quantizzazione stenosi mitralica

STENOSI MITRALICA
La valvola mitralica è facilmente
esplorabile con tecnica ecocardiografica sia
dall'approccio parasternale che apicale. La
stenosi mitralica reumatica presenta un
quadro ecocardiografico tipico (figura 1),
costituito da ispessimento dei lembi che
presentano mobilità ridotta (con movimento
cupoliforme) fusione delle commissure,
ispessimento,
fusione
e
retrazione
dell'apparato sottovalvolare, presenza di
calcificazioni.
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STENOSI MITRALICA
Parasternale asse lungo Parasternale asse corto
Apicale 4 camere
Figura 1
Quantizzazione
La quantizzazione del grado di stenosi mitalica avviene utilizzando diversi metodi, considerando sia
la misura dell'area vdellorifizio valvolare, che del gradiente transvalvolare.
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QUANTIZZAZIONE STENOSI MITRALICA
AREA
Planimetria
Equazione di continuità
PISA
Pressure half-time (PHT)
Figura 2
GRADIENTE
Gradiente mediotransmitralico
1) Il metodo più vecchio è quello della planimetria dell'orifizio valvolare (figura 3). Sebbene
ampiamente utilizzato e validato, esso
presenta alcuni limiti:
a) la presenza di calcio ostacola l'esatta
misurazione dell'area mitralica;
b) l' orifizio mitralico presenta una
morfologia ad "imbuto" e non è sempre
agevole sciegliere per la misurazione
dell'orifizio stenotico, la parte più stretta di
detto imbuto, nè si è sempre certi di
utilizzare una sezione perfettamente
perpendicolare all'area minima.
Figura 3
2) Con l'introduzione della metodica Doppler, un metodo empirico, basato sulla decelerazione della
velocità del flusso protodiastolico transmitralico
(Doppler continuo), si è andato rapidamente
Pressure half-time
affermando
(figura
4).
Esso
consiste
Doppler continuo
semplicemente nel dividere il Pressure Half
Time, cioè il tempo che il picco di pressione
protodiastolica impiega a dimezzasi, per una
costante, pari a 220.
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Figura 4
aortica, ad esempio, l’aumento della pressione
diastolica intraventricolare può portare a una
sottostima della gravità della stenodi Inoltre,
poichè la relazione tra pressure halfe time e area
mitralica è logaritmica, il suo utilizzo è poco
riproducibile nel misurare aree grandi, poichè,
in questa situazione, a piccoli cambiamenti nella
misura del pressure half time, corrispondono
ampie variazioni dell'area stimata.
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Pressure half-time
scarsa riproducibilità nella stenosi lieve
450
400
350
PHT (msec)
AREA = 220/PHT
Alcuni dei problemi inerenti tale metodo
risiedono nel fatto che la velocità di
decelerazione
dell'onda
E
del
flusso
transmitralico, poichè espressione del gradiente
atrio-ventricolare, è influenzata anche dalla
pressione diastolica intraventricolare e dalla
pressione atriale sinistra. In caso di insufficienza
300
250
200
150
100
50
0
0
1
2
3
4
Area mitralica (cmq)
Figura 5
5
6
3) Il gradiente transmitralico, ottenibile planimetrando la
curva Doppler del flusso transmitralico (Doppler continuo,
figura 6), è anche utilizzato per la quantizzazione della
stenosi mitralica. Ovviamente, come nel caso della stenosi
aortica, il gradiente è influenzato dal flusso che attraversa
l’orifizio e dalla durata della diastole (frequenza cardiaca).
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GRADIENTE MEDIO
Influenzato dalla quantità di flusso (frequenza cardiaca)
Doppler continuo
4) Sia il metodo del PISA visto per la quantizzazione
dell'orifizio rigurgitante nell'insufficienza mitralica (che
Figura 6
richiede però alcuni accorgimenti tecnici, poichè la
morfologia dell'arifizio nella stenosi mitralica ha caratteristiche particolari), che il metodo delle
portate, visto nella quantizzazione della stenosi aortica, possono essere usati per valutare l'area
mitralica.
Grado di stenosi
Utilizzando valutazioni dell'area possiamo ritenere che un'area > 1,5 cmq corrisponda a una stenosi
lieve, una compresa tra 1,5 e 1,0 cmq a una stenosi media e al di sotto di 1 cmq si realizzi una
stenosi severa. Considerando il gradiente
QUANTIZZAZIONE STENOSI MITRALICA
transmitralico possiamo ritenere che un gradiente
AREA
GRADIENTE
medio superiore a 12 mmHg indichi una stenosi
Planimetria
Gradiente medio transmitralico
severa.
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Equazione di continuità
PISA
Pressure half-time (PHT)
2 -1.6 cmq =
lieve
1.5 - 1.0 cmq =
media
< 1 cmq
severa
Figura 7
=
> 12 mmHg = severa
Valutazione anatomica
Accanto alla quantizzazione del grado della stenosi, un ruolo importante riveste la
descrizione anatomica della stenosi mitralico. Tale valutazione assume particolare rilievo in quanto
è oggi possibile praticare interventi di commissurotomia mitralica per via percutanea, a patto che le
condizioni della valvola lo consentano.
Pertanto vanno valutati l' ispessimento dei lembi, la loro mobilità, le eventuali calcificazioni,
la malattia sottovalvolare, e la coesestenza di insufficienza. Da tali valutazioni è possibile calcolare
un punteggio (di Wilkins, figura 8) che permette di identificare le situazioni in cui un intervento di
commissurotomia può avere successo.
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Figura 8