ptca nella malattia del tronco comune come lesione colpevole nei

PTCA NELLA MALATTIA DEL
TRONCO COMUNE COME
LESIONE COLPEVOLE NEI
PAZIENTI CON INFARTO DEL
MIOCARDIO
A. Pappalardo, F. Prati, M. A. Mamas, F. Imola,
V. Ramazzotti, A. Manzoli, M. El-Omar ,
Ospedale San Giovanni Roma, Manchester
Royal Infirmary Manchester U.K.
Circa il 4-7% dei pazienti con infarto acuto del
miocardio hanno anche un coinvolgimento
significativo del tronco comune.
I pazienti che si presentano con IMA e lesione
culprit sul tronco comune sono un piccolo
sottogruppo in condizioni cliniche critiche,
spesso in shock cardiogeno e con disturbi del
ritmo, insufficienza multi organo, elevata
mortalità intraospedaliera e cattiva prognosi.
Lo scopo del nostro studio è quello
di valutare i risultati a breve
termine e ad un anno di distanza
dell’angioplastica primaria con
BMS o DES nell’occlusione o subocclusione del tronco comune.
Abbiamo analizzato
retrospettivamente 48 pazienti con
STEMI e NSTEMI tra il mese di
Febbraio 2005 e Dicembre 2008,
tutti avevano occlusione totale o
sub-totale del tronco comune non
protetto (ULMCA).
CARATTERISTICHE DEMOGRAFICHE
E CLINICHE DEI 48 PAZIENTI
ETÀ MEDIA
SESSO MASCHILE
IPERTENSIONE
IPERCOLESTEROLEMIA
DM
IRC (CREAT > 1.5)
FUMO
STEMI
SHOCK CARDIOGENO
70 ANNI
36
69%
39%
25%
16%
52%
45%
45%
CARATTERISTICHE
ANATOMICHE
Ostial and/or body LMCA
14
23%
Distal LMCA
34
71%
LAD stenosis
32
66%
CX stenosis
21
43%
RCA stenosis
26
54%
Il coinvolgimento del tronco
comune è prevalentemente distale
(34 pazienti 71%).
La PTCA su vasi multipli è stata
eseguita in 22 pazienti: coronaria
DX 6, IVA 13 e CX 3.
RISULTATI
INTRAOSPEDALIERI
Angiographic success
Death total
Reinfarction
Stent thrombosis
MACE total
Repeat percutaneous target lesion revascularization
By-pass surgery
44
10
2
2
14
1
1
91%
20%
4%
4%
29%
2%
2%
RISULTATI AD UN ANNO
365
days
Mean follow-up duration
Death
4
8%
Reinfarction
4
8%
Stent thrombosis (possible, probable)
4
8%
MACE at 1 year
7 14.5%
Repeat percutaneous target lesion revascularization
0
0%
By-pass surgery
3
6%
La PTCA del tronco comune come
lesione colpevole è una opzione
ragionevole associata ad un tasso di
MACE/mortalità accettabile.
Nella nostra serie di pazienti
abbiamo una mortalità totale
intraospedaliera del 20% e ad un
anno dalla dimissione del 29%
Nei pazienti in schock cardiogeno
invece la mortalità intraospedaliera
sale al 32% e ad un anno di
distanza del 36%.
Nei pazienti compensati la
mortalità intraospedaliera è del 6%
e ad un anno di distanza del 12.5%.
I pazienti che si presentano con
IMA causato dall’occlusione del
tronco comune sono in condizioni
emodinamiche compromesse,
alcuni vicino all’exitus, perciò la
rapida e completa ricanalizzazione
della coronaria chiusa è vitale.
La stabilizzazione del quadro
emodinamico/elettrico/respiratorio
(IABP, PM, ventilazione assistita) è
la prima cosa da fare. La PTCA è la
prima modalità di
rivascolarizzazione da considerare
e può essere eseguita subito dopo la
coronarografia.
Spesso non c’è il tempo per
sottoporre il paziente a CABG
quando la cardiochirurgia è “on
site”, il trasferimento in un altro
ospedale può risultare complicato
per pazienti in condizioni
emodinamiche così compromesse.
Nella malattia del tronco ostiale o
del tratto medio la difficoltà tecnica
è minore in quanto è sufficiente una
guida nel vaso principale (IVA o
CX) e rapida predilatazione o
spesso stenting diretto sulla lesione.
Diversa è la situazione nella
malattia del tronco distale.
Abbiamo voluto mantenere la
tecnica dell’intervento il più
semplice possibile per ripristinare il
flusso nel vaso principale in
maniera rapida.
Abbiamo impiegato principalmente la
tecnica del “provisional stenting” che
consiste nello stentare il vaso
principale dopo avere dilatato il vaso
secondario e nell’aprire poi le maglie
sul vaso secondario, mentre solo in 4
casi (quando l’anatomia lo permetteva)
abbiamo utilizzato il V stenting, SKS o
la tecnica T modificata.
Una volta ricanalizzata l’IVA o la CX
(a seconda dell’importanza del vaso)
abbiamo lavorato sul secondo vaso
tenendo a mente che la circonflessa ha
la caratteristica di avere spesso una
curva di 90° alla sua origine che può
causare malapposizione dello stent ed è
quindi meno idonea per il cross
stenting
La ristenosi è maggiore nelle
lesioni del tronco distale e quando
vengono usati stent in entrambi i
vasi mentre è bassa nell’opzione
del singolo stent. Con il DES La
ristenosi inoltre è prevalentemente
focale e coinvolge maggiormente
l’ostio della circonflessa.
CONCLUSIONI
La rivascolarizzazione ideale in questo
tipo di pazienti non è ancora nota, il
nostro studio dimostra una mortalità
intraospedaliera totale del 20% e ad un
anno di distanza del 29%. La prognosi
nei pazienti dimessi è eccellente con il
90% di sopravvivenza ad un anno.