C H I E D E CHIEDE ALTRESI`

OGGETTO: DOMANDA OCCUPAZIONE SPAZI ED AREE PUBBLICHE
CON PASSO CARRABILE
Bollo
€ 14,62
AL SIG.
SINDACO DEL
COMUNE DI RUSSI
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________ nato/a a _________________________ il ______________
C.F. ______________________________ residente a _______________________ in Via ____________________________________ n° __
(tel. ___________________________ fax _______________________ e-mail __________________________________ ) in qualità di:
legale rappresentante della Ditta/Società ____________________________________ C.F. o P.IVA __________________________
con sede a
_________________________
in Via
__________________________________________
n°
___
; proprietario/a del
terreno/fabbricato sito a RUSSI in Località _________________________ Via ____________________________________ n° ___;
CHIEDE
ai sensi degli artt. 22, 26 e 27 del Codice della Strada e dell’art.46 del relativo Regolamento di esecuzione,
l’autorizzazione per poter realizzare un passo carrabile in Via _____________________________________ n° ___ ; avente le
seguenti dimensioni _________________________ ; per l’accesso a _____________________________________________________
Richiede nel contempo la disponibilità del suolo pubblico antistante l’accesso in questione avente le seguenti
dimensioni _________________________ .
A tale scopo lo scrivente allega planimetria per l’esatta identificazione dell’ubicazione, completa dei relativi dati
catastali, nonché la descrizione particolareggiata degli eventuali lavori che si intendono eseguire (scheda
informativa allegata).
CHIEDE ALTRESI’
Il rilascio, ai sensi del vigente Codice della strada e del relativo regolamento di esecuzione, del cartello di divieto
di sosta per il passo carraio/accesso a raso di cui sopra.
Il sottoscritto si impegna ad accettare le eventuali condizioni prescritte dall’amministrazione comunale.
Con Osservanza
Russi, lì ________________
Firma
_______________________________
SCHEDA INFORMATIVA
I lavori che si intendono eseguire al fine di realizzare l’accesso carrabile richiesto, (a servizio della proprietà sita nel
Comune di RUSSI in Località …………..………………….............. Via .....….……………….....................…... n°....... ;
censita catastalmente nel vigente N.C.T./N.C.E.U. al Foglio n. ............... Mappale/i n. ...........................…………..... ) e di
cui si richiede autorizzazione sono i seguenti (barrare le opzioni che interessano):
NESSUN INTERVENTO;
MODIFICA DI MANUFATTI ESISTENTI (CORDONATA DEL MARCIAPIEDE, AIUOLE ED ALBERATURE STRADALI , ECC.);
TOMBAMENTO DI FOSSO STRADALE (COMPRESO RICOSTRUZIONE E/O PROLUNGAMENTO DELL’ESISTENTE);
TOMBAMENTO DI SCOLO CONSORZIALE (COMPRESO RICOSTRUZIONE E/O PROLUNGAMENTO DELL’ESISTENTE);
A tale fine si dichiara quanto segue:
• Eventuale tombamento a monte: diametro interno cm. ……..…… ;
distanza dal nuovo manufatto ml. ………..…………… ;
• Eventuale tombamento a valle: : diametro interno cm. ……..…… ;
distanza dal nuovo manufatto ml. ………..…………… ;
• Dimensioni del tombamento esistente: diametro interno cm. …………….. ;
lunghezza ml. ……………………. ;
Distanza dell’asse del manufatto: dal ciglio stradale ml. ……………..…… ;
dal confine di proprietà/recinzione ml. ………………….. ;
• Dimensioni del nuovo tombamento: diametro interno cm. ……………..;
lunghezza ml. ……………………. ;
Distanza dell’asse del manufatto: dal ciglio stradale ml. ……………..…… ;
dal confine di proprietà/recinzione ml. ………………….. ;
Materiali proposti per la realizzazione: ....……………………………...............………......................................................
...........................................................................................................................................................................................
……………..………………………………………………………………………………………………………………… ;
Note Tecniche (eventuali): ............…………......................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
……………..………………………………………………………………………………………………………………… ;
Si allega inoltre la seguente documentazione:
• nr. 2 copie – Estratto P.R.G. con evidenziata l’area di intervento;
• nr. 2 copie – Elaborato grafico con planimetria e sezioni, in scala adeguata, con riportati i dati sull’intervento da
realizzare (in caso di intervento su strada provinciale nr. 4 copie);
• nr. 1 copia – Concessione del Consorzio di Bonifica della Romagna Centrale (se l’intervento insiste su Scolo
Consorziale);
• copia di eventuali precedenti pareri e/o autorizzazioni rilasciati dal Comune di Russi o da altri Enti Territoriali.
Data .........................
Firma della proprietà.............................................................
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SCHEDA INFORMATIVA
Note:
1) per rendere più spedito il procedimento di rilascio dell’autorizzazione, si raccomanda di compilare
in ogni sua parte il presente modello;
2) all’atto del ritiro del provvedimento autorizzativo:
presentare una marca da bollo da € 14,62;
provvedere al versamento di € 13,00 a rimborso del costo del cartello “Passo Carraio”;
sottoscrivere la dichiarazione di occupazione di spazi ed aree pubbliche.
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