OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA

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OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA:
CRITERI ORGANIZZATIVI
"DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA"
PD. DEU. 04
OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA: CRITERI ORGANIZZATIVI
Rev.
Data
Redazione
Verificato
Approvato
Dr. Targioni Susanna
Dr. Messano Angelo
0
04/03/2013
Dr. Francesconi Luciano
Inf. Coord. Tellini Sabrina
Ufficio Procedure e Accreditamento
Dir. Inf. Area Emerg.-Urg.
Resp. Uff. processi e procedure di
Accreditamento
Inf. Coord. Dotto Luciana
1
Dir. Sanitario – M- Maccari
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"DIPARTIMENTO EMERGENZA URGENZA"
1. Scopo della procedura.
Obiettivo generale: la presente PA disciplina e norma all’interno degli stabilimenti ospedalieri di Nottola e
Campostaggia il ricorso all’Osservazione Beve Intensiva (O.B.I.), ovvero quell’insieme di prestazioni diagnostiche e
terapeutiche che hanno come finalità un rapido inquadramento clinico del paziente, presupponendo un’alta intensità di
cure in termini di impegno di personale ed accertamenti strumentali utilizzati in forma concentrata nel tempo. Risulta,
infatti, frequente l’accesso in Pronto Soccorso di pazienti con quadri clinici indefiniti, tali da non consentire l’invio a
domicilio perché richiedono una chiarificazione diagnostica nelle ore successive all’accesso al fine di pervenire ad un
giudizio diagnostico esaustivo.
Obiettivi specifici:
•
•
•
•
•
Evitare ricoveri inappropriati, che contribuirebbero in misura consistente ad aumentare il tasso di occupazione e
saturare la disponibilità di posti
Evitare dimissioni improprie/imprudenti, spesso all’origine di esiti negativi per il paziente qualora non sia stato ben
definito il quadro clinico, e/o che il paziente ritorni al pronto soccorso
Migliorare la qualità dell’assistenza e delle cure, inducendo nel paziente la percezione di un’adeguata qualità
dell’assistenza fornita
Dimettere il paziente prevedendo un ulteriore percorso diagnostico a completamento delle indagini in urgenza in
collaborazione con i Medici consulenti e gli specialisti coinvolti
Ridurre i tempi di attesa in PS
2. Campo di applicazione
La presente Procedura viene applicata, per quanto di competenza, dal personale medico ed infermieristico del DEU
delle UU.OO. di Pronto Soccorso di Nottola e Campostaggia, con competenze specifiche di gestione per l’ O.B.I.,
un’area annessa al pronto soccorso, ad esso funzionalmente legata, dotata di letti.
3. Riferimenti normativi documentali
•
•
•
•
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•
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•
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•
D.R.T. N° 140 del 25/02/2008: paragrafo C n. 5
Progetto Mattoni SSN 13/10/2006
Emergency observation medicina – Em. Med. North Am. 19/1 febbraio 2001
Linee guida ACEP (American College of Emergency Phisicians) Management of observation unit - Ann. Emerg.
Med.188:17;1348-1352
Linee Guida SIMEU (Società Italiana Emergenza – Urgenza), 2012
Atti del Congresso Nazionale: ”L’osservazione breve” SIMEU - dicembre 2004 - Trieste
Vito Giustolisi: “L’OB, un nuovo modo di fare pronto soccorso: l’esperienza internazionale” Trieste 2004
Atti del VI Congresso Nazionale SIMEU - Luciano Strizzolo: “Stratificazione del rischio e ruolo dell’OBI” novembre 2008 Rimini
La OB in Toscana – Grifoni – Ponchietti – Vanni AOU Careggi Firenze - 2004
L’Osservazione bereve intensiva: innovazione ed efficacia nel PS per gestire la domanda di salute. Aspetti
medico-legali A. Vandelli Dipartimento Emergenza-Urgenza Accettazione Azienda USL di Forlì – 2007
Testo: “Tintinalli’s Emergency Medicine”, McGraw-Hill, 2012
“Rosen’s Emergency Medicine - concepts and clinical practice”, John A. Marx et al.; Elsevier, 2010
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4. Definizioni e abbreviazioni
OBI
OB
PS
DEU
UU.OO.
AOU
Osservazione Breve Intensiva
Osservazione Breve
Pronto Soccorso
Dipartimento Emergenza Urgenza
Unità Operativa
Azienda Ospedaliera Universitaria
SPDC
MMG
OSS
ACEP
SIMEU
STU
TVP
Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura
Medico di Medicina Generale
Operatore/trice socio-sanitario
American College of Emergency Phisician
Società Italiana Medicina Emergenza Urgenza
Scheda di Terapia Unica
Trombosi Venosa Profonda
5. Matrice delle responsabilita: Sono responsabili (R) e informati (I) le seguenti figure professionali riferite alle singole
azioni del processo:
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6. Modalita’ operative
6.1 Pazienti ammessi in O.B.I.
Il percorso diagnostico-terapeutico che inizia in P.S. prevede un'anamnesi precisa ed orientata sul fatto acuto e sui
precedenti di malattia. Il paziente deve essere visitato, deve essere effettuato un esame obiettivo accurato (valutazione
primaria e secondaria), richieste ed eseguite le indagini diagnostiche di urgenza con l'obbligo di un quesito diagnostico
appropriato.
Come indicazioni generali, l’attivazione dell’O.B.I. deve avvenire per i pazienti per i quali non sia stato possibile
effettuare solo “un'ipotesi diagnostica” e si ritengano necessari ulteriori approfondimenti diagnostico-terapeutici o di
periodo di osservazione che di norma non supera le 24 ore, al fine di un corretto inquadramento diagnostico-terapeutico
espletabile al massimo nell'arco delle 36 ore e considerati i criteri di esclusione. Tale periodo di osservazione prolungato
del paziente permette di valutarne le reali necessità di ricovero o di dimissione. In particolare, sono ammessi in O.B.I.:
•
•
i pazienti per i quali è possibile un rapido inquadramento clinico con l’ausilio delle metodiche diagnostiche
strumentali/laboratoristiche disponibili; è necessario che il Pronto Soccorso valuti attentamente, dopo
l’inquadramento diagnostico, la necessitá di ulteriori trattamenti / terapie da effettuare in O.B.I.
i pazienti con patologie acute di rapida stabilizzazione clinica e bassa/moderata complessità terapeutica ed
assistenziale
NOTA: I pazienti individuati eleggibili per l'osservazione devono aver completato in pronto soccorso tutta una serie di
indagini clinico-diagnostico che portano ad una definizione della patologia sospettata.
6.2 Condizioni cliniche per le quali risulta appropriata l’attivazione dell’O.B.I.
A livello indicativo si elencano, nella tabella sottostante, i quadri clinici che possono essere trattati in O.B.I. Si precisa
che l’elenco riportato in tabella non è esaustivo, possono pertanto essere ammessi in O.B.I. i pazienti che presentano
altre condizioni non comprese nella lista, ma che a giudizio del medico di Pronto Soccorso o del medico responsabile
dell’unità operativa caratterizzata da attività di emergenza urgenza necessitano di un’osservazione breve.
Cod.
1
Cefalea con esiti neurologici negativi
17
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Vertigini
Sincopi (lipotimia,…) con valutazione iniziale negativa
TIA
Crisi convulsive, Crisi comiziali
Dolore addominale (epigastralgia,…)
Coliche epatiche
Disidratazione, diarrea
Nausea e vomito
Gastroenterite acuta
Dolore toracico (in cui si cerca di accertare o escludere una
causa ischemica non evidente).
18
19
20
21
22
23
24
25
26
PATOLOGIA
Sindromi dolorose osteoarticolari e nevralgiche
(lombalgia,..)
Dolore al fianco
Coliche renali
Reazioni allergiche
Crisi asmatiche
Dispnea
Sospetta T.V.P. non complicata
Scompenso iperglicemico, crisi ipoglicemica.
Turbe metaboliche lievi
Intossicazioni minori, avvelenamento
27
Etilismo acuto
12
Crisi ipertensive
28
13
14
Pericardite nel giovane
Maltrattamento, abuso, violenza di genere
Trauma toracico con obiettività clinica ed radiologica
negativo all'ingresso per lesioni interne
Aritmie cardiache (fibrillazioni atriali parossistiche, TPSV,
cardioversione elettrica in fibrillazione atriale…)
29
30
11
15
16
PATOLOGIA
Cod.
4
31
32
Overdose da oppiacei o disturbi comportamentali da
allucinogeni
Trauma cranico non complicato a rischio medio-basso
Stato ansioso depressivo
Trauma addominale con obiettività clinica ed Eco-fast
negativo all'ingresso
Altre condizioni a discrezione del medico di PS.
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6.3 Condizioni cliniche per le quali NON risulta appropriata l’attivazione dell’O.B.I
Codice
PATOLOGIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
pazienti con destinazione di ricovero già individuata in attesa di posto letto
pazienti destinati alla dimissione dopo la valutazione del Pronto Soccorso
pazienti gestibili in Pronto Soccorso e dimissibili entro 90-180 minuti
pazienti con condizioni cliniche gravi (parametri vitali instabili,…)
pazienti che presentano i requisiti per un ricovero urgente
pazienti da contenzionare
pazienti con volontà autolesive o di suicidio
pazienti con sanguinamento in atto
Pazienti in età pediatrica (< 15 anni)
Donne in gravidanza
pazienti con pluripatologie
pazienti psichiatrici acuti
NOTA: L’O.B.I. non deve avere la funzione di “appoggio” ai ricoveri programmati o di attività eseguibili in regime
ambulatoriale o di DH. Non deve essere, inoltre, utilizzata nel caso di mancanza di posti letto in altre UU.OO., nell’attesa
del ricovero del paziente.
6.4 Dotazione di attrezzature e risorse tecnologiche dell’O.B.I.
Nei Pronto Soccorso di Nottola e Campostaggia, l’unità di O.B.I. deve prevedere la seguente dotazione di attrezzature
e risorse tecnologiche prevista anche dalle Linee guida della SIMEU.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Una quota parte dei posti letto, mediamente il 50%, deve essere dotata di monitoraggio emodinamico e
respiratorio.
Ogni posto letto deve avere a disposizione ossigeno e vuoto.
All’interno del PS dove viene organizzata l’area di OBI deve essere presente almeno un
monitor/defibrillatore/stimolatore
Deve essere presente almeno un ventilatore meccanico non invasivo in grado di lavorare almeno in modalità
PSV/PEEP
Deve essere presente almeno un ecografo pluridisciplinare
Deve essere presente almeno un elettrocardiografo
Deve essere presente almeno un pulsi ossimetro
Deve essere presente almeno un glucometer
Devono essere presenti sfigmomanometri
Devono essere presenti pompe di infusione, in numero adeguato
Deve essere presente un set per intubazione/RCP.
6.5 Dotazione di personale e posti letto in O.B.I.
Il personale che svolge attività in O.B.I. deve essere costituito da personale sanitario (medici e infermieri) in grado di
garantire l’assistenza e le cure ai pazienti. Deve inoltre essere disponibile, in PS, personale ausiliario per garantire la
corretta movimentazione dei pazienti ed il loro spostamento ai servizi diagnostici. L’area dove viene attivata un’O.B.I.
centralizzata e interdisciplinare deve disporre di spazi dedicati, integrati o funzionalmente collegati al Pronto Soccorso.
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L’O.B.I. di Nottola prevede:
•
•
•
•
1 medico dedicato all’O.B.I. + codici a bassa priorità h 12 (nel turno 9-20)
dalle 20 alle 9 è presente 1 medico che gestisce contemporaneamente l’attività di P.S. e di O.B.I.
1 infermiere h 24;
6 letto di O.B.I, di cui 4 monitorizzati a distanza.
L’O.B.I. di Campostaggia prevede:
•
•
•
h 24 è presente 1 medico di P.S. (dei 2 medici in servizio), giornalmente dedicato all’O.B.I.;
1 infermiere h 24
4 letti di O.B.I., di cui 2 monitorizzati
6.6 Disponibilità dei servizi in O.B.I. Per l’attività di O.B.I. devono essere disponibili i seguenti servizi:
•
•
•
Laboratorio: deve fornire gli esami standard di Pronto Soccorso in urgenza (h 24);
Radiologia convenzionale: deve fornire esami e risposte radiologiche in urgenza (h 24);
Consulenze specialistiche: devono essere disponibili per l’inquadramento diagnostico del paziente in urgenza
(h24), analogamente a quanto avviene in Pronto Soccorso.
L’accesso ai servizi diagnostici e alle consulenze specialistiche per i pazienti in O.B.I. deve avvenire attraverso gli stessi
canali preferenziali individuati per il paziente in Pronto Soccorso, con opportuni protocolli diagnostico-terapeutici per le
patologie più frequenti in modo da assicurare una coerente continuità assistenziale. Al paziente in O.B.I. deve essere
assicurata la somministrazione dei pasti e può essere consentita la visita dei pazienti da parte dei familiari.
6.7 Attivazione e gestione dell’O.B.I.
Il Medico dedicato all'Osservazione Breve Intensiva deve prendere in carico il paziente:
•
•
•
•
•
Attiva sulla cartella informatica di pronto soccorso “Osservazione”
Compila dettagliatamente la cartella cartacea di osservazione, specifica per gli stabilimenti di Nottola (allegato I) e
Campostaggia (allegato II )
Prescrive e firma nell'apposito modulo STU di osservazione, specifica per gli stabilimenti di Nottola (allegato III) e
Campostaggia (allegato IV), la terapia che dovrà essere somministrata durante l'osservazione e l'eventuale
terapia che il paziente assumeva a domicilio, nonché eventuali ulteriori esami che il paziente dovrà eseguire nelle
ore successive
Allega alla cartella di osservazione la completa documentazione sanitaria degli accertamenti diagnostici eseguiti,
con stampa della cartella informatica provvisoria del pronto soccorso
Consegna il paziente all'infermiere dell'area osservazione
L'infermiere dell'area osservazione dopo aver preso in carico e assegnato il paziente ad uno dei posti letto:
•
•
•
•
Registra il paziente nell'apposito programma di osservazione, rispettando la compilazione pedissequa dei vari
campi.
Controlla l'appropriatezza della cartella cartacea, della STU di osservazione e della completa documentazione.
Compila dettagliatamente la scheda MEWS, specifica per gli stabilimenti di Nottola (allegato V) e Campostaggia
(allegato VI).
Esegue la terapia prescritta.
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•
•
•
•
Programma eventuali ulteriori accertamenti impostati dal medico di pronto soccorso.
Rileva e registra in cartella ad ogni cambio turno.
Segnala tempestivamente al medico responsabile dei letti di osservazione eventuali variazioni del quadro clinico
dei pazienti.
Segnala la mancanza di farmaci o presidi dell'area osservazione.
L'Oss collabora con l'infermiere dell'area osservazione:
•
•
•
Risponde ai bisogni primari dei pazienti ai letti di osservazione (igiene personale, vitto).
Mantiene l'ordine dell'Unita di degenza.
Collabora con l'infermiere in tutte quelle attività a lui attribuite.
Nel complesso, quindi, il medico dedicato all'Osservazione Breve Intensiva è tenuto a confermare i dati dell’anamnesi e
dell’esame obiettivo se invariati o annotandone i cambiamenti rispetto alla situazione clinica che era presente negli
ambulatori di provenienza. Dovrà inoltre essere annotata l’ipotesi diagnostica, la diagnosi differenziale, dovrà formulare
un programma delle indagini diagnostiche da eseguire (corredate dalle richieste munite di quesito diagnostico
appropriato), dovrà valutare la necessità di “consulenze specialistiche” che devono essere circostanziate e nelle quali
deve essere espresso il quesito clinico appropriato. Deve essere valutata la necessità di avvalersi della competenza di
Specialisti presenti all'interno dello Stabilimento Ospedaliero di Nottola/Campostaggia o fare riferimento all'AOU di
Siena o di altre AOU competenti per specifiche patologie. Qualora si ritenga che la consulenza sia solo una fase di
percorso diagnostico, il paziente non rimane in carico all’O.B.I, ma viene formalmente dimesso e trasferito per
competenza, poiché lo stesso paziente non può essere contemporaneamente in carico presso due strutture.
Il medico deve inoltre tenere informato il paziente e/o i familiari sulle sue condizioni cliniche e sull’esito degli esami
eseguiti e, qualora necessario, deve ottenere il consenso scritto per procedure o indagini radiologiche (Mezzo di
Contrasto o altre manovre invasive).
Nello specifico l'O.B.I. di Nottola prevede:
•
•
•
Il medico di Guardia non è tenuto, nel turno 9-20 in cui è presente il medico dedicato all'O.B.I., ad indicare il
proseguo delle indagini da effettuare e dell'eventuale terapia da somministrare al paziente.
Il medico di guardia del PS, nel turno 20-9 in cui non è presente il Medico dedicato all'O.B.I., deve scrivere la
programmazione di eventuali controlli ed indagini da effettuare, nonché la terapia.
Il medico dedicato all'O.B.I. alla fine del turno (ore 20) deve dare all’infermiere dell'O.B.I. “chiare informazioni” ed
”indicazioni “per la notte riguardo lo stato dei pazienti e confermare o meno la terapia per il mattino successivo.
Nello specifico l’O.B.I. di Campostaggia prevede:
•
•
•
La registrazione sulla scheda informatica prevede, ad ogni cambio turno, la chiusura dell'osservazione
precedente (F10) e la riapertura di una nuova osservazione (rivalutazione), nel cui diario clinico saranno riportate
le notizie cliniche del paziente.
La segnalazione e registrazione da parte del medico responsabile e dell’infermiere dell’O.B.I. sulla cartella di
eventuali fattori di rischio per “delirium”, che devono essere rilevati ad ogni cambio turno.
Entro le ore 10, il medico responsabile dei letti di osservazione breve, rivaluta i pazienti presenti e definisce il loro
percorso clinico-diagnostico-terapeutico con la dimissione o l'eventuale ricovero (qualora vi fosse stato un
peggioramento delle condizioni cliniche o il quadro clinico risultasse ancora non ben definito entro le 36 ore).
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6.8 Chiusura dell’O.B.I. In caso di invio a domicilio:
•
•
•
Il Medico, terminato l’iter diagnostico, deve annotare le conclusioni diagnostiche sul diario clinico, deve
consigliare la terapia domiciliare ed individuare con gli specialisti competenti un follow-up da proporre al paziente
ed al Medico di Medicina Generale.
Inoltre il medico deve valutare l’opportunità di consegnare i farmaci previsti dalla lista dei farmaci alla consegna,
di redigere ricette mediche per i farmaci non previsti e richieste di accertamenti specifici assolutamente inerenti
alla patologia in questione.
Deve dare delucidazioni e fornire raccomandazioni al paziente circa gli atteggiamenti da tenere nei giorni
successivi alla dimissione se non è presente il MMG.
In caso il paziente necessiti di valutazione in altro presidio ospedaliero:
•
Il Medico deve contattare il Pronto Soccorso del D.E.U. di II° LIVELLO e/o lo specialista individuato,
programmando il viaggio con mezzo idoneo per trasferire il paziente in sicurezza.
In caso il paziente venga inviato a ricovero:
•
•
Il medico dell'osservazione dovrà prendere accordi telefonici con il medico di guardia di reparto, informandolo
sulle condizioni cliniche del paziente e sul motivo dell'invio
Il medico responsabile dei letti di osservazione dovrà inoltre controllare ed inviare in reparto la copia della
completa documentazione con gli accertamenti diagnostici e terapia eseguita durante l'osservazione.
Nella sezione della documentazione da consegnare al paziente alla dimissione da O.B.I.:
•
•
•
Verbale di ps, con integrazione delle valutazioni per tutto il periodo di osservazione
Copia di tutti gli esami eseguiti in O.B.I.
Copia fotostatica del diario clinico in O.B.I. Oppure specificare sullo spazio relativo ai consigli in dimissione la
valutazione del percorso intrapreso con conclusioni chiare del percorso che il paziente deve intraprendere
NOTA: Al momento della chiusura del percorso dai letti di osservazione l'infermiere procederà alla registrazione
nell'apposito programma l'avvenuta dimissione e invierà, tramite apposito software web, alla C.O. 118 la richiesta di
ambulanza, qualora le condizioni cliniche del paziente lo richiedano, mentre l'OSS si preoccuperà al riordino dell'unità di
degenza.
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7. Diagrammi di flusso
7.1 Procedura di attivazione O.b.i.
MEDICO
Completamento in P.S. indagini
clinico-diagnostiche
Eligibilità per
l’osservazion
eeeeee
NO
Ricovero in reparto appropriato
SI
Attivazione su cartella informatica
“Osservazione – Letto”
Compilazione dettagliata cartella
cartacea osservazione
Segnalazione pazienti a rischio
o in stato di “delirium”
Prescrizione terapia da eseguire
+ terapia domiciliare
Compilazione foglio terapia STU firmato
Prescrizioni ulteriori indagini da
eseguire nelle ore successive
Invio tramite l’OSS del paziente in
osservazione con documentazione
sanitaria completa – stampa scheda
di PS informatica
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7.2 Procedura di assistenza infermiere O.b.i.
Arrivo del paziente in
osservazione
INFERMIERE
OSSERVAZIONE
Assegnare posto letto
Registrare su scheda
informatica di osservazione
Rilevazione iniziale ed ad ogni
cambio turno “Delirium” in pazienti
con fattori di rischio
Rilevazione iniziale ed ad ogni
cambio turno condizioni cliniche del
paziente – parametri vitali - dolore
Controllare appropriatezza
della documentazione
sanitaria
Eseguire terapia prescritta
Programmare ed eseguire gli
esami prescritti dal medico
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7.3 Procedura di assistenza medico O.b.i.
Riceve le notizie
cliniche, diagnostiche e
terapeutiche dal collega
del turno precedente
MEDICO
RESPONSABILE
Rivaluta clinicamente, ulteriori accertamenti e la
terapia dei pazienti in osservazione
Registra in cartella e sulla schede informatica di
osservazione le notizie rilevate
Chiusura dell’osservazione aperta
“F10” – Riapertura nuova
osservazione “Rivalutazione”
Riporta le notizie cliniche e
diagnostiche sia nel diario clinico
della scheda informatica che in
cartella cartacea
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7.4 Procedura di dimissione da O.b.i.
Ricoverato
Completato l’iter
clinico-diagnosticoterapeutico entro le
36 ore
Dimesso
MEDICO
RESPONSABILE
Trasferito altro
Presidio
INFERMIERE
OSSERVAZIONENE
Chiusura della cartella informatica e
della cartella cartacea
Esegue copia della completa
documentazione sanitaria
Riporta completamente le notizie
cliniche, ulteriori accertamenti (accordi
intrapresi) e la terapia da eseguire a
domicilio nei consigli su scheda
informatica di P.S.
Registra la dimissione nella
scheda informatica di
osservazione
Richiede ambulanza per il trasporto se
dimissione barellata
Invia Fax per la dimissione se
barellata alla C.O. 118
Consegna farmaci cui la struttura è
abilitata a fornire
(Lansoprazolo,Warfarin,Ciprofloxacina,
Amoxicillina+Acido Clavulanico)
DIMISSIONE
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