Possono esistere malati di 1° e 2° livello nell

Ospedale
Possono esistere malati di 1° e 2° livello
nell’Emergenza?
Standard strutturali ed organizzativi delle Unità Operative
di Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza
Paola Caporaletti (SIMEU Puglia), Paola Dell’Aquila (OMCEO Bari)
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Un lungo percorso di rinnovamento normativo del
S.S.N. (DPR 27.03.92: Atto di indirizzo e coordinamento
alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza
sanitaria in Emergenza: fondazione del Sistema d’emergenza-Urgenza; DPR 17.05.1996: Atto d’intesa Stato-Regioni
per l’Emergenza; DPR 10.12.1997: Istituzione del ruolo di
“Medico Chirurgo d’Accettazione e d’Urgenza”; DPR
1356/2004 e sue successive integrazioni) ha portato a una
nuova definizione delle Unità Operative di Pronto Soccorso
(U.O.P.S.) e dei Dipartimenti di Emergenza-Urgenza
(D.E.A.): le U.O.P.S. sono luoghi operativi dove avvengono le prime fasi del soccorso in urgenza e si avvalgono della
collaborazione dei D.E.A. ossia strutture dipartimentali
dedicate alla emergenza.
Al momento attuale la risposta ospedaliera del sistema
di emergenza si articola in 4 livelli gerarchicamente organizzati:
Punto di Primo Intervento (P.P.I.)
Pronto Soccorso Ospedaliero
Pronto Soccorso dei D.E.A. di I livello
Pronto Soccorso dei D.E.A. di II livello.
I Punti di Primo Intervento, ubicati in poliambulatori
di distretto o in ospedali privi di specialità di base (medicina, chirurgia, ortopedia, ginecologia-ostetricia, pediatria) o eventualmente in unità mobili, devono garantire un
primo soccorso medico, finalizzato alla stabilizzazione del
paziente ed al trasporto protetto presso la struttura più
idonea.
Il Pronto Soccorso ospedaliero, sito in ospedali dotati
di specialità di base oltre che di Anestesia e Servizi di
Radiologia, Laboratorio ed Emoteca disponibili h24, può
provvedere sia alla stabilizzazione del paziente che alla
esecuzione di procedure diagnostiche ed interventi terapeutici in rapporto alle dotazioni tecnologiche disponibili, con successivo ricovero in loco o trasferimento nel
D.E.A. di riferimento, in base alla complessità del paziente. Il Pronto Soccorso può essere dotato di letti di Osservazione Temporanea.
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Nei D.E.A. di 1° livello (tab. 1) la U.O.P.S. deve svolgere interventi diagnostico-terapeutici finalizzati alla stabilizzazione e cura del paziente, con ricovero in loco o trasferimento urgente in D.E.A. di II° livello se necessario.
Devono essere previsti Triage per la codificazione degli
accessi in considerazione degli indici di gravità e posti
letto di Osservazione Temporanea con zona di Osservazione Breve Intensiva (O.B.I.), dotata di posti letto
nella misura del 5% rispetto al numero di accessi annui.
In caso di D.E.A. con alto afflusso (>45.000 accessi/anno)
devono essere previsti anche posti letto di degenza breve
in Medicina di Urgenza.
DEA DI I° LIVELLO
Specialità: Medicina Interna, Chirurgia Generale, Anestesia e Rianimazione,
Ortopedia, Ginecologia – Ostetricia, Pediatria, Cardiologia con UTIC,
Neurologia, Dialisi per acuti, Endoscopia in urgenza, Psichiatria, Oculistica,
Otorinolaringoiatria, Odontostomatologia, Urologia.
Servizi disponibili h 24:
Radiologia con TAC ed Ecografia, Laboratorio,
Servizio Immunotrasfusionale.
Nei D.E.A. di II° livello (tab. 2) le U.O.P.S. devono
essere dotate di Triage, Osservazione Temporanea, Area
di Terapia Subintensiva (1-2 posti letto/10.000 accessi
annui) e Degenza Breve in Medicina d’Urgenza (3% posti
letto ospedale), dovendo garantire una risposta a tutti i
bisogni sanitari in emergenza della popolazione della
Macroarea di riferimento. Il DEA di II° livello deve svolgere anche funzioni di Trauma Center.
Alcune funzioni particolarmente rare, quali ad esempio Centro grandi ustionati, Centro antiveleni ed Unità
Spinale, vengono svolte da centri unici regionali, generalmente inseriti in DEA di II° livello.
DEA di II° LIVELLO
Specialità: (oltre alle specialità previste per il DEA di I° livello)
Neurochirurgia, Cardiochirurgia e Rianimazione Cardiochirurgia,
Chirurgia vascolare, Chirurgia Toracica, Broncoscopia Interventistica,
Chirurgia Maxillo–Facciale, Chirurgia Plastica, Emodinamica
Interventistica,Rianimazione pediatrica neonatale, Endoscopia Digestiva
di 3° livello, Radiologia Interventistica
Servizi disponibili h 24:
Radiologia con TAC ed Ecografia, Laboratorio, Servizio
Immunotrasfusionale, Medicina Nucleare.
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Complessivamente la principale attività delle U.O.P.S.
è finalizzata alla identificazione, definizione diagnostica e
trattamento dei pazienti acuti, per la cui efficacia devono
essere garantiti sia quegli strumenti operativi previsti dalle
nuove normative (Triage, Osservazione Temporanea, Area di degenza breve) e sia una attenta riorganizzazione
degli spazi operativi, del personale e della sicurezza ambientale.
Tutto ciò rappresenta “condicio sine qua non” per
ottenere da un lato il raggiungimento del “gold standard”
ossia il contenimento numerico dei ricoveri (12-13% sul
totale del numero di accessi/anno) e dall’altro la riduzione sia dei “ricoveri impropri” sia delle pericolose “dimissioni improprie”.
Importante contributo tecnico-scientifico è stato fornito, a tale proposito, dalla Società Italiana Medicina Emergenza–Urgenza (SIMEU) la quale ha istituito una commissione apposita che ha pubblicato le linee guida relative ai requisiti minimi essenziali per l’accreditamento delle
U.O.P.S., riguardanti sia gli aspetti strutturali architettonici che le dotazioni di organico del personale operante
(Standard Strutturali e Tecnologici Organizzativi e di Personale delle Strutture di Pronto Soccorso e Medicina
d’Urgenza (2005); Programma SIMEU per la Costituzione del Sistema Integrato Territorio Ospedale della
Emergenza-Urgenza ( 2006 ).
Per ciò che attiene alla organizzazione logistica interna
nella U.O.P.S., la SIMEU propone la suddivisione degli
spazi in funzione delle fondamentali tappe di acquisizione
e trattamento delle necessità del paziente: area di triage,
aree differenziate per codici rosso - giallo - verde - bianco,
aree di osservazione temporanea e di terapia subintensiva
ed area di degenza breve (tab3).
Relativamente alle dotazioni organiche del personale
la SIMEU identifica i numeri necessari per un corretto
funzionamento delle strutture deputate all’emergenza
(tab.4); considerando che ogni medico, da contratto, deve
fornire 1440 ore lavorative annue (per le Linee Guida
della Regione Puglia sulla applicazione dell’art. 9 del
CCNL 3/11/2005 sono 1433 ore/anno), mentre infermieri e personale di supporto ne forniscono 1480; consideNotiziario Luglio 2006
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rando che il tempo medio assistenziale è di circa 30’ per
ogni accesso, si risale agli standard di personale riportati
in tabella, comprendendo il calcolo aggiuntivo di personale, laddove risultino attivate le aree di osservazione
temporanea e di degenza breve.
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Questa “rivoluzione” del settore della Medicina d’Emergenza non è stata recepita dalle Aziende Sanitarie con
uniforme e sollecita sensibilità, con conseguenti carenze e
discrepanze organizzativo-strutturali.
A tutt’oggi infatti le singole realtà regionali differiscono molto tra loro e spesso anche all’ interno della stessa
regione vi sono reti organizzative provinciali sbilanciate e
disomogenee tra loro.
Non potendo, come medici prima e cittadini poi, accettare che in Italia il bisogno di un uomo in emergenza
riceva una risposta diversa, in base alla sua localizzazione
geografica, ben sapendo che in molte situazioni è proprio
la prima risposta che è fondamentale per la salvezza della
vita o per scongiurare danni permanenti, concordiamo
sulla necessità di un “mea culpa” anche all’interno della
nostra Regione.
La Puglia infatti è partita in ritardo con l’attuazione
del Sistema di Emergenza Territoriale 118 (S.E.T.),
andando ad integrare un sistema dell’emergenza ospedaliero già in condizioni precarie. I nostri Pronto Soccorso vivono da sempre una realtà da “Cenerentola”,
con organici ridotti, spesso formati da medici “in transito” per i reparti o con incarichi temporanei ed è ancora poco diffusa nella nostra cultura la figura del Medico
dell’Emergenza. Anche a livello organizzativo-strutturale locale quasi tutte le realtà ospedaliere sono sprovviste
di quegli strumenti (Triage, O.B.I. e Medicina d’Urgenza) che consentirebbero la necessaria evoluzione del
ruolo.
Il binomio territorio-ospedale con queste premesse
non promette certo di realizzare nulla di buono.
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Pur tuttavia si intravedono segnali positivi: gli operatori del settore, entusiasmati dalla nuova concezione
dell’Emergenza, cominciano a “scegliere” questo mestiere come un ruolo sanitario definitivo, formandosi con
specifici corsi e cercando di costituire équipe dedicate di
“Medicina e Chirurgia di Accettazione e d’Urgenza”
come ora viene definito il Pronto Soccorso. Inoltre in via
di completamento appare il percorso formativo della
scuola di specializzazione di Medicina d’EmergenzaUrgenza, grazie al D.M del 17/02/06 a firma del ministro Moratti, pubblicato recentemente sul G.U.R.I. n.
118 del 23.05.06.
Ma ciò non basta; a nostro avviso ancora un altro
elemento deve aggiungersi a tale “progetto”, ossia una
regia comune tra mondo dell’emergenza ospedaliera e
mondo dell’Emergenza territoriale che consenta una
organica attuazione di tale rinnovamento, dalla formazione alla condivisione di protocolli e linee guida operative, dalla omogeneizzazione degli organici alla costituzione della figura unica del Medico dell’Emergenza.
La costituzione di una rete dell’emergenza integrata,
omogenea e capillare di servizi territoriali ed ospedalieri, rappresenta l’obiettivo fondamentale da raggiungere
perché il sistema funzioni.
Attualmente in Puglia vi è poco dialogo tra il servizio
di emergenza territoriale e quello ospedaliero e nella
maggior parte delle province non esistono protocolli
diagnostici e/o terapeutici condivisi; manca inoltre la
presenza di comitati paritetici di programmazione ed
organizzazione, come avviene nei Sistemi di Emergenza
di quasi tutte le regioni italiane.
È necessario invece che gli operatori del settore
dell’Emergenza parlino la stessa lingua, seguendo percorsi lineari, stabiliti in modo da subentrare l’uno all’altro senza strappi. Dalle altre realtà regionali possiamo
imparare che laddove esiste frattura, separazione tra la
parte territoriale e quella ospedaliera del soccorso, non
esiste rete funzionante, al contrario di ciò che accade
qualora vi sia una unica équipe che ruoti tra territorio e
ospedale o équipe separate ma accordate da un’unica
regia.
Al fine ultimo di creare organici unici dedicati alla
Emergenza, ci auspichiamo di veder portato a termine
il programma di collocazione del personale SET 118
negli organici delle Strutture di Medicina e Chirurgia
d’Accettazione e d’Urgenza come gia previsto dalla
normativa nazionale (legge Bindi 229 e successive modifiche).
Non potendo trarre delle conclusioni, desideriamo
immaginare, anche per la nostra Regione, un percorso
che porti ad una cultura diversa del “bene salute” quale
diritto primario riconosciuto dalla Costituzione e dalla
coscienza di noi tutti. Questo potrà essere raggiunto
attraverso la valorizzazione delle risorse umane e la
razionalizzazione delle strutture, ottenendo come effetto
quelle risposte che uno stato civile ha il dovere di fornire ai propri cittadini.