sintomi rilevati da mmg

Asma: conferma
del sospetto clinico
SINTOMI RILEVATI DA MMG
Hai mai avuto attacchi di respiro sibilante?
Hai tosse secca, specialmente notturna?
Hai tosse o sibili dopo esercizio fisico?
Hai senso di oppressione al petto?
In famiglia qualcuno soffre di asma o allergie?
Soffri di allergie?
SPIROMETRIA SEMPLICE + TEST DI BRONCODILATAZIONE
(VISITA PNEUMOLOGICA a giudizio del medico)
Sospetto di asma
con almeno 1-2
risposte positive
In attesa di spirometria
prescrivere se necessario
salbutamolo al bisogno
Ostruzione presente
Ostruzione assente
VEMS
< 70%
CV
Test di
broncodilatazione
Altro
percorso
Test di
broncodilatazione
+
Test con metacolina
a cura dello pneumologo
CONFERMA
DEL SOSPETTO
DI ASMA
+
Altro
percorso
Si raccomanda visita pneumologica
MMG
Classificazione di gravità dell’asma
prima dell’inizio del trattamento
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi
Sintomi notturni
VEMS o PEF
VEMS ≤ 60% predetto
STEP 4
Grave
Persistente
Continui
Attività fisica limitata
Frequenti
STEP 3
Moderato
Persistente
Quotidiani attacchi che
limitano l’attività
> 1 volta alla
settimana
STEP 2
Lieve
Persistente
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta/giorno
> 2 volte al mese
STEP 1
Intermittente
< 1 volta/settimana
≤ 2 volte al mese
Variabilità PEF > 30%
VEMS 60 - 80% predetto
Variabilità PEF > 30%
VEMS ≥ 80% predetto
Variabilità PEF 20-30%
VEMS ≥ 80% predetto
Variabilita PEF < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un
determinato livello di gravità
© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it
Terapia dell’asma nel paziente adulto
STEP 1
Opzione
principale
Altre opzioni
(in ordine
decrescente
di efficacia)
β2-agonisti a
breve azione al
bisogno
STEP 2
STEP 3
STEP 4
STEP 5
Scegliere uno:
CSI a bassa
dose
Scegliere uno:
CSI a bassa
dose + LABA
Aggiungere
1 o più:
CSI a media
dose + LABA
Aggiungere in
progressione:
CSI a alta
dose + LABA
Anti-leucotrieni
*
Cromoni
CSI a bassa
dose +
anti-leucotrieni
*
CSI a dose
medio-alta
Anti-leucotrieni
Teofilline-LR
Anti-leucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab)
**
Teofilline-LR
CS orali
β2-agonisti a breve azione al bisogno ***
Programma personalizzato di educazione
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità
CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β2-agonisti; LR = a lento rilascio
* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml
*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART
(Symbicort Maintenance And Reliever Therapy)
Legenda
• VEMS = FEV1 : Volume Espiratorio Massimo al 1° secondo
• CV = VC : Capacità Vitale Lenta
• CVF = FCV : Capacità Vitale Forzata: massima quantità di aria che
possiamo mobilizzare con una inspirazione profonda seguita da una
espirazione profonda eseguite lentamente
• VEMS/CV = FEV1/VC : percentuale del VEMS in rapporto alla capacità
vitale. É un indice di ostruzione
• PEF = Picco di Flusso Espiratorio : flusso espiratorio massimo prodotto
da una manovra espiratoria rapida, forzata e massimale (espresso in
litri/minuto)
• Insufficienza respiratoria : pressione parziale dell’ossigeno arterioso
(PaO2) inferiore a 8,0 kPa (60 mmHg) con o senza una pressione parziale
della CO2 (Pa CO2) maggiore di 6,7 kPa (45 mmHg) mentre il paziente
respira aria ambiente al livello del mare
BPCO: Percorso diagnostico
STOP
ALTRI
ACCERTAMENTI (4)
SINTOMI RILEVATI
DA MMG
NO
NO
Hai frequentemente tosse e catarro?
Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei?
Hai limitato l’attività fisica per questo?
Sei un fumatore o lo sei stato?
Hai più di 40 anni?
(1)
PAZIENTE A
RISCHIO
(2)
SI’
SPIROMETRIA
SEMPLICE + TEST DI
BRONCODILATAZIONE +
EVENTUALE VISITA
PNEUMOLOGICA
(3)
STOP
SI’
a cura dello
pneumologo
NO
QUADRO
OSTRUTTIVO
SI’
NO
QUADRO
OSTRUTTIVO
SI’
SPIROMETRIA SEMPLICE + TEST
DI BRONCODILATAZIONE +
EVENTUALE VISITA
PNEUMOLOGICA
(3)
Legenda
(1)
Sospetto di BPCO con almeno 3 risposte positive.
(2)
Utilizzare carte del rischio CNR-ISS.
(3)
o spirometria globale, cioè con volumetria polmonare, se necessario.
(4)
Per altre malattie respiratorie o di altri apparati.
DIAGNOSI DI
BPCO
STADIAZIONE E
TRATTAMENTO
a cura dello
pneumologo
MMG
Classificazione di gravità della
DISPNEA*
Stadio
Sintomi
0
Ho mancanza di respiro solo quando faccio un’attività intensa
1
Ho respiro corto camminando velocemente in piano o facendo
una salita dolce
2
Cammino più lentamente delle persone della mia stessa età in
piano a causa della mancanza di respiro o mi devo fermare per
respirare quando cammino alla mia normale andatura in piano
3
Mi fermo per respirare dopo aver camminato per circa 100 metri
o dopo pochi minuti in piano
4
Troppa
mancanza di respiro per uscire di casa o per
vestirmi/svestirmi
(*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical
Research Council; questa classificazione integra quella basata sul VEMS; è utile in quanto il grado
di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS
6
Scala di gravità GOLD dell’ostruzione
dopo broncodilatazione
I: Lieve
II: Moderato
III: Grave
IV: Molto Grave
VEMS/CV < 0.7
VEMS/CV < 0.7
VEMS/CV < 0.7
VEMS/CV < 0.7
VEMS > 80%
del predetto
50% < VEMS < 80%
del predetto
30% <VEMS < 50%
del predetto
VEMS < 30% del
predetto
VEMS < 50% del
predetto più
insufficienza
respiratoria cronica
7
Terapia inalatoria della BPCO
CONTINUA
TERAPIA IN
ATTO
DIAGNOSI
DI BPCO
SI’
MIGLIORA
MENTO?
LABA O
LAMA
MIGLIORA
MENTO?
NO
ASSOCIARE
LAMA O LABA
MIGLIORA
MENTO?
ASSOCIARE ICS
NO
(anche in caso di
riacutizzazioni)
NO
CONSIDERARE
ALTRE OPZIONI
Cessazione dal fumo
Educazione sanitaria e terapeutica
Controllo dell’inquinamento interno ed esterno
LABA = β2-agonista long-acting
LAMA = anti-muscarinico long-acting
ICS = steroide inalatorio