caso clinico: dispnea

CASO CLINICO DISPNEA
Andrea di 5 anni: siete chiamati a
domicilio per tosse insistente.
Anamnesi famigliare: padre: oculo-rinite
allergica
Anamnesi fisiologica e patologica remota:
non significativa.
Anamnesi patologia prossima: da qualche
giorno presenta rinite acquosa e da questa
sera tosse insistente.
All’ingresso in casa il b. è seduto sul
divano, guarda con poca attenzione la tv,
ha gli occhi alonati, scolo nasale, tosse ,
prurito nasale.
Quali domande faresti alla madre ?
E’ febbrile?
Ha avuto contatto con animali o ambiente
diverso negli ultimi giorni?
Quali terapie ha effettuato?
Parla normalmente?
Si alimenta?
Quanto Pesa ? (Kg 20)
Cosa faresti prima di visitarlo ?
Saturimetria percutanea
All’ e.o: Dispnea moderata. Sibili e fischi
in-espiratori diffusi, discreta penetrazione
aria nei polmoni – FC 120 batt/mi.
Temp.36,7 °c. Saturazione: 94%
Rinite. Peso kg 18.
Metteresti in atto qualche terapia ?
Se si quale ? A quale dosaggio ?
Cortisonico orale: Deltacortene 25 mg: 1
cpr o Bentelan 0,5: 4 cpr . Dopo avere
eseguito 2 aerosol con salbutamolo
(Broncovalesa 12 gtt) + ipratropum b.
(Atem 30gtt):saturazione per cutanea: 9496%. Perisiste dispnea anche se inizia a
parlare spontaneamente.
Cosa faresti?
Ricoveri il bambino
Andrea durante il ricovero ha avuto
necessità di ossigeno durante il sonno per
2 giorni dall’ingresso in Pediatria.
Gli esami emato- chimici hanno rilevato
hanno rilevato una lieve leucocitosi
neutrofila (effetto del cortisonico orale), la
PCR ora negativa.
Dimesso dopo 5 giorni di degenza con
terapia di fondo cortisonica topica a basso
dosaggio, fino alla visita ambulatoriale
allergologica che ha evidenziato , dopo
Prick test sensibilizzazione ad acari
comuni della polvere. Intrapresa terapia
con profilassi ambientale anti-acaro e
cortisonico topico a basso dosaggio nel
periodo autunnale.
DIAGNOSI: ASMA ACUTA DI MEDIA
ENTITA’IN SOGGETTO ALLERGICO
AGLI ACARI
Ore 20,30. sei chiamato da un papà la cui
bimba di tre anni mentre correva in giardino è
scivolata e, cadendo all’indietro, si è
procurata un trauma cranico
Quali altri dati vorresti conoscere?
Richiedi se sono presenti sintomi associati (vomito, compromissione della coscienza, cefalea,
tumefazioni parietooccipitali)
Richiedi se i genitori o qualche persona affidabile ha visto l’accaduto
Richiedi se è nota la sede del trauma (frontale, parietale, parietooccipitale, occipitale)
All’esame obiettivo quali segni devi valutare?
GSC;(spiegare) Frequenza cardiaca, tipo di respiro, presenza di tumefazioni molli a livello del
cranio,
Quali sono i criteri per un invio in ospedale in caso di trauma cranico in età pediatrica?
Età, dinamica del trauma (caduta da oltre un metro, dinamica in movimento) sede del trauma,
presenza di tumefazioni molli; perdita di coscienza, convulsioni, presenza di derivazioni ventricolo
peritoneali, patologie della coagulazione
CASO CLINICO : VOMITO E DIARREA
Andrea ha 5 anni , siete chiamati perché da 2 giorni
presenta vomito e diarrea.
Cosa chiedi ai genitori?
Ha febbre, ha presentato prima vomito, poi diarrea, o il
contrario o i sintomi sono insorti insieme? Quanti episodi di
vomito e diarrea ha avuto? Ha dolori addominali ? Riesce
ad alimentarsi? Assume liquidi ? Quali? E’calato di peso?
Ha visto sangue nel vomito o nella diarrea?
Ha avuto febbre in prima giornata, accompagnata da
vomiti, poi successiva diarrea. Ha sete, beve solo acqua, ma
dopo poco la vomita. Riesce un poco ad alimentarsi, ma
dopo aver ingerito un po’ di cibo lamenta dolori addominali
diffusi e presenta una scarica di diarrea acquosa.
Pesava 20 kg, ora pesa 18,500 kg.
Cosa ne pensate? Come potete classificare la disidratazione
?
Calo ponderale di 1,500 kg, quindi corrispondente a un calo
tra il 5 e il 10%
Come decidi di gestire il piccolo?
Lo mandi in Ospedale ?
Se decidi di tenerlo a casa cosa la mamma deve valutare
nelle prossime ore ?
Consiglio di introdurre soluzione gluco-elettrolitica per
bocca
Alimentazione libera
Anti-piretici per febbre: paracetamolo/ibuprofene
Anti-diarroici : Racecadotril = Tiorfix bustine 30 mg 1
bustina x 3
Non uso farmaci anti-vomito per possibili effetti sul SNC
CASO DIDATTICO: DIARREA E VOMITO
Sei chiamato a casa per visitare un bimbo che presenta
vomiti ripetuti e diarrea.
Quali notizie vorresti conoscere dalla madre?
Peso prima della malattia e peso odierno (in base a questo
dato si può stabilire la gravità della disidratazione)
Età, anamnesi patologica remota e prossima ( ha presentato
episodi analoghi, presenta un normale accrescimento,
infezioni delle vie urinarie?)
Febbre? Il bimbo riesce a bere? Quali liquidi assume ? si
alimenta? Sembra avere sete, ma non riesce a trattenere i
liquidi? Gioca? E’ apatico? Dorme anche di giorno?
Il sintomo è recente?
Presenta altri sintomi particolari? (dolori addominali,
problemi alla minzione)
Il dolore addominale è intermittente ?
Caratteristiche delle feci (molto liquide, acquose, mucose,
maldigerite, con sangue, molto abbondanti, poco
abbondanti , emissione di sangue frammisto o muco a
gelatina di ribes)
Quali segni ricerchi?
Colorito della cute (colorito roseo, colorito pallido)
Occhi infossati
Aspetto della fontanella anteriore (depressa, normotesa, a
bombè)
Tempo di Refil (ricapillarizzazione- deve essere < a 2 sec)
Frequenza cardiaca ( aumentata nello shock)
Temperatura
Diuresi ?
Ha sete , ricerca continuamente l’acqua
Valutazione clinica: ricercare i segni di disidratazione
Valutazione delle mucose (secche, umide)
Valutazione della cute (cute normoelastica, ipoelastica.,
anelastica, fredda, calda)
Stato del b.: sonnolento, agitato, ipereccitabile
Esame addome: se trattabile, meteorico, peristalsi, rumori
di guazzamento, ricerca di eventuali masse
Segni meningei
Ricerca altri focolai infettivi con esame obiettivo
completo: orecchio, gola, vie urinarie, polmoni
Quali terapia puoi mettere in atto a domicilio?
Idratazione con soluzioni gluco-saline per os
(eventualmente aggiunte a bevanda chi il piccolo gradisce):
è il rimedio principale in tutte le disidratazioni.
La disidratazione grave necessita di idratazione ev,
comunque nell’attesa di giungere in ospedale, meglio fargli
assume liquidi per os.
NON RESTRIZIONI DIETETICHE: diete restrittive,
associate alla normale inappetenza nella fase acuta,
concorrono ad un apporto calorico insufficiente , inducendo
il protrarsi della malattia.
DIETA LIBERA: con latte vaccino, yogurt, fredda,
verdute, carni.
Usare con cautela gli anti-vomito, specie domperidone in
supposta (registrati effetti sul SNC di tipo extrapiramidali)
Anti-diarroici: utile solo Racecadotril = Tiorfix..
TIORFIX: Bustine 10mg-30 mg- cpr 100 mg. Dose 1,5
mg/kg/dose x 3 , durata trattamento massima 7 giorni.
Sospendere dopo 2 evacuazioni normali. Si somministra
dai 3 mesi. I granuli possono essere aggiunti al cibo,
dispersi in 1 bicchiere d’acqua o nel biberon. Non usarlo
associato ad antibiotici.
Proprietà farmacologiche: è un profarmaco che deve essere
idrolizzato nel suo metabolita attivo, il Tiorfan, che è un
inibitore della encefalinasi, un enzima peptidasi della
membrana cellulare situato in vari tessuti, in particolare
nell’epitelio dell’intestino tenue. Questo enzima
contribuisce alla degradazione dei peptici endogeni, quali
l’encefalina. L’encefalina ha un effetto antisecretorio
intestinale. Determina una riduzione dell’ipersecrezione
intestinale dell’acqua e degli elettroliti indotta dalla tossina
colerica o dello stato infiammatorio e non ha effetti
sull’attività secretoria basale. Il farmaco svolge una rapida
attività anti-diarroica, senza alterare il tempo di transito
intestinale. Viene assorbito rapidamente (dopo 30 minuti
inizia l’azione).
Quali sono le motivazioni per un trasferimento in ambito
ospedaliero?
Età inferiore ai 6 mesi.
Disidratazione medio-grave (in base al calo ponderale e/o
segni clinici)
Bambino mogio….. sepsi?
Dolore addominale intenso: Invaginazione intestinale ?
Vomito persistente
Vomito ematico, biliare o fecaloide
Presenza di sintomi neurologici
CASO CLINICO: DISPNEA
Domenica di inizio agosto.
Alle 18,30 sei chiamato da una nonna in vacanza con la
nipote di 4 anni
La nonna è giunta nella sera precedente e i genitori sono
partiti la mattina per un breve periodo di vacanza
La bimba, a detta dalla nonna, dalla mattina presenta una
difficoltà respiratoria non accompagnata da febbre
Quali altri dati vorresti conoscere?
La bimba non presenta tosse, non presenta un decubito
obbligato, ma sembra particolarmente astenica benché
abbia mangiato e bevuto molto
La bimba ha una diagnosi di celiachia risalente all’età di 2
anni e 10 mesi anni (diagnosi eseguita per scarso
accrescimento ponderale); non è allergica e non ha in
anamnesi ricoveri per problemi respiratori; è nata a termine
e non ha cardiopatie
Vuoi qualche altro dato o passi alla visita?
La SaO2 è 100%; la bimba in effetti presenta tachipnea con
respiro superficiale; la frequenza cardiaca è 130 bpm; la
temperatura è 37°C
Alla ascoltazione del torace non rilevi alcun dato
patologico; il respiro è normotrasmesso , non si apprezzano
soffi cardiaci
La bimba risulta ipotonica e tende al sopore
Qual è la tua impressione?
Una anamnesi più approfondita consente di sapere che la
bimba ha urinato molto nella giornata e ha presentato
enuresi notturna
Un glucostick glicemico è pari a 480 mg/dl
Allo stick urine glicosuria e chetonuria
La bimba viene inviata in PS pediatrico: pH 6,9
CHETOACIDOSI DIABETICA
CASO DIDATTICO
Sei chiamato a casa per
visitare un bimbo che, a
detta della madre “respira
male”
Quali notizie vorresti
conoscere dalla madre?
Età, anamnesi patologica remota e
prossima (prematurità, cardiopatie, storia
di asma allergico, il bimbo di solito
“fischia” nel corso di episodi infettivi?)
Febbre? Il bimbo si alimenta? gioca?
Parla spontaneamente o solo se
interpellato? Preferisce stare seduto?
Il sintomo è recente?
Presenta altri sintomi particolari? (tosse,
febbre, rinite, modificazioni della voce,
oculorinite, orticaria)
Quali segni ricerchi?
Colorito della cute (colorito roseo, colorito
cianotico, colorito pallido)
Decubito (indifferente, ortopnoico
obbligato)
Il paziente risponde alle domande? Parla
spontaneamente?
Tipo di respiro (eupnoico, segni di
dispnea: alitamento delle pinne nasali,
rientramenti al giugulo, rientramenti
intercostali, cianosi, agitazione, tachipnea)
Frequenza cardiaca (es tachicardia
parossitica)
Caratteristiche della tosse se presente
(tosse abbaiante, tosse secca, tosse
produttiva)
Temperatura ?
Valutazione clinica?
Saturazione percutanea
Esame del torace: trasmissione del respiro
(normale, silenzio respiratorio,
prolungamento della fase espiratoria);
ricerca di rumori patologici: rumori di
broncostenosi in-espiratori, rumori umidi
(grossolani, fini), rumori di sfregamento
pleurico, soffi cardiaci
Esame obiettivo completo
Quali terapia puoi mettere
in atto a domicilio?
Terapia asma acuta
Terapia per laringospasmo
Quali sono le motivazioni
per un trasferimento in
ambito ospedaliero?
Saturazione percutanea inferiore a 95%
(criterio assoluto per ricovero inferiore a
94%)
Dispnea medio-grave (impegno
respiratorio importante, colorito pallido o
cianotico, posizione ortopnoica, difficoltà
nell’eloquio, agitazione, tachicardia,
tachipnea, silenzio respiratorio,
broncostenosi inspiratoria ed espiratoria,
dispnea inspiratoria ingravescente, tirage,
cornage)
Paziente iporeattivo, ipotonico
(mogio…..)sepsi?
Cardiopatia, storia di asma grave
CASO CLINICO
Hai appena terminato di visitare un signore di 45 anni che
lamentava dolori addominali (nulla di grave) quando questi
ti mostra il figlio di 5 anni che da circa mezz’ora presenta
uno strano esantema: dapprima è comparso un fugace
eritema, seguito rapidamente da lesioni pomfoidi, più
rilevate, di aspetto madreperlaceo che, fondendosi tra loro,
hanno dato vita a figure bizzarre al dorso al tronco e agli
arti del bimbo con alone eritematoso intenso
Quali altri dati vorresti conoscere?
Il bimbo non ha storia di allergie, in serata non ha assunto
alimenti diversi dal solito; non sta assumendo farmaci; nel
pomeriggio aveva presentato febbricola L’esantema è
pruriginoso
Quale sospetto hai? Che cosa valuti clinicamente?
Nel sospetto di orticaria devo escludere la presenza di
angioedema Valuto quindi le mucose, il faringe, il respiro,
l’addome ; rilevo una temperatura (37,5°C ascellare) ;
rilevo una saturimetria cutanea (100%)
Il faringe è intensamente arrossato con linfonodi satelliti
dolenti
Si tratta di orticaria semplice.
Quali provvedimenti metto in atto?
Per prima cosa somministro antistaminico di seconda
generazione:
• cetirizina
• loratadina
posso anche utilizzare gli steroidi:
• prednisone 1 mg/kg PO
• Betametasone 0,1 mg/kg PO
In considerazione del quadro di faringite acuta eseguo test
rapido per Streptococco (positivo). Il quadro è quindi di
orticaria semplice in faringite streptococcica
CASO CLINICO: PORPORA
Sei chiamato alle 21,30 per un bimbo di 7 anni che presenta
“puntini rosso scuro agli arti inferiori” comparsi nel
pomeriggio e aumentati nel corso della serata
Quali altri dati vorresti conoscere?
Il bimbo ha febbricola (37,5°C) , sta guardando i cartoni
animati ; si è alimentato normalmente; lamenta lieve
faringodinia e dolore alla caviglia
All’esame obiettivo: iperemia faringotonsillare; otoscopia
negativa; nessun rilievo patologico alla ascoltazione del
torace, addome trattabile ma lievemente dolorabile; non
epatosplenomegalia, segni infiammatori a carico
dell’articolazione tibiotarsica bilateralmente, specie a
destra; all’esame della cute lesioni purpuriche agli arti
inferiori e ai glutei.
Quale orientamento?
Necessario ricovero nel sospetto di Porpora di Schonlein
Henoch
CASO CLINICO: FEBBRE
Ore 22 di sabato sera
Sei chiamato per visitare un bambino di 11 anni con
iperpiressia.
Quali altre notizie vorresti conoscere?
Il paziente ha una anamnesi patologica remota muta
La febbre è comparsa da due giorni ma, a detta dei genitori
il piccolo si è aggravato nelle ultime 6-7 ore. Il bimbo pesa
40 Kg e ha assunto ogni 6 ore compresse di paracetamolo
da 500 mg con discreta risposta. Quali altri dati vorresti
conoscere?
Fino alla mattina giocava e guardava i cartoni animati, da
alcune ore è lamentoso, accusa cefalea, ha presentato tre
vomiti senza aver mangiato o bevuto nulla e non vuole
alzarsi dal letto
Quali segni clinici valuti?
Devi immediatamente escludere i segni meningei
Un breve ripasso:
Atteggiamento: in caso di meningite il paziente assume
molto spesso un tipico atteggiamento: immobile in decubito
laterale, con capo esteso, dorso curvo in avanti, muscoli
addominali contratti, cosce flesse sul bacino e gambe flesse
sulle cosce (posizione detta a “cane di fucile”); talora il
paziente presenta opistotono totale (iperestensione del
tronco e del capo)
Segni neurologici specifici: rigor nucalis (difficoltà alla
flessione passiva del capo); manovra di Lasegue (si evoca
dolore nella flessione dell’arto esteso sul bacino a paziente
supino); segno di Kernig ( non è possibile mettere
passivamente seduto il bambino senza che questi fletta gli
arti inferiori); segno di Brudzinski (la flessione della nuca
a paziente supino determina flessione delle cosce sul bacino
e delle gambe sulle cosce); iperestesia profonda,
dermografismo rosso
NOTA BENE: nel lattante puo’ esserci il rigor nucalis ma
si puo’ anche rilevare la condizione opposta (nuca
ciondolante da ipotonia ); molto caratteristica è la tensione
della fontanella anteriore; talora presente il segno di Lesage
(sollevando il lattante per le ascelle manca il tipico
movimento degli arti inferiori “a pedalata”)
Nel neonato: la rigidità nucale e la tensione della fontanella
non sono tipici; la sintomatologia è subdola e aspecifica
(torpore, rifiuto della alimentazione, colorito “settico”,
vomito, convulsione)
Nel caso proposto, in presenza di sintomi meningei, che
cosa fai?
DUE GRAMMI DI CEFTRIAXONE INTRAMUSCOLO E
RICOVERO URGENTE
CASO CLINICO FEBBRE
CASO CLINICO: FEBBRE
Sabato sera ore 19,30
Sei chiamato per visitare un bimbo di undici mesi con
temperatura febbrile dal giorno precedente.
Nella mattinata di venerdi il bimbo è stato valutato dal
pediatra curante che ha riscontrato all’esame clinico una
modesta iperemia del faringe e ha consigliato di proseguire
la terapia antipiretica (paracetamolo per via rettale al
dosaggio di 20 mg/kg ogni 4-6 ore). Il bimbo pesa 10 kg.
Quali altri dati vorresti conoscere?
Il bimbo ha un fratello di tre anni e che frequenta l’asilo e al
momento presenta una rinite senza febbre, ma ha avuto
febbre nei giorni precedenti, trattata con antipiretici con
regressione in due-tre giorni. Il bimbo ha avuto un episodio
febbrile all’età di otto mesi, di presumibile origine virale,
curato con terapia sintomatica; ha eseguito due cicli
vaccinali. La madre ha sofferto di convulsioni febbrili
semplici durante l’infanzia (due episodi) e per tale motivo è
un po’ agitata.
L’ultima somministrazione di paracetamolo risale alle 17
quando la temperatura rettale era 39,8°C
Al momento la temperatura rettale è 38,2°C
Quali dati clinici ricerchi all’esame obiettivo?
La cute è integra, normoidratata, non presenta lesioni; il
bimbo non appare particolarmente agitato, sta giocando con
le costruzioni; il respiro è eupnoico, riscontri una
tachicardia compatibile con la febbre; il faringe è arrossato,
non riscontri segni di otite; al torace il respiro è
normotrasmesso; non rilevi soffi cardiaci; l’addome è
trattabile, gli organi ipocondriaci sono nei limiti fisiologici;
le articolazioni sono libere.
Concordi con il Pediatra per una probabile virosi e
tranquillizzi la mamma che però si mette a urlare perché il
bimbo improvvisamente presenta sguardo fisso seguito da
scosse tonico cloniche ai 4 arti
Che provvedimento metti in atto?
Diazepam per via endorettale (5 mg vista l’età); la crisi
cessa in un paio di minuti
A questo punto che cosa fai?
RICOVERI IL BAMBINO ANCHE SE LA CRISI E’
CESSATA
CASO CLINICO: VOMITO
Nicola, 2 anni, ha presentato 2 giorni or sono febbricola ,
ora siete chiamati per la comparsa di vomiti ed emissione di
feci un po’ più molli, rispetto al solito, di frequenza non
aumentata.
La madre riferisce che il piccolo e’ stato operato a pochi
mesi di vita per idrocefalo ed è portatore di derivazione
ventricolo-peritoneale. Ha eseguito da poco un ricovero
presso la Neurochirurgia del Gaslini dove gli hanno detto
che era tutto a posto.
Quali altre notizie chiedi alla madre ?
Riesce ad alimentarsi, beve? Cosa beve? quanti vomiti
presenta, come sono i vomiti: acquosi, biliari, alimentari ?
Ha febbre, ha dolori addominali?
Gioca ? E’ allegro? E’ mogio?
Nicola non ha più febbre, alterna momenti di normale
attività a momenti in cui si sdraia sul divano e piange. Alla
domanda se ha male al pancino risponde di no. A volte,
quando si rialza, vomita a getto.
L’esame obiettivo rivela: temperatura ascellare: 36,5°C,
FC: 70 batt/min. FR: 35. pallore cutaneo, idratazione
soddisfacente, addome trattabile, non dolente, ne’
dolorabile. Faringe e tonsille lievemente iperemici,
otoscopia negativa. Negativo il restante esame obiettivo.
Mettereste in atto una terapia ?
Se si quale ?
Pensate di curarlo a casa o di inviarlo in ospedale ?
Il piccolo viene inviato in PS Pediatrico nel sospetto di
ipertensione endocranica. La Tac eseguita in urgenza ha
evidenziato ventricoli cerebrali dilatati poiché la
derivazione si era spostata . Nicola è stato trasferito in
Neurochirurgia al Gaslini e operato in urgenza.
Diagnosi: vomito e bradicardia in ipertensione endrocranica