Presentazione di PowerPoint

LA DIETOTERAPIA NELLE INTOLLERANZE
ALIMENTARI
•PREVALENZA E PRESENTAZIONI CLINICHE
•PROBLEMI DI DIAGNOSI
•USO DI LATTI SPECIALI PER LA TERAPIA
- REAZIONI AVVERSE AGLI IDROLISATI
- PROBLEMI NUTRIZIONALI
•USO DI LATTI SPECIALI PER LA PROFILASSI
•ESPERIENZA “SUL CAMPO”
EPIDEMIOLOGIA
INTOLLERANZA/ALLERGIA ALLE PROTEINE
DEL LATTE VACCINO
I DATI DI PREVALENZA VARIANO DA 0.3 A 10%
DIFFERENZE IN:
- TIPO DI STUDIO (RETROSPETTIVO,
PROSPETTICO)
- COMPOSIZIONE GRUPPI
- CRITERI DIAGNOSTICI
EPIDEMIOLOGIA
INTOLLERANZA/ALLERGIA ALLE PROTEINE
DEL LATTE VACCINO
I DATI PIU’ AFFIDABILI DEPONGONO PER UNA
PREVALENZA DEL 2 - 5 % (0.5 % IN ALLATTATI
ESCLUSIVAMENTE AL SENO)
BAMBINI CHE, NEL SOSPETTO DI IPLV RICHIEDONO
CAMBIAMENTI DIETETICI: 5 – 15 %
DOCUMENTATA IPLV: 2 – 5 %
IN 2/3 DEI CASI IL SOSPETTO NON E’ CONFERMATO
INTOLLERANZA/ALLERGIA ALLE PROTEINE
DEL LATTE VACCINO
SINTOMI DI PRESENTAZIONE
DATI PERCENTUALI SU CASISTICHE DI PAZIENTI NON
SELEZIONATI SEGUITI PROSPETTICAMENTE DALLA NASCITA
A
B
C
DERMATITE ATOPICA
46
50
56
COLICHE
20
35
46
VOMITO
22
50
38
DIARREA
41
25
8
ASMA
12
0
28
RINITE
31
0
21
ARRESTO CRESCITA
0
20
15
A: Gerrad et al, 1973
B: Jakobsson et al, 1979
C: Host et al, 1990
INTOLLERANZA/ALLERGIA ALLE PROTEINE
DEL LATTE VACCINO
CRITERI DIAGNOSTICI
• SCOMPARSA DEI SINTOMI DOPO ESCLUSIONE DELLE
PROTEINE DEL LATTE DALLA DIETA (IN DUE
OCCASIONI)
• RECIDIVA DEI SINTOMI DOPO CHALLENGE
• ESCLUSIONE DELL’INTOLLERANZA AL LATTOSIO E
DI INFEZIONI CONCOMITANTI
ITER DIAGNOSTICO NELLE ALLERGIE ALIMENTARI
SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE
Anamnesi
Test cutanei
Dieta di eliminazione“DIAGNOSTICA”
No miglioramento
Dieta libera
IgE specifiche
Miglioramento
Test di provocazione specifica
Positivo
Dieta di eliminazione “TERAPEUTICA”
NECESSITA’ DI CHALLENGES
CONTROLLATI
•Challenge in aperto per bambini di eta’ inferiore a 3 anni; ma in doppio cieco
controllato con placebo nei piu’ grandi (soprattutto se dermatite atopica)
•Discontinuare farmaci
•Cieco garantito dalla dietista (es con idrolisato o formula a base di aminoacidi)
•Rapporto placebo:allergeni almeno 1:2
•Dosi scalari
•Osservazione per 24 ore, 48 per reazioni ritardate
•Capacita’ di fronteggiare reazioni anafilattiche
Niggemann et al, Pediatr Allergy Immunol 1994; 5: 11-13.
INTOLLERANZA/ALLERGIA ALLE PROTEINE
DEL LATTE VACCINO
TEST DI SUPPORTO ALLA DIAGNOSI
•PRICK/RAST
•PATCH TEST
•RISPOSTA LINFOCITARIA
•TEST DI PERMEABILITA’ AGLI ZUCCHERI
•BIOPSIE DIGIUNALE E RETTALE
•CHALLENGE MUCOSALI?
INTOLLERANZA/ALLERGIA ALLE PROTEINE
DEL LATTE VACCINO
TERAPIA
COMPLETA ESCLUSIONE DELLE PROTEINE DEL
LATTE VACCINO
•LATTE DI ALTRE SPECIE
•LATTE DI SOIA
•IDROLISATI DI CASEINA
•IDROLISATI DI PROTEINE DEL SIERO
•FORMULE A BASE DI AMINOACIDI
DEFINIZIONE DI LATTE A RIDOTTA
ALLERGENICITA’
Prove pre-cliniche
•DETERMINAZIONE DELLA DISTRIBUZIONE DELLA
GRANDEZZA DEI FRAMMENTI (SPETTROMETRIA DI MASSA)
•REATTIVITA’ IN VITRO DELLE CELLULE T
•REATTIVITA’ BASOFILI E MASTCELLULE
•IMMUNOCHIMICA (ELISA SANDWICH): CONTENUTO IN
PROTEINE IMMUNOREATTIVE < 1 % DELL’AZOTO PROTEICO
TOTALE
•MODELLI ANIMALI?
DEFINIZIONE DI LATTE A RIDOTTA
ALLERGENICITA’
Prove cliniche
HYPOALLERGENIC FOR TREATMENT
•TOLLERATO DA ALMENO IL 90 % (CON 95 % DI
CONFIDENZA) DI BAMBINI CON DOCUMENTATA
ALLERGIA AL LATTE VACCINO
•NESSUN PROBLEMA PER ALMENO SEI GIORNI
HYPOALLERGENIC FOR PREVENTION
•DATO ALMENO PER 6 MESI IN CONDIZIONI DI CIECO,
CONTROLLO E RANDOMIZZAZIONE
•BAMBINI SEGUITI PER 4 ANNI E DIMOSTRAZIONE DI
MINORE PREVALENZA DI ALLERGIA VS FORMULA
STANDARD
SPETTRO DI IDROLISI E ALLERGENICITA’
DELLE FORMULE IDROLISATE
IDROLISATO
IDROLISI
% < 1.5 kD
% > 6 kD RAST + PRICK + DBPCFC+
CASEINA
(Nutramigen)
estensiva
96
0.5
9.7
19.8
1.9
SIERO (Alfare’)
estensiva
84
2.5
11.1
11.2
4
HA (Nidina)
parziale
54
18
24
52.8
45
IMPIEGO DELLE FORMULE SPECIALI
POSITION PAPERS
•Acta Pediatr 1993; 82: 314-9 (ESPGHAN)
•Pediatr Allergy Immunol 1993; 4: 101-11 (ESPACI)
•Allergy 1995; 50: 623-35
•Pediatrics 1998; 101: 148-153 (AAP)
•Arch Dis Child 1999; 81: 80-84 (ESPGHAN/ESPACI)
OFFICIAL STATEMENTS
TREATMENT OF ALLERGIC REACTIONS TO
FOOD PROTEINS
•INFANTS WITH CONFIRMED FOOD PROTEIN
ALLERGY SHOULD BE TREATED BY COMPLETE
EXCLUSION OF THE CASUAL PROTEIN
OFFICIAL STATEMENTS
TREATMENT OF ALLERGIC REACTIONS TO
FOOD PROTEINS
• INFANTS WITH COWS’ MILK PROTEIN ALLERGY
WHO ARE NOT BREAFST FED SHOULD RECEIVE A
DIETARY PRODUCT WITH HIGHLY REDUCED
ALLERGENICITY BASED ON “EXTENSIVELY”
HYDROLISED PROTEIN
OFFICIAL STATEMENTS
TREATMENT OF ALLERGIC REACTIONS TO
FOOD PROTEINS
THOSE WITH NO MAJOR DISTURBANCES OF DIGESTIVE
AND ABSORPTIVE FUNCTION:
• SHOULD RECEIVE HYDROLISED FORMULAS BUT WITH
THE
OTHER
COMPOSITIONAL
CHARACTERISTICS
MEETING THE EUROPEAN UNION CRITERIA FOR INFANT
FORMULA
• MOST INFANTS WITH DOCUMENTED IGE-MEDIATED
ALLERGY TO COW MILK PROTEIN WILL DO WELL ON
ISOLATED SOY PROTEIN-BASED FORMULA
OFFICIAL STATEMENTS
TREATMENT OF ALLERGIC REACTIONS TO
FOOD PROTEINS
THOSE WITH ENTEROPATHY OR ENTEROCOLITIS:
• SHOULD NOT BE GIVEN SOY PROTEIN BASED
FORMULA
• SHOULD
RECEIVE
HYDROLISED
FORMULA
WITHOUT LACTOSE AND WITH MCT OIL
OFFICIAL STATEMENTS
TREATMENT OF ALLERGIC REACTIONS TO
FOOD PROTEINS
DIETS BASED ON UNMODIFIED PROTEINS OF
OTHER SPECIES’ MILK (E.G. GOAT), OR SO CALLED
“PARTIALLY” HIDROLYSED FORMULAS, SHOULD
NOT BE USED FOR THE TREATMENT OF COWS’
MILK PROTEIN ALLERGY
Reazioni avverse agli idrolizzati
•Allergy to extensively hydrolyzed cow milk proteins in infants:
identification and traetment with an aminoacid based formula
De Boissieu et al J Pediatr 1997; 131: 744
•Time course of allergy to to extensively hydrolyzed cow milk
proteins in infants
De Boissieu et al J Pediatr 2000; 136: 119
•Intolerance to hydrolysed cow’s milk proteins in infants: clinical
characteristics and dietary treatment
Carroccio et al, Clin Exp Allergy 2000; 30: 1597.
Dati clinici di pazienti con allergia a formule
estensivamente idrolizzate
Pazienti
Allergia EHF
Isolated (n=9)
EHF e Altre allergie
alimentari(n=13)
P Value
Età e Diagnosi
2.4 + 0.8
6.1 + 4.1
.01
Sintomi digestivi
100%
85%
Deficit crescita
0%
38%
Angioedema
0%
23%
Eczema
0%
46%
Durata dell’uso
AABF (mesi)
6.3 + 1.6
15.1 + 8.8
.008
Età e tolleranza al
latte (mesi)
11.8 + 3.9
25.8 + 6.9*
.0001
Presentazione clinica
De Boissieu et al, J Pediatr 2000
Reazioni avverse agli idrolizzati
•20 bambini allergici al latte (prick/RAST positivi) Hanno verificato
la tolleranza vs formule alternative
Hanno reagito:
5/17* idrolisati parziali
3/16* idrolisati estensivi di proteine del siero
2/20 aminoacidi (reazioni tardive)
1/16* idrolisati estensivi di caseina
*prick positivi
Monitorare la prima somministrazione di idrolisati per la
possibile insorgenza di reazioni acute. Utile prick.
Caffarelli, Clin Exp All 2002; 32: 74-9.
Bambini a dieta senza latte hanno minor intake di calorie,
proteine e grassi
Intake raccomandato
Energia
3800-7100
Senza Latte (n=10)
Media
(95%CI)
Con Latte (n=10)
Media (95%CI)
4244
(3489-4998)
5287
(4470-5803)
0.04
p-value
Proteine(%)
10-15
9.7
(8.2-11.2)
12.8
(11.5-14.0)
0.02
Grasso(%)
30-35
22.2
(18.6-25.9)
28.7
(26.0-31.3)
0.02
Carboidrati(%)
50-60
67.3
(62.7-71.9)
57.6
(55.5-59.7)
0.002
Max 10
21.2
(13.9-28.5)
13.2
(8.5-17.9)
ns
Zuccheri(%)
Henriksen C, Eggesbo M, Halvorsen R and Botten G. Nutrient intake among two-year-old chlidren
on cows’ milk-restricted diets. Acta Paed 2000;89:272-278.
Bambini a dieta senza latte hanno minor intake di calcio e vitamine
Intake raccomandato
Senza Latte (n=10)
Media
Con Latte (n=10)
(95%CI)
Media
(95%CI)
p-value
Vitamina A μg
400
714.9
(0-1435)
522.6
(387.1-658.1)
ns
Vitamina C mg
40
41.4
(23.3-59.5)
42.3
(24.2-60.5)
ns
Tiamina mg
0.7
0.62
(0.39-0.86)
0.69
(0.64-0.74)
ns
Riboflavina mg
0.8
0.48
(0.30-0.66)
1.08
(0.93-1.23)
<0.001
Niacina mg
9
7.9
(5.7-10.2)
11.7
(10.0-13.3)
0.04
Vitamina D mg
10
1.72
(0.16-3.29)
1.29
(0.87-1.70)
ns
Vitamina E mg
5
1.8
(1.3-2.3)
2.0
(1.5-2.49
0.01
Potassio mg
550
942
(685-1199)
1744
(1273-2214)
0.003
Calcio mg
600
105
(93-137)
650
(584-717)
<0.001
Ferro mg
8
5.1
(3.5-6.7)
5.7
4.8-6.5)
0.04
Deficit di crescita in peso in bambini a dieta di eliminazione
0,4
0,3
0,2
0,1
Weight index 1
0
-0,1
1
3
6
10
12
18
24
Weight index 2
Weight index 3
-0,2
-0,3
-0,4
-0,5
Isolauri E, Sutas Y, salo MK, Kaila M. Elimination diet in cow’ s milk allergy: risk for
impaired growth in young children. J Pediatr 1998;132(6):1004-1009
Deficit di crescita in altezza in bambini a dieta di eliminazione
0,6
0,4
0,2
Length (SDS)1
24
18
12
6
10
-0,2
3
1
0
Length (SDS)2
Length(SDS)3
-0,4
-0,6
-0,8
Isolauri E, Sutas Y, salo MK, Kaila M. Elimination diet in cow’ s milk allergy: risk for impaired
growth in young children. J Pediatr 1998;132(6):1004-1009
OFFICIAL STATEMENTS
PREVENTION OF ADVERSE REACTIONS TO
FOOD PROTEINS
• EXCLUSIVE BREAST FEEDING DURING THE FIRST 4-6
MONTHS OF LIFE MIGHT GREATLY REDUCE THE
INCIDENCE OF ALLERGIC MANIFESTATIONS AND IS
STRONGLY RECOMMENDED
• SUPPLEMENTARY FOODS SHOULD NOT BE
INTRODUCED BEFORE THE 5TH MONTH OF LIFE
GINI German Infant Nutritional Intervention Study
A prospective, double blind, randomised intervention study
AIM
To investigate the allergy preventive effect of three
different types of hypoallergenic infant formula
compared to a conventional cow’ s milk formula in
infants with a family history of atopy
RECRUITMENT
2252 children were recruited at birth when they had
at least one atopic first degree family member
STUDY FORMULA
•Infants fed formula in the first 4-6 months of
life were randomised to receive one of the
following stdudy formula at weaning
•CMF Cow’s milk formula
•pHF-W Partially hydrolised whey formula
•eHF-W Extensively hydrolised whey formula
•eHF-C Extensively hydrolised casein
formula
The mean exposure to formula was for a
duration of 12 weeks
FOLLOW UP
Children were seen at regular intervals until
the ages of 3 years (at 1, 4, 8,12, 24, 36
months)
Follow-up data at age 1 year were available
for 945 compliant infants who received study
formula and for 865 exclusively breast fed
infants
Gini (German infant nutritional intervention study)
L’uso di idrolizzati di proteine del latte protegge dall’ insorgenza di
malattie atopiche nel primo anno di vita
Con anamnesi familiare positiva per
dermatite atopica
25%
Con anamnesi familare negativa per
dermatite atopica
14%
12%
20%
10%
15%
8%
Serie1
6%
10%
4%
5%
2%
0%
0%
CMF
pHF-W
eHF-W
eHF-C
CMF
pHF-W
eHF-W
eHF-C
GRUPPO DI LAVORO PROVINCIE NA-SA
CONSUMO LATTE NEL PRIMO ANNO DI VITA
OBIETTIVI
•PREVALENZA ALLATTAMENTO AL SENO
•CONSUMO LATTI “SPECIALI”
•PREVALENZA
•TIPI DI LATTE PRESCRITTI
•MOTIVAZIONI – ANALISI DEI CASI
GRUPPO DI LAVORO PROVINCIE NA-SA
CONSUMO LATTI NEL PRIMO ANNO DI VITA
METODI
13 PEDIATRI DI BASE
TOTALE 11.000 SCELTE
I° ANNO DI VITA 669 SCELTE (6.1%)
PREVALENZA DI PUNTO
PER TUTTI I BAMBINI AL DI
SOTTO DELL’ANNO DI VITA
REGISTRAZIONE ETA’ E LATTE
CONSUMATO AD UN
DETERMINATO TEMPO
SCHEDA
ETA’
TIPO LATTE
PRESCRITTORE
INDICAZIONE
RISPOSTA CLINICA
ULTERIORI ELEMENTI DI
SUPPORTO ALLA DIAGNOSI
GRUPPO DI LAVORO PROVINCIE DI NA-SA
CONSUMO LATTI NEL PRIMO ANNO DI VITA
seno
misto
adattato
proseguimento
vaccino
speciale
60
50
40
30
20
10
0
0
1
2
TRIMESTRI
3
4
CONSUMO LATTI SPECIALI NEL PRIMO
ANNO DI VITA
3.9%
8,5%
GRUPPO DI LAVORO
PROVINCIE NA-SA
(n=612)
GRUPPO DI LAVORO
PROVINCIA DI LATINA
(n=2143)
GRUPPO DI LAVORO PROVINCIE NA-SA
CONSUMO LATTI NEL PRIMO ANNO DI VITA
vomito
21%
dermatite
atopica/
orticaria
44%
altro
21%
coliche
14%
MOTIVI DI PRESCRIZIONE
LATTE SPECIALE
NO
50%
SI
50%
FAMILIARITA’ PER ATOPIA
GRUPPO DI LAVORO PROVINCIE NA-SA
DIAGNOSI NEI CASI TRATTATI
CON LATTI SPECIALI
ricaduta
15%
incerto
14%
NO
14%
SI
72%
EFFETTO SUI SINTOMI
non
ricaduta
35%
NO
50%
CHALLENGE DI CONFERMA
GRUPPO DI LAVORO PROVINCIE NA-SA
TIPO DI LATTE SPECIALE CONSUMATO NEL
PRIMO ANNO DI VITA
totale n= 29
soia
HA
26,2%
AR
idrolizzato
9,1%
4,3%
60,4%
CONSUMO LATTI SPECIALI
DATI GRUPPO DI
LAVORO PROV. NA-SA
DATI DI MERCATO
PROV. SA
soia
idrolizzati
4%
AR
9%
HA
soia
idrolizzati soia
idrolizzati siero
idrolizzati caseina
altro
15%
10%
61%
26%
3%
5%
67%
ELENCO PARTECIPANTI AL GRUPPO
SALVATORE COLELLA
RAFFAELE D’AMBRA
ANNA DE VINCENZO
ANGIOLA FONTANELLA
MATTEO FERRARA
GIUSEPPE FLORIO
RAFFAELE LIMAURO
ANGIA MANGIONE
MARINA MAYER
SALVATORE ROMANO
MARCELLA RUSSOMANDO
PASQUALE SENATORE
COORDINATORI
AURELIO OCCHINEGRO
RICCARDO TRONCONE
LUIGI GRECO