diagnosi di bpco - Portale Cure Primarie

DIAGNOSI E TERAPIA DI ASMA E BPCO:
SINTESI DELLE PIÚ RECENTI LINEE GUIDA
Docenti
Silvia Brasola – Roberto Dal Negro – Francesco Del Zotti – Giuseppe Lombardo –
Claudio Marafetti –
DEFINIZIONE DI ASMA
L’asma è una malattia:
infiammatoria
(infiltrato di cellule infiammatorie, rilascio di
mediatori, rimodellamento strutturale delle vie
aeree)
cronica
delle vie aeree
É caratterizzata da:




episodi ricorrenti di dispnea
respiro sibilante
tosse
senso di costrizione toracica
Il sospetto clinico deve nascere
anche da uno solo di questi sintomi
Fattori di rischio per asma
-
familiarità
allergie conosciute (atopia)
infezioni vie aree superiori
ambiente di lavoro
CARATTERISTICHE DELL’ASMA
Ostruzione bronchiale (di solito reversibile
spontaneamente o dopo trattamento)
Iperreattività bronchiale
DOMANDE CHE IL MMG DOVREBBE FARE
Hai mai avuto attacchi di respiro sibilante?
Hai tosse secca, specialmente notturna?
Hai tosse o sibili dopo esercizio fisico?
Hai senso di oppressione al petto?
In famiglia qualcuno soffre di asma o allergie?
Soffri di allergie?
SOSPETTO DI ASMA CON ALMENO 1 O 2 RISPOSTE POSITIVE
PERCORSO DIAGNOSTICO DELL’ASMA
SPIROMETRIA SEMPLICE + TEST DI BRONCODILATAZIONE
(VISITA PNEUMOLOGICA a giudizio del medico)
In attesa di spirometria
prescrivere se necessario
salbutamolo al bisogno
Ostruzione presente
Ostruzione assente
VEMS
< 70%
CV
Test di
broncodilatazione
Altro
percorso
Test di
broncodilatazione
+
Test con metacolina
a cura dello pneumologo
CONFERMA
DEL SOSPETTO
DI ASMA
+
Altro
percorso
Si raccomanda visita pneumologica
MMG
Spirometria
•
•
•
VEMS = FEV1 : Volume Espiratorio Massimo al 1° secondo
•
VEMS/CV = FEV1/VC : percentuale del VEMS in rapporto alla
capacità vitale. É un indice di ostruzione
•
PEF = Picco di Flusso Espiratorio : flusso espiratorio
massimo prodotto da una manovra espiratoria rapida, forzata
e massimale (espresso in litri/minuto)
•
Insufficienza respiratoria : pressione parziale dell’ossigeno
arterioso (PaO2) inferiore a 8,0 kPa (60 mmHg) con o senza
una pressione parziale della CO2 (Pa CO2) maggiore di 6,7
kPa (45 mmHg) mentre il paziente respira aria ambiente al
livello del mare
CV = VC : Capacità Vitale Lenta
CVF = FCV = Capacità Vitale Forzata : massima quantità di
aria che possiamo mobilizzare con una inspirazione profonda
seguita da una espirazione profonda eseguite lentamente
Test di Broncodilatazione
Si somministra salbutamolo in 4 dosi
successive da 100 mcg
Si ripete la spirometria dopo 15'
Risposta positiva se FEV1 > 12% e
> 200 ml rispetto al basale
Test alla metacolina
É il test di provocazione più usato
Se negativo è utile per escludere la
diagnosi di asma in soggetti con
spirometria normale e sintomi simili
all'asma
Se positivo è tanto più utile per
confermare la diagnosi quanto maggiore è
la probabilità clinica per sintomi e
prevalenza della malattia
Classificazione di gravità dell’asma
prima dell’inizio del trattamento
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ
Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi
Sintomi notturni
STEP 4
Grave
Persistente
Continui
Attività fisica limitata
Frequenti
STEP 3
Moderato
Persistente
Quotidiani attacchi che
limitano l’attività
> 1 volta alla
settimana
STEP 2
Lieve
Persistente
> 1 volta/settimana
ma < 1 volta/giorno
> 2 volte al mese
STEP 1
Intermittente
< 1 volta/settimana
≤ 2 volte al mese
VEMS o PEF
VEMS ≤ 60% predetto
Variabilità PEF > 30%
VEMS 60-80% predetto
Variabilità PEF > 30%
VEMS ≥ 80% predetto
Variabilità PEF 20-30%
VEMS ≥ 80% predetto
Variabilita PEF < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente
per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
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OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i
Nessuna/rare riacutizzazione/i
Nessuna visita in emergenza o ricovero
Nessuno (o minimo) uso addizionale di beta 2 agonisti
Nessuna limitazione nelle attività quotidiane compreso esercizio fisico
Variazione giornaliera PEF < 20 %
Funzione polmonare normale (o al meglio)
Nessun/minimo effetto collaterale farmaci
TERAPIA




L'inizio di regolare terapia dipende dalla
gravità
al
momento
della
prima
osservazione e dalla frequenza e gravità
delle riacutizzazioni
Consigliato un approccio progressivo “a
step”
L'adeguamento nel tempo si deve basare
sul raggiungimento del controllo dell'asma
Si possono prevedere variazioni in “step”
sia up che down o all'interno di uno stesso
“step”
Terapia dell’asma nel paziente adulto
STEP 1
Opzione
principale
Altre opzioni
(in ordine
decrescente
di efficacia)
β2-agonisti a
breve azione al
bisogno
STEP 2
STEP 3
STEP 4
STEP 5
Scegliere uno:
ICS a bassa
dose
Scegliere uno:
ICS a bassa
dose + LABA
Aggiungere
1 o più:
ICS a media
dose + LABA
Aggiungere in
progressione:
ICS a alta
dose + LABA
Anti-leucotrieni
*
Cromoni
ICS a bassa
dose +
anti-leucotrieni
*
ICS a dose
medio-alta
Anti-leucotrieni
Teofilline-LR
Anti-leucotrieni
Anti-IgE
(omalizumab)
**
Teofilline-LR
CS orali
ß2 agonisti a breve azione al bisogno ***
Programma personalizzato di educazione
Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità
ICS = corticosteroidi inalatori; LABA = β2 agonisti a lunga durata di azione; LR = a lento rilascio
* i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni
** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml
*** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART
(Symbicort Maintenance And Reliever Therapy)
FOLLOW - UP
Il follow up è essenziale per mantenere il
controllo e stabilire lo step con la dose di
trattamento
più
bassa
al
fine
di
minimizzare i costi e aumentare la
sicurezza.
Rivedere il paziente almeno entro 3 mesi
dalla visita iniziale e successivamente ogni
3-6 mesi.
Se peggioramenti rivedere il paziente entro
2-4 settimane
ASMA E RINITE
La rinite è presente nel 70-80% degli asmatici
Rappresenta un importante fattore di rischio
I meccanismi patogenetici sono in gran parte
comuni
Quando coesistono è necessaria una strategia
terapeutica combinata mirata al controllo di
entrambe le patologie per prevenire gli effetti
negativi della rinite sulla persistenza e scarso
controllo dell'asma nonostante la terapia
Cause dell’ASMA
• In circa il 60% dei casi è di origine
allergica
• Cause non allergiche sono:
– intolleranze a farmaci (es. ASA)
– GER
– disordini ormonali
– cause occupazionali
ASMA E ATOPIA
• Allergeni Domestici:
acari e animali a pelo (cane, gatto). Meno
comuni pelo di coniglio e animali domestici
più rari. Scarafaggi. Miceti.
• Allergeni Esterni:
piante erbacee (graminacee, urticacee,
composite....) e arboree. Cavallo. Miceti
(alternaria).
• La polisensibilizzazione aumenta rischio e
gravità dell'asma.
• Fatta diagnosi di asma utili le indagine
allergologiche per definire l’eziologia.
Linee generali di prevenzione e assistenza
delle malattie respiratorie croniche
Assistenza
domiciliare
Cura integrata
territ - osp
CARTE DEL
RISCHIO
Popolazione
generale
DIAGNOSI
PRECOCE
Persona
a rischio
Cura integrata
territ - osp
Pneumologia
riabilitativa
Pneumologia
riabilitativa
Trattamento
ospedaliero
Trattamento
ospedaliero
Cure di
fine vita
Persona
malata
Popolazione
invalida
Cessazione dal fumo
Educazione sanitaria
Educazione terapeutica
Controllo dell’inquinamento interno ed esterno
Decesso
DEFINIZIONE DI BPCO
La BPCO è una condizione
dell’apparato respiratorio:
patologica
caratterizzata da ostruzione al flusso aereo,
cronica e non completamente reversibile
causata dall’inalazione di sostanze nocive,
soprattutto fumo di tabacco
che si manifesta con tosse e catarro cronici e/o
dispnea, inizialmente da sforzo e successivamente
anche a riposo
con effetti sistemici
complicanze e comorbilità
Fattori di rischio per BPCO
- fumo di sigaretta (attivo,
passivo, materno)
- inquinamento outdoor, indoor
(biomasse)
- esposizione professionale
- frequenti infezioni in età
infantile
DOMANDE CHE IL MMG DOVREBBE FARE
Hai frequentemente tosse e catarro?
Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei?
Hai limitato l’attività fisica per questo?
Sei un fumatore o lo sei stato?
Hai più di 40 anni?
SOSPETTO DI BPCO CON ALMENO 3 RISPOSTE POSITIVE
PERCORSO DIAGNOSTICO DELLA BPCO
ALTRI
ACCERTAMENTI (3)
a cura dello
pneumologo
STOP
NO
NO
SINTOMI
RESPIRATORI?
(1)
SPIROMETRIA SEMPLICE + TEST
DI BRONCODILATAZIONE +
EVENTUALE VISITA
PNEUMOLOGICA
NO
SPIROMETRIA GLOBALE
+ TEST DI
BRONCODILATAZIONE +
EVENTUALE VISITA
PNEUMOLOGICA
PERSONA A
RISCHIO
(2)
SI’
SI’
ANOMALIA
OSTRUTTIVA?
SI’
ANOMALIA
OSTRUTTIVA?
SI’
DIAGNOSI DI
BPCO
NO
FOLLOW UP
STADIAZIONE E
TRATTAMENTO
(1)
Ricerca attiva dei sintomi, anche con questionari ad hoc, ogni 1-2 anni, se presente rischio
(2)
Utilizzo carte del rischio CNR-ISS
(3)
Per altre malattie respiratorie o di altri apparati
a cura dello
pneumologo
MMG
24
25
26
TERAPIA INALATORIA DELLA BPCO
CONTINUA TERAPIA
IN ATTO
DIAGNOSI
DI BPCO
SI’
MIGLIORA
MENTO?
LABA o
LAMA
LABA: β2 agonisti a lunga durata di azione
LAMA: anticolinergici a lunga durata di azione
ICS = corticosteroidi inalatori
MIGLIORA
MENTO?
MIGLIORA
MENTO?
NO
dose LAMA o LABA
o LABA+LAMA
o ICS/LABA*
NO
LAMA+ICS/LABA*
NO
CONSIDERARE
ALTRE OPZIONI
*in pazienti con FEV1 <60% del valore predetto, pre-broncodilatatore, e che abbiano una storia clinica di
documentata iperreattività bronchiale o frequenti riacutizzazioni (≥3 negli ultimi tre anni) considerare
l’aggiunta di un ICS alla terapia con LABA.
- SINTOMI +
+ FUNZIONE -
Cessazione del fumo
Pneumologia riabilitativa
Educazione terapeutica
Controllo dell’inquinamento interno ed esterno
PIANO DI MONITORAGGIO DELLA BPCO (1)
PIANO DI MONITORAGGIO DELLA BPCO (2)
INDICAZIONI ALLA OSSIGENOTERAPIA CONTINUATIVA
A LUNGO TERMINE (OLT)
L’OLT è indicata nei pazienti che in fase stabile, a riposo e con il miglior
trattamento possibile, in esami emogasometrici ripetuti nel tempo (a
distanza di almeno 15 giorni l’uno dall’altro) presentino:
PaO2 ≤ 55 mmHg
oppure
PaO2 compresa fra 56 e 59 mmHg, in presenza di ipertensione
arteriosa polmonare, cuore polmone, edemi declivi, ematocrito >
55%
L’efficacia del flusso di ossigeno prescelto e la persistenza
dell’indicazione alla OLT devono essere verificate periodicamente.
PROVVEDIMENTI ADOTTABILI PER LA PREVENZIONE
DELLE RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO
Provvedimento
Efficacia
Vaccinazione antiinfluenzale
dimostrata utilità
Tiotropio bromuro somministrato nel lungo termine
dimostrata utilità
LABA somministrati nel lungo termine
dimostrata utilità
Associazione LABA+ICS
dimostrata utilità
Continuazione della terapia steroidea sistemica per un breve periodo
dopo l’AECOPD
dimostrata utilità
Riabilitazione respiratoria
dimostrata utilità
Sospensione dell’abitudine al fumo
dimostrata utilità
Vaccinazione antipneumococcica con vaccino polisaccaridico
controversa utilità
Farmaci mucolitici-antiossidanti
controversa utilità
Lisati batterici
controversa utilità
Criteri che indicano l’opportunità/necessità del ricovero
in ospedale del paziente con riacutizzazione di BPCO
Inadeguata o mancata risposta al trattamento instaurato a domicilio
Presenza di comorbilità a elevato rischio (polmonite, aritmia cardiaca, insufficienza
cardiaca congestizia, diabete mellito, insufficienza epatica o renale) o di età molto
avanzata del paziente
Anamnesi di frequenti riacutizzazioni
Aumento notevole della dispnea e/o insorgenza di nuovi segni (cianosi, edemi
periferici, aritmie cardiache)
Aggravamento significativo della ipossiemia
Aggravamento della ipercapnia/acidosi respiratoria (non rilevabile a domicilio)
Alterazioni dello stato mentale
Mancanza o inaffidabilità dell’assistenza familiare
Incertezza nella diagnosi