Diapositiva 1 - Appuntimedicina.it

Caso clinico
… delle bolle assai sospette
L.GINO, 55 anni
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1988
Persistenza da 1 anno di dermatite agli arti inferiori e ai glutei
Prurito
Glossite
Diarrea
Calo ponderale di 10 Kg in 6 mesi
RICOVERO IN
DERMATOLOGIA
S.ORSOLA-MALPIGHI
GLOSSITE
BIOPSIA CUTANEA
ERITEMA NECROLITICO
MIGRANTE
L.GINO, 55 anni
Verso quali ipotesi diagnostiche vi
orienta questa particolare lesione
cutanea?
L.GINO, 55 anni
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Ipotesi diagnostiche
Tumore esocrino del pancreas
Carcinoide
Glucagonoma
Feocromocitoma
M. Basedow
Leucemia mieloide cronica
GLUCAGONE
Ipoaminoacidemia indotta dalla utilizzazione di
aminoacidi da parte del Glucagone per produrre
glucosio mediante la gluconeogenesi
Riduzione tissutale del Triptofano che entra
nella costituzione della Vit. PP che regola
l’eutonia capillare cutanea, il ricambio delle
cellule cutanee e l’eucheratosi
L.GINO, 55 anni
Quali esami laboratoristici
richiedereste?
L.GINO, 55 anni
GLICEMIA nella norma
GLUCAGONEMIA FRAZIONATA (V.N. 60-200 pg/ml)
9 FEBBRAIO 1988
ORE
7.00
pg/ml
12.30
22.00
ORE 7.00
12.30
22.00
10 FEBBRAIO 1988
pg/ml
435
500
550
325
625
425
L.GINO, 55 anni
glucagone (pg/ml)
3000
TEST ALLA SECRETINA
post-op
Secretina
75 CU i.v.
in 2 min.
pre-op
2000
1000
0
-10
0
5
15
30
minuti
45
60
L.GINO, 55 anni
TEST ALLA ARGININA
4000
3500
glucagone (pg/ml)
3000
post-op
Arginina 0,5/kg
pre-op
2500
2000
1500
1000
500
0
-10 0
5
10
minuti
15
30
45
60
L.GINO, 55 anni
DIAGNOSI CLINICA E LABORATORISTICA
DI GLUCAGONOMA
RICERCA DELLA SEDE DELLA NEOPLASIA
L.GINO, 55 anni
Quali esami strumentali vi
sembrano i più indicati per la
ricerca della sede della neoplasia?
CELLULE NEUROENDOCRINE SISTEMA G.E.P.
EC2, D
D1, S, I
ECL, EC1,
D, P, G, X
A, B, D, PP,
(NO G,
SI’GASTRIN.)
EC1, EC2,
D, D1, S, I, L
EC1, L
EC1, EC2, D
D1, S, I
PP, N, L
EC1, L
Glucagonoma
Diagnostica per Imaging
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•
Ecografia Addominale
TAC Addominale
RNM
Angiografia Mesenterica
Rx Tubo digerente con pasto frazionato
EGDS
PET-TC
ECOGRAFIA
Lesione ipoecogena
di 5 cm. di diametro
a livello del
corpo pancreatico,
rotondeggiante
e a margini ben
definiti
TAC ADDOMINALE
Lesione ipodensa di 5 cm di
diametro a livello del corpo
pancreatico, senza
infiltrazione vascolare
o linfoadenopatie
T
L.GINO, 55 anni
Avendo fatto diagnosi
preoperatoria di glucagonoma del
corpo pancreatico, verso quale
terapia vi orientereste in prima
istanza ?
Glucagonoma del corpo
pancreatico
•
•
•
•
•
•
Enucleazione del tumore
Pancreasectomia sinistra
Pancreasectomia subtotale
Resezione pancreatica intermedia
Pancreasectomia totale
Duodenocefalopancreasectomia
DIAGNOSI PREOPERATORIA
GLUCAGONOMA DEL CORPO
PANCREATICO
INTERVENTO CHIRURGICO
(12/3/1988)
RESEZIONE PANCREATICA INTERMEDIA
CON AFFONDAMENTO DEL MONCONE
PANCREATICO PROSSIMALE E
PANCREATICO-DIGIUNO-STOMIA
DISTALE SU ANSA ESCLUSA ALLA ROUX
Carcinoma N.E. ben differenziato
Margini di sezione liberi da malattia
Anti-glucagone
L.GINO, 55 anni
Quale controllo laboratoristico
specifico fareste al paziente nel
post-operatorio, per valutare il
successo dell’intervento
chirurgico ?
pg/ml
400
L.GINO, 55 anni
Intervento
300
200
100
V.N.
glucagonemia
0
0
gg
1
2
3
4
5
6
7
8
L.GINO, 55 anni
In base al ritorno nel range dei
valori ematici del glucagone, come
vi aspettate il decorso clinico
post-operatorio del vostro
paziente ?
L.GINO, 55 anni
Decorso clinico post-operatorio
• Remissione delle lesioni
cutanee con iniziale
discheratosi
• Scomparsa della glossite
• Scomparsa della diarrea
• Recupero del peso
Nessuna Terapia
Post-operatoria
Adiuvante
L.GINO, 55 anni
È utile un follow-up oncologico nei pazienti
sottoposti a resezione chirurgica R0 per
glucagonoma pancreatico (ca. ben differenziato)?
In caso affermativo sino a quanti anni
dall’intervento è utile prolungare il follow-up?
L.GINO, 62 anni
1995
(7 anni dopo la resezione pancreatica)
Ricomparsa dell’eritema necrolitico migrante
L.GINO, 62 anni
Gennaio 1995
TEST ALLA SECRETINA
1000
879
glucagonemia (pg/ml)
900
879
800
700
600
500
515
606
497
400
467
300
200
100
0
-10'
0
15'
30'
minuti
45'
60'
L.GINO, 55 anni
A cosa e imputabile la ripresa del quadro
sintomatologico (dermatologico)?
- Recidiva locale
- Metastasi a distanza
- Tumore metacrono
L.GINO, 55 anni
In caso di metastasi, quale credete sia la
prima sede anatomica di metastasi?
- Polmone
- Retroperitoneo
- Fegato
- Cervello
- Surrene
TAC ADDOMINALE
• ASSENZA DI RECIDIVA
IN SEDE PANCREATICA
• LESIONE DEL VII SEGM.
EPATICO COMPATIBILE
CON METASTASI
OCTREOSCAN
• DUPLICE AREA DI
IPERCAPTAZIONE
(VII-VIII SEGMENTO)
L.GINO, 55 anni
Quale strategia terapeutica
adottereste a questo punto?
• Chemioterapia sistemica
• Radioterapia
• Terapia chirurgica
• Altro (Termoablazione, Alcoolizzazione)
Perché la terapia chirurgica nei
TNE pancreatici metastatici?
• Perché consente una migliore
stadiazione della neoplasia
• Perché migliora la qualità di vita
• Perché migliora la quantità di vita
• Perché indirizza verso altre terapie
complementari
• Per tutte le motivazioni su esposte
L.GINO,
L.GINO
, 6262
aa anni
1995
Gennaio 1995
Metastasi epatica
INTERVENTO CHIR.: METASTASI EPATICHE MULTIPLE E DIFFUSE
METASTASECTOMIA A SCOPO DIAGNOSTICO
Anti-CGA
L.GINO, 55 anni
Non essendoci più spazio per la
terapia chirurgica, orientereste a
questo punto il paziente verso
altre strategie terapeutiche?
MARZO 1995
L.GINO, 62 aa
FEBBRAIO 1996
CHEMIOEMBOLIZZAZIONE ARTERIA EPATICA
(embolizzazione a. epatica con Spongel e iniezione di chemioterapici
+ terapia orale con Octreotide a lento rilascio)
• REGRESSIONE QUASI COMPLETA DELLE METASTASI EPATICHE
• REMISSIONE DEI SINTOMI
• GLUCAGONEMIA NELLA NORMA
L.GINO, 55 anni
Oltre alla chemioembolizzazione,
ritenete ci sia spazio per ulteriori
terapie ?
L.GINO, 70 anni
Settembre 2003
VIVENTE CON MALATTIA
A
14
ANNI DAL 1° INTERVENTO.
IN TERAPIA CON OCTREOTIDE LAR
CON BUON COMPENSO CLINICO (NON SINTOMI)
GLUCAGONEMIA AI LIMITI SUPERIORI (238 pg/ml)
STABILITÀ DELLE LESIONI EPATICHE
GLUCAGONOMA PANCREATICO
Revisione letteratura
ETA’
Media
45 anni
247 CASI
SESSO
• M 40.5%
• F 59.5%
SEDE
•Testa
23%
•Corpo
15%
•Coda
62%
DIMENSIONI
Media: 3.5 cm.
(min.0,8-max.7,6 cm.)
ISTOLOGIA
• Tumori benigni 38.0%
• Carcinomi
62.0%
GLUCAGONOMA PANCREATICO
METASTASI EPATICHE 91/247casi (36.8%)
• Sincrone
• Metacrone
78.6%
21.4%
(2 anni dopo il 1° intervento - range 2-13 anni)
• Piccole e multiple
• Grandi e singole
89.3%
10.7%
GLUCAGONOMA PANCREATICO
con METASTASI EPATICHE
CHIRURGIA
CHEMIOTERAPIA
ORMONOTERAPIA
TERAPIE COMBINATE
Revisione letteratura di 48 casi
CHIRURGIA
30/48 casi
62.5%
NO CHIRURGIA
18/48 casi
37.5%
GLUCAGONOMA PANCREATICO
con METASTASI EPATICHE
Revisione letteratura di 48 casi
CHIRURGIA
• 27 Debulking Surgery
• 1 Trapianto di fegato
• 2 Resezioni R0
(1 Epatectomia ds.
1 Epatectomia sin.)
(5 per metastasi metacrone,
22 per metastasi sincrone)
(26 Metastasectomie multiple,
1 Epatectomia sinistra)
18
Terapie combinate
• 14 Chemioterapia (streptozotocina, mitomicina, dacarbazine)
3 Chemioterapia + Octreotide
• 1 Chemioterapia e Embolizzazione arteria epatica
•
GLUCAGONOMA PANCREATICO
con METASTASI EPATICHE
Risultati della letteratura
• Scomparsa sintomi
63%
• Glucagonemia nella norma
• Glucagonemia ridotta
45%
80%
Prognosi nel complesso favorevole
(follow-up medio di 66 mesi)
GLUCAGONOMA PANCREATICO
con METASTASI EPATICHE
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
CHIRURGIA
ORMONOTERAPIA
CHEMIOTERAPIA
CHEMIOEMBOLIZZAZIONE
ARTERIA EPATICA
BUONI RISULTATI