Dichiarazione da parte di familiare di sottoscrittore/dichiarante

COMUNE DI MOTTA VISCONTI
PROVINCIA DI MILANO
DICHIARAZIONE DA PARTE DI FAMIGLIARE DI
DICHIARAZIONE DA PARTE DI FAMIGLIARE DI SOTTOSCRITTORE
SOTTOSCRITTORE/DICHIARANTE
TEMPORANEAMENTE
TEMPORANEAMENTE
IMPEDITO PER MOTIVI
DI SALUTE, RESA AL
IMPEDITO PER MOTIVI
DI SALUTE,
RESA AL FUNZIONARIO
FUNZIONARIO
COMPETENTE
(Art. 4 c. 2 del
D.P.R. 445 del 28/12/2000)
COMPETENTE
Il sottoscritto, ………………………………………………… nato a ………..……………………...
il …………………………, in qualità di …………………………………………………………...…
(indicare il grado di parentela)
del Sig. ……………………………………….., nato a ………..………………………………...…..
il ………………………… e residente a ...……………………………………………………………
in Via …………………………………………………………., sotto la propria responsabilità e
consapevole di quanto disposto dall’art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445 e dall’art. 495 del C.P. in
caso di dichiarazioni mendaci, dichiara:
che il predetto è temporaneamente impedito per motivi di salute a rendere la presente
dichiarazione/sottoscrizione;
che lo stesso :__________________________________________________________________
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……………………. lì ……………………
Il dichiarante
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Comune di ________________________
MOTTA VISCONTI
La persona suindicata è stata identificata mediante * ……………………………………………….
IL FUNZIONARIO INCARICATO
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* indicare, a seconda dei casi, “conoscenza diretta” oppure gli estremi del documento di
riconoscimento esibito.