GRUPPO INTERDISCIPLINARE CURE “TESTA E COLLO” TUMORI

GRUPPO INTERDISCIPLINARE CURE
“TESTA E COLLO”
TUMORI DELLA TESTA E DEL COLLO
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA)
ASL TO3
(Ospedale “E. Agnelli” - Pinerolo
Ospedale degli Infermi - Rivoli)
Responsabile:
Mauro Magnano
[email protected]
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Hanno partecipato alla stesura del presente protocollo diagnostico terapeutico dell’ ASL TO3:
ORL:
Mauro Magnano
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233237
Giacomo Machetta
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233260
Patrizia Mola
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233260
Rosario Mistretta
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233260
Giuseppe Nazionale
Mail:[email protected]
Tel: 011-9551603
Roberto Teglia
Mail: [email protected]
Tel: 011-9551603
Radioterapisti:
M. Grazia Ruo Redda (ASO “San Luigi” –Orbassano)
Mail: [email protected]
Tel: 011-9026043/44
Alessia Reali (ASO “San Luigi” –Orbassano)
Mail: [email protected]
Tel: 011-9026043/44
Psiconcologo:
Antonella Carrozzo
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233277
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Oncologo medico e Referente CAS:
Francesco Sarli
Mail: [email protected]
Tel: 0121-235038
Cesare Buonocore
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233433
Gabriella Gorzegno (ASO “San Luigi” –Orbassano)
Mail: [email protected]
Tel : 011-9026330
Radiologi:
Francesco Marzano
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233771
Patologi:
Mauro Papotti
Mail: [email protected]
Tel: 011-9026486
Alberto Pagani
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233210
Maria Iandolo
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233035
Odontostomatologi:
Franco Goia (ASO Ordine Mauriziano –Torino)
Mail: [email protected]
Tel: 011-5082378
Terapia antalgica:
Mauro Pastorelli
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233724
Rosanna Lippolis
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233069
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Cure Palliative:
Gioia Becchimanzi
Mail: [email protected]
Tel: 0121-235039
Dietologa:
Elena Agnello
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233390
Dietiste:
Roberta Cavagna
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233390
Ilenia Forestiero
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233390
Elena Artino
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233390
Logopedista:
Francesca Osella
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233766
Infermieri:
Manuela Rosini
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233315
Daniela Aprea
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233377
Claudia Blanc
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233275
Bed manager
Lara Pezzano
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233363
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Responsabile infermieristico del CAS:
Monia Fusillo
Mail: [email protected]
Tel: 0121-235035
Funzioni di segreteria:
Marina Manavella
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233640
Silvia Giuliani
Mail: [email protected]
Tel: 0121-233640
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Il GIC testa-collo si riunisce il lunedì pomeriggio presso la sala visita al III piano (tel. 0121233732).
Nel corso delle visite collegiali sono presentati i nuovi casi di patologia neoplastica del distretto
della testa e del collo, si discutono collegialmente le proposte terapeutiche, sempre presente il
paziente ed i parenti (care givers), che vengono poi proposte al soggetto in esame . Inoltre vengono
discussi casi già trattati con presenza di recidiva e vengono prese decisioni diagnostico-terapeutiche
su questi pazienti.
SCHEMA DEL PDTA RIASSUNTIVO
Radiologia
→ CAS → visita GIC → richieste esami
Ospedale di
Medicina Nucleare
Pinerolo
1: Chirurgia ORL
2: RT
3: Oncologia Medica
Pinerolo, Rivoli
Anatomia Patologica
Visite specialistiche
4: Odontostomatologia
(ASO Ordine Mauriziano- Torino)
5: Dietologia
6: Terapia del dolore
7: Psicologia / Assistente sociale
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Esiste attualmente un problema di convenzione per pazienti che
necessitano di trattamento radioterapico. E’ attiva la collaborazione con
S.C. Radioterapia – ASO Ospedale San Luigi - Orbassano, manca una
definita convenzione tra ASL TO3 e ASO –San Luigi.
INTRODUZIONE
I tumori della testa e del collo sono neoplasie che appartengono a sedi diverse (cavo orale, rino, oro
ed ipofaringe, laringe, seni paranasali, parotide e ghiandole salivari, adenopatie da focus ignoto,
tiroide, cute della testa e del collo) con molteplici istologie (carcinomi squamosi , carcinomi
indifferenziati, adenocarcinomi, carcinomi adenoidocistici, carcinomi mucoepidermoidi, linfomi e
sarcomi) e presentano differenti storie naturali.
Gli specialisti delle neoplasie di questa regione appartengono a differenti specialità:
-la otorinolaringoiatria,
- la chirurgia maxillo-facciale,
- l’odontostornatologia ,
- la dermatologia.
- la radioterapia,
- la oncologia medica
In appoggio allo specialista d’organo a livello diagnostico il radiologo e l’ anatomo-patologo
hanno un ruolo fondamentale nella definizione diagnostica e nella stadiazione di queste neoplasie.
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Infine trattandosi di sedi dedicate a funzioni quali la masticazione e la deglutizione è importante il
ruolo dell’odontostomatologo e del dietologo ; il terapista del dolore è necessario per poter
adeguatamente seguire il paziente in momenti in cui vi sono in genere soltanto più possibilità
palliative.
La presenza dello psicologo clinico è un altro importante elemento del gruppo di sanitari che si
interessa di questi pazienti e spesso fa da ponte tra il paziente, i sanitari e i care-givers.
La équipe inoltre viene completata da altre figure non mediche quali infermieri, logopedista e
fisioterapista, in particolare queste figure hanno notevole importanza al fine di un trattamento
riabilitativo del paziente oncologico testa-collo.
Tra i compiti ulteriori del GIC sono quelli di aggiornare il personale medico, sia quello appartenente
al gruppo sia i medici di famiglia che prendono in carico i pazienti trattati, come gli altri operatori
sanitari sulla diagnosi e terapia di questi tumori mediante l’organizzazione di corsi o convegni
sull’argomento.
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PERCORSO DIAGNOSTICO
DEI TUMORI DELLA TESTA E DEL COLLO
Iter Diagnostici
La diagnosi è fondata sull’accertamento della neoplasia, sulla valutazione della sua
estensione locale, regionale (linfatica) e a distanza, nonché sulla esclusione della possibile
presenza di altre neoplasie concomitanti sia localmente (multifocalità) che in sedi limitrofe
(malattia di distretto).
Tumore primitivo
Diagnosi di natura
Si basa sull'esame istologico, di realizzazione non sempre facile a seconda della
localizzazione della neoplasia. Talora in casi difficili è accettabile l‘esame citologico il cui valore
assoluto é meno affidabile e condizionato da fattori diversi, adeguati a definirne l'attendibilità in
rapporto con il quadro clinico e subordinati all'entità delle conseguenti decisioni terapeutiche.
In caso di lesioni accessibili é preferibile che il prelievo bioptico sia parziale ed eseguito sui
margini senza alterare le caratteristiche macroscopiche della neoplasia, onde consentire dopo la
diagnosi I‘esecuzione del trattamento più adeguato.
Nelle lesioni limitate sono da evitare per quanto possibile le biopsie-exeresi, a meno che non
vengano eseguite con margini in tessuto sano tali da assicurare la radicalità nel caso che la diagnosi
confermi la natura neoplastica della lesione. In caso di precarietà dei limiti di radicalità si pongono
spesso problemi di scelta del successivo trattamento causale più indicato.
La diagnosi di natura formulata dal patologo deve essere integrata da indicazioni sul grado
di malignità e, in caso di biopsia-exeresi, sullo stato dei margini di resezione. Ulteriori informazioni
concorreranno a formulare, in caso di trattamento chirurgico, la stadiazione patologica.
Diagnosi di estensione
Definire la estensione della lesione è essenziale per la stadiazione e per la programmazione
terapeutica. I mezzi per la sua formulazione vanno dal semplice esame clinico all’impiego di
tecnologie anche sofisticate (esami endoscopici, esami radiografici e stratigrafici, TC, RMN,
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CT/PET, scintigrafia, arteriografia, esami cito-istologici), in rapporto all’estensione loco-regionale
della malattia e alla sede della neoplasia primaria.
II primo approccio è necessariamente clinico e strumentale (endoscopia).
Il protocollo di stadiazione varia da sede a sede e non può essere standardizzato per tutte le
localizzazioni.
Le neoplasie maligne del distretto testa collo presentano tuttavia alcune caratteristiche
comuni e che possono essere trattate in modo unitario ed allargato :
- La diffusione per via linfatica e i mezzi per la sua valutazione.
- La possibilità di metastasi a distanza, con frequenza variabile secondo la sede di origine
e l’istologia.
- La frequenza di seconde neoplasie concomitanti e la loro ricerca.
- La possibilità di riscontro di linfoadenopatie metastatiche cervicali in assenza di una
neoplasia primitiva identificabile.
Diffusione per via linfatica
I Protocolli diagnostici variano a seconda della presenza o assenza di adenopatie
clinicamente apprezzabili.
Assenza di linfoadenopatie cliniche
L'esame clinico-palpatorio è indubbiamente il più semplice, rapido ed economico. Esso è
tuttavia soggiacente a valutazioni di attendibilità consistenti.
I falsi positivi (adenopatie palpabili più o meno sospette ma non sede di metastasi) hanno un
peso limitato sulla significatività della metodica.
I falsi negativi sono più frequenti ed assommano globalmente ad un 20% dei casi (cN0/pN+)
con differenze significative in rapporto alla sede delle adenopatie e a quella del tumore primitivo.
Esami strumentali progressivamente introdotti nella pratica clinica sono l’ecotomografia con
ultrasuoni (ECO), la tomografia computerizzata (TAC), la risonanza magnetica nucleare (RMN) e
la citologia per agoaspirato con ago sottile (FNAB).
- L'esame più sensibile, rapido, semplice, innocuo ed economico è l’ ECOgrafia. I suoi
limiti sono costituiti dal fatto che l’ecostruttura intraghiandolare non permette in modo specifico
una differenziazione fra ipertrofia reattiva ed invasione tumorale.
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Per questo esame i criteri specifici di valutazione per la presunzione di invasione neoplastica
sono: dimensioni superiori a 1 cm, forma sferica ed ipoecogenicità.
Criteri ECOgrafia:
-
diam > 7 mm per livello II (Monnet, 2008 >8mm)
-
diam > 6 mm per altri livelli(Monnet, 2008> 9 mm)
-
rapporto tra gli assi <2
-
aspetto sferico
-
ipoecogeno rispetto al muscolo circostante
-
gruppi > 3 linfonodi border-line
TAC e RMN sono esami correntemente utilizzati per la diagnosi di estensione del tumore
primitivo del distretto cervico-facciale a localizzazione profonda e nei casi mediamente avanzati
(T2, T3, T4.).
In queste situazioni essi valgono anche per una valutazione della rete linfatica.
Criteri per giudicare probabile l’interessamento neoplastico linfonodale validi per tutte le
metodiche di imaging, sono:
forma sferica; diametro minimo assiale >15 mm nella regione sottodigastrica e
sottomandibolare, >10 mm nelle altre regioni; raggruppamento di più di 3 adenopatie aventi un
diametro minimo assiale di 9-10 mm in sede sottodigastrica e di 8-9 mm nelle altre sedi.
Criterio specificamente valido per la TAC è il grado di ipodensità. Va detto che nessuno di
questi criteri, preso da solo, è specifico e che solo l’associazione di più di uno deve essere
considerata.
Criteri TAC:
-
nonfat low density on contrast-enhanced CT
-
diam > 15 mm per livello II
-
diam > 10 mm per altri livelli
-
rapporto tra gli assi <2
-
diam > 8 mm per linfonodi retrofaringei
-
aspetto sferico
-
ispessimento circostante
-
aspetto irregolare da infiltrazione
-
scomparsa del grasso all’ilo
-
gruppi > 3 linfonodi border-line
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L’esame PET (Tomografia ad Emissione di Positroni), oggi eseguito come esame PETCT, consente al contempo di scoprire malattia locale, regionale od a distanza; è inoltre
indispensabile in caso di ricerca del primitivo quando si sia di fronte a casi di adenopatia da focus
primitivo ignoto.
Agoaspirato per esame cito-istologico: il valore e i limiti della diagnostica cito-istologica
su
agoaspirato nei casi N0 sono ancora oggetto di valutazione. Prescindendo dalla sensibilità e
specificità in generale, nella diagnostica della compromissione linfatica in questi casi N0 occorre
dire che l’esame è utile soprattutto se ecoguidato ed ha i suoi limiti specifici nel campionamento, in
quanto l'esame non può interessare tutti i linfonodi e neppure tutti quelli sospetti. Può essere
ottenuta, in mani esperte, una sensibilità del 76%, e una accuratezza dell’89%.
Presenza di linfoadenopatie cliniche certe o sospette
In presenza di una neoplasia in atto o pregressa l’apprezzamento palpatorio di
linfoadenopatie di consistenza aumentata nell`area di drenaggio linfatico pertinente, anche se di
dimensioni ridotte, deve sempre essere considerato indizio certo o fortemente sospetto di una
metastatizzazione e impone un procedimento diagnostico adeguato cui seguirà il necessario
trattamento . Indagini strumentali indicate nelle situazioni intermedie,. diventano utili, o addirittura
necessarie, nelle situazioni estreme:
1) in presenza di adenopatie di piccole dimensioni quando il trattamento di prima scelta
non è
chirurgico (radioterapia, chemioterapia o loro combinazioni) per avere la conferma del loro
interessamento neoplastico;
2) in presenza di adenopatie voluminose per giudicarne l’operabilità in funzione dei
rapporti
con le strutture circostanti o il grado di presumibile radio-rispondenza in funzione di
specifiche caratteristiche (densità, necrosi centrale).
Gli esami indicati sono:
ecografia (o TAC) + agoaspirato per esame citologico (nella situazione 1)
TAC (o RMN), PET-CT, Eco-doppler, Arteriografia (nella situazione 2)
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Metastasi a distanza
In pazienti sintomatici tutti gli esami appropriati al riscontro di localizzazioni secondarie
sono indicati. In assenza di sintomi è indispensabile l’esecuzione di una radiografia del torace e di
una ecografia epatica, specialmente in presenza di neoplasie estese, con elevato grading di malignità
o/e con metastasi linfonodali; tali esami sono comunque obbligatori per le neoplasie della
rinofaringe e della ipofaringe.
Esami strumentali più specifici (scintigrafia ossea, TAC polmonare, addome superiore o
T/B, PET-CT) sono indicati sistematicamente solo in pazienti con neoplasie in stadio localmente e,
soprattutto, regionalmente avanzato (adenopatie multiple).
Seconde neoplasie sincrone
Benché il carcinoma epidermoide delle mucose delle alte vie aeree possa combinarsi con
tumori primitivi a sedi più disparate (polmone, colon, retto, vescica, ecc), la possibilità di una “field
cancerization” conduce alla necessità di esaminare con i mezzi più opportuni l'intera superficie a
maggior rischio. E’ quindi raccomandabile l’esecuzione, in certe condizioni, oltre all’esame
radiologico del torace (si sottolinea l’impiego di TAC del torace) anche di esami endoscopici
comprendenti l’esofago e l`albero tracheo-bronchiale.
Adenopatie da focus primitivo ignoto
Evento non così infrequente , richiede un approccio adeguato dal punto di vista diagnostico
e terapeutico.
Dopo aver eseguito la valutazione endoscopica ed i necessari esami strumentali, tra cui
fondamentale la PET-CT con FDG, per la ricerca di un eventuale focolaio primitivo, si deve
procedere all'accertamento istologico (agospirato o biopsia linfonodale mai incisionale) e
successivamente a trattamento (per es. svuotamento laterocervicale seguito di principio da
radioterapia transcutanea includente il campo di svuotamento e le sedi indiziate di primitività
neoplastica).
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MODALITA’ OPERATIVE
Il reclutamento del paziente avviene
per richiesta di visita ambulatoriale presso la S.C. ORL dell’Ospedale di Pinerolo:
-
dal medico di famiglia
-
dallo specialista ambulatoriale presente sul territorio
-
dal medico del Pronto Soccorso dell’Ospedale
per comparsa di sintomi sospetti di patologia neoplastica del distretto della testa e del collo:
-
adenopatia laterocervicale
-
disfonia
-
disfagia
-
emoftoe
-
odinofagia
-
otalgia riflessa
-
epistassi anteriore monolaterale persistente
-
rinorrea mucopurulenta monolaterale persistente
-
e altri ancora
Anamnesi
si ricerca:
-
neoplasie presenti nei consanguinei (sede e istologia);
-
pregresse precancerosi e neoplasie (sede e trattamento)
-
abitudini voluttuarie (fumi, alcol)
-
attività lavorative ed esposizione a sostanze nocive, fumi, polveri
-
data di insorgenza della sintomatologia
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Esame obiettivo
Si indagano le condizioni generali del paziente annotando eventualmente il Performance
Status del soggetto.
Per quanto riguarda la neoplasia si segnalano:
-
sede e sottosedi interessate
-
dimensioni
-
aspetto
-
alterazioni funzionali (disfonia, disfagia, trisma, ridotta mobilità del corpo
linguale, alterazioni della motilità oculare, variazioni morfologiche del volto)
-
la presenza, il numero, i livelli e il rapporto alla palpazione con i piani
profondi delle eventuali adenopatie presenti;
Le tecniche di indagine clinica si avvalgono:
-
della osservazione clinica
-
della palpazione
-
della endoscopia con fibre ottiche rigide e flessibili
-
della stroboscopia (per neoplasie che interessano il piano glottico)
al fine di meglio definire l’organo interessato dalla malattia e la estensione della malattia stessa.
risulta indispensabile in particolare nei tumori che interessano
laringe ed ipofaringe
cavo orale ed orofaringe
cavità paranasali e rinofaringe
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la esecuzione di
endoscopia in narcosi che permette di esplorare la sede interessata dalla lesione e di valutarne la
possibile estensione, in base alle sedi interessate:
alla trachea
all’esofago (cervicale)
al rinofaringe
.
Diagnostica radiologica.
Per una migliore definizione della estensione della lesione risulta indispensabile l’impiego di
tecniche di imaging.
Il paziente verrà pertanto sottoposto a :
-
TAC con mezzo di contrasto della sede della lesione con studio delle logge del collo;
-
RMN con mezzo di contrasto della sede della lesione con studio delle logge del collo;
-
TAC torace e addome saranno eseguite in particolari sedi e stadi elevati di malattia, dove più
elevato è il rischio di II tumore o localizzazioni secondarie;
-
CT/PET T/B talora impiegata per verificare non solo la estensione della lesione , ma la
possibile estensione metastatica della malattia. E’ una metodica utilizzata anche dal
radioterapista per definire al meglio il piano di cura e infine tale tecnica di imaging trova il
suo impiego nel follow-up del paziente.
-
Radiografia del torace del paziente in 2 proiezioni: esame sempre meno utilizzato a favore
della TAC del torace multistrato;
-
ECOgrafia delle logge del collo: tecnica impiegata come primo mezzo diagnostico,
accurata,, ma operatore dipendente;
-
Scintigrafia ossea: tecnica di imaging non spesso impiegata al momento della diagnosi, la
sua collocazione è soprattutto nel follow-up per la ricerca di localizzazionis secondarie a
livello osseo.
Diagnosi istologica
La diagnosi di natura della lesione è possibile mediante biopsia della lesione primitiva (in
anestesia locale o, meglio, in anestesia generale) con esame istologico successivo.
La biopsia deve essere incisionale, possibilmente anche condotta sui margine della lesione al
fine di consentire al patologo di studiare correttamente il passaggio tra lesione e tessuto sano.
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ßßPrima del trattamento:
Utile una visita odontoiatrica al fine di iniziare la terapia con un cavo orale privo di foci
infiammatori e in ordine.
a. Si esegue un esame obiettivo del cavo orale con valutazione della Rx Panoramica dentaria
b. Si valuta la necessità di eventuali estrazioni, terapie conservative, ablazione tartaro,
modificazioni protesiche e confezionamento di placche di fluorizzazione.
c. Si concordano con il paziente i tempi e le modalità per l’esecuzione degli interventi
odontoiatrici tenendo presente i tempi di inizio delle terapie, gli eventuali altri appuntamenti del
paziente ed il suo stato emozionale.
d. Si esegue una visita di Igiene orale in cui si valuta l’indice di placca, lo stato di salute delle
mucose e del parodonto, la qualità e la quantità della saliva.
Trattamento
CAVO ORALE
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OROFARINGE
IPOFARINGE
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LARINGE
RINOFARINGE
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CAVITA’ NASALI E SENI PARANASALI
GHIANDOLE SALIVARI
(Allegato G)
METASTASI LINFONODALI DA FOCUS IGNOTO
(Allegato H)
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Follow-up
Il follow up dei pazienti sottoposti a trattamento per tumore della testa e del collo è necessario per:
-
Individuare precocemente una recidiva o una ripresa di malattia che consentano ancora un
trattamento conservatore
Identificare precocemente un tumore sincrono (entro 6 mesi dalla diagnosi precedente) o
metacrono (dopo 6 mesi dalla diagnosi precedente)
Valutare la risposta al trattamento
Monitorare e gestire le eventuali complicanze
Ottimizzare la riabilitazione post – trattamento
Identificare eventuali metastasi viscerali
Durante il follow-up è importante valutare e tenere sotto controllo gli esiti funzionali, le sequele e le
complicanze terapeutiche che possano influire sulla qualità della vita del paziente.
Gli incaricati del follow –up sono il chirurgo ORL, il radioterapista, l’oncologo e il medico curante.
Per quanto possibile, è importante che il follow – up almeno iniziale venga effettuato dagli
specialisti che hanno curato il paziente e che l’hanno avuto in carico, poiché la valutazione dei
risultati terapeutici nei tumori della testa e del collo è talvolta molto difficile per le alterazioni
anatomiche e tissutali.
A livello odontoiatrico sono utili visite periodiche di controllo (settimanali in caso di mucosità o
trimestrali). Dopo i 18 mesi si può prevedere una eventuale riabilitazione impianto-protesica.
Il ruolo del medico curante è comunque fondamentale, soprattutto in pazienti in situazioni di
disagio sociale o distanti dalla sede ospedaliera specialistica. Pertanto, la collaborazione del medico
curante è indispensabile.
Nell’eseguire il follow – up, bisogna tener conto dei fattori prognostici negative, quali:
- la sede tumorale,
- il TNM e lo stadio tumorale,
- la tipologia di trattamento effettuato,
- le abitudini voluttuarie (alcol, fumo),
- l’indice di performance
- la presenza eventuale di comorbilità.
[France ORL Cancer Group 2006] [British Association of Otorhinolaryngology Multidisciplinary Head and Neck
Cancer guidelines 2011]
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MODALITA’ DI FOLLOW – UP
Il follow-up si basa su:
- anamnesi
- valutazione clinica
- curva del peso
- valutazione strumentale ORL (VADS)
L’anamnesi e la valutazione clinica sono mirati all’acquisizione di informazioni in merito alla
comparsa di nuovi segni e/o sintomi durante il follow-up. Il carattere permanente o
progressivamente ingravescente di tali segni o sintomi è sospetto.
Tipicamente durante la valutazione clinica del follow – up si deve ispezionare la sede del tumore
primitivo, ricercare edema, fibrosi e micosi eventuali, ricercare una eventuale seconda sede
tumorale del distretto testa – collo, ricercare mediante palpazione eventuali linfoadenopatie
laterocervicali.
La valutazione strumentale ORL consente di esplorare tutti i siti delle vie aerodigestive superiori. A
tal fine, l’utilizzo di un fibroscopio flessibile deve essere disponibile per poter essere utilizzato
qualora il contesto lo esiga.
[France ORL Cancer Group 2006] [British Association of Otorhinolaryngology Multidisciplinary Head and Neck
Cancer guidelines 2011]
Durante il follow up è importante monitorare la comparsa di dolore e la perdita di peso, entrambi
marcatori di recidiva.
[Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2006]
Può essere consigliata, a giudizio dello specialista, la somministrazione di pilocarpina (5-10 mg 3
volte al dì) per migliorare la xerostomia radio – indotta nei pazienti che presentano ancora evidenza
di una almeno parziale funzione salivare, in assenza di controindicazioni.
[Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2006]
E’ inoltre utile un supporto psicologico-sociale e palliativo in particolar modo nei primi mesi posttrattamento di follow – up.
[Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2006]
Frequenza del follow – up
In generale la valutazione clinica deve essere effettuata
- ogni 2-3 mesi il primo anno
- ogni 3-4 mesi il secondo e terzo anno
- ogni 6 mesi il quarto e quinto anno
- una volta all’anno gli anni successivi
[France ORL Cancer Group 2006] [Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2006]
[Ontario Cancer Center 2009][ Dutch Head and Neck Oncology Cooperative Group 2007]
[Yorkshire Cancer Network Head and Neck Cancer Treatment Guidelines 2010][Humber and Yorkshire Coast Cancer
Network 2011][ Western Australia. Head and Neck Cancer Model of Care 2011]
[British Association of Otorhinolaryngology Multidisciplinary Head and Neck Cancer guidelines 2011]
Tuttavia, esistono variazioni in base alla sottosede del tumore primitivo.
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Il follow-up può essere mantenuto per tutta la vita o continuato in pazienti selezionati, quali pazienti
ad alto rischio, particolari istotipi tumorali (es: carcinomi adenoidei cistici), pazienti che necessitano
di riabilitazione e supporto prolungati, pazienti con nuovi secondi tumori.
[British Association of Otorhinolaryngology Multidisciplinary Head and Neck Cancer guidelines 2011]
Esami strumentali e valutazioni complementari
Una prima TC o RM di controllo della sede tumorale e/o laterocervicale può essere richiesta a
giudizio dello specialista 3 – 6 mesi dopo la fine del trattamento.
In seguito, l’esecuzione di TC o RM di controllo durante il follow – up può essere raccomandata ma
con tempistiche decise dagli specialisti curanti in base al paziente, alla patologia, al trattamento
effettuato, e alla eventuale sintomatologia comparsa.
[France ORL Cancer Group 2006][ Reseau de cancerologie d’Aquitaine 2009] [NCCN Head and Neck Cancer
Guidelines 2013] [British Association of Otorhinolaryngology Multidisciplinary Head and Neck Cancer guidelines
2011]
L’utilizzo della PET nel follow – up può essere indicata non sistematicamente ma a giudizio degli
specialisti quando viene sospettata una recidiva tumorale, mentre risulta meno utile per valutare il
sito primitivo nei primi 3 mesi post-trattamento a causa dei falsi positivi determinati
dall’infiammazione locale, da eventuali infezioni o da osteoradionecrosi.
[Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2006] [ Dutch Head and Neck Oncology Cooperative Group 2007]
[Yorkshire Cancer Network Head and Neck Cancer Treatment Guidelines 2010] [British Association of
Otorhinolaryngology Multidisciplinary Head and Neck Cancer guidelines 2011]
L’opportunità di eseguire sistematicamente una radiografia del torace in 2 proiezioni una volta
all’anno durante i primi 5 anni di follow – up è controversa:
- viene raccomandata dalle linee guida dell’ ORL Cancer Group francese (2006) e dal Reseau
de cancerologie d’Aquitaine (2009)
- viene giudicata inutile dalle linee guida SIGN (2006) e dalle linee guida dell’Ontario Cancer
Center (2009)
Secondo questi ultimi, l’imaging di follow – up dovrebbe essere diretto dalla sintomatologia e non
di routine.
[Ontario Cancer Center 2009] [Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2006]
Si consiglia di effettuare sistematicamente un dosaggio del TSH in caso di radioterapia in sede
cervicale ogni 6 – 12 mesi durante il follow – up.
[France ORL Cancer Group 2006] [NCCN Head and Neck Cancer Guidelines 2013]
Non sono da effettuare sistematicamente:
- TC torace
- Ecografia epatica
- Scintigrafia ossea
- Endoscopia esofagea
Tali esami verranno eventualmente effettuati a giudizio dello specialista in caso di segni specifici.
[France ORL Cancer Group 2006] [ Reseau de cancerologie d’Aquitaine 2009]
23
Una valutazione periodica e, laddove possibile, una riabilitazione conservativa – protesica dello
stato dentario, in particolare in pazienti che sono stati sottoposti a radioterapia a livello dei
mascellari, è raccomandata durante il follow – up.
Le estrazioni dentarie eseguite in pazienti sottoposti a radioterapia a livello dei mascellari
dovrebbero essere eseguite preferenzialmente da un chirurgo maxillo-facciale o da un chirurgo orale
esperto in tematiche oncologiche.
[Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2006] [Ontario Cancer Center 2009]
Una riabilitazione logopedica per disturbi della voce e della deglutizione è fondamentale, previa
indicazione degli specialisti curanti, e deve essere disponibile per i pazienti che ne necessitano
durante il follow – up.
[Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2006] [ Western Australia. Head and Neck Cancer Model of Care 2011]
Il supporto nutrizionale di un dietologo può essere indicato soprattutto in pazienti portatori di
gastrostomia percutanea.
[Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2006] [ Western Australia. Head and Neck Cancer Model of Care 2011]
Il supporto psicologico – sociale è fondamentale in tutti i pazienti sottoposti a trattamento per
tumore della testa e del collo.
[Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2006] [France ORL Cancer Group 2006] [Ontario Cancer Center 2009] [
Western Australia. Head and Neck Cancer Model of Care 2011]
24
Casi specifici in funzione della sede
FOLLOW – UP in pazienti con tumori del CAVO ORALE
Controllo clinico ed endoscopico:
- ogni 1-2 mesi (1°anno);
- ogni 2-3 mesi (2° anno);
- ogni 4-6 mesi (3-5 anni);
- ogni 6-12 mesi dopo i 5 anni.
Esami strumentali e radiologici testa-collo (MRI o TC, PET/TC in casi dubbi)
• ogni 6 mesi per i primi 2 anni,
• ogni anno TC Total Body o TC PET, controllo funzionalità tiroidea per pazienti sottoposti a
RT
• poi basato su segni e sintomi: non di routine nel paziente asintomatico
[Linee Guida AIOCC AIRO AIOM 2012]
FOLLOW – UP in pazienti con tumori del RINOFARINGE
Dopo 2 o 3 mesi da fine terapia si effettua una valutazione della risposta:
Controllo clinico ed endoscopico
Esami radiologici testa-collo (TC e/o RM, ETG Collo)
PET/TC per lesioni residue sospette
In seguito, se risposta completa al trattamento:
Controllo clinico ed endoscopico:
- ogni 6 mesi (1° - 5° anno)
Esami strumentali e radiologici testa-collo
• RM : ogni 6 mesi
Ulteriori valutazioni consigliate:
- Negli stadi III-IV TC/PET al 12-24° mese
- Controllo funzionalità tiroidea
- Determinazione sierica EBV-DNA al 2°, 6°, 24°, 36° mese dalla fine del trattamento
[Linee Guida AIOCC AIRO AIOM 2012] [North of England Cancer Network Head and Neck Cancer Clinical
Guidelines 2011] [NCCN Head and Neck Cancer Guidelines 2013] [France ORL Cancer Group 2006]
25
FOLLOW – UP in pazienti con tumori dei SENI PARANASALI
Dopo 2 o 3 mesi da fine terapia:
Controllo clinico ed endoscopico
Esami radiologici testa-collo come nel pre trattamento (TC o RM)
PET/TC per lesioni residue sospette
In seguito:
Controllo clinico ed endoscopico:
- ogni 6 mesi (1° - 5° anno)
Esami strumentali e radiologici testa-collo
• RM : ogni 6 mesi
[Linee Guida AIOCC AIRO AIOM 2012]
FOLLOW – UP in pazienti con tumori dell’OROFARINGE
Controllo clinico ed endoscopico:
- ogni 3 mesi (1° - 3° anno);
- ogni 6 mesi (4° - 5° anno);
- ogni anno dopo il 6° anno
Esami strumentali e radiologici testa-collo
• RM +mdc : dopo 2 mesi da RT;
• TC +mdc : II scelta
• TC/PET x casi dubbi alla RM/TC
• TC Torace annuale
[Linee Guida AIOCC AIRO AIOM 2012]
FOLLOW – UP in pazienti con tumori dell’IPOFARINGE
Controllo clinico ed endoscopico:
- ogni 6/12 mesi;
Esami strumentali e radiologici testa-collo
• TC/RM +mdc : ogni 6/12 mesi
• TC/PET x casi dubbi alla TC/RM
• TC torace annuale
• Funzionalità tiroidea
[Linee Guida AIOCC AIRO AIOM 2012]
26
FOLLOW – UP in pazienti con tumori della LARINGE
Nei pazienti a basso rischio:
Controllo clinico ed endoscopico
- ogni 3 mesi (1° - 2° anno);
- ogni 6 mesi (3° - 5° anno);
Esami strumentali e radiologici testa-collo
• TC torace annuale
• Funzionalità tiroidea
Nei pazienti ad alto rischio:
Controllo clinico ed endoscopico
- ogni 3 mesi (1° - 2° anno);
- ogni 6 mesi (3° - 5° anno);
Esami strumentali e radiologici testa-collo
• RM- TC- ETG +/- ev PET/TC ogni 3 mesi
• TC torace annuale
• Funzionalità tiroidea
[Linee Guida AIOCC AIRO AIOM 2012]
FOLLOW – UP in pazienti con tumori delle GHIANDOLE SALIVARI
Dopo 2 o 3 mesi da fine terapia:
Controllo clinico
Esami radiologici testa-collo come nel pre trattamento (ETG o TC o RM)
In seguito:
Controllo clinico:
- ogni 6 mesi (1° - 5° anno)
Esami strumentali e radiologici testa-collo
• RM e/o ETG e/o TC: ogni 6 mesi
• TC torace ogni 12 mesi
[Linee Guida AIOCC AIRO AIOM 2012]
FOLLOW – UP in pazienti con METASTASI LINFONODALI DEL COLLO A SEDE
PRIMITIVA SCONOSCIUTA
Dopo 2 o 3 mesi da fine terapia:
Controllo clinico ed endoscopico
Esami radiologici testa-collo come nel pre trattamento (TC o RM)
27
In seguito:
Controllo clinico:
- ogni 6 mesi (1° - 5° anno)
Esami strumentali e radiologici testa-collo
• RM o TC: ogni 6 mesi
• PET/TC ogni 12 mesi
[Linee Guida AIOCC AIRO AIOM 2012]
28
La gestione delle sequele post-trattamento
La gestione degli esiti funzionali e psicologici e la qualità della vita del paziente dopo il trattamento
oncologico è fondamentale durante il follow-up, in considerazione del fatto che i tumori della testa
e del collo possono influire pesantemente sulla vita di relazione (voce, estetica del volto,
alimentazione) e sulle funzioni vitali (respirazione, deglutizione) del paziente.
SEQUELE ALIMENTARI
Le sequele alimentari possono interessare componenti salivari, masticatorie, deglutitorie e
sensoriali, sia dopo trattamento chirurgico, sia dopo trattamento radioterapico.
L’iposcialia è un esito frequente dopo radioterapia dei tumori della testa e del collo e dipende in
parte dal volume e dalla dose di irradiazione. Può determinare xerostomia che risulta molto
fastidiosa per il paziente.
Non esiste una soluzione efficace per tutti i casi. Possono essere consigliati sostituti salivari.
La fibrosi sotto mucosa e dei muscoli della faringe radio-indotta può ostacolare la discesa del
bolo alimentare.
L’exeresi chirurgica del mascellare o della mandibola può determinare disturbi della
masticazione, legati alla diminuzione di elementi dentari, all’asportazione eventuale di muscoli
masticatori, all’alterazione dei rapporti maxillo-mandibolari.
Una soluzione univoca per tutti i casi non esiste, ma va adattata a seconda del caso. In alcuni casi,
l’utilizzo di chirurgia ricostruttiva con lembi liberi contemporaneamente alla fase di chirurgia
demolitiva o in un secondo tempo può migliorare i rapporti maxillo-mandibolari e i risultati
estetico-funzionali, consentendo in taluni casi una migliore protesizzazione dentaria. In altri casi
può essere appropriato il confezionamento di protesi otturatrici.
La chirurgia laringea e ipofaringea può causare disturbi della deglutizione, che possono essere
anche prolungarsi per molto tempo, con rischio conseguente di malnutrizione, da tenere sotto
controllo anche mediante curva del peso, o di false vie per il bolo con rischio di ab ingestis.
In questi casi, la rieducazione della deglutizione da parte di logopedisti su indicazione
dell’otorinolaringoiatra può migliorare notevolemente questi problemi.
[France ORL Cancer Group 2006] [Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2006]
SEQUELE FONATORIE
La maggior parte dei tumori della testa e del collo può avere un interessamento della voce e/o della
parola durante l’evoluzione della malattia, durante la fase di trattamento o nel decorso postoperatorio.
Le valutazioni soggettive, per quanto imperfette, consentono di valutare l’andamento o i
miglioramenti della capacità fonatoria del paziente.
Le sequele fonatorie dipendono in primo luogo dal tipo di trattamento effettuato. In particolare:
- Radioterapia con un piccolo volume per un tumore del terzo medio della corda vocale =
pochi disturbi
-
Radioterapia estesa per un tumore laringeo = sequele proporzionali al volume del T
primitivo, all’edema, alla fibrosi e all’anchilosi cricoaritenoidea
29
-
Chirurgia laringea laser = sequele limitate ma con disturbi per i professionisti della voce
-
Chirurgia conservativa laringea = disfonia proporzionale all’exeresi, migliorabile da una
rieducazione ortofonica precoce e prolungata
-
Laringectomia sopraglottica con rispetto dell’integrità del piano glottico = pochi disturbi
-
Laringectomia subtotale sopracricoidea con CHP o CHEP = alterazioni importanti della
voce, migliorabili parzialmente da una rieducazione ortofonica precoce e prolungata
-
Laringectomia totale = sequele fonatorie massime . La perdita della comunicazione orale
determina importanti ricadute psicologiche. L’apprendimento della voce esofagea, l’utilizzo
di protesi fonatorie, l’utilizzo di laringofoni (a seconda dei casi e in base alle indicazioni
dell’otorinolaringoiatra curante) hanno l’obiettivo di consentire al paziente un reinserimento
sociale accettabile.
-
Faringolaringectomia totale circolare (in caso di tumori ipofaringei) = gravi disturbi
fonatori, con difficile riabilitazione vocale
-
Exeresi di tumori del cavo orale o dell’orofaringe = sequele fonatorie proporzionali
all’estensione della resezione e alla sede posteriore.
-
Resezione del velo = sequele fonatorie importanti che impongono in alcuni casi l’utilizzo di
una protesi otturatrice
-
Resezione del massiccio facciale = sequele fonatorie importanti che impongono in alcuni
casi l’utilizzo di una protesi otturatrice
[France ORL Cancer Group 2006] [Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2006]
SEQUELE DENTARIE
Sono dovute direttamente al trattamento radioterapico e indirettamente all’effetto dell’iposcialia
sugli elementi dentari e sulle gengive.
Nessuna estrazione dentaria dovrebbe essere effettuata entro 18 mesi dalla fine del trattamento
radioterapico, perciò è fondamentale una valutazione dello stato dentario pre-trattamento
radioterapico da parte di uno specialista chirurgo maxillo-facciale o da un odontoiatra per il
confezionamento indispensabile delle placche di fluorizzazione.
[France ORL Cancer Group 2006] [Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2006]
SEQUELE NEUROMUSCOLARI
Sono dovute al sacrificio di strutture nobili durante gli interventi chirurgici.
Sezione del nervo spinale:
- Determina l’atrofia del muscolo trapezio, che risulta particolarmente invalidante (aggravato
dall’eventuale exeresi del muscolo sternocleidomastoideo)
- Æ fisioterapia precoce e prolungata per evitare un’impotenza funzionale della spalla
Sezione del nervo vago:
- Determina una paralisi laringea omolaterale che provoca disfonia e disturbi della
deglutizione.
30
Sezione del nervo ipoglosso:
- Æ rieducazione precoce e intensiva con semplice mobilizzazione della lingua
Sezione del nervo frenico:
- Determina una paralisi diaframmatica omolaterale (in generale ben tollerata).
[France ORL Cancer Group 2006] [Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2006]
SEQUELE ESTETICHE
Sono gravi per l’interessamento psicologico che determinano nel paziente.
Non solo le cicatrici, ma anche l’asimmetria dei contorni e dei volumi del volto sono responsabili
degli inestetismi.
L’esposizione al sole entro un anno dalla fine del trattamento è da proscrivere per evitare retrazioni
cutanee e depigmentazioni o iperpigmentazioni.
[France ORL Cancer Group 2006] [Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2006]
31
Percorso del paziente
ARRUOLAMENTO DEL PAZIENTE
I pazienti sono inviati:
dal medico di famiglia
dallo specialista ambulatoriale presente sul territorio (Torre Pellice, Pomaretto, Giaveno,
Avigliana, Susa);
dal Pronto Soccorso dell’Ospedale di Pinerolo, di Rivoli, di Susa ;
VISITA AMBULATORIALE
Accettato il paziente viene identificato e inserito in anagrafica;
lo specialista ORL provvede a redigere l’anamnesi e ad eseguire l’esame obiettivo,
avvalendosi se necessaria della endoscopia con fibre ottiche flessibili o rigide;
FOLLOW-UP AMBULATORIALE
Se la visita risulta negativa, ma vi sono fattori di rischio (abuso di alcol, fumo) si
programmano controlli ambulatoriali periodici (ogni 4 mesi) come esplicitato sul referto
redatto per il paziente e da consegnare al medico di famiglia da parte del paziente stesso;
INVIO AL PRERICOVERO
In caso di presenza di lesione sospetta per neoplasia si organizza una prenotazione presso il
Prericovero-CAS per eseguire una endoscopia in narcosi. Vengono avviate le richieste per le
indagini di imaging di stadiazione ritenute necessarie per ogni singolo caso.
L’indagine è preceduta da colloquio con il paziente per spiegare il sospetto e il
necessario iter diagnostico;
ENDOSCOPIA IN NARCOSI
Eseguita in sala operatoria in regime di One Day-Surgery (con Pernottamento) o in regime
Ordinario se le condizioni generali del paziente risultino particolarmente critiche.
32
INVIO BIOPSIA IN ANATOMIA PATOLOGICA
COMUNICAZIONE ESITO BIOPSIA
L’esame istologico giunge presso la S.C di ORL e viene visionato e vistato dal Direttore di
Struttura.
Sono eseguite 3 copie: 1 in registro istologici ORL, 1 in cartella, 1 da consegnare al paziente .
Se la biopsia è positiva il paziente viene convocato dal Direttore per comunicare l’esito
dell’endoscopia e le necessarie ulteriori indagini da eseguire. In questa sede vengono
semplicemente esposte le possibili strategie terapeutiche sia chirurgiche che quelle
alternative alla chirurgia (RT e/o CT) cui il paziente potrà sottoporsi.
INDAGINI RADIO-DIAGNOSTICHE
Il paziente nel corso delle indagini necessarie per la definizione diagnostica della lesione
viene indagato con l’imaging appropriato per la sede di lesione.
La richiesta dello specialista è programmata da parte del CAS.
Come già esplicato altrove in questo documento, si impiegano TAC o RMN o CT/PET T/B.
GRUPPO INTERDISCIPLINARE CURE (GIC)
Alla visita collegiale-GIC partecipano le seguenti figure:
lo specialista ORL
l’oncologo medico
il radioterapista
la psico-oncologa
la dietista
la logopedista (quando il trattamento inficia pesantemente la deglutizione e la fonazione)
il radiologo
l’infermiere di Area Specialistica
I casi di neoplasia del distretto Testa-Collo vengono tutti discussi in modo collegiale per
definire l’iter diagnostico e proporre-discutere le possibili alternative terapeutiche.
Sono visitati:
casi diagnosticati dopo valutazione endoscopica e/o radiologica
casi operati
33
casi radiochemiotrattati
pazienti con problemi insorti al follow-up
Durante la visita collegiale sono esposte anche le patologie concomitanti rilevanti ai fini di
eseguire ulteriori consulenze specialistiche: Cardiologo, Pneumologo, Gastroenterologo per
una completa applicazione del percorso clinico-terapeutico.
La proposta al paziente viene formulata dal Direttore di S.C. ORL.
Il paziente viene informato della patologia, delle necessarie ulteriori indagini, dei possibili
trattamenti, quali saranno le conseguenze funzionali ed estetiche dei trattamenti proposti e
quale potrà essere l’iter del recupero funzionale .
Inoltre in questo momento del Percorso Diagnostico Terapeutico ed Assistenziale (P.D.T.A.),
il medico di famiglia viene avvertito dal Direttore di S.C. ORL o da uno dei collaboratori, al fine di
informare il curante sulla patologia e sulla modalità di trattamento da applicare al suo assistito e
pertanto uniformare le informazioni che giungono al paziente ed ai suoi famigliari. In particolare
questo momento risulta un “anello forte” del rapporto tra Ospedale e Territorio.
RIAPERTURA PRERICOVERO
Nel caso di trattamento chirurgico viene riaperta la procedura di prericovero:
- esecuzione degli esami necessari preoperatori
- inserimento nel programma operatorio
In questa fase in presenza di patologie concomitanti quali:
BPCO, malattie cardiovascolari, insufficienza renale cronica, epatopatia cronica da etilismo,
stato nutrizionale scadente, stato immunitario precario, età superiore ai 60 anni
sono indicate ulteriori valutazioni da specialisti internisti (cardiologo, pneumologo,
gastroenterologo).
Sempre in questo periodo prima del trattamento la figura dello psico-oncologo si fa carico del
paziente e se necessario dei suoi famigliari.
In caso di dipendenza da fumo e alcol viene richiesta la consulenza presso il Ser-T.
RICOVERO
Il paziente viene ricoverato il giorno precedente all’intervento per eventuali controlli preintervento richiesti da Anestesista o Specialista Internista, in mattinata viene ancora valutato dallo
psiconcologo.
Nel pomeriggio la nurse di Sala Operatoria e la Strumentista che parteciperanno il giorno
seguente all’intervento hanno un colloquio con il paziente. Questo momento è risultato negli anni
34
assai gradito ai pazienti che possono riconoscere “i volti” degli operatori che il giorno seguente si
prenderanno cura di loro.
L’anestesista al termine dell’intervento valuta la necessità di far trascorrere al paziente le
prime 24 ore in terapia intensiva, in caso contrario il paziente rientra in Reparto:
-
Il paziente viene posizionato nel letto
-
con capo immobilizzato e sollevato di oltre 30°
-
vengono rilevati i parametri vitali: P.A., T.C., F.C., pO2, dolore.
-
controllo di medicazione, drenaggi, sondino naso-gastrico, catetere vescicale
-
valutazione di cannula tracheale (quando presente) e secrezioni
La medicazione viene eseguita giornalmente dopo la III giornata da medico e infermiere;
la sostituzione della cannula tracheale, se presente, avviene giornalmente;
il catetere vescicole viene rimosso in III giornata.
L’alimentazione per S.N.G. inizia in III giornata;
L’alimentazione per os avviene in tempi diversi in base al tipo di intervento eseguito.
PROCEDURA CHIRURGICA
La attività in sala operatoria segue le procedure previste dal Ministero della Salute inerenti la
gestione del rischio clinico.
La chemioprofilassi antibiotica segue le direttive della procedura aziendale, in particolare
negli interventi a cielo aperto si impiega la cefazolina, associata in caso di chirurgia del cavo orale e
dell’orofaringe a metronidazolo.
La terapia antibiotica viene somministrata circa 30 minuti prima dell’inizio dell’intervento
chirurgico.
Nella quasi totalità degli interventi di chirurgia maggiore il paziente viene trasferito in
Rianimazione per le prime 24 ore, ciò in base alla durata della procedura chirurgica, alla necessità
di gestire lo svezzamento durante il risveglio, all’esigenza di un risveglio graduale alla fine
dell’intervento ed alla gestione della terapia antalgica.
PROCEDURA DIMISSIONE
Prima della Dimissione dal Reparto il paziente sarà informato di eventuale proseguimento
delle cure (Radioterapia o Chemioterapia) e sulle modalità dei controlli ambulatoriali di follow-up .
35
GIC
In seguito alla definizione istologica del pezzo operatorio su T ed eventualmente su N il
paziente viene nuovamente convocato in sede di visita collegiale per la discussione definitiva dei
trattamenti da adottare o meno dopo chirurgia e sulla necessità o meno di proseguire i trattamenti
riabilitativi iniziati durante il periodo di ricovero
Viene consegnata lettera codificata al paziente con tutte le informazioni necessarie al medico
di famiglia firmata dai partecipanti del GIC.
36
Allegato A
TUMORI DEL CAVO ORALE
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Percorso diagnostico:
- Visita Clinica +/- Fibroscopia
- Biopsia
- eventuale endoscopia in narcosi per valutazione delle VADS
- TAC con mezzo di contrasto esteso al torace e addome superiore
- RMN con mezzo di contrasto
- PET/TC in casi selezionati (T3-T4)
- Ecografia collo (in casi selezionati)
- Ortopantomografia
- Visita odontoiatrica e bonifica dentaria
- Valutazione stato generale (cardiovascolare, polmonare, epatico, renale, bilancio nutrizionale,
abitudini voluttuarie, altro)
- Valutazione anestesiologica
- valutazione delle condizioni psicologiche del paziente e in casi selezionati o a richiesta dei parenti
(care- givers)
- Ricerca HPV (HPV 16)
Stadiazione in base al TNM- 2010
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumore la cui dimensione massima non supera i 2 cm
T2 Tumore la cui dimensione massima è superiore a 2 cm ma non superiore a 4 cm
T3 Tumore la cui dimensione massima è superiore a 4 cm
T4a Tumore che si estende oltre l’osso corticale o invade i muscoli estrinseci della lingua
(genioglosso ioglosso, palatoglosso e stiloglosso) o il seno mascellare o la cute della faccia
T4b Tumore che invade lo spazio masticatorio o le lamine pterigoidee o la base cranica o
che ingloba l’arteria carotide interna
N0 assenza di metastasi linfonodali regionali;
37
N1 metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima inferiore o uguale a 3 cm
N2a metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm
N2b metastasi in più linfonodi ornolaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm
N2c metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali di dimensione
massima > 6 cm;
N3 metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima > 6 cm
stadio I: T1 N0
stadio II: T2 N0
stadio III: T3 N0, T1-3 N1
stadio IVA: T4a N0-1, T1-4a N2
stadio IVB: T4b ogni N, ogni T N3
Stadio IVC: ogni T, ogni N, M1
Decisione terapeutica in base al protocollo condiviso AIOCC-AIRO
CH su T ± N
(se rischio di N+>20%
CH su T+N)
Nessun fattore rischio → FU
N1 senza fattori di rischio → RT opzionale (categoria 2B)
T1 margini + → allargamento CH o RT
Extracapsulare e/o margine + → CT/RT (categoria 1) o RT o allargamento
Altri fattori di rischio → RT o considerare CT / RT
T1N0
Brachi
no residuo → FU
residuo → CH
RT est ± Brachi
RT est ± brachi
T2 favorevoli
brachi
(< 3cm, infiltrante < 1cm)
residuo → CH
CH su T±N
T2N0
no residuo → FU
no fattori rischio → FU
N1 senza fattori di rischio → RT opzionale
T2 sfavorevoli
Extracapsulare → CT/RT o RT o allargam
38
(>3cm, infiltrante > 1cm)
Altri fattori rischio → RT opzionale
o considerare CT/RT
T1-2 N1-3 → CH su T e N
T3-4a N0-3
Nessun fattore di rischio → RT
CT/RT
extracapsulare e/o margine positivo
allargamento (X margini +)
RT
Altri fattori di rischio → RT o considerare CT/RT
CT + RT 1° opzione
T3-4 non operabili N0-3
RT
CT di induzione seguita da CT/RT
RT + Cetuximab
T4b, ogni N o N non resecabili
FOLLOW-UP
1° anno
Controlli clinici ogni 1-3 mesi, poi ad intervalli progressivamente crescenti
- ecografia collo
- esami radiologici ogni 6 mesi (TAC o RMN del distretto testa-collo)
Ogni 12 mesi:
- eseguire anche TAC Torace
39
Allegato B
TUMORI DELLA OROFARINGE
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Percorso diagnostico:
- Visita clinica + Fibroscopia
- Biopsia
- eventuale endoscopia in narcosi per valutazione delle VADS
- TAC con mezzo di contrasto esteso al torace e addome superiore
- RMN con mezzo di contrasto
- PET/TC in casi selezionati (stadi III-IV)
- Ecografia collo (in casi selezionati)
- Ortopantomografia
- Visita odontoiatrica e bonifica dentaria
- Valutazione stato generale (cardiovascolare, polmonare, epatico, renale, bilancio nutrizionale,
abitudini voluttuarie, altro)
- Valutazione anestesiologica
- valutazione delle condizioni psicologiche del paziente e in casi selezionati o a richiesta dei parenti
(care- givers)
- Ricerca HPV (HPV 16)
Stadiazione in base al TNM- 2010
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumore la cui dimensione massima non supera i 2 cm
T2 Tumore la cui dimensione massima è superiore a 2 cm ma non superiore a 4 cm
T3 Tumore la cui dimensione massima è superiore a 4 cm o con estensione alla faccia linguale
dell’epiglottide
T4a Tumore che invade la laringe, i muscoli profondi/estrinseci della lingua (genioglosso, ioglosso,
palatoglosso e stiloglosso), il muscolo pterigoideo rnediale, il palato duro o la mandibola
T4b Tumore che invade il muscolo pterigoideo laterale, le lamine pterigoidee, la parete laterale del
rinofaringe, la base cranica o che ingloba l’arteria carotide
40
N0 assenza di metastasi linfonodali regionali;
N1 metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima inferiore o uguale a 3 cm
N2a metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm
N2b metastasi in più linfonodi ornolaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm
N2c metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali di dimensione
massima > 6 cm;
N3 metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima > 6 cm
stadio I: T1 N0
stadio II: T2 N0
stadio III: T3 N0, T1-3 N1
stadio IVA: T4a N0-1, T1-4a N2
stadio IVB: T4b ogni N, ogni T N3
Stadio IVC: ogni T, ogni N, M1
Percorso terapeutico:
Chirurgia su T ed N mono/bilaterale
→
T1-2 N0-1
ECE; N+
Margini
+
→
Re- chir o CTRT
RT su T ed N mono/bilaterale → RP → Chir salvataggio
→ RT elezione
CTRT elezione → RP → Chir salvataggio
Chirurgia
T3-4 N+
→ ECE; N+
Margini
+
→ Re- chir o CTRT
CT ind → RT ± CT
RT + Cetuximab
Any T N2-3
CTRT conc
CR-T → N residual → Neck dissection
CT ind → RT ± CT
PR-T and N → Surgery T-N
ECE; N+
Margini
+
41
Surgery T-N →
→ Re- chir o CTRT
FOLLOW-UP
- Visita clinica + Fibroscopia
Primi 3 anni → ogni 1-3 mesi
- RM + mdc → dopo 2 mesi da RT
4°-5° aa
- TC + mdc → II scelta
→ ogni 4-6 mesi
Dopo 6° aa → ogni anno
- TC /PET x casi dubbi
- RX Torace ogni anno
42
Allegato C
TUMORI DELLA IPOFARINGE
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Percorso diagnostico:
- Visita clinica + Fibroscopia
- Biopsia
- Broncoscopia (in casi selezionati)
- Esofagogastroduodenoscopia (in casi selezionati)
- eventuale endoscopia in narcosi per valutazione delle VADS
- TAC con mezzo di contrasto esteso al torace e addome superiore
- RMN con mezzo di contrasto
- PET/TC in casi selezionati (stadio III-IV)
- Ecografia collo (in casi selezionati)
- Ortopantomografia
- Visita odontoiatrica e bonifica dentaria
- Valutazione stato generale (cardiovascolare, polmonare, epatico, renale, bilancio nutrizionale,
abitudini voluttuarie, altro)
- Valutazione anestesiologica
- valutazione delle condizioni psicologiche del paziente e in casi selezionati o a richiesta dei parenti
(care- givers)
Stadiazione in base al TNM- 2010
T1 Tumore limitato a una sottosede dell’ipofaringe e di dimensioni non >2 cm
T2 Tumore che coinvolge più di una sottosede dell’ipofaringe oppure una sede adiacente, oppure di
dimensioni >2 cm ma non >4 cm, in ogni caso senza fissazione dell'emilaringe
T3 Tumore di dimensioni >4 cm, oppure con fissazione dell’emilaringe o con estensione
all’esofago
T4a Tumore che invade le cartilagini tiroidea o cricoidea, l’osso ioide, la ghiandola tiroidea,
l’esofago o i tessuti molli del compartimento centrale (muscoli prelaringei e grasso sottocutaneo)
T4b Tumore che invade la fascia prevertebrale, ingloba l`arteria carotide o invade le strutture
rnediastiniche
43
N0 assenza di metastasi linfonodali regionali;
N1 metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima inferiore o uguale a 3 cm;
N2a metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm;
N2b metastasi in più linfonodi omolaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm;
N2c metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali di dimensione max > 6 cm
N3 metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima > 6 cm.
Stadio I
T1 NO
Stadio II
T2 NO
Stadio III
T3 NO, T1-3 N1
Stadio IVA
T4a NO-1, T1-4a N2
Stadio IVB
T4b ogniN, ogniT N3
Stadio IVC
ogni T, ogni N, M1
Percorso terapeutico:
RT (preferibile?)
→
RP
→
Chir salvataggio
o
T1-2 N0-1
Chir conservativa
→
Chirurgia
Chirurgia
→
T3-4 N+
CTRT conc 1° scelta
ECE; N+
Margini
+
ECE; N+
Margini
+
→
→
RP
→
Re- chir o CTRT
Re- chir o CTRT
→
Chir salvataggio
→
RT/CTRT
CT ind → RT±CT
RT + Cetuximab
Surgery + neck dissection (preferred)
T4a
CTRT conc
CR-T → N residual → Neck dissection
NCCN
CT ind → RT±CT
PR-T and N → Surgery T-N
44
FOLLOW-UP
- Visita clinica + Fibroscopia
Primi 3 anni → ogni 3-6 mesi
- TC/RM + mdc /ETG collo
- TC /PET x casi dubbi
- RX Torace ogni anno
Dopo 3 anni → ogni anno
Fibroscopia
45
Allegato D
TUMORI DELLA LARINGE
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
LARINGE SOVRAGLOTTICA
Percorso diagnostico (valido per le tre sottosedi laringee) :
- Visita clinica + Fibroscopia
- endoscopia in narcosi per biopsia e valutazione delle VADS
- TAC con mezzo di contrasto esteso al torace
- RMN con mezzo di contrasto
- PET/TC in casi selezionati (stadio III-IV)
- Ecografia collo (in casi selezionati)
- Ortopantomografia
- Visita odontoiatrica ed eventuale bonifica dentaria
- Valutazione stato generale (cardiovascolare, polmonare, epatico, renale, bilancio nutrizionale,
abitudini voluttuarie, altro)
- Valutazione anestesiologica
- valutazione della fonazione e della deglutizione (in casi di possibile chirurgia
Conservativa-/ricostruttiva della laringe)
- valutazione delle condizioni psicologiche del paziente e in casi selezionati o a richiesta dei parenti
(care- givers)
Stadiazione in base al TNM- 2010
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumore limitato ad una sola sottosede della sovraglottide, con motilità normale delle corde
vocali.
T2: Tumore che invade la mucosa di più di una delle sottosedi adiacenti della sovraglottide o della
glottide o regioni esterne alla sovraglottide (ad esempio mucosa della base della lingua, vallecola,
parete mediale del seno piriforme) senza fissazione della laringe
46
T3: Tumore limitato alla laringe con fissazione della corda vocale e/o invasione di una qualsiasi
delle seguenti strutture: area post-cricoidea, tessuti pre epiglottici, spazio paraglottico, e/o con
minima erosione della cartilagine tiroidea
T4a: Tumore che invade la cartilagine tiroidea e/o si estende nei tessuti extra-laringei (es. trachea,
tessuti molli del collo, inclusi i muscoli profondi/ estrinseci della lingua [genioglosso, ioglosso,
palatoglosso e stiloglosso], i muscoli pretiroidei, la tiroide o l’esofago)
T4b: Tumore che invade lo spazio prevertebrale, ingloba la carotide o invade le strutture
mediastiniche
N0 assenza di metastasi linfonodali regionali;
N1 metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima inferiore o uguale a 3 cm;
N2a metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm;
N2b metastasi in più linfonodi omolaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm;
N2c metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali di dimensione max > 6 cm;
N3 metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima > 6 cm.
Stadio 0:
Tis,N0,M0
Stadio I:
T1,N0, M0
Stadio II:
T2,N0, M0
Stadio III:
T3,NO, M0
T1-2,N1, M0
Stadio IVA:
T4a,N0-1 , M0
T1-4a,N2, M0
Stadio IVB:
T4b, ogni N, M0
ogni T,N3, M0
Stadio IVC:
ogni T,ogni N, M1
47
Percorso terapeutico del carcinoma della laringe sovra-glottica:
Chir conservativa/
Chir endoscopica LASER
± collo
Margini -, pN0 → FU
Margini “close” → FU endoscopico stretto + imaging
Margine R1
→ ev chirurgia o RT
pN1 senza fattori di rischio → Considerare RT
pN+ con fattori di rischio → CT/RT
T1-T2,N0
RT
Risposta completa → FU
Fallimento → Chirurgia di salvataggio, anche conservativa
CT/RT conc CDDP
Laringectomia tot, dissez collo ± bilat (T3-4a, N0-3) --- RT e/o CT/RT per fat ris maggiori
RT + cet in paz unfit a chir e CT/RT (T3 N0)
T3-T4a
Chir conservativa + dissezione collo (T1-3, selected T4a)
CT induzione ± seguita da CT/RT (T3, N1-3; T4a, N0-3)
RT definitiva (T1-2, N1-3)
Trials clinici (T4a, N0-3)
T4a per invasione cartilag o infiltraz base lingua > 1 cm
T4b
Chir demolitiva (LT allargata)
CT/RT (CDDP) o RT o induzione
48
LARINGE GLOTTICA
Stadiazione in base al TNM- 2010
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumore limitato alla(e) corda(e) vocale(i) (può coinvolgere la commissura anteriore o quella
posteriore) con normale motilità
T1a: Lesione di una sola corda vocale
T1 b: Lesione di entrambe le corde vocali
T2: Tumore che si estende alla sovraglottide e/o alla sottoglottide, e/o con compromissione della
mobilita delle corde vocali
T3: Tumore limitato alla laringe con fissazione della corda vocale e/o che invade lo spazio
paraglottico e/o che presenta minima erosione cartilaginea
T4a: Tumore che invade la cartilagine tiroidea e/o si estende nei tessuti extra-laringei (trachea,
tessuti molli del collo inclusi i muscoli profondi/ estrinseci della lingua [genioglosso, ioglosso,
palatoglosso e stiloglosso], i muscoli pre-tiroidei, la tiroide o l’esofago)
T4b: Tumore che invade lo spazio prevertebrale, ingloba la carotide o invade le strutture
mediastiniche
N0 assenza di metastasi linfonodali regionali;
N1 metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima inferiore o uguale a 3 cm;
N2a metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm;
N2b metastasi in più linfonodi omolaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm;
N2c metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali di dimensione max > 6 cm;
N3 metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima > 6 cm.
Stadio O:
Tis,N0,M0
Stadio I:
T1,N0,M0
Stadio II:
T2,N0,M0
Stadio III:
T3,NO, M0
T1-2,N1, M0
49
Stadio IVA:
T4a,N0-1 , M0
T1-4a,N2, M0
Stadio IVB:
T4b, ogni N, M0
ogni T,N3, M0
Stadio IVC:
ogni T,ogni N, M1
Percorso terapeutico del carcinoma della laringe glottica:
Margini close
→ FU endosc stretto +
imaging (+ ev II look LASER)
Chir endoscopica LASER ± collo
Tis-T2, N0
Margine R1
→ II look LASER, RT
Chir conservativa per via esterna ± collo
RT
No fatt rischio → FU
Laringectomia totale ± collo
Margini close→ FU endosc stretto+ imaging
Margini R1, estens extracaps → CT/RT
Laringectomia conserv ± collo
T3-T4, N0
Altri fatt rischio → RT
RT o RT + Cet se unfit per CT/RT o chir
CT/RT CDDP
Margini close→ FU endosc stretto+ imaging
Laringectomia cons con dissez
collo ± bilater
Margini R1, estens extracaps → CT/RT
Laringectomia tot con dissez
Altri fatt rischio → RT
collo ± bilater
T1-4, N1-3
T4b
CT/RT per unfit a chir
CT induzione → RT o CT/RT
Residuo N+
→
Chir su N
(preservaz d’organo)
Residuo T
→
Chir per via esterna
→ CT/RT (CDDP) o RT o induzione
50
LARINGE SOTTOGLOTTICA
Stadiazione in base al TNM- 2010
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumore limitato alla sottoglottide.
T2: Tumore che si estende a una o entrambe le corde vocali, con mobilita normale o compromessa
T3: Tumore limitato alla laringe con fissazione delle corde vocali
T4a: Tumore che invade la cartilagine cricoidea o tiroidea e/o si estende nei tessuti extra-laringei
(es. trachea, tessuti molli del collo, inclusi i muscoli profondi/ estrinseci della lingua [genioglosso,
ioglosso, palatoglosso e stiloglosso], i muscoli pre-tiroidei, la tiroide o l’esofago)
T4b: Tumore che invade lo spazio prevertebrale, ingloba la carotide o invade le strutture
mediastiniche
N0 assenza di metastasi linfonodali regionali;
N1 metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima inferiore o uguale a 3 cm;
N2a me-tastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm;
N2b metastasi in più linfonodi omolaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm;
N2c metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali di dimensione max > 6 cm;
N3 metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima > 6 cm.
Stadio O:
Tis,N0,M0
Stadio I:
T1,N0,M0
Stadio II:
T2,N0,M0
Stadio III:
T3,NO, M0
T1-2,N1, M0
Stadio IVA:
T4a,N0-1 , M0
T1-4a,N2, M0
Stadio IVB:
T4b, ogni N, M0
ogni T,N3, M0
Stadio IVC:
ogni T,ogni N, M1
51
Percorso terapeutico del carcinoma della laringe sottoglottica:
T1-T2, N0
Chir conservativa / Laringectomia totale
RT esclusiva
T3, N0
(da trattare liv linf
II, III, IV, VI)
Laringectomia totale
CT/RT concomitante
(da trattare liv linf
II, III, IV,V, VI)
T4, N0
Laringectomia totale allargata
T1-4,N1-3
CT/RT concomitante
FOLLOW-UP (valido per le tre sottosedi):
Frequente per i primi 2 anni: ogni 2 – 3 mesi da fine terapia e/o chir
3) Basso rischio → Fibroscopia ± biopsie
4) Alto rischio → RM – TC – ETG ± ev PET / TC
Fibroscopia + RX Torace ogni anno : alla stabilizzazione del quadro clinico
52
Allegato E
TUMORI DELLA RINOFARINGE
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Percorso diagnostico:
- Visita Clinica +/- Fibroscopia
- Biopsia
- eventuale endoscopia in narcosi per valutazione delle VADS
- RM +/- TAC
- PET/TC
- Ecografia collo
- TAC Torace
- TAC addome superiore
- Scintigrafia ossea in casi selezionati
- Ricerca EBV-DNA
- Ortopantomografia
- Visita odontoiatrica e bonifica dentaria
- Valutazione stato generale (cardiovascolare, polmonare, epatico, renale, bilancio nutrizionale,
abitudini voluttuarie, altro)
- valutazione delle condizioni psicologiche del paziente e in casi selezionati o a richiesta dei parenti
(care- givers)
Stadiazione in base al TNM- 2010
T1 Tumore limitato al rinofaringe o che si estende all’orofaringe e/o alla cavità nasale
T2 Tumore con estensione allo spazio parafaringeo*
T3 Tumore che interessa strutture ossee della base cranica e/o i seni paranasali
T4 Tumore con estensione intracranica e/o interessamento dei nervi cranici, dell’ipofaringe,
dell’orbita o della fossa infratemporale /spazio masticatorio
*l’estensione parafaringea indica una infiltrazione postero-laterale del tumore
N0 assenza di metastasi linfonodali regionali;
53
N1 metastasi linfonodali monolaterali nei linfonodi cervicali e/o metastasi unilaterali o bilaterali nei
linfonodi retro faringei di dimensioni non> 6 cm e al di sopra delle logge sovraclaveari
N2 metastasi linfonodali bilaterali nei linfonodi cervicali di dimensioni non > 6 cm e al di sopra
delle logge sovraclaveari
N3a metastasi linfonodali di dimensioni > 6 cm
N3b metastasi linfonodali estese alle logge sovraclaveari
stadio I: T1 N0
stadio II A: T1N1, T2 N0-1
stadio III: T1-3 N2, T3 N0-2
stadio IVA: T4 N0-2
stadio IVB: ogni T N3
Stadio IVC: ogni T, ogni N, M1
Percorso terapeutico:
T1 N0 (I stadio)
RT (Liv di evid I a forza di raccomandazione A)
T1N1 (II stadio)
T2N0 (II stadio)
CT+RT (solo casi selezionati)???
T1-2 N2 (III stadio)
*CT+RT (Liv di evid I a forza di raccomandazione A)
T3 N0-2 (III stadio)
CT → CT + RT (categoria 3)
T4 N0-2 (IVa stadio)
o
Any TN3 (IVb stadio)
CT + RT → CT (categoria 2A)
* CDDP 100 mg/m2 g 1,22,43 oppure * CDDP 40 mg/ m2 ogni settimana
FOLLOW UP
54
Visite settimanali post-trattamento
5) Fra 2-3° mese valutazione risposta: visita clinica con fibroscopio, TC e/o RM, TC-PET se
lesioni residue sospette
6) Se RC, ogni 6 mesi per 4 anni: visita clinica e RM
7) Negli stadi III – IV TC/PET al 12° -24° mese
8) Controllo funzionalità tiroidea
9) Determinazione sierica EBV-DNA al 2°, 6°, 24°, 36° mese dal termine del trattamento
55
Allegato F
TUMORI DEI SENI NASALI E PARANASALI
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Percorso diagnostico:
- Visita clinica + Fibroscopia
- Biopsia
- eventuale endoscopia in narcosi per valutazione delle VADS
- IMAGING : particolare attenzione alla estensione verso l’orbita e la fossa cranica anteriore
- TAC con mezzo di contrasto esteso al torace e addome superiore (per neoplasie dotate di
particolare aggressività)
- RMN con mezzo di contrasto
- PET/TC in casi selezionati
- Ortopantomografia
- Visita odontoiatrica e bonifica dentaria
- visita oculistica e campo visivo
- Valutazione stato generale (cardiovascolare, polmonare, epatico, renale, bilancio nutrizionale,
abitudini voluttuarie, altro)
- Valutazione anestesiologica
- valutazione delle condizioni psicologiche del paziente e in casi selezionati o a richiesta dei parenti
(care- givers)
56
SENO MASCELLARE
Stadiazione in base al TNM- 2010
T1: tumore limitato alla mucosa del seno mascellare, senza erosione o distruzione dell’osso
T2: tumore che provoca erosione o distruzione ossea, compresa l’estensione al palato duro e/o al
meato nasale medio, ma escludendo l’estensione alla parete posteriore del seno mascellare
e quella alle lamine pterigoidee
T3: tumore che invade qualsiasi delle seguenti strutture: osso della parete posteriore del seno
mascellare, sottocute, pavimento o parete mediale dell’orbita, fossa pterigoidea, seni etmoidali
T4a:tumore che invade qualsiasi delle seguenti strutture: contenuto anteriore dell’orbita, cute della
guancia, lamine pterigoidee, fossa infratemporale, lamina cribrosa, seno sfenoidale o frontale
T4b: tumore che invade qualsiasi delle seguenti strutture: apice dell’orbita, dura madre, encefalo,
fossa cranica media, nervi cranici tranne la branca mascellare del trigemino, rinofaringe, clivus
N0 assenza di metastasi linfonodali regionali;
N1 metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima inferiore o uguale a 3 cm;
N2a metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm;
N2b metastasi in piu linfonodi omolaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm;
N2c metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali di dimensione max > 6 cm;
N3 metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima > 6 cm.
Stadio O:
Tis,N0,M0
Stadio I:
T1,N0,M0
Stadio II:
T2,N0,M0
Stadio III:
T3,NO, M0
T1-3,N1, M0
Stadio IVA:
T4a,N0-1 , M0
T1-4a,N2, M0
Stadio IVB:
T4b, ogni N, M0
ogni T,N3, M0
Stadio IVC:
ogni T,ogni N, M1
57
CAVITA’ NASALI E SENO ETMOIDALE
Stadiazione in base al TNM- 2010
T1: tumore limitato a una sola sottosede della cavita nasale o dell’etmoide con o senza erosione
ossea
T2: tumore che interessa 2 sottosedi di un’unica regione (cavita’ nasale/seno etmoidale) o esteso ad
una regione adiacente nell’ambito del complesso naso-etmoidale, con o senza invasione ossea
T3: tumore che invade la parete mediale o il pavimento dell’orbita, il seno mascellare, il palato o la
lamina cribrosa (eliminato << pterigoidea, seni etmoidali>>)
T4a: tumore che invade qualsiasi delle seguenti strutture: contenuto anteriore dell’orbita, cute del
naso o della guancia, lamine pterigoidee, seno sfenoidale, seno frontale, o con minima estensione
alla fossa cranica anteriore
T4b: tumore che invade qualsiasi delle seguenti strutture: apice dell’orbita, dura madre, encefalo,
fossa cranica media, nervi cranici tranne la branca mascellare del trigemino, rinofaringe, clivus
N0 assenza di metastasi linfonodali regionali;
N1 metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima inferiore o uguale a 3 cm;
N2a metastasi in un solo linfonodo omolaterale di dimensione massima fra 3 e 6 cm;
N2b metastasi in più linfonodi omolaterali, nessuno dei quali di dimensione massima > 6 cm;
N2c metastasi in linfonodi bilaterali o controlaterali, nessuno dei quali di dimensione max > 6 cm;
N3 metastasi in qualsiasi linfonodo di dimensione massima > 6 cm.
Stadio O:
Tis,N0,M0
Stadio I:
T1,N0,M0
Stadio II:
T2,N0,M0
Stadio III:
T3,NO, M0
T1-3,N1, M0
Stadio IVA:
T4a,N0-1 , M0
T1-4a,N2, M0
Stadio IVB:
T4b, ogni N, M0
ogni T,N3, M0
Stadio IVC:
ogni T,ogni N, M1
58
Percorso terapeutico dei tumori dei seni paranasali
CT induzione:
Platino
a. SNUC (differenziazione neuroendocrina) →
VP16
Adriamicina
b. ITAC (tumori intestinal type)
alternati
→ PFL solo se p53 “wild type”
Fattori di rischio
RT adiuvante
Neoplasie etmoidali
RT adiuvante
Chirurgia
Tp
RT (per forme indifferenziate negli stadi iniziali
Chirurgia collo
Se N+
RT adiuvante collo
Non operabili
CT/ RT concomitanti
CT induzione
III e IV stadi
Chirurgia
CT/RT concomitante
se non operabile
Operabili
Chirurgia
59
FOLLOW UP
Dopo 2 o 3 mesi da fine terapia:
c. PET/TC per lesioni residue sospette
d. Visita clinica con fibre ottiche
e. Indagini di valutazione come pre-trattamento (TC o RM)
Ogni 6 mesi per 4 anni : visita clinica + RM
60
Allegato G
TUMORI DELLE GHIANDOLE SALIVARI
Inquadramento anatomo-patologico
Istologia più frequente:
f. carcinoma rnucoepidermoide
g. carcinoma adenoido-cistico
h. carcinoma a cellule aciniche
i. adenocarcinoma
j. carcinoma spinocellulare
Meno frequenti:
k. carcinoma ex-adenoma pleomorfo
l. adenocarcinoma polimorfo di basso grado
m. carcinoma duttale
n. carcinoma mioepiteliale
o. carcinoma a cellule basali
p. carcinoma oncocitario
q. carcinoma a piccole cellule
r. cistoadenocarcinoma papillifero mucinoso
s. carcinoma sebaceo
t. carcinoma indifferenziato
61
Grado I: carcinoma acinico, carcinoma a cellule basali, adenocarcinoma polimorfo di basso grado di
malignità, carcinoma mucoepidermoide di basso grado
Grado II: carcinoma mioepiteliale, carcinoma mucinoso, carcinoma sebaceo, cistoadenocarcinoma,
carcinoma mioepiteliale (mioepitelioma maligno), carcinoma mucoepidermoide di grado
intermedio, carcinoma adenoidocistico tubulare e cribriforme
Grado III: carcinoma squamo cellulare, carcinoma oncocitario, carcinoma duttale, carcinosarcoma,
carcinoma adenosquamoso, carcinoma ex adenoma pleomorfo, carcinoma mucoepidermoide di alto
grado, carcinoma adenoideocistico solido.
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Percorso diagnostico:
- Visita clinica
- ETG con eventuale ago biopsia facoltativa
- RM e/o TC con mezzo di contrasto: studio del lobo profondo
- TAC torace nelle forme aggressive ed istologie particolari (per es. carcinoma adenoideocistico)
62
Percorso terapeutico:
Clinicamente benigno → Resezione completa → a basso grado → FU
→ Ca adenoideo cistico/ grado alto → Considera RT
T3, T4a
→
Valutaz chirurgica di operabilità
T4b
→
Non resecabile o chirurgia non indicata
cT3-4N0 →
Parotidectomia con
escissione completa del
T + SND 2-4 per alto
grado o stadio
→ Resezione completa di T
→ RT definitiva o CT/RT
Radicalizzaz chirurgica
Residuo R2
RT o CT/RT
qualsiasi T N+
Parotidectomia con
escissione completa
del T + SND 2-4 per
alto grado o stadio
Assenza di elementi
avversi
Follow up
Escissione completa
Elementi avversi:
Diagnosi di
Carcinoma
- T di grado alto/intermedio
- margini positivi
- invasione perineurale
Malattia recidivata e/o metastatica
Recidiva loco regionale post-chirurgica:
- N+
RT
- Invasione
u. resecabile → Chirurgia + RT +/- CT se fattori avversi
v. Non resecabile → RT
Mts a distanza → singole, resecabili, intervallo libero > 36 mm:
RT adiuvante o
CT/RT
w. SI →→→ Chirurgia + RT +/- CT
x. NO →→→ CT
63
Allegato H
METASTASI DA FOCUS IGNOTO PRIMITIVO
PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Percorso diagnostico:
- Anamnesi,
- Ispezione cute testa e collo,
- Visita clinica con fibroscopio
Agobiopsia (ago sottile)
Carcinoma squamoso
Ca tiroide
Carcinoma indifferenziato
Linfoma
Adenocarcinoma
Melanoma
Ripetere visita clinica
Trattare come appropriato
Aree sospette →→ Biopsie
Primitivo trovato:
+
→ Biopsie su aree +
trattare come appropriato
Obiettività negata → TC/PET
-
→ Biopsie random faringe
Primitivo non trovato
64
+ → trattare come appropriato
TC/PET
RM
HPV+: probabile origine
- → Dosaggio di HPV e EBV
orofaringea
EBV+: probabile origine
Rinofaringea
- Esofagoscopia
- Tracheobroncoscopia
Percorso terapeutico:
Ca squamoso → linfoadenectomia o dissez linfonodale del collo (I-V) → RT post-op o CT-RT
con platino
Ca indifferenziato → linfoadenectomia o dissez linfonodale del collo (I-V) → RT post-op o CT-RT
con platino
Adenocarcinoma → linfoadenectomia o dissez linfonodale del collo (I-V) → RT post-op sul collo
e/o
loggia parotidea
65
solo livello I → RT su cavo orale, Waldeyer, orofaringe, collo
bilaterale o RT solo sul collo
Liv II, III e V alto → RT su orofaringe e collo bilaterale o RT solo sul
Dissez
N1
Collo
senza
ECE
collo
Solo livello IV → RT su Waldeyer, laringe, ipofaringe, collo
bilaterale o RT solo sul collo
Livello V basso → RT su laringe, ipofaringe, collo bilaterale o RT
solo sul collo
solo livello I → RT su cavo orale, Waldeyer, orofaringe, collo
bilaterale o CT/RT o RT solo sul collo
Liv II, III e V alto → RT su rinofaringe, orofaringe, ipofaringe,
laringe e collo bilaterale o CT/RT o RT solo sul
Dissez
N2-3
Collo
senza
ECE
collo
Solo livello IV → RT su Waldeyer, laringe, ipofaringe, collo
bilaterale o CT/RT o RT solo sul collo
Livello V basso → RT su laringe, ipofaringe, collo bilaterale o CT/RT
o RT solo sul collo
solo livello I → CT/RT con RT su cavo orale, Waldeyer, orofaringe,
collo bilaterale o RT solo sul collo
Liv II, III e V alto → CT/RT con RT su rinofaringe, orofaringe,
ipofaringe, laringe e collo bilaterale o RT solo sul
Dissez
Collo
collo
ECE
Solo livello IV → CT/RT con RT su Waldeyer, laringe, ipofaringe,
collo bilaterale o RT solo sul collo
Livello V basso → CT/RT con RT su laringe, ipofaringe, collo
bilaterale o RT solo sul collo
66
Allegato I
Anatomia Patologica
(Dott. A. Pagani)
L'Anatomia Patologica, nell'ambito della patologia neoplastica del capo-collo, fornisce al Clinico i
seguenti dati:
1) analisi morfologica macroscopica
Il referto anatomo-patologico contiene informazioni sulle caratteristiche macroscopiche del
campione biologico esaminato (orientabilita', dimensioni, rapporti della lesione con il
territorio marginale di exeresi, rapporti con strutture anatomiche riconoscibili).
Limite della descrizione macroscopica: la fissazione dei tessuti in formalina causa una
retrazione dei tessuti che puo' essere notevole soprattutto a carico dei lembi mucosi. La
fissazione risulta comunque necessaria sia per la conservazione dei tessuti, sia perchè,
aumentandone la consistenza, consente una ottimale riduzione (campionamento
istopatologico) del pezzo operatorio. A causa dei "fenomeni retrattivi" è consigliabile per la
valutazione del territorio di exeresi, inviare a parte i margini di resezione maggiormente
significativi per consentire di fornire informazioni piu' precise ed attendibili.
2) analisi morfologica microscopica
La diagnosi istopatologica consente di "incasellare" le singole neoplasie in istotipi codificati
dalla Letteratura scientifica di riferimento (WHO -World Health Organization - 2005),
fornendo al Clinico informazioni prognostiche (benignità o maligità, grado di malignità) ed
indicazioni terapeutiche. Il referto riporta inoltre parametri che , in caso di malignità,
definiscono le potenzialità di aggressività biologica della neoplasia ( il grading
istopatologico, la stadiazione dimensionale, il livello di disseminazione linfatica -metastasi
linfonodali- ed ematica -metastasi a distanza-); riporta inoltre altri dati morfologici con
significato prognostico con particolare riferimento all'infiltrazione delle strutture nervose e
vascolari, alla presenza di necrosi ed ai rapporti della neoplasia con il territorio marginale di
exeresi (completezza od incompletezza della resezione chirurgica); codifica, per finire, la
classificazione pTNM e relativa stadiazione delle neoplasia.
3) caratterizzazione antigenica neoplastica
Tramite le indagini immunoistochimiche il referto istopatologico puo' fornire dati circa il
profilo antigenico della neoplasia, dando a disposizione del Clinico ulteriori appigli
prognostici (ad esempio livello di attività proliferativa della neoplasia espresso come
percentuale di cellule neoplstiche positive al Ki67, indicatore di cellule in fase mitogenica,
oppure l ' espressione di p16 nei carcinomi epidermoidi oro-faringei con conseguenti
implicazioni prognostiche).
67
In caso di neoplasie del tessuto linforeticolare (linfomi), il Servizio rende disponibilile
l'analisi citofluorimetrica appoggiandosi a Centri Specializzati esterni (Ospedale Molinette Torino-)
4) banca tessutale
Gli archivi Anatomo-patologici sono delle vere e proprie "banche dati" perchè, oltre a
conservare i referti ed i preparati istologici (la fotografia morfologica della neoplasia),
mantenendoo per numerose decadi, incluso in paraffina, i campioni dei tessuti neoplastici, e
quindi il profilo biologico fenotipico e genetico di "quella" neoplasia, rendendo possibili
analisi e studi retrospettivi.
5) collaborazione con Strutture esterne
In caso di tumori rari o di problematica definizione istopatologica il Servizio garantisce una
stretta collaborazione con Centri di alta specializazione, in particolare con l'Ospedale San
Luigi di Orbassano
Per finire vorremmo sottolineare la estrema complessità della diagnostica istopatologica del
capo-collo legata alla molteplicita', alla delicatezza ed alla complessita' delle strutture
anatomiche di questo distretto, nonchè la necessita' della stretta collaborazione tra Clinico ed
Anatomo Patologo che l'organizzazione e la tipologia della nostra Struttura Ospedaliera
favorisce.
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Allegato L
EFFICACIA DEL SUPPORTO NUTRIZIONALE NEL PAZIENTE CON
NEOPLASIA DEL DISTRETTO TESTA-COLLO
(Dott.ssa E. Agnello)
Il paziente neoplastico presenta frequentemente, fin dall’esordio della malattia, un calo
ponderale. I pazienti con tumore testa-collo rappresentano una popolazione ad incidenza di
malnutrizione tra le più elevate. Per la maggior parte si tratta di fumatori e bevitori, provenienti da
ambienti socio-economici che non facilitano la loro cura ( CA Righini et al , 2012). L'eziologia
della malnutrizione è dovuta a meccanismi multifattoriali e complessi (Hébuterne X et al, 2006 E.
Van Cutsem et al, 2005 ),
Con l’evoluzione della malattia, si ha un progressivo ulteriore deterioramento dello stato
nutrizionale per effetto diretto dell’accrescimento del tumore a danno dei tessuti dell’organismo, per
i meccanismi metabolici che si innescano dall’interazione tumore/ospite o quale conseguenza dei
trattamenti oncologici e delle loro sequele.
La malnutrizione interferisce con il performance status, determina un aumento di morbilità
ed è inversamente correlata alla prognosi. In una discreta percentuale di casi, la causa prima di
morte in pazienti neoplastici, sembra essere sostanzialmente dovuta a problemi
metabolici/nutrizionali, senza un interessamento evidente di organi vitali.
Pertanto, lo stato nutrizionale del paziente oncologico, particolarmente nelle forme
oncologiche più a rischio di sviluppare un quadro di malnutrizione, deve essere valutato all’inizio
dell’iter diagnostico-terapeutico e monitorizzato durante tutta la durata del trattamento, al fine di
identificare precocemente i pazienti che necessitano di un supporto nutrizionale specifico. Prima di
qualsiasi terapia, lo screening per la malnutrizione grave, in base a semplici esami clinici e di
laboratorio, permette di individuare una popolazione a rischio nutrizionale che richiede particolare
attenzione.
La prevenzione ed il trattamento precoce con un supporto nutrizionale adeguato limitano la
malnutrizione tenendo conto che, una perdita di peso superiore al 15 % è costantemente associata ad
un peggioramento della prognosi. (Senesse P. et al , 2008). Inoltre la perdita di peso aumenta di
oltre il 10% il periodo post operatorio, i risultati delle terapie e il trattamento del dolore.
Pazienti con malattia oncologica in atto candidati a chirurgia
a) Pazienti non malnutriti (con un calo ponderale <10%). Il supporto nutrizionale standard è
indicato solo se si prevede un periodo di digiuno o di importante ipoalimentazione per più di 10
giorni. In questa categoria di pazienti una nutrizione enterale arricchita con immunonutrienti
(arginina, acidi grassi poli-insaturi n-3, RNA, glutamina) e somministrata sia pre- che
postoperatoriamente sembra determinare una riduzione delle complicanze e della degenza.
69
b) Pazienti malnutriti candidati a chirurgia maggiore del tratto aereo-digestivo, con un calo
ponderale ≥10%, un indice di massa corporea < 18 e un’albuminemia< 30 g/L. In questi casi è
indicato un supporto nutrizionale perioperatorio che dovrà iniziare 8-10 giorni prima
dell’intervento, se non esistono controindicazioni a dilazionare l’atto chirurgico, e proseguito per
almeno una settimana dopo l’intervento oppure sino alla ripresa dell’alimentazione orale con
raggiungimento di almeno il 60% del fabbisogno energetico-proteico.
Quando la sede del tumore ed il tipo di intervento lo consentono la nutrizione enterale (NE)
può sostituire la nutrizione parenterale (NPT) in quanto è di almeno pari efficacia dal punto di vista
nutrizionale e immunitario, ma sicuramente più economica e gravata da una minor frequenza di
complicanze gravi. La somministrazione di immunostimolanti come l’arginina, gli acidi grassi poliinsaturi n-3, RNA, glutamina, dati per os o per NE potrebbe ridurre le complicanze e la degenza
postoperatoria.
Pazienti con patologia oncologica in atto e candidati a radioterapia/chemioterapia
I danni da radioterapia (RT) a livello delle mucose dell’apparato digerente sono ben note e
possono recare notevole disagio al paziente, creando, o peggiorando, difficoltà all’alimentazione
spontanea. Nei pazienti malnutriti o disfagici, trattati con RT per malattia a livello testa/collo,
l’avvio precoce di un supporto nutrizionale per via enterale, previo posizionamento di gastrostomia
per cutanea, previene il deterioramento dello stato nutrizionale e della qualità della vita.
I pazienti con calo ponderale sviluppano generalmente una maggiore tossicità al trattamento
chemioterpico, rispetto ai controlli non malnutriti; questo limita la quantità totale di chemioterapico
somministrabile e di conseguenza la risposta oncologica e la sopravvivenza. Pur in assenza di studi
clinici randomizzati vi è consenso unanime nel ritenere indicato il trattamento nutrizionale in
pazienti malnutriti o ipofagici candidati a chemioterapia.
Pazienti con malattia incurabile in atto
Si tratta di pazienti spesso definiti “terminali”, pazienti cioè che hanno esaurito tutte le
possibili terapie oncologiche convenzionali e pertanto non sono più suscettibili di un trattamento
oncologico, tuttavia la loro attesa di vita può variare da poche settimane a diversi mesi.
Il supporto nutrizionale in questi pazienti è molto controverso per motivi etici, economici,
ma soprattutto per la mancanza di studi clinici randomizzati. Il supporto nutrizionale in questi
pazienti è indicato nelle situazioni in cui il problema nutrizionale è prioritario, il paziente rischia di
morire per malnutrizione e non per la patologia oncologica, e la nutrizione può essere proseguita al
domicilio. La nutrizione artificiale deve avere come obiettivo il miglioramento della qualità della
vita e della sopravvivenza.
Pazienti con esiti di trattamenti oncologici e liberi da malattia neoplastica
70
Rientrano in questo gruppo i pazienti che hanno effettuato terapie oncologiche con successo,
ma con effetti collaterali o conseguenze tali da limitare l'autonomia nutrizionale. In particolare sono
pazienti che hanno subito trattamenti chirurgici e/o radioterapici a livello delle prime vie digestive,
con successiva comparsa di disfagia. In questo gruppo di pazienti il supporto nutrizionale deve
essere generalmente protratto per periodi medio-lunghi e pertanto deve essere avviata una
nutrizione artificiale domiciliare. In presenza di disfagia ma di tratto intestinale funzionante è
indicata una nutrizione enterale.
Indicatori di efficacia
Il supporto nutrizionale ha un’efficacia variabile nel paziente con malattia oncologica in
atto: i risultati migliori si verificano in condizioni di ipofagia, ma nei casi di cachessia franca i
risultati sono molto limitati. Un risultato realistico che ci si può aspettare dal trattamento con
nutrizione artificiale è la prevenzione di un ulteriore deterioramento dello stato nutrizionale ed un
lento e parziale recupero di alcuni indici nutrizionali, la cui entità è condizionata dalla durata del
supporto, dall’aggressività biologica del tumore e dalla disponibilità di un trattamento oncologico
efficace. Gli indicatori di efficacia del trattamento devono essere considerati separatamente secondo
l'indicazione al trattamento ed in particolare:
- Nel paziente malnutrito con malattia in atto candidato a chirurgia maggiore sul tratto aereodigestivo il trattamento nutrizionale deve essere considerato efficace se permette l’espletamento
dell’intervento con un tasso di morbilità e mortalità paragonabile a quello del paziente non
malnutrito.
- Trattamento nutrizionale in pazienti malnutriti e/o ipofagici candidati a chemioterapia o a
radioterapia, deve essere considerato efficace se previene un ulteriore deterioramento e permette di
effettuare lo schema terapeutico programmato.
- Nei pazienti con malattia incurabile, afagici, il supporto nutrizionale deve essere considerato
efficace se vi è una sopravvivenza superiore a tre mesi, con una qualità di vita accettabile.
71
Allegato M
Terapia antiblastica nei tumori della testa e del collo
(Dott. F. Sarli)
La chemioterapia nel trattamento dei tumori del distretto cefalico trova indicazione nei seguenti
contesti:
- RT e CT concomitante a base di platino trova indicazione negli stadi III e IVA-B dei tumori del
cavo orale, oro-ipofaringe, laringe e del rinofaringe. E' dimostrato un aumento di sopravvivenza nei
pazienti al di sotto dei 70 anni mentre al di sopra di tale età il vantaggio rispetto alla sola RT è più
limitato ed occorre selezionare i pazienti con PS migliore.
- In pazienti operati ad alto rischio di recidiva, con margini positivi e/o estensione linfonodale
extracapsulare è raccomandato un trattamento concomitante chemioradioterapico adiuvante.
- In pazienti selezionati, al fine di una preservazione d'organo nei tumori ipofaringo-laringei, può
essere praticata una chemioterapia di induzione con protocollo TPF. Tale pratica tuttavia non deve
ancora essere considerata di routine ma è una possibilità terapeutica da discutere caso per caso in
sede collegiale.
- Nei pazienti recidivati e non più suscettibili di trattamenti chirurgici la chemioterapia può essere
praticata con la finalità di rallentare la progressione e contenere i sintomi. I protocolli ed i farmaci
utilizzabili sono diversi e vanno sempre considerati in funzione delle condizioni generali e della
loro tossicità.
In questo contesto possono essere utilizzati numerosi farmaci come le antracicline, i taxani, le
pirimidine ed i derivati del platino. Diversi farmaci possono essere associati fra loro ma nei pazienti
in fase avanzata è spesso più utile praticare una monoterapia.
Oltre ai classici farmaci antiblastici anche nuovi farmaci “biologici”, come il Cetuximab in
associazione a derivati del platino, possono essere presi in considerazione.
La scelta del corretto trattamento medico in otorinolaringoiatria non può comunque prescindere da
un confronto serrato tra i vari specialisti coinvolti al fine di consentire una adeguata
personalizzazione della cura al fine di ottenere il miglior vantaggio per il paziente in termini di
rapporto “rischio/beneficio”.
72
Allegato N
(Dott.ssa A. Carrozzo)
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74
75
76
Allegato O
Controllo del Dolore nei tumori della testa e del collo (HNC)
(Dott.ssa R. Lippolis)
Da un punto di vista fisiopatologico il
dolore oncologico
può essere classificato
come
1. nocicettivo somatico quando è causato dalla attivazione di nocicettori nella cute e nei
tessuti profondi;
2. nocicettivo viscerale quando origina da un danno a carico di organi innervati dal
sistema nervoso simpatico;
3. neuropatico quando è causato da una lesione del sistema nervoso periferico e
centrale.
Il trattamento del dolore da cancro dipende dalla intensità, dalla natura (nocicettiva
verso neuropatica) e dalla localizzazione (unifocale o multifocale) e non dalla prognosi di
vita del paziente.
Un numero fra il 40 e l'80% dei pazienti oncologici ha provato dolore di origine
neuropatica. Circa il 75% dei pazienti con dolore persistente prova dolore causato dal
tumore stesso.
Nella maggior parte del restante 25%, il dolore è causato dal
trattamento medico nel:
•
59% dei pazienti in terapia antineoplastica
•
33% dei pazienti dopo i trattamenti di cura
•
64% dei pazienti con metastasi, in fase avanzata o terminale di malattia
In correlazione al trattamento, nel tumore della testa e del collo, sono possibili:
1) sindromi dolorose post-chirurgiche
• dolore persistente dopo procedura chirurgica o dolore ricorrente dopo risoluzione del dolore
chirurgico iniziale
•
la sindrome dolorosa si può sviluppare anche mesi dopo l’intervento
•
dolore sordo, lancinante, intermittente oppure dolore disestesico, continuo con iperestesia
e/o allodinia
2) sindromi post-attiniche
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• neuropatia dolorosa dovuta a fibrosi
• può iniziare alcuni mesi o anche anni dopo il trattamento
• alcuni esempi: mielopatia dolorosa, mucosite orale dolorosa
3) neuropatie post-chemioterapia:
• neuropatie periferiche dose-correlate con disestesie a mani e piedi
•
nevralgie dei nervi cranici
•
mucosite dolorosa
•
mialgie e artralgie.
Nella scala di intensità del dolore non si riscontrano differenze tra il livello di dolore riportato tra i
pazienti in terapia attiva e quelli nella fase avanzata o terminale di malattia.
Background pain: i “tre gradini” OMS
Le linee guida dell'OMS raccomandano la tempestiva somministrazione orale di farmaci quando il
dolore si verifica, a partire, se il paziente non soffre troppo, con farmaci non-oppioidi come il
paracetamolo,
anti-infiammatori
non-steroidei
e
inibitori
COX-2.
Quindi, se il dolore non si attenua del tutto, è necessario un trattamento più aggressivo: oppioidi
deboli a lento rilascio vengono aggiunti al regime farmaceutico già esistente. Se questo è o diventa
insufficiente, gli oppioidi deboli vengono sostituiti con oppioidi forti a lento rilascio, come la
morfina, in associazione ai farmaci adiuvanti.
La via di somministrazione di prima scelta è quella orale. Una efficace terapia analgesica
deve: 1: prevenire l’insorgenza del dolore; 2. essere di semplice somministrazione; 3. essere
personalizzata.
78
Gli analgesici non dovrebbero essere assunti "on demand", ma "by the clock", con ogni dose
somministrata prima che l'effetto della dose precedente sia svanito, in dosi adeguate per garantire
sollievo continuo del dolore.
Nei tumori della testa e del collo, a seconda della fase di malattia, la via orale non è sempre
percorribile; andrà sostituita con la via transdermica (TD), attraverso l’utilizzo di cerotti, o con
l’infusione sottocutanea od endovenosa degli analgesici maggiori.
Le più importanti linee guida internazionali
favoriscono
l’utilizzo degli oppioidi in pazienti con dolore
WHO 2007; 2G.U. 19 marzo 2010, n. 65
ll BTcP (Breakthrough cancer pain) è un’esacerbazione transitoria del dolore, di intensità
moderata-elevata, che insorge, sia spontaneamente sia a seguito di un fattore scatenante, in pazienti
con dolore di base mantenuto per la maggior parte della giornata sotto controllo o di intensità lieve.
Elementi clinici caratterizzanti:
•
Rapida insorgenza
•
Intensità severa del dolore
•
Durata limitata
•
Ripetitività nel corso del tempo
•
Correlazione
- con il tumore (localizzazione)
- con gli effetti della terapia (disfagia dolorosa)
•
Elevato impatto sulla qualità della vita
•
Necessità di un trattamento specifico
La somministrazione di farmaci al bisogno (a rapido rilascio) rappresenta il cardine del
trattamento del BTcP.
79
Nel caso di dolore spontaneo il farmaco va prescritto all’inizio dell’episodio, mentre in
quello di dolore prevedibile (dolore incidente) il farmaco potrebbe essere somministrato
già prima che l’evento previsto si verifichi.
La morfina orale può essere raccomandata solo per il trattamento di episodi che si
instaurano lentamente, prevedibili della durata di circa 60 minuti.
Le nuove formulazioni di fentanyl citrato, orosolubile, sublinguale, intranasale sono
vantaggiose dal punto di vista farmacocinetico e per la compliance del paziente.
La
mucosite dolorosa
è una della tossicità più angoscianti durante la chemioradio-
terapia (CRT) per il cancro testa-collo (HNC): compare intorno alla terza settimana dal
trattamento e permane, circa, almeno fino alla decima.
Inizialmente si presenta con arrossamento e bruciore del cavo orale, poi compaiono
ulcere e difficoltà alla deglutizione dei cibi solidi e anche di quelli liquidi, fino, nei casi più
gravi, all’impossibilità, per i pazienti, ad alimentarsi.
E’ una particolare tipologia di dolore, incidentale e con causa scatenante.
Vi è, pertanto, impossibilità all’assunzione di farmaci per via orale, inoltre il pH acido della
bocca incide sull’assorbimento dei farmaci stessi.
I gradi 3 e 4 del punteggio della scala WHO della mucosite, sono considerate mucositi
severe ed usualmente caratterizzati dalla necessità di oppioidi per controllare il dolore:
assumono caratteristiche di Breakthrough pain (BTcP) durante l'assunzione orale di cibo.
World Health Organization’s Oral Toxicity Scale (Grade 1 → 4)
Sonis S. et al. Cancer.2004;9(Supp.May1):1995-2025
L’incidenza delle mucositi orali e gastrointestinali di grado 3 e 4, varia significativamente a seconda
della terapia antitumorale condotta.
80
Il tasso di mucositi, escludendo i trattamenti ad elevato rischio, si attesta tra il 5 ed il 15%.
Nei pazienti con tumore testa-collo, che ricevono un’alta dose di radiazione, si registra l’incidenza
massima di mucositi orali, che è pari all’ 85%.
Il trattamento con FNS (fentanil spray nasale, FNS) ha dimostrato attività contro il BTcP
indotto dalla deglutizione a causa della mucosite orale in paziente affetti da HNC
durante CRT.
Il trattamento con fentanil spray nasale prima dell’alimentazione può rappresentare
un’efficace strategia in grado di ridurre il dolore e permettere l’atto deglutitorio,
agevolando così il mantenimento dell’alimentazione per os in questa tipologia di pazienti.
81
Allegato P
Cure Palliative
(Dott.ssa G. Becchimanzi)
•
Quando la malattia è suscettibile di trattamento chirurgico e/o radio-chemioterapico, ma
sintomatica;
•
Pz sottoposto a trattamenti attivi: chirurgia e/o radioterapia e/o chemioterapia (sono possibili
sindromi dolorose post-chirurgiche, post-attiniche e neuropatie post-chemioterapia);
•
Pz con tumore metastatico, suscettibile di trattamenti attivi (chemioterapia e radioterapia
palliativa);
•
Pz con tumore metastatico, in scadute condizioni cliniche, senza indicazioni a trattamenti
attivi neppure di tipo palliativo.
Le Cure Palliative intervengono su tutti i sintomi del Pz, non solo il dolore, comprendendo anche
gli aspetti psicologici ed il supporto alla famiglia.
Non sono da considerare solo “cure di fine vita”: infatti le cure palliative precoci nel percorso dei
pazienti oncologici, durante i trattamenti attivi della malattia e non solo dopo la loro sospensione, è
un concetto contenuto già nella definizione di Cure Palliative del WHO del 2002. Lo si ritrova
illustrato anche nelle riviste specialistiche oncologiche e fatto proprio dall’AIOM, che sostiene il
modello di integrazione definito “simultaneous care”.
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Allegato Q
(M. Rosini, D. Aprea, dott.ssa A. Chiattone)
Assistenza infermieristica al paziente con Patologie testa-collo nella fase di
pre-ricovero multispecialistico
Spol-Chir011, 076
Mpol -Chir020, 036,
014
S ORP 087
Accoglienza del paziente
Esec uzione esami ematici , s trumentali e consulenze specialistiche
M AR 036
MORP 291, 012
Spol CHIR 036, 013
MRAD 002,0014, 032 , 203,
S RAD 011, 027
Pianificazione dell’assistenza infermieris tica
identificazione dei problemi assistenziali inerenti :
- am bito psicologico
- alimentazione
- percorso clinico e diagnostico
- implicazioni socio-economiche
Il malato è
ansioso/
preoccupato ?
MORL 002, MORP
329, Mod 09/CT,
MSIM 002, MORP
137, MORP, ORR 017
Ha uno stato
nutrizionale
inadeguato ?
- Counselling infermieristico
con malato e familiari
-Identificazione del care giver
- Coinvolgimento della
psiconcologa
È informato sul
decorso
operatorio ?
Ha difficoltà
socioeconomiche ?
- Valutazione MUST
- Coinvolgimento dietista se = 2
- Educazione all’alimentazione /
idratazione
- Programmazione PEG
Ha terapie o
trattamenti
particolari?
-Informazione sul persorso
pre-postoperatorio
- Consegna libretti informativi
- Attivazione volontari AIL
-Valutazione del contesto di vita
- Attivazione dell’assistente
sociale
- Coinvolgimento del MMG
Ricovero
- prelievo prove crociate
- controllo della documentazione
-raccordo con gli infermieri area chirurgica
-Valutazione/
selezione patrimonio
venoso
-Terapie/ profilassi
- Educazione
terapeutica
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Allegato R
Percorso del paziente con patologia neoplastica del distretto testa-collo
(Dott.ssa L. Pezzano)
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