Consenso al trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute in

REGIONE VENETO ULSS 16 – PADOVA
Presidio Ospedaliero di Piove di Sacco (PD)
U.O. OSTETRICIA E GINECOLOGIA
Responsabile Dott. ANTONINO ORO
TEL. 049.971.8158/tel.+fax 049.971.8173
Consenso al trattamento dei dati idonei a rivelare
lo stato di salute in caso di ricovero
Il/La sottoscritto/a………………………………………………Nato/a ……………………………...
il…………………….e residente in……………………………………………………………………
DICHIARA
Di aver ricevuto e preso visione dell’informativa ex art.13 D.Lgs. 196/2003 e conseguentemente
ACCONSENTE
(barrare con x la casella di interesse)
Al trattamento dei propri dati idonei a rivelare lo stato di salute indispensabili per
l’erogazione, durante il ricovero presso l’Azienda U.L.S.S. 16 di Padova, di tutte le
necessarie prestazioni sanitarie;
Al trattamento dei propri dati idonei a rivelare lo stato di salute, per scopi di ricerca
scientifica in campo medico, biomedico ed epidemiologico e al fine di essere richiamato per
esigenze di follow-up;
Al trattamento dei propri dati idonei a rivelare lo stato di salute, per scopi di formazione
professionale;
Alla comunicazione dei dati idonei a rivelare lo stato di salute al proprio medico di medicina
generale: dr./drssa……………………………………di…………………………………….
Alla comunicazione dei propri dati idonei a a rivelare lo stato di salute ai seguenti soggetti
Cognome e Nome
Coniuge
Genitori
Figli
Convivente
Altro:
Il/La sottoscritto/a, inoltre, autorizza non autorizza che siano date informazioni del proprio
ricovero per esigenze di visita:
a chiunque lo richieda
solo a ………………………………………………
Padova,…………………………
Firma per consenso
L’interessato
1