ipertensione cronica/ gestazionale non proteinurica pre

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177
Ipertensione in gravidanza
Gianluigi Pilu
[email protected]
Ipertensione in gravidanza
• 10% di tutte le gravidanze
• Causa maggiore di morte/
morbilità per madre e feto
• Peculiare specie umana
(primati)
Fattori di rischio per
ipertensione in gravidanza
• Fattori genetici
– Familiarità
• Precedenti ostetrici
• Fattori predisponenti all’ipertensione
– Malattie sistemiche, immunitarie, renali,
obesità, trombofilia, altre
• Fattori ostetrici
– Gemelli, mola vescicolare, idrope fetale
Classificazione ipertensione in
gravidanza
• Ipertensione cronica (pre-esistente)
• Ipertensione gestazionale non proteinurica
• Ipertensione gestazionale proteinurica (preeclampsia)
– Lieve
– Severa
• Eclampsia
Definizioni
• Ipertensione in gravidanza:
– Sistolica > 140 mmHg, diastolica > 90 mmHg
• V tono di Korotkoff – scomparsa del suono
• almeno due misurazioni a distanza di 1-6 ore
• Proteinuria
– Fisiologica proteinuria in gravidanza
– patologica se: > 300 mg/24 ore oppure > 100 mg/L o ++
in due esami indipendenti
• Edemi:
– Non rilevanti per la diagnosi della malattia (80% delle
gravide ha edemi declivi improntabili, non facile la
quantificazione)
Ipertensione in gravidanza:
categorie cliniche e definizioni
• Ipertensione cronica vs gestazionale: >
140/90 prima della gravidanza o prima di
20 settimane (eccezione per mola
vescicolare) senza proteinuria
• Pre-eclampsia: > 140/90 + proteinuria >
300 mg/24 ore
• Eclampsia: convulsioni
Il termine gestosi è stato
abbandonato
GESTOSI
E = edemi
P = proteinuria
H = ipertensione
Frequente e rapida evolutività
IPERTENSIONE CRONICA/
GESTAZIONALE NON PROTEINURICA
PRE-ECLAMPSIA LIEVE
PRE-ECLAMPSIA SEVERA
ECLAMPSIA
Eziologie proposte per la preeclampsia
•
•
•
•
•
Predisposizione genetica
Fattori immunitari
Squilibrio trombossano/prostaciclina
Alterata invasione trofoblastica
Squilibrio sistema renina-angiotensinaaldosterone
Invasione
trofoblastica arterie
sottoplacentari
(spirali)
PRE-ECLAMPSIA
decidua
miometrio
Invasione
trofoblastica
arterie spirali
trofoblasto
Invasione
trofoblasto ridotta,
occlusione da
coaguli/ateromatosi
Invasione trofoblastica delle arterie
spirali
Pre-gravidanza
Gravidanza
•
•
•
•
Invasione trofoblastica delle
arterie sottoplacentari
Avviene in due ondate
La prima all’inizio della gravidanza
La seconda tra 14 e 16 setimane
La pre-eclampsia è probabilmente legata ad
una inadeguata seconda invasione
• (la seconda invasione è presente soltanto
nella specie umana e in alcuni primati)
Pre-eclampsia e parità
• Pre-eclampsia soprattutto nelle primigravide
• Rara nelle multipare con gravidanze
precedenti normali
• Non è una malattia delle primigravide ma
dipende dal partner
• Una multipara con un nuovo partner ha la
stessa probabilità di pre-eclampsia di una
primigravida
Alterata invasione/trombosi arterie
sottoplacentari e pre-eclampsia
Riduzione portata ematica alla placenta
Restrizione di crescita fetale/
Immissione in circolo di sostanze vasoattive
Fisiopatologia della pre-eclampsia
Higghins e Brenneccke, 1988
Suscettibilità genetica
Inadeguata invasione trofoblastica
Ischemia placentare
Danno alle cellule endoteliali
Vasocostrizione + attivazione piastrinica
Alterazioni dell’emostasi
Sindrome clinica pre-eclamptica
Pre-eclampsia: fisiopatologia
• Vasocostrizione generalizzata
• Lesioni vascolari periferiche
– Reni
– Fegato
– Polmoni
– Cervello
– Letto utero-placentare
SINDROME MULTISISTEMICA
Pre-eclampsia
Fisiopatologia della compromissione renale
• Vasocostrizione generalizzata
• Danno alla membrana glomerulare
(endoteliosi dei capillari glomerulari)
• Diminuzione della filtrazione glomerulare
(oliguria)
• Aumentata permeabilità alle proteine
(proteinuria)
Eziopatogenesi della pre-eclampsia
• Ignota, molte ipotesi
• Una malattia di circoli viziosi
• Insufficiente invasione trofoblastica/ ipoplasia e
trombosi dei vasi sottoplacentari
• Diffusa vasocostrizione e danno glomerulare
dominano il quadro clinico materno, l’insufficienza
placentare quello fetale
• Vasocostrizione e proteinuria provocano un quadro
peculiare di ipertensione ipovolemica
Conseguenze catastrofiche
della ipertensione gestazionale
e pre-eclampsia in particolare
•
•
•
•
•
Emorragia cerebrale
Coagulopatia da consumo
Insufficienza renale
Edema polmonare
Distacco di placenta
Gestione clinica della ipertensione
gestazionale e pre-eclampsia in particolare
• Le manifestazioni patologiche della
malattia possono al massimo essere
attenuate/ritardate dalla terapia medica
• Il momento cruciale resta la decisione sul
momento in cui espletare il parto (timing)
Il trattamento definitivo della
ipertensione gestazionale è
l’espletamento del parto
Rischio
materno
Rischio fetale
(prematurità)
Ipertensione in gravidanza:
categorie cliniche e definizioni
• Ipertensione cronica vs gestazionale: >
140/90 prima della gravidanza o prima di
20 settimane (eccezione per mola
vescicolare) senza proteinuria
• Pre-eclampsia: > 140/90 + proteinuria >
300 mg/24 ore
• Eclampsia: convulsioni
Pre-eclampsia
• Lieve
• Severa:
– PA sis > 160 mmHg dia > 110 mmHg (2 misurazioni a
distanza di 1 ora)
– Oliguria (< 500 ml/24 ore)
– Proteinuria > 5 g/24 ore
– Ipertransaminasemia
– Cefalea, disturbi visivi, dolore epigastrico
– Piastrinopenia < 100.000 /uL
– Sindrome HELLP
“HELLP Syndrome”
• Hemolisys
• Iperbilirubinemia
• Aumento LDH
• ELevated liver enzymes
• Aumento delle transaminasi
• Low Platelets
• Piastrinopenia ( < 100.000 \nl)
HELLP Syndrome
• 2-12 % delle pre-eclamptiche
• Epigastralgia, dolore al quadrante addominale
superiore destro, vomito
• Insorge prima del parto (70%) e fino a 7 giorni
dopo (30%)
• Insorgenza subdola (ipertensione assente nel
20% dei casi)
• If you have HELLP syndrome cry for help
Eclampsia
• Comparsa di convulsioni per ischemia
cerebrale in un quadro di pre-eclampsia
severa (75%) o moderata (25%).
• Si sviluppa:
• 25% prima del parto
• 50% durante il parto
• 25% dopo il parto
‘Timing’ del parto nelle gravidanze
complicate da ipertensione gestazionale
• Raggiunta la maturità fetale il parto va espletato (vaginale vs
taglio cesareo)
• Stabilizzare la paziente prima, durante e nei giorni successivi
al parto
• Prima della maturità fetale si può tentare, anche in funzione
della gravità del quadro materno, di proseguire la gravidanza
• Dal momento che le complicazioni non sono sempre
facilmente prevedibili, esiste un margine di rischio
• Pre-eclampsia nel secondo trimestre può giustificare una
interruzione volontaria di gravidanza
Pre-eclampsia severa/
eclampsia
Pre-eclampsia lieve
Ipertensione cronica/
gestazionale non
proteinurica
Controllo delle pazienti con
ipertensione in gravidanza
• Ospedalizzazione vs controlli ambulatoriali
– Ospedalizzare preferibilmente pre-eclampsia anche lieve,
sempre severa e HELLP
• Controlli materni
– pre-eclampsia: PA > 4/giorno, bilancio idrico, esami
ematobiochimici frequenti
• Controlli fetali:
– Crescita (ecografia) e benessere (ecografia,
cardiotocografia)
• Valutare la opportunità di indurre la maturità fetale
con steroidi
Stabilizzare le pazienti ipertese a
ridosso del parto o in caso di
condotta d’attesa
•
•
•
•
Terapia anti-ipertensiva
Terapia anti-convulsivante
Terapia dell’attacco eclamptico
Terapia della HELLP syndrome
Terapia anti-ipertensiva in
gravidanza
• Indicata sa PA > 150/100, incerto il
vantaggio per valori inferiori
• Alcuni anti-ipertensivi sono controindicati in
gravidanza
– Diuretici (ipertensione ipovolemica)
– ACE-inibitori (associati a morte endouterina)
– Relativamente controindicati: beta-bloccanti
(ritardo di crescita, depressione neonatale)
Anti-ipertensivi comunemente usati
per il trattamento della ipertensione in
gravidanza
• Alfa-metilldopa (molto blando, lungo tempo
per raggiungere livello efficace)
• Calcio-antagonisti (nifedipina soprattutto)
• Clonidina (solo per via parenterale)
• Beta-bloccanti (labetalolo, sia parenterale
che orale)
Schema standard
• Ipertensione cronica/gestazionale non
proteinurica
– Alfa-metildopa, nifedipina
• Pre-eclampsia con ipertensione non severa
– Calcio-antagnisti, (labetalolo)
• Ipertensione severa (> 160/110)
– (nifedipina), labetalolo, clonidina
Terapia anti-convulsivante
• Le pazienti con pre-eclampsia severa hanno
rischio elevato di eclampsia (convulsioni
secondarie a ischemia/edema cerebrale)
• Il farmaco di scelta è il solfato di magnesio
(potente vasodilatatore) riduce il rischio del 50%
• Va somministrato con estrema cautela per gravi
possibili effetti collaterali (arresto respiratorio)
Schema di profilassi con MgSO4
della eclampsia materna
• carico: 4 gr/15 minuti
• Mantenimento: 1gr/ora
• Magnesiemia ogni 24 ore:
– Range terapeutico 4-6mmol/L
– Scomparsa riflessi patellari: 10 mmol/L
– Livello tossico: 15 mmol/L
• Controllare riflessi patellari, magnesiemia, non
somministrare calcio-antagonisti
• Antidoto: calcio-gluconato
Terapia dell’attacco eclamptico
•
•
•
•
Prevenire lesioni della lingua
Assicurare acceso endovenoso
Benzodiazepine e solfato di magnesio
Stabilizzata la paziente, procedere
all’espletamento del parto
Terapia della sindrome HELLP
• Terapia della pre-eclampsia +
• Steroidi
– Desametazone 10 mg *2 fino a remissione
Screening pre-eclampsia
• Anamnesi
• Misurazione PA e controllo esame urine
(1/mese) in gravidanza (pazienti con fattori
di rischio, nullipare e pazienti con nuovo
partner a rischio maggiore)
• ? Doppler arterie uterine nel secondo
trimestre
Doppler: analisi spettrale
Basse resistenze
diastole
Alte resistenze
diastole
Metodologia del Doppler uterino:
campionamento dei vasi
Velocimetria Doppler delle arterie
uterine nelle gravidanze normali e con
pre-eclampsia
Gravidanza normale
•bassa pulsatilità
Pre-eclampsia
•alta pulsatilità
•‘incisura’ all’inizio della
diastole
Screening della pre-eclampsia mediante
Doppler uterino?
• Onde normali riducono il rischio di pre-eclampsia/
restrizione di crescita fetale e escludono
virtualmente un caso ‘ grave’
• Onde anormali comportano un rischio aumentato
di pre-eclampsia/IUGR
• La combinazione con fattori biochimici aumenta la
capacità predittiva
• ?controlli più ravvicinati
• ?prevenzione (farmaci antiaggreganti?)
Terapia e screening della
ipertensione in gravidanza
• Controllo PA ad ogni visita ostetrica
• Diagnosi e inquadramento
• Monitoraggio e scelta del momento per
l’espletamento del parto
• Stabilizzazione condizioni generali fino al postpartum (anti-ipertensivi, anti-convulsivanti,
steroidi per HELLP)
• ?Screening con Doppler delle arterie uterine