INDAGINI STRUMENTALI NEL PAZIENTE CON SOSPETTA

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN
MEDICINA GENERALE, CORSO 2009/2011.
“L’APPROCCIO ALLE MALATTIE INTESTINALI”
INDAGINI STRUMENTALI NEL
PAZIENTE CON SOSPETTA
MALATTIA INTESTINALE
Elisabetta Ascari
Fabio Bassi
Medicina III – Gastroenterologia
Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia
TEST DI LABORATORIO
– Per la maggior parte delle condizioni intestinali sono
poco sensibili e poco specifici:
• Alcune condizioni richiedono test specialistici (ad esempio,
le porfirie)
– Certi pattern possono essere di aiuto:
• amilasi/lipasi per la pancreatite
• transaminasi/ALP/Bilirubina per i disordini biliari
• VES/PCR/conta bianchi possono essere di aiuto nelle
situazioni di flogosi o nelle condizioni autoimmunitarie
– Possono essere di aiuto nell’escludere disordini
funzionali
– Il dosaggio del ß-HCG è obbligatorio nelle donne in
età fertile
INDAGINI RADIOLOGICHE
RX ADDOME A VUOTO:
UTILITA’
• Valutare la distribuzione spontanea di aria
e feci
• Valutare la presenza di aria libera
intraperitoneale (proiezione anteroposteriore del torace e rx addome in
decubito sinistro)
• Valutare la presenza di ostruzione
intestinale
• Valutare la presenza di calcificazioni e
corpi estranei radio-opachi
RX ADDOME A VUOTO:
QUADRI RADIOLOGICI
• Ostruzione del piccolo intestino: le anse del tenue
si presentano dilatate, con livelli idroaerei,
mentre è scarsa l’aria nel grosso intestino
• Ostruzione del colon: le anse a monte
dell’ostruzione si presentano dilatate e con livelli
idroaerei, mentre a valle l’aria è pressoché
assente
• Riacutizzazione di RCU: utile per la sorveglianza
del megacolon tossico (anse coliche
abnormemente dilatate con parete estremamente
sottile)
METODICHE CON BARIO:
STOMACO E DUODENO
• Ormai sostituita dalla EGDS, rispetto alla
quale è più lunga, indaginosa, meno
precisa e non consente l’effettuazione di
biopsie
• Da utilizzare solo in mancanza della
possibilità di effettuare una EGDS
METODICHE CON BARIO:
DIGIUNO E ILEO
• Somministrazione diretta di bario: non
permette una buona valutazione della
mucosa perché il riempimento del lume è
irregolare e frammentario
• Inoculazione di bario mediante sondino
naso-gastrico (clisma del tenue): permette
uno studio accurato della mucosa e la
dimostrazione di stenosi e fistole
CLISMA DEL TENUE:
INDICAZIONI
• Malattie infiammatorie croniche intestinali
(soprattutto il Chron): mette in evidenza
ulcere lineari, aspetto ad acciottolato della
mucosa, stenosi, fistole
• Patologie mucose diffuse (celiachia,
malattia di Whipple): mette in evidenza
dilatazioni delle anse, alternanza di zone
ristrette e dilatate
METODICHE CON BARIO:
COLON
• Il clisma opaco mantiene un discreto valore
diagnostico per la diverticolosi
• Ha accuratezza diagnostica paragonabile
alla colonscopia per lesioni che superano il
cm di diametro
ECOGRAFIA ADDOMINALE:
VANTAGGI
• Totale non invasività
• Ripetibilità
• Metodica Doppler: studio dei flussi venosi
e arteriosi
• Angioecografia perfusionale: l’utilizzo di
mezzo di contrasto permette lo studio della
vascolarizzazione (utile soprattutto nella
definizione di natura di lesioni focali)
• Sistema guida per manovre diagnostiche
(biopsia) o terapeutiche (PEI, RITA)
ECOGRAFIA ADDOMINALE:
LIMITI
• tecnica operatore-dipendente
• meteorismo intestinale
• abbondante adipe della parete addominale
ECOGRAFIA NEL PAZIENTE
CON DOLORE ADDOMINALE
Fornisce informazioni su fegato, vie biliari,
pancreas, milza, reni, strutture vascolari,
raccolte ascessuali, annessi…si tratta
quindi di una indagine di prima scelta per
la diagnosi differenziale iniziale.
ECOGRAFIA NEL PAZIENTE CON
SOSPETTA MALATTIA INTESTINALE (1)
• Applicazione più recente, dati preliminari
• Non consente lo studio della mucosa, ma è in
grado di studiare lo spessore, la stratificazione
delle pareti e le componenti anatomiche
extraparietali
• Doppler per valutazione vascolare (patologia
ischemica intestinale)
ECOGRAFIA NEL PAZIENTE CON
SOSPETTA MALATTIA INTESTINALE (2)
• Utile nella integrazione diagnostica dei
pazienti con patologie flogistiche (Crohn,
diverticolite) per la possibilità di studiare le
frequenti complicanze extraparietali
• Indagine di prima istanza nel sospetto di
appendicite acuta
• Studi di applicazione della angioecografia
TOMOGRAFIA
COMPUTERIZZATA
• Metodica fondamentale per lo studio di
organi solidi intra-addominali
• Fornisce informazioni su lesioni focali,
ispessimenti di parete, presenza di masse,
vascolarizzazione, integrità vascolare
MEZZO DI CONTRASTO EV
• Anomalie vascolari
– aneurismi
– pseudoaneurismi
• contrast enhancement nei parenchimi:
– infarti
– ascessi
– anomalie vascolari intraparenchimali
TC NEL PAZIENTE CON SOSPETTA
MALATTIA INTESTINALE (1)
• Per ottenere buoni risultati sono necessari una
adeguata preparazione intestinale e la
distensione delle pareti con l’introduzione di
mezzi di contrasto
• Sono in via di sviluppo (studi preliminari)
software che consentono lo studio endoluminale
(“endoscopia virtuale”)
TC NEL PAZIENTE CON SOSPETTA
MALATTIA INTESTINALE (2)
• Consente di valutare lo spessore delle pareti
intestinali, non la stratificazione
• Tramite l’utilizzo di mezzo di contrasto
idrosolubile ev consente di valutare la
vascolarizzazione della parete intestinale
• Consente poi uno studio delle strutture
anatomiche extraparietali anche distanti
(stadiazioni)
TC NEL PAZIENTE CON SOSPETTA
MALATTIA INTESTINALE (3)
•
•
•
•
•
Indicata quindi nel sospetto di:
Appendicite
Diverticolite
Ischemia
Ostruzione
Perforazione di visceri
Consente poi di dimostrare l’estrinsecazione
extraparietale delle malattie flogistiche
intestinali (Crohn, diverticolite)
RISONANZA MAGNETICA (1)
• Vantaggi rispetto alla TC:
– Non esposizione alle radiazioni
– Disponibilità sempre crescente di mezzi di contrasto e
software in grado di permettere un numero sempre
maggiore di applicazioni
• Limiti della metodica:
– Disponibilità
– Costi
– Riduzione della qualità delle immagini con i
movimenti respiratori e intestinali
– Restrizioni legate al paziente (impianti metallici,
pace-makers,..)
RISONANZA MAGNETICA (2)
• Indicazioni: le stesse della TC
• Paziente con malattia intestinale: studi
preliminari
INDAGINI ENDOSCOPICHE
GLI ESAMI ENDOSCOPICI
SONO INDICATI
• se il trattamento del paziente sarà probabilmente
influenzato dal risultato dell’indagine oppure
• quando si presume la esistenza di una patologia
che possa contemplare una procedura di
endoscopia terapeutica.
GLI ESAMI ENDOSCOPICI
SONO CONTROINDICATI
• Quando l’esecuzione della manovra determina
un rischio per la salute o la vita del paziente più
elevato rispetto ai potenziali benefici per il
paziente oppure
• Quando non è possibile ottenere una adeguata
collaborazione del paziente o il consenso
informato alla procedura oppure
• Quando è nota o si sospetta la perforazione di un
viscere
EGDS
Permette:
• l’ispezione visiva della mucosa di esofago,
stomaco, duodeno
• l’effettuazione di biopsie
• l’effettuazione di manovre operative
(asportazione di polipi, emostasi,..)
EGDS: INDICAZIONI
• Dispepsia di recente insorgenza in soggetti
di età > 50 anni
• Disfagia
• Sintomi da esofagite da reflusso
• Sorveglianza per neoplasie (FAP, esofago
di Barrett)
• Vomito persistente
• Emorragia GI
• Manovre terapeutiche
EGDS: CONTROINDICAZIONI
•
•
•
•
Sospetta perforazione GI
Sospetta peritonite
Condizioni cardiocircolatorie instabili
Insufficienza respiratoria
EGDS: COMPLICANZE
•
•
•
•
•
Perforazione
Emorragia
Infezioni
Fissurazioni dell’esofago
Ematomi
COLONSCOPIA
Permette di:
• Esaminare in dettaglio la mucosa del colon
e dell’ileo terminale
• Eseguire biopsie
• Effettuare polipectomie
COLONSCOPIA: INDICAZIONI
DIAGNOSTICHE
• Alterazioni rilevate con clisma opaco o
altre tecniche di imaging
• Malattie infiammatorie croniche intestinali
(diagnosi e puntualizzazione)
• Valutazione di un sanguinamento GI
(melena, ematochezia, SOF) o di anemia
sideropenica di origine non nota
• Diarrea cronica di eziologia ignota
COLONSCOPIA: INDICAZIONI
OPERATIVE
• Trattamento di lesioni sanguinanti
(elettrocoagulazione, heater probe, laser,
endoclips, tecnica iniettiva,..)
• Rimozione di corpi estranei
• Escissione endoscopica di polipi
• Dilatazione pneumatica di stenosi
COLONSCOPIA: SCREENING E SORVEGLIANZA
DEL CANCRO COLO-RETTALE (1)
• Screening in pazienti asintomatici a rischio
generico
• Per esaminare tutto il colon alla ricerca di
cancro sincrono o polipi neoplastici in pazienti
con cancro operabile o con polipi neoplastici
• Per rimuovere neoplasie del colon sincrone al
momento o in tempi successivi alla resezione
curativa del cancro, seguita da una colonscopia
a 3 anni, poi a 3-5 anni
• Dopo adeguata asportazione di tutti i polipi:
colonscopia a 3-5 anni
COLONSCOPIA: SCREENING E SORVEGLIANZA
DEL CANCRO COLO-RETTALE (2)
• Pazienti con storia famigliare
significativa
• Pazienti con pancolite ulcerosa o malattia
di Crohn da più di 8 anni o con colite
sinistra da più di 15 anni: colonscopia
ogni 2 anni con biopsie per la ricerca di
displasia
COLONSCOPIA: NON E’
GENERALMENTE INDICATA
•
•
•
•
•
•
Sindrome del colon irritabile cronica e stabile
Dolore addominale cronico
Diarrea acuta
ADK metastatico di cui non si conosce la sede
primitiva se i risultati della endoscopia non modificano
la gestione terapeutica del paziente
Follow-up routinario di malattia infiammatoria del
colon (eccetto che per la sorveglianza del cancro)
Sanguinamento del tratto digestivo superiore o melena
con sorgente dimostrata a carico del tratto digestivo
superiore
COLONSCOPIA:
CONTROINDICAZIONI
•
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•
•
•
•
•
•
•
•
Diverticolite acuta
Colite fulminante
Sospetta perforazione del colon
Peritonite
Megacolon tossico
Aneurisma delle arterie iliache e dell’aorta clinicamente
significativi
Diatesi emorragica grave non correggibile
Scompenso cardiaco grave
Insufficienza respiratoria grave
Gravidanza al secondo-terzo trimestre
COLONSCOPIA: COMPLICANZE
• Perforazione
• Sanguinamento post-polipectomia
STUDIO ENDOSCOPICO DEL
PICCOLO INTESTINO
• Enteroscopia (semplice o con tecnica del
doppio pallone): è tecnica piuttosto
indaginosa, ma permette un approccio sia
diagnostico che terapeutico
• Videocapsula endoscopica
VIDEOCAPSULA: INDICAZIONI
• Sanguinamento gastrointestinale occulto
(EGDS E COLONSCOPIA NEGATIVE)
• Malattia di Crohn
• Lesioni da FANS
• Poliposi del piccolo intestino
• Patologia neoplastica
• Diarrea cronica di origine sconosciuta
VIDEOCAPSULA:
CONTROINDICAZIONI
• Occlusione o pseudo-occlusione del tubo
digerente; note stenosi del tratto gastrointestinale
• Gravidanza
• Pregressa chirurgia maggiore dell’addome
(relativa)
• Patologia motoria intestinale
• Disordini della deglutizione
• Diverticolo di Zenker
VIDEOCAPSULA:
COMPLICANZE
Ritenzione della capsula (mancata espulsione entro
2 settimane dalla ingestione).
Da cui l’utilizzo della videocapsula “Patency” o
“fantasma” (inizia a dissolversi a contatto con il
contenuto intestinale dopo circa 40 ore
dall’ingestione) che permette di controllare la
pervietà dei tratti intestinali e la successiva
somministrazione della videocapsula tradizionale in
sicurezza e tranquillità.
ECOENDOSCOPIA: INDICAZIONI
DIAGNOSTICHE (1)
Permette lo studio della parete del tratto
gastrointestinale e degli organi contigui
(esofago, stomaco, duodeno, retto,
linfonodi adiacenti alla parete intestinale,
mediastino posteriore, pancreas, vie biliari
extraepatiche): stadiazione delle neoplasie
del tratto gastrointestinale,
valutazione di compressioni
ab-estrinseco
ECOENDOSCOPIA: INDICAZIONI
DIAGNOSTICHE (2)
ECOENDOSCOPIA:
INDICAZIONI OPERATIVE
• Prelievi citologici (EUS-FNA o tru-cut)
• Drenaggio di pseudocisti pancreatiche o
ascessi
• Blocco della funzione di alcune fibre
nervose con l’instillazione di alcool a
scopo antalgico (ad es, ganglio celiaco nel
dolore da pancreatite cronica)
• Posizionamento di stent
ECOENDOSCOPIA:
COMPLICANZE
A carico soprattutto della ecoendoscopia
operativa:
• rischio di emorragia
• rischio di infezione
• rischi di perforazione (raro)