MANOVRA DI KRISTELLER:OUTCOME MATERNO

MANOVRA DI KRISTELLER:OUTCOME MATERNO- FETALI A
BREVE E LUNGO TERMINE
L’autore della procedura, il Polacco Samuel Kristeller (1820 - 1900),
pubblicò nel 1856 uno studio nel quale descrisse la procedura feto –
expressio (spingendo fuori il feto) con la tecnica, le condizioni, le
raccomandazioni e le sue applicazioni. L’idea principale del procedimento
era di rafforzare le contrazioni uterine durante il travaglio, tramite
massaggio dell’utero premendo più volte con non molta intensità, verso
l’asse lungo del canale del parto. Oggi tale procedura è stata cambiata
nella sua forma (1).
Tale studio fu ripreso da Autori inglesi che pubblicarono un articolo sul
“The British Medical Journal” (July 20, 1872) sul ruolo della pressione
meccanica nell’inerzia dell’utero, dove si discuteva sull’applicazione di
forze per spingere da fuori il feto piuttosto che di tirarlo, riprendendo
l’idea del Dottor Kristeller. Gli Autori già da allora consigliavano di
applicare tali forze non durante il parto, ma solo immediatamente prima
dell’espulsione della testa, nel caso in cui era anticipata l’emorragia del
post-partum (2).
Come si discute ormai da tempo, diversi report e studi randomizzati hanno
evidenziato che la Manovra di Kristeller può causare maggior rischio di
rottura d’utero, maggiori danni a carico dello sfintere anale, fratture e
danni celebrali fetali (3).
In una coorte retrospettiva, la manovra è risultata anche associata a un
aumentato rischio di lacerazioni perineali severe, parto operativo con
ventosa ostetrica ed episiotomie (4).
Un trial randominazzato precedente ha concluso che la pressione fundica
non determina nessuna differenza significativa nella durata della seconda
fase del travaglio, definita dalla dilatazione completa della cervice uterina
associata a sensazione materna di premito per la protusione del sacco
amniotico o della parte presentata nella cervice che preme contro il retto
(5) (10). Nell’articolo è sottolineato come né l’American Colleg of
Obstetricians and Gynecologist (ACOG) né la Royal College of
Ostetricians and Gynecologist (RCOG) ha definito le indicazioni
all’utilizzo di tale manovra. Questa infatti non va effettuata se ci sono
disequilibri tra la parte presentata fetale e la pelvi materna, se ci sono
ostacoli alla progressione dovuta alle parti molli e va eseguita con molta
accuratezza in quanto una pressione troppo violenta e nella zona sbagliata
può comportatre la rottura dell’utero, con le altre lesioni perineali. La
pressione esercitata con mano, braccio o avambraccio non va ripetuta più
di 3 – 4 volte: infatti se non eseguita in modo corretto oppure eseguita
troppe volte, oltre a comportare le lesioni suddette dovute anche
all’improvvisa espulsione della testa fetale, può determinare anche
distacco intempestivo di placenta normalmente inserta, con immissione di
materiale tromboplastinico di origine placentare nel circolo materno
(provocazione di una coagulopatia da consumo) e accentuazione del
passaggio di eritrociti fetali nel circolo materno (possibile incremento dei
fenomeni di alloimunizzazione se esiste un’incompatibilità tra madre e
feto). Si può assistere anche a sofferenza fetale secondaria a disturbi di
irrorazione placentare; contusioni delle pareti uterine, che predispongono
alle emorragie del secondamento (distacco parcellare di placenta con
insufficiente contrazione uterina) e del post partum (atonia uterina). Inoltre
non si deve dimenticare che la manovra di Kristeller è dolorosa e può
scatenare uno shock neurogeno o accentuare una sindrome da ipotensione
supina (6).
Le uniche indicazioni al suo utilizzo sono:
- la sofferenza fetale in avanzato periodo espulsivo;
- le condizioni mediche che controindicano le spinte attive della madre (es.
le malatie cardiache);
- il coadiuvare il lavoro in caso di parto operativo con ventosa ostetrica o
forcipe;
- l’esaurimento fisico materno per il prolungamento della seconda fase del
travaglio.
Il razionale di utilizzo della manovra non risiede nell’ipotesi che riduce la
durata o il prolungamento della seconda fase del travaglio come già
affermato, ma che riduce l’incidenza di manovre ostetriche operative
aumentando la pressione intauterina materna, coadiuvando la manovra di
Valsalva. È riportato infatti che la Valsalva applicata durante la
contrazione uterina incrementa la pressione intrauterina dell’86% rispetto
al 28% della spinta applicata durante la contrazione. Tale aumento
faciliterebbe l’espulsione fetale. È inoltre sottolineato che nel corso di tale
manovra la testa deve essere al piano perineale. (5)
Per quanto riguarda la sofferenza fetale, uno studio randomizzato ha
dimostrato che l’aumento della pressione intrauterina non è correlato ad
outcome sfavorevoli del feto né ad outcome neonatali avversi (5). Sono
ben conosciuti infatti i cambiamenti dela frequenza cardiaca fetale
associati alla fase espulsiva del parto. Tale dato sembra associato ad un
semplice riflesso vagale per la compressione della testa fetale. Però un
aumento severo di tale compressione come quello associato
all’applicazione della pressione sul fondo uterino può portare ad un
decremento della perfusione cerebrale e a un edema della testa risultante in
un aumento della pressione intracranica e ipossia fetale. Queste tramite un
riflesso vagale troppo prolungato porta a bradicardia fetale (7). Per questo
è stato speculato che l’aumento della pressione intrauterina e il
concomitante aumento della pressione intracranica causato dalle forze
meccaniche del parto complicato sia spontaneo (come nella tetania uterina)
che iatrogeno (come nella Kristeller e nel parto con forcipe) può causare
una diminuzione del flusso del flusso cerebrale risultante in un aumento
degli handicap infantili. Tale possibilità rimane come affermato
speculativa (8).
Alcuni autori descrivono nel corso del III stadio del parto anche
l’inversione uterina da eccessiva pressione sul fondo dell’utero (9).
Controverso è il ruolo della Kristeller nella macrosomia e nella distocia di
spalle per il rischio di esacerbare l’intrappolamento della spalla anteriore e
di danni neurologici e ortopedici, soprattutto lo stiramento del plesso
brachiale.
REFERENCES
1. Waszynski E. Procedura Kristeller’s – feto expressio, la sua genesi e
l’applicazione contemporanea. Ginekol Pol. 2008 Apr; 79 (4) :297 – 300
2. Steele A B, LKQCP. Mechanical pressare in inertia of the uteru. The
British Medical Journal 1872, July 20
3. Verheijen EC, Raven JH, Hofmeyr GJ. Fundal pressure during the
second stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,
Issue 4. Art. No.: CD006067. DOI: 10.1002/14651858.CD006067
4. Matsu K et al. Use of uterine fundal pressure maneuver at vaginal
delivery and risk of severe perineal laceration. Arch Gynecol Obstet. 2009
Nov;280(5):781-6. Epub 2009 Mar 5
5. Zaher O. M. et al. The role of uterine fundal pressure in the
management of the second stage of labor : A reappraisal . Obstetrical &
gynecological Survey ISSN 0029-7828 2005, vol. 60, no9, pp. 599-603
6. Pescetto, De Cecco, Pecorari, Ragni. Manuale di Ginecologia e
Ostetricia. La Manovra di Kristeller SEU Ed. 1992:990
7. Mocsary P, Gaal J, Komaromy B, et al. Relationship between fetal
intracranial pressure and fetal heart rate during labor. Am J Obstet
Gynecol. 1970 Feb 1;106(3):407-11
8. Amiel-Tison C et al. Cerebral handicap in full-term neonates related to
the mechanical forces of labour. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 1988
Mar;2(1):145-65.
9. Lee W. H. et al. Acute inversion of the uterus. Obstet Gynecol. 1978
Feb;51(2):144-7.
10. Api O et al. The effect of uterine fundal pressure on the duration of the
second stage of labor: a randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol
Scand. 2009;88(3):320-4
Dott.ssa M. A. Zarlenga
Prof. R. Corosu