioma
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pleurico e il mesotelioma peritoneale) e questo vuol dire che queste superfici sono specifiche
perché sono riccamente innervate e succede che il dolore non è più aspecifico e diffuso su una
linea mediana ipotetica ma viene ad essere localizzato lì dove viene ad esserci un irritazione
peritoneale o quantomeno lì dove quell’organo sta provocando la irritazione peritoneale; così una
ciste ovarica quando interessa il peritoneo darà un dolore in fossa iliaca dx oppure i diverticoli
daranno dolore in fossa iliaca sx o ancora se è interessato l’utero si avrà un dolore mediano ma
questa volta ipogastrico in maniera molto chiara riferita a determinate porzioni ginecologiche.
E’ovvio quindi che il dolore vada inquadrato bene e vi ho accennato all’inizio del corso che il dolore
di tipo viscerale quindi quello protopatico è accompagnato da tutta una serie di eventi collaterali
dove il più banale è la nausea, un po’ più impegnativo è il vomito, ci potrebbe però essere anche la
febbre ; di conseguenza è una situazione molto aspecifica.
Il dolore è quindi quello che obbliga a consultare un medico e il dolore addominale a questo punto
può avere diverse cause e ci si deve comportare sotto il punto anamnestico come nella peritonite
cioè cercare di capire quale possa essere la causa che ha innescato il dolore quindi vedere se è
collegato ad attività corporee ad esempio con la minzione o la defecazione o ancora con
l’ingestione di cibo (e abbiamo visto come il dolore epigastrico possa essere provocato da un
ulcera duodenale ogni volta che il paziente è a digiuno); abbiamo quindi tanti piccoli segnali che ci
permettono di dire perché è evocato dolore ma questo dolore che è presunto come addome acuto,
non è causa di addome acuto perché vi ho detto che per noi chirurghi l’addome acuto è quello che
prevede l’urgenza chirurgica però l’addome acuto per accezione del termine si intende quello che
intendono i medici cioè un dolore addominale che non recede con la comune terapia medica
(Buscopan o altri analgesici). Tra l’altro dare un analgesico che copra il dolore è molto dannoso
perché non ci fa capire assolutamente nulla sul prosieguo della situazione perché capite bene che
il dolore spontaneo ha una sua evoluzione ad esempio il dolore epigastrico comincia ad irradiarsi
all’epicondrio di dx oppure da qui comincia ad irradiarsi alla spalla; nella colica biliare, quella
provocata dalla colecisti, molto spesso il dolore dall’ipocondrio poi passa alla spalla omolaterale …..
e se noi gli diamo un antidolorifico questa progressione possiamo non averla quindi bisogna
ricordarsi che non è per cattiveria che non si vuole dare ai malati l’antidolorifico perché per fare
il mestiere del chirurgo si deve cercare di capire come stanno le cose per cui momentaneamente
possiamo alleviare il dolore ma poi non deve diventare una cosa sistematica così se gli mettiamo
la pompa della morfina appena entra e poi gliela leviamo quando esce dall’ospedale non sta nè in
cielo né in terra.
Quindi il sintomo DOLORE, che non vuol dire però avere il quadro perché si può associare ad altre
situazioni ; che sia una perdita di sangue o che sia un’alterazione riconducibile ad un particolare
organo, dobbiamo essere noi in condizioni di capirlo ed è chiaro che se uno ha dolore ed
eventualmente la possibilità di avere una proctorraggia si può ipotizzare che ci sia una
diverticolite oppure un dolore al fianco sx che si associa alla possibilità di avere ematuria si può
ipotizzare che ci sia una colica biliare in atto con la possibilità che ci siano dei calcoli ma queste
sono tutte ipotesi che poi vanno confermate.
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Cause dell’addome acuto non traumatico:
1. Occlusione intestinale
2. Peritonite (lo è quasi sempre e comunque perché è complicata da una malattia alle spalle
quindi sono tutte forme secondarie)
3. Emorragie digestive (…e questo è un capitolo di cui ne parleremo ex-novo)
4. Flogosi acute (che vuol dire infiammazioni acute di organi che ci sono nell’addome e si va
dalla colecistite acuta all’appendicite acuta, alla salpingite acuta, alla peridiverticolite)
5. Lesione da caustici che se ingeriti possono perforare lo stomaco e dare peritonite
Le cause scendendo nell’apparato digerente, dallo stomaco si hanno per due tipi di lesioni: ulcera
gastrica e cancro, dove però il cancro è difficile che dia dolore e lo può dare soltanto quando ha
superato la superficie d’organo ed interessato gli organi contigui, poi l’ulcera duodenale, la
calcolosi della colecisti e la calcolosi del coledoco, nel fegato per rotture epatiche oppure grosse
tumefazioni per metastasi o cancrio primitivo, ascessi subfrenici, nell’intestino tenue per lesioni
oppure per stenosi provocate ad esempio provocate dal Morbo di Crohn o ancora per invaginazioni
intestinali o ancora per lesioni come il diverticolo di Mekel ; arrivando alla fine dell’intestino
tenue si osserva il restringimento del morbo di Crohn dell’ultima ansa, poi c’è la possibilità di una
invaginazione ileo-colica, l’appendicite acuta, poi dall’altra parte stenosi di vario tipo con la
peridivetricolite, la possibilità di perforazione provocata da malattie qualsiasi ed eventualmente
anche la presenza di un cancro. Si può anche avere un volvolo cioè la torsione di un viscere sul
proprio asse. Per quanto riguarda l’apparato genitale femminile, nell’ovaio possiamo avere la ciste
ovarica e la possibilità che si rompa, si possono avere salpingiti, si possono avere gravidanze
extrauterine oppure anche un fibroma uterino che si torce al pari di un fibroma ovarico, quindi
abbiamo tutta una serie di malattie dove possiamo avere un dolore acuto addominale che possa
innescare l’urgenza addominale. Nella milza si possono avere varie lesioni ma sono di minore
importanza.
Così si capisce che per dire quale è la causa di un addome acuto, bisogna cercare di fare tanta
anamnesi, fare un esame obbiettivo accurato e poi un adeguata diagnostica strumentale perché
da un punto di vista specifico quella degli esami di laboratorio tiene conto soltanto di due o tre
fattori che sono l’emocromo e quelli che vengono chiamati enzimi dove viene ad esserci un certo
profilo enzimatico che viene indagato.
Dopo aver visto alcuni esami di laboratorio, si passa alla diagnostica strumentale dove è
opportuno
fare
2
tipi
di
indagini
diagnostiche:
1) la diretta dell’addome in bianco
2) Ecografia
Per quanto riguarda la diretta dell’addome in bianco, questa da soltanto due indicazioni: se c’è un
ostruzione intestinale con i livelli idro-aerei e se eventualmente ci sono segni di perforazione con
area libera in addome
L’ecografia dirà invece, lo stato degli organi parenchimatosi, per cui ci dirà in che condizioni è il
fegato, la milza, i reni, l’ovaie ed eventualmente l’utero. Inoltre, può evidenziare la presenza di
liquido nelle cavità peritoneali che può essere di due tipi: o liquido libero provocato da un
essudazione peritoneale in seguito a peritoniti o viceversa la presenza di un emo-peritoneo.
196
L’ecografia è utile in una fase iniziale, non è assolutamente diagnostica come la Tac, perché
permette di superare la barriera delle anse intestinali e di conseguenza legge tutta la zona retroperitoneale. Di conseguenza la diagnostica strumentale è un sentiero obbligato perché soltanto
con l’integrazione di tutte l’informazioni da quelle anamnestiche, da quelle obbiettive, da quelle di
laboratorio a quelle della diagnostica strumentale si può fare diagnosi di causa per cui decidere
cosa fare. Si è gia detto cosa fare in condizioni d’urgenza e come siamo obbligati alle 4 vie e lo
stessa cosa si ripeterà per l’addome acuto, 5 vie se la persona ha necessità di un’ intubazione. Poi,
dobbiamo iniziare la terapia infusionale in associazione con la terapia antibiotica. Di per sé in
condizione emorragica è necessario somministrare plasma expandex in attesa dell’arrivo di
sangue, oppure sangue e plasma per integrare con il plasma i fattori della coagulazione, quindi
questa è la terapia di approccio poi ci sarà quella più specifica in attesa della sala operatoria.
197
EMORRAGIE DIGESTIVE
La differenziazione immediata è tra le emorragie del tratto digestivo superiore e del tratto
digestivo inferiore. Dove questa distinzione si fa per l’apparato digerente superiore al treitz e
per l’apparato digerente inferiore al treitz. Il treitz vi ricordo che delimita la 4° porzione del
duodeno dalla 1° ansa digiunale, quindi è la zona
che è localizzata in corrispondenza del quadrante
superiore sx. Quindi, a monte tratto digestivo
superiore e a valle tratto digestivo inferiore.
Nella maggiore parte dei casi, quando c’è un’
emorragia del tratto digestivo superiore il
fenomeno emorragico si può manifestare con
ematemesi e melena; mentre quelle del tratto
digestivo inferiore con enterorragia. Ematemesi
vuol dire emissione del sangue dalla bocca con
conati di vomito, mentre la melena è emissioni di
feci contenente sangue che sono di colore
nerastro. Il sangue per essere eliminato con il
vomito vuol dire che è presente nella cavità
gastrica (nello stomaco), ci può arrivare o perché
scende da sopra o perché è direttamente nello stomaco o perché, in maniera retrograda, proviene
dal duodeno. L’ematemesi, di solito, precede la melena perché per avere la melena è necessario
che il sangue faccia tutto il percorso dell’apparato digerente fino ad essere eliminato. Il sangue
quando è presente nell’apparato digerente facilita la motilità, per cui il transito aro-fecale è
molto più breve (meno di 6 ore a differenza delle 24 ore). Per cui mettiamo il caso che una
persona abbia una ematemesi adesso, tra 3-4 ore potrebbe avere la prima scarica di melena. Se la
quantità di sangue non è eccessiva da dover essere vomitata, oppure perché non è presente nello
stomaco, automaticamente ci può essere soltanto melena, questo può essere un primo segnale
dell’evento emorragico. Quindi se c’è ematemesi comparirà inevitabilmente melena, se non c’è
ematemesi ci può essere lo stesso melena, perché anche se il sanguinamento avviene nello
stomaco può essere di quantità tale da provocare il colore delle feci ma non da dovere essere
vomitato. Le feci diventano nere, perché il sangue viene ad essere digerito e si cambia da
emoglobina in metaemoglobina che ha il colore nerastro. La melena può venire anche da un
emobilia (fuoriuscita di sangue dalle vie biliari) e qui il sangue non passa dallo stomaco, quindi non
vuol dire necessariamente avere il passaggio del sangue nella cavità gastrica. Quindi dire melena
non significa avere un’ulcera gastrica o duodenale sanguinante, significa che il sangue viene dalle
vie
digestive
superiori
fino
al
treitz.
L’enterorragia è la perdita di sangue rosso con le feci, invece proctorragia potrebbe verificarsi
in assenza di feci, uno va a defecare e alla fine della defecazione spruzza di sangue il vaso,
perché ha una ragade anale. Di per sé ci possono essere dei sanguinamenti pericolosi e altri meno
pericolosi, perché dipende dalla quantità di sangue e abbiamo visto come causa morte.
Automaticamente l’evento emorragico può avere delle ripercussioni gravi e non; dall’altra parte il
sanguinamento può essere occulto, vuol dire che si verifica uno stillicidio continuo e la quantità di
sangue non è tale da innescare ematemesi e melena oppure enterorragia è un sangue che viene ad
essere mischiato ugualmente con le feci. La ricerca del sangue occulto nelle feci è l’esame di
198
screening per capire se ci sono lesioni sanguinanti nel colon. Il sanguinamento occulto provoca
un’anemia sideropenica , quindi quando un medico vede un paziente che sta bene, poi comincia a
diventare bianco e dall’emocromo si accorge che ha un’anemia ipo-cromica (con poco contenuto di
emoglobina) di solito il ferro sarà basso quindi anemia ipo-cromica e ipo-sideremica a quel punto
queste sono tutte anemie da perdita che poi possono essere cicli mestruali troppo violenti che
possono sanguinare al di fuori del ciclo mestruale, queste sono tutte da dimostrare ma sempre
anemie sideropeniche da perdita sono. A quel punto il medico dovrà capire da dove parte il
sanguinamento. Di conseguenza il sanguinamento può essere massivo-improvviso (ematemesi e
melena), oppure può essere un sanguinamento che dura mesi.
Le lesioni che provocano un sanguinamento nelle feci sono molte vaste, tra le malattie mortali che
provocano ematemesi e melena è la (1) rottura di varici esofagee, le varici esofagee sono delle
ectasie venose della sottomucosa del 3° inferiore dell’esofago e del fondo gastrico. Queste
ectasie venose sono espressione di una ipertensione portale (aumento della pressione nella vena
porta). Queste zone vengono ad essere un punto di contatto tra il sistema venoso portale e il
sistema venoso cavale. Vuol dire che la vena porta ha l’afferenza di tre vasi: la vena splenica, la
vena mesenterica inferiore e la vena mesenterica superiore. Rami che portano tutti il sangue
dall’apparato
digerente,
ovviamente
anche la parte dello stomaco che viene ad
essere distale al fondo, i 4/5 di stomaco
drenano verso la vena porta. Succede che
per arrivare il sangue dallo stomaco nella
vena porta, ci arriva lungo la vena
gastrica dx e la vena gastrica diploica
dx, che sono rami che drenano la piccola
e la grande curvatura e vanno a finire o
direttamente o indirettamente nella vena
porta.
Nella
vena
porta
come
conseguenza di una cirrosi epatica
aumenta la pressione tale da provocare
l’inversione del drenaggio venoso, per cui
non scende più lungo la vena gastrica dx e
la vena gastrica diploica dx, ma il sangue
sale lungo la vena gastrica diploica sx e la
vena gastrica sx, vuol dire che il sangue
rimane ingorgato e si aprono le
anastomosi con il terreno che viene
drenato da rami che vanno a finire nella
vena cava inferiore e sono rami che
afferiscono alla vena azigos che è una
vena che decorre lungo l’esofago. Di conseguenza queste zone sono zone di confine tra il sistema
venoso portale e il sistema venoso cavale, se arriva più sangue perché non si svuota nella vena
porta automaticamente il sangue viene portato via dai vasi della vena cava e le vene esofagee che
sono nella parete della sottomucosa sono delle vene che sono a bassa capacitanza, vuol dire che si
dilatano molto facilmente, perché normalmente portano poco sangue venoso, in queste condizioni
invece, tutto il sangue venoso passa da loro e passando sempre da loro essendo a bassa
capacitanza si dilatano solo nella sottomucosa e se c’è un trauma questi vasi iniziano a sanguinare.
199
Quindi il sanguinamento si verificherà o come varici del fondo gastrico o viceversa come varici del
3° inferiore dell’esofago. Questi sanguinamenti sono gravissimi, perché il sangue proviene dalla
vena porta e quindi da tutto l’apparato digerente. Inoltre, il sangue non soltanto si deposita nello
stomaco in cui poi viene vomitato come ematemesi, ma può continuare come melena.
Paziente cirrotico → ipertensione portale → varici esofagee
Ci sono altre cause che possono dare grandi sanguinamenti: è ovvio che un cancro dell’esofago
porta a sanguinamenti, come l’ernia iatale può dare sanguinamenti. Una causa molto più frequente
che riguarda lo stomaco è la cosiddetta (2) gastrite erosiva acuta emorragica. E’ una gastrite
acuta con erosione della parete e l’infiammazione è associata con l’emorragia. Quindi abbiamo un
infiammazione dello stomaco, con erosione delle pareti e di conseguenza erosione dei vasi con
sanguinamento. E’ un sanguinamento che finisce proprio nello stomaco è ovvio che provocherà
ematemesi e melena, oppure soltanto melena. Una causa molto importante della gastrite acuta
erosiva emorragica è quella iatrogena da FANS e steroidi, questi somministrati per bocca non
proteggendo lo stomaco, lesionano direttamente la superficie e di conseguenza con la presenza
dell’ HCl provocano l’erosione e quindi l’emorragia. Perché non protetta dall’antisecretorio, perché
l’antisecretorio agisce inibendo l’HCl non che inibisce il danno dell’aspirina sullo stomaco. No si
arriva alla gastrite perché inibisce l’azione degli idrogenioni l’antisecretorio, mon è che inibisce
l’eventuale azione diretta dell’aspirina come tale, questo si verifica dopo un’ assunzione prolungata
di FANS, ed è ovvio che se queste persone prendono anche degli anticoagulanti per bocca
provocano dei sanguinamenti. Le gastrite acute erosive emorragiche sono le più gravi basta
chiedere al malato, ma lei a preso qualcosa negli ultimi giorni e si dicono di si la diagnosi è quasi
fatta.
A parte questa come lesioni gastriche importanti abbiamo visto (3) l’ulcerazione gastrica e
(4) l’ulcerazione duodenale. L’ulcerazione gastrica che di solito erode la vena gastrica sx;
l’ulcerazione duodenale che di solito erode l’arteria gastro-duodenale. Ovviamente il sangue può
finire anche nel peritoneo e quindi emoperitoneo.
Il duodeno oltre all’ulcera duodenale, può essere interessato anche da altre emorragie, in cui il
sangue proviene da altri organi. Nel duodeno confluiscono il coledoco e il dotto di Wirsung.
Qualsiasi lesione sanguinante o del fegato o delle vie biliari o del pancreas o del dotto di wirsung,
automaticamente comporterà il sangue arriva nel duodeno e quindi di nuovo ematemesi e melena.
Ma perché quando si ha (5) l’emobilia, cioè sangue che proviene dalle vie biliari, ci sarà qualcosa
di molto particolare, il fatto che di per sé molto spesso il sangue forma anche coaguli e i coaguli
tappano, per cui accanto alla perdita di sangue con la melena avrete che i coaguli tappando il
coledoco la bile non defluisce più e compare l’ittero ostruttivo (con colorazione giallastra della
cute).
Altre cause sono per esempio dei tumori dell’intestino tenue, per esempio un tumore molto
frequente dell’intestino tenue è (6) il linfoma intestinale, oppure (7) il carcinoide intestinale
(tumore che deriva da cellule endocrine che secernano degli ormoni come la gastrina e la
secretina, queste cellule possano avere una trasformazione neoplastica e danno origine a questi
carcinoidi) come tali possano anch’essi sanguinare.
200
Invece molto frequente nell’intestino tenue come causa di sanguinamento è (8) l’angiodisplasia,
vuol dire che sono dei vasi che sono formati male, sono dei vasi che non hanno un canale ben
definito ma che hanno dei canali che si interrompano brutalmente, oppure diventano delle vere e
proprie suddivisioni in capillari che facilmente si possono rompere, oppure hanno dei difetti
strutturali della parete perché manca del tessuto elastico. Per cui questa malattia è
caratterizzata dal fatto che sia la componente arteriolare che la componente venulare si ammala
e di conseguenza la parete che presenta questi vasi ammalati facilmente può sanguinare, perché
basta un minimo attacco ipertensivo per rompere la componente arteriolare. Il sanguinamento
sarà quello di una enterorragia, dato che con l’angiodisplasia si è superato il treitz.
Quando si ha ematemesi e melena, dobbiamo innanzitutto integrare il paziente con sangue e
derivati e dobbiamo capire la fonte del sanguinamento, certe volte si riesce a fare l’anamnesi,
facendo delle domande: ma lei soffriva di gastrite; ha preso medicinali; aveva l’epatite. Ma
indipendentemente dobbiamo fare la diagnostica di emergenza che è sempre e comunque
l’esofago gastro duodeno scopia d’urgenza. Si fa questo perché noi vediamo solo il sangue, non
sappiamo se stanno sanguinando varici esofagee, ulcera gastrica o un ulcera duodenale, quindi sarà
questo esame che indicherà la zona del sanguinamento. Inoltre l’endoscopista farà, se è possibile,
una terapia interventistica intervenendo direttamente sul sanguinamento. Per esempio, se c’è un
ulcera duodenale che sta sanguinando e si vede il vaso che sanguina, verrà messa una clip
metallica per chiudere il vaso e finisce il sanguinamento. Inoltre può essere iniettato delle
soluzioni di adrenalina intorno all’ulcera, essendo questa un vasocostrittore. Se si tratta di varici
viene utilizzata la terapia sclerosante, vuol dire che nel lume delle varici viene iniettato del
materiale che si cementifica, sclerotizza occludendo il vaso venoso. Però l’ipertensione portale
rimane e quindi la recidiva di varici esofagee e gastriche è elevatissima, quindi devono essere
fatte altri tipi di terapie per sconfiggere la causa del problema. Analogamente l’emobilia la vedrà
l’endoscopista e troverà il sangue nello stomaco o nel duodeno però nello stomaco e nel duodeno
non trova niente e dovrà scendere ancora, fino a che vedrà il sangue uscire dalla papilla di water.
Quindi ematemesi e melena significano due cose:
a) Esofago gastro duodeno scopia d’urgenza
b) Immediate trasfusioni di sangue
Dobbiamo fare l’esofago gastro duodeno scopia perché la causa del sanguinamento è sconosciuta,
dall’altra anche se è stato identificata la causa e chiuso il vaso che sanguinava è opportuno
reintegrare le quote di sangue perse. Al di la di questo ci sono tutta una serie di cause di
sanguinamento sia per l’intestino tenue sia per il colon……
201
Le emorragie riguardanti il tratto digestivo inferiore al Treitz possono dovute a innumerevoli
cause.
Le angiodisplasie che sono una causa
molto temibile, al di là di questo
poi ci sono tutte le altre cause di
CAUSE DI SANGUINAMENTO
sanguinamento
possibili
e
DIGESTIVO INFERIORE
immaginabili sia per l’intestino
• NEOPLASIE DEL COLON (BENIGNE E MALIGNE)
• MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA
tenue che per il colon.
• PATOLOGIE ANO-RETTALI (EMORROIDI, RAGADE)
È ovvio che per il colon può
• MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI
pensare al cancro del colon, è
(ATTINICHE, ISCHEMICHE, ULCEROSE, INFETTIVE)
ovvio che può pensare che possa
• ANGIODISPLASIA
esserci una malattia diverticolare,
• INDETERMINATA
• INFARTO MESENTERICO
è ovvio che possa pensare che ci
• TUMORI DEL TENUE (M. PEUTZ JEGHERS)
sia, anche qui, l’angiodisplasia del
• DIVERTICOLO DI MECKEL
colon dx, che ci possa essere
• ULCERE PEPTICHE DEL TENUE (S. DI ZOLLINGER-ELLISON)
infarto intestinale, ecc (vedi
• STROZZAMENTO (VOLVOLI, INVAGINAZIONI)
figura)
• ULCERA SOLITARIA DEL RETTO
• EMOPATIE (LEUCEMIA, PIASTRINOPENIA, EMOFILIA)
Comunque le malattie del tratto
• CID, TERAPIA ANTICOAGULANTE
digestivo inferiore è difficile che
• CAUSE IATROGENE (POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA)
siano mortali nell’immediato, cioè è
molto improbabile cha ammazzino un pz al primo colpo.
Cosa ben diversa dalle emorragie del tratto superiore, le quali hanno questa proprietà, cioè
portare a morte anche al primo colpo.
Questo vuol dire che per le emorragie del tratto inferiore abbiamo più tempo per la diagnostica
per capire come stanno le cose.
E allora trattandosi di un enterorragia, e siccome le cause di enterorragia sono più frequenti nel
colon che nell’intestino tenue, faremo prima una PANCOLONSCOPIA, per andare a vedere tutto
il colon fino al colon dx ed andare a vedere persino la valvola ileo-cecale.
Se la pancolonscopia viene negativa, quindi se non si è riscontrata nessuna causa di
sanguinamento, allora dobbiamo andare ad indagare l’intestino tenue.
E qui diventa più difficile!
Perché se voglio usare una tecnica endoscopica, l’enteroscopio, che è molto più sottile di un
normale gastroscopio, arriva al massimo alla quarta-quinta ansa digiunale facendo tutto il
percorso (quindi bocca-esogafo-stomaco-duodeno-Triez-, II ansa, III, ansa-IV digiunale)e se non
riscontra niente rimane tutta la parte dopo.
Quindi sarebbe di per sé deludente.
D’altra parte non si possono fare indagini radiologici in fase acuta perchè di per sé potrebbero
essere pericolose.
Allora, in assenza di una fonte chiara di sanguinamento, si aspetta che si stagni, cioè che si formi
un emostasi spontanea non proprio assoluta, ma relativa.
Contemporaneamente si possono fare due tipi di indagini, ma le indagini per l’intestino tenue
richiedono delle cose molto particolari.
La prima indagine è la SCINTIGRAFIA CON GLOBULI ROSSI MARCATI, questo vuol dire che
per esempio, in un pz con sangue A+ vengono preparate delle emazie A+ con tecnezio adeso alla
parete.
Il tecnezio è materiale radioattivo, di conseguenza questi globuli rossi che vengono trasfusi si
distribuiranno in tutto l’organismo, ovviamente là dove c’è la fonte dell’emorragia verranno a
202
localizzarsi maggiormente e le radiazioni che manderanno all’esterno saranno un quantitativo
superiore a tutto il resto.
Per cui se si esegue un total body si vede una bella macchia per esempio nell’ottava ansa digiunale.
Così avete evidenziato la sede del sanguinamento, ma non la causa.
Possiamo solo dire che il pz, grazie ai globuli rossi marcati ha un’emorragia digiunale.
Ricordando che può essere l’angiodisplasia, che può essere un linfoma , che può essere un
cardcinoma, che può essere un sarcoma ecc….
Allora, a questo punto, l’unico modo è andare a vedere direttamente quale è la causa del
sanguinamento, attraverso la chirurgia (gli si apre la panza e festa finita!).
Si va vedere dove i globuli rossi marcati hanno evidenziato l’emorragia altrimenti si andrebbe alla
cieca, si rischierebbe di tagliare tutto l’intestino.
E quindi grazie a questa tecnica di indagine si va a resecare solamente “il pezzo” interessato.
La seconda tecnica, è molto più impegnativa, è la VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA.
La video capsula endoscopica è una capsula che ha all’interno una telecamera miniaturizzata;
questa telecamera emette tutta una serie di informazioni che vengono captate da un apparecchio
ricevente messo all’esterno.
Per cui le immagine, che si sono ottenute da questa mini telecamera, vengono ad essere
registrate su un nastro dall’apparecchio esterno.
Qesta tecnica ha anche delle controindicazioni perché la videocapsula ha un suo diametro e se
questa capsula trova una stenosi o un restringimento, tappa e provoca l’occlusione intestinale.
Quindi non si può fare di primo acchito, ma bisogna appunto aspettare che questo sanguinamento
stagni, fare delle RX all’apparato digerente per vedere che l’intestino sia completamente pervio e
solo a quel punto dare una videocapsula.
La fregatura è che passano tanti giorni tra l’evento emorragico e l’esecuzione dell’esame e di
conseguenza può trattarsi benissmino che l’emostasi si sia verificata in modo completo e la stessa
videocapsula non evidenzia niente lungo tutto l’intestino tenue.
Magari dopo tre giorni che ha esplulso la videocapsula, il pz sanguina nuovamente producendo così
un falso negativo.
La capsula, poi è un esame costoso, non si può riutilizzare ( ), non si può recuperare dalle feci,
ecco perché a maggior ragione è necessario farla con le dovute precauzioni.
Per esempio se un pz ha un cancro del colon e dice voglio la videocapsula questo non gli viene
concesso, perché abbiamo la pancolonscopia al massimo possiamo optare per quella virtuale, ma la
videocapsula non gli spetta.
La videocapsula spetta solo per quelle malattie dell’intestino tenue in cui c’è un sanguinamento ma
con le dovute riserve.
Ovviamente per le enterorragie dovute a patologie benigne o maligne.
Ma ci sono tutte una serie di patologie benigne che causano proctorragia.
La proctorragia è la perdita di sangue dall’ano indipendentemente dalla defecazione o meno.
C’è la possibiltà che ci possa essere la fuoriuscita di sangue dall’ano.
E allora ci sono malattie ano-rettali benigne che danno questo sanguinamento.
Queste malattie sono la malattia emorroidaria, ma anche la ragade anale che sanguina, ci possono
essere delle fistole che sanguinano, dei polipi anali che sanguinano, c’è l’ulcera solitaria del retto
che sanguina, ci possono essere invaginazioni retro-rettali che sanguinano, ci possono essere
diverse malattie e vanno ovviamente conosciute e dignosticate una per una.
Vanno diagnosticate con l’esame obiettivo e poi facendo l’anoscopia (per vedere solo il canale
anale) o la ano-rettoscopia (esame endoscopico che esplora il canale anale e gli ultimi 18 cm del
colon).
203
Esse hanno delle caratteristiche abbastanza specifiche.
Il sanguinamento della malattia emorroidaria.
La malattia emorraidaria è data da dei “gabortoli” venosi che sono o interni o esterni che vengono
ad essere espressione della presenza di questi cuscinetti che sono nella sottomucosa del canale
anale.
Cuscinetti
perché
è
il
tessuto
fisiologico
quello
del
tessuto
emorroidario ed è tessuto che vi
permette di sigillare l’ano.
L’ano è un bucoe come tale rimarrebbe
beante se la mucosa non aderisse
sigillandolo completamente, facendolo
diventare un lume virtuale.
Deve esere fisiologicamente così sennò
perderebbe del materiale e per essere
così vi è il tessuto emorroidario, che
rigonfiandosi di sangue, come se fosse il
corpo cavernoso del pene, spinge la
mucosa e di conseguenza la fa sollevare
chiudendo il canale anale.
Essendo costituita da sangue è
facilmente compressibile per cui il bolo
fecale
passa
facilmente,
perché
comprime questo tessuto che contiene il
sangue, e una volta passato si richiude e
sigilla nuovamente il tutto.
Quindi questo tessuto è fondamentale ,tutti abbiamo il tessuto emorroidario e quando una
persona ha le emorroidi si parla di malattia emorroidaria.
Questo tessuto emorroidario ha la caratteristica di aggregarsi, anche se disposto a 360°, in delle
zone un po’ più specifiche e invece di dare un immagine rotondeggiante, questo tessuto
emorroidario, è disposto a trifoglio e capite facilmente che quando si ammala potranno
protudere, fondamentalmente questi tre aggregati che sono sempre nella stessa posizione., alle
ore 3, alle ore 7 e alle ore 11.
L’ano viene immaginato come un cerchio dove il cerchio è il quadrante dell’orologio, dove le ore 12
sono la parete anteriore, le ore 6 la commissura posteriore, con questi punti di riferimento si
determinano le tre posizioni.
Allora è chiaro che questi noduli emorroidari possono ammalarsi in qualche modo ma hanno la
caratteristica di iniziare a protudere all’interno del canale anale.
E di conseguenza di questo prolasso emorroidario se ne riconosce quattro gradi:
o I GRADO - il normale protudere del materiale emorroidario nel lume anale (è fisiologico
avere i cuscinetti), non è malattia
o II GRADO - cominciano ad esserci delle emorroidi, che escono fuori con la defecazione,
ma al termine di essa rientrano dentro
o III GRADO - escono fuori con la defecazione ma non rientrano alla fine, il pz deve farle
rientrare manualmente.
204
o
IV GRADO - sono completamente fuori dal canale anale e non tornano più dentro.
Il terzo e il quarto grado sono accompagnati da un forte dolore.
Il terzo si siede sul water e con l’acqua fresca o addirittura con il ghiaccio dopo la defecazione
inizia a rinfrescarsi la zona perianale, perché il freddo provoca una leggera vasocostrizione e
riesce a riinserire nel canale anale con la mano.
Se non ce la fa siamo al quarto grado.
Dal terzo grado in poi nasce l’indicazione chirurgica.
È ovvio pensare che qualunque sia il grado, che siano di II, di III o di IV, un minimo di
sfregamento, di trauma causerà sangunamento e quindi la perdita di questo sangue rosso.
Questo sangue rosso ovviamente può essere o contemporaneo alla defecazione, cioè essendoci già
la rottura con fuoriuscita di sangue che vernicia le feci o subito dopo alla defecazione quando si
la persona si va a pulire con la carta igienica e ritrova del sangue o a volte defeca, (tum) un bel
botto e tutto il sangue nel water.
Questo è l’evento peggiore per la persona perché questa si impressiona particolarmente.
La ragade anale
La ragade anale è, invece, una cosa dove di solito in corrispondenza della commissura posteriore
c’è una soluzione di continuo, cioè una ferita, dove manca la mucosa del canale anale e viene messo
a nudo lo sfintere anale interno che è li sotto.
Automaticamente è ovvio che il muscolo che c’è di sotto, visto che la zona è infiammata, si
spasmizza, cioè gli viene un bell’ipertono e allora questa persona la cacca non la farà mai, oppure
se la fa sentirà molto dolore, perché il passaggio del bolo fecale in una zona che di per sé è
aperta (ferita) provoca molto dolore.
È ovvio che, se c’è una soluzione di continuo, al momento del passaggio del bolo fecale su questa
ferita, si causarà la perdita anche minima di sangue, visibile o sulla carta igienica o direttamente
nelle feci.
L’ulcera solitaria del retto
Invece l’ulcera solitaria del retto è una malttia molto più particolare.
L’ulcera solitaria del retto viene in una zona specifica distante 8-9 cm dal margine anale sulla
parete anteriore delretto.
È ovvio che se è una lesione nodulare dove manca della sostanza è da pensare che è un qualcosa di
diverso da un’ulcera e si arrivrà all’ulcera soltanto per diagnosi differenziale e non di prima
intensione.
Anche perché clinicamente si presenta con defecazione difficoltosa e con emissione di muco e
sangue con le feci.
Questo ci fa pensare ad un cancro del retto.
Si arriva a fare diagnosi di ulcera solamente dopo l’esplorazione rettale, si sente questa specie di
cratere (con forma tondeggiante come una moneta da un euro) sulla parete anteriore cosa che ci
fa pensare ad un cancro e invece con successiva biopsia, attraverso l’esame endoscopico, ci
arriva il referto ma non con una risposta di adenocarcinoma ,ma “ipertrofia della muscolaris
mucosa”.
Questo vuol dire che tra la tonaca propria e la tonaca sottomucosa della parete vi è la muscolaris
mucosa che diventa più spessa.
205
L’ulcera solitaria del retto è il prodotto di una serie combinata di eventi.
La parete anteriore del retto non è molto vascolarizzata in quanto vi arrivano vasi sia da una
parte che d’altra quindi a ore 12 siamo in una zona di confine che non è molto vascolarizzata, non
è dotato di vascolarizzazione propria, zona predisposta all’ischemia.
Se uno ha qualche difficolta defecatoria comincia “a ponzare” per cercare di defecare, ma questi
vettori di forza vanno a finire non verso l’ano ma verso la parete anteriore del retto.
E allora un forte aumento pressorio associato ad una zona ischemica siccome i capillari
collabiscono si verifica una vera e propria ischemia.
È ovvio a lungo andare questa condizione di ischemia si tramuta in necrosi e di conseguenza ecco
che si forma l’ulcera.
La muscolaris mucosa di sotto diventa ipertrofica perchè anche lei cerca di spingere come può
dietro l’ostacolo defecatorio.
Quindi non è, l’ulcera solitaria del retto, collegata ad un qualcosa di particolare ma è soltanto
espressione di una lesione su base ischemica per un’alterata defecazione.
Fistole anali
Il canale anale è rivestito da muscolo sfintere interno e dallo sfintere esterno, dove lo sfintere
interno che è una specializzazione della muscolatura circolare del retto arriva in basso, invece lo
sfintere esterno è in collegamento con il muscolo pubo-rettale hce fa parte della muscolatura
dell’ano.
La mucosa del canale anale è differente a quella
del retto: il canale anale è caratterizzato da un
epitelio pavimentoso stratificato mentre il retto
da epitelio cilindrico.
Ed è separato da quelle che sono chiamate le
valvole del Morgagni.
All’interno di queste valvole sbucano dei canalini, i
dotti escretori di alcune ghiandole che si
chiamano ghiandole del Morgagni.
Queste sono le ghiandole che secernono quel poco di muco che serve a lubrificare l’ano altrimenti
la defecazione sarebbe un attrito continuo.
E allora abbiamo che all’interno di queste valvole, in ognuna di queste valvole che sono 12, c’è
sistematicamente il dotto escretore della valvola del Morgagni.
Perché possa fuoriuscire il contenuto di una ghiandola è necessario che il lume sia pervio, quindi
se il contenuto non esce è perché si è occluso.
In condizione di cattiva igiene, soprattutto locale, in questa zona possa rimanervi un po’ di
materiale fecale che possa andare ad ostruire il dotto escretore.
Ostruendo il dotto escretore non esce più il contenuto, ma c’è un piccolo particolare che questa è
una zona ricca di batteri, è normalmente ricca di batteri, se addirittura il materiale ostruttivo,
sono piccole quantità di feci che contengono batteri, appena si occlude si ha un infezione delle
ghiandole del Morgagni.
E per infezione delle ghiandole del Morgagni si forma un piccolo ascesso.
Il corpo della ghiandola è di solito posizionato fra i due sfinteri vuol dire che la ghiandola
normalmente è posizionate fra lo sfintere esterno e lo sfintere interno.
E succede che l’ascesso si svilupperà nella porzione intersfinterica, cioè fra i due sfinteri.
Questo ascesso si fa strada da solo aprendosi in tutti modi possibili ed immaginabili.
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Può rimanere con un decorso intersfinterico il tramite fistoloso ed esce decorrendo tra i due
sfinteri direttamente sulla cute.
Perché ricordo che ogni fistola è caratterizzata da un orifizio interno ed un orifizio esterno che
fanno perno ad un ascesso(come abbiamo detto per il Morbo di Crohn).
L’orifizio interno sulla valvola del Morgagni e l’orifizio esterno sulla cute, dove il decorso
potrebbe essere intersfinterico.
In alcuni casi addirittura non ci arriva nemmeno nel senso che esce direttamente
superficialmente come forma extrasfinterica, ma la cosa più frequente è la transfinterica e
passa attraverso tutti e due gli sfinteri.
Ci sono quelli più sfortunati in cui sale verso l’alto in fossa ischio-rettale bucando addirittura il
peritoneo e sono casi molto gravi.
A questo punto, fonte comune sarà un dolore anale al momento in cui si forma l’ascesso più la
perdita.
Poi l’ascesso si aprirà in qualche modo e succede che questi vengano al pronto soccorso o con una
mela o la zona perianale tutta infiammata e rigonfia di pus.
In ogni caso siamo di fronte ad un’ ascesso e anche se incidete fate uscire solo il pus, ma non
guarite la situazione scatenante si risolve momentaneamente l’ascesso.
Allora a quel punto si deve fare l’intervento perché avete il tramite fistoloso interno, la cavità
dove si è formato l’ascesso.
Si parlerà di fistolectomia vuol dire che pian piano si porta via tutto il canale sia dalla parte
esterna che interna e di conseguenza guarisce.
Ma ovviamente una cosa è se dovete passare solamente dallo sfintere interno, una cosa è se
dovete passare da tutti e due gli sfinteri.
Il danno anatomico sempre e comunque lo provocherete per portarla via e allora è ovvio che una
cosa è danneggiare uno sfintere, un’altra cosa è danneggiarli tutti e due e oltre a questo è
importante anche la grandezza.
Per cui non è la prima volta, siccome è una malattia che tende a recidivare molto spesso, magari
dopo due-tre-quattro interventi, questi pz iniziano a diventare incontinenti, proprio perché si
passa dagli sfinteri.
Dal punto di vista clinico si ha, che nel medesimo istante in cui si rompe l’ascesso, ed esce fuori il
pus, rompendosi l’ascesso esce anche una certa quantità di sangue e avremo anche qui la perdita
di sangue magari con l’atto defecatorio o non.
Ovviamente visitandolo troverete il buco sia del tramite interno sia del tramite esterno.
Tornando al capitolo dell’addome acuto, sono importanti quelle forme di emorragie dove si associa
una flogosi acuta o viceversa il riversarsi di questo sangue direttamente come emoperitoneo.
E quindi è ovvio che per esempio se c’è del sanguinamento come nella malattia diverticolare avrete
l’addome acuto perché ci sarà una peridiverticolite oppure viceversa se voi avete la possibilità di
un ulcera duodenale che sta sanguinamento non vi dovete meravigliare se si perfora e gli viene
anche la peritonite e quindi l’emoperitoneo oltre all’ematemesi e melena, è quindi in funzione della
sede della lesione e di quello che sta provocando.
Ero partito dall’emorragie digestive come causa di addome acuto.
Dove l’addome acuto è meno evidente se si tratta solo di grandi quantità di sangue che entrano
nel lume viscerale e rimane li, un’altra cosa passa addirittura nel cavo peritoneale per qualche
motivo e li da anche un emoperitoneo.
E che fare in caso di sanguinamento dovete sicuramente trasfondere il pz in base ai parametri
dell’ematocrito e dell’emoglobina, dall’altro, però, dovete identificare la causa del sanguinamento
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che sarà una diagnostica differenziata a seconda del momento in cui si è verificata e della sede:
esofago-gastro-duodenoscopia nel caso del tratto superiore, pancoloscopia o scintigrafia con
emazie marcate in un secondo momento nel tratto digestivo inferiore.
Fatto questo poi l’intervento chirurgico per eliminare le cause del sanguinamento.
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