Come evitare gli errori della fase preanalitica in emogasanalisi
by user
Comments
Transcript
Come evitare gli errori della fase preanalitica in emogasanalisi
Come evitare gli errori della fase preanalitica in emogasanalisi Gitte Wennecke e Gitte Juel, Radiometer Medical ApS. Copyright © 2005 Radiometer Medical ApS, Denmark. Radiometer Medical ApS, DK-2700 Brønshøj, 2005. ISBN87-88138-94-1 990-550. 200506A. Radiometer™ è un marchio di Radiometer Medical ApS, Denmark. Come evitare gli errori della fase preanalitica in emogasanalisi. Quasi il 60 % di tutti gli errori commessi in emogasanalisi avvengono durante la fase preanalitica. Fortunatamente, molti di questi errori possono essere evitati . Questo manualetto offre informazioni rapide e dirette sugli errori più comuni relativi alla fase preanalitica e, soprattutto, fornisce delle indicazioni su come prevenirli. Il formato tascabile consente di portarlo sempre con sè, rendendolo un prezioso strumento per il lavoro di ogni giorno. Per maggiori informazioni su questo e altri argomenti relativi all’emogasanalisi non esitate a contattarci ! A. De Mori SpA Via Piero Portaluppi 15 20138 Milano Tel: +39 02 58 001 Fax: +39 02 58 01 28 83 E-mail: [email protected] www.ademori.it Preparazione prima del campionamento Identificazione del paziente Campionamento La mancata o l’errata identificazione del campione è probabilmente l’errore preanalitico più frequente. Trasporto e conservazione Preparazione prima dell’analisi La mancata o l’errata identificazione del campione è uno degli errori più critici in emogasanalisi. Le consegunze più gravi derivanti da questo tipo di errore sono: • Diagnosi errata • Terapia non corretta • Necessità di eseguire un altro prelievo Alcune raccomandazioni: • Utilizzare almeno due identificativi per paziente ogni volta che si esegue un prelievo arterioso • Assicurarsi che il dispositivo di prelievo abbia un etichetta identificativa • Inserire sempre un identificativo paziente nell’analizatore • Utilizzare dispositivi con codici a barre integrati Campionamento Come evitare questi errori Preparazione prima del campionamento Conseguenze Annotare qui le proprie procedure : • Trasporto e conservazione • Preparazione prima dell’analisi Preparazione prima del campionamento Diluizione Campionamento Durante il campionamento da catetere arterioso, c’è il rischio di diluire il campione con la soluzione di lavaggio. La diluizione si verifica anche quando è necessario aggiungere l’eparina liquida. Trasporto e conservazione Effetti Preparazione prima dell’analisi ↑p O2 ↓p CO2 ↓c K+ ↑c Na+ ↓c Ca2+ ↑c Cl– ↓c Glu ↓c Lac ↓c tHb L’ esempio mostra l’effetto di una diluizione con soluzione di NaCl. Gli operatori devono rimuovere da 1 a 6 volte lo spazio morto. Rimozione di 1 volta lo Rimozione di 6 volte lo spazio morto spazio morto Referto paziente [3.5-5.0] [136-146] [98-106] Referto paziente c K+ 3.4 mmol/L c Na+ 147 mmol/L c Cl– 110 mmol/L [3.5-5.0] [136-146] [98-106] Conseguenze di una rimozione insufficiente della soluzione di lavaggio: la soluzione di NaCl causerà distorsioni positive su cNa+ e cCl–. La distorsione che interessa la pO2 dipenderà dalla pO2 reale del paziente. Tutti gli altri parametri risulteranno distorti negativamente, a causa della diluizione e del legame con gli ioni elettrolitici positivi da parte dell’eparina liquida. Annotare qui le proprie procedure: • • Preparazione prima dell’analisi Alcune raccomandazioni: • Scartare almeno 3 volte lo spazio morto durante il campionamento da catetere • Controllare sulla confezione dello specifico catetere l’esatto volume dello spazio morto • Prelevare il campione con un dispositivo di prelievo dedicato, contenente eparina secca bilanciata per gli elettroliti • Se non si è certi della qualità del campione, considerare la possibilità di eseguire un nuovo prelievo Trasporto e conservazione Come evitare questi errori Campionamento c K+ 4.1 mmol/L c Na+ 141 mmol/L c Cl– 100 mmol/L Preparazione prima del campionamento Conseguenze Preparazione prima del campionamento Posizionamento dell’ago pO 2( v)= 40 m m Hg Campionamento pO 2 (a) = 100 m m H g sO 2 = 76 sO 2 = % 98 % Durante il prelievo arterioso si corre il rischio di pungere accidentalmente una vena. Anche una singola goccia di sangue venoso nel campione arterioso causa errori nei risultati. Trasporto e conservazione Effetti Preparazione prima dell’analisi ↓p O2 ↑p CO2 ↓s O2 Due campioni sono prelevati attraverso una puntura arteriosa. Uno di essi è stato accidentalmente contaminato da poche gocce di sangue venoso, prima che l’ago fosse correttamente posizionato nell’arteria. Campione puro Preparazione prima del campionamento Conseguenze Campione contaminato Referto paziente pO2 100 mmHg pCO2 41 mmHg sO2 98 % pO2 90 mmHg pCO2 41.5 mmHg sO2 97.4 % [83-108] [35-48] [95-99] [83-108] [35-48] [95-99] Conseguenze della contaminazone venosa: il mescolamento di sangue arterioso e venoso provoca variazioni sui parametri relativi a pO2 e pCO2. Campionamento Referto paziente Come evitare questi errori Trasporto e conservazione Alcune raccomandazioni: • Usare siringhe ad autoriempimento, che non si riempiono in caso di puntura di una vena. • Usare aghi a taglio obliquo corto — sono più semplici da posizionare nell’arteria, senza pungere la parete opposta. • Fare una puntura inclinata di 45° gradi per un miglior posizionamento. Annotare qui le proprie procedure: • Preparazione prima dell’analisi • Preparazione prima del campionamento Bolle d’aria Campionamento Le bolle d’aria possono danneggiare seriamente il campione arterioso, specialmente per ciò che riguarda i parametri relativi alla p O2 . Trasporto e conservazione Effetti Preparazione prima dell’analisi ↑pH ↑p O2 ↓p CO2 ↑s O2 Due campioni sono prelevati dallo stesso paziente e misurati dopo 5 minuti. Uno dei due campioni viene miscelato prima di espellere le bolle d’aria. Con aria Senza aria Referto paziente [83-108] [35-48] [95-99] Referto paziente p O2 90 mmHg p CO2 45.4 mmHg s O2 96.9 % [83-108] [35-48] [95-99] Conseguenze della mancata espulsione dell’aria: la distorsione reale dipenderà dalla p O2 originaria del campone, dalla dimensione delle bolle, dalla lunghezza della miscelazione e dalla durata dell’esposizione. Campionamento p O2 70 mmHg p CO2 45.6 mmHg sO2 94.0 % Preparazione prima del campionamento Conseguenze Come evitare questi errori Preparazione prima dell’analisi Annotare qui le proprie procedure: • • Trasporto e conservazione Alcune raccomandazioni: • Ispezionare visivamente il campione per verificare la presenza di bolle d’aria • Smuovere le bolle d’aria picchiettando delicatamente un lato del dispositivo di prelievo. • Espellere le bolle d’aria subito dopo il prelievo prima della miscelazione • Sono disponibili dispositivi di prelievo arterioso con tappi di sicurezza ventilati, che consentono di espellere l’aria e sigillare il campione, senza entrare in contatto con il sangue. Preparazione prima del campionamento Coaguli Campionamento I campioni di sangue formano coaguli se non vengono completamente miscelati con eparina subito dopo il prelievo. Un campione con coaguli non è omogeneo e i risultati dell’analisi non sono affidabili. Trasporto e conservazione Effetti Preparazione prima dell’analisi ↑c K+ Due campioni sono prelevati dallo stesso paziente. Uno viene miscelato immediatamente con eparina, l’altro non viene miscelato. 20 minuti più tardi, i campioni vengono miscelati e analizzati. Miscelato Non miscelato Referto paziente c K+ 4.9 mmol/L [3.5-5.0] Preparazione prima del campionamento Conseguenze Referto paziente c K+ 5.1 mmol/L [3.5-5.0] Campionamento Conseguenze della formazione di coaguli: i coaguli possono intasare il percorso del campione all’interno dell’analizzatore ed inficiare gli esami correnti e futuri. Il campione risulta non rappresentativo dello stato del paziente e non andrebbe analizzato. cK+ aumenta a causa del rilascio dalle cellule. Come evitare questi errori Preparazione prima dell’analisi Annotare qui le proprie procedure: • Trasporto e conservazione Alcune raccomandazioni: • Utlizzare dispositivi pre-eparinati con eparina secca bilanciata per gli elettroliti per evitare: coaguli distorsioni sugli elettroliti • Evitare l’uso di eparina liquida poichè diluisce il campione • Miscelare il campione in due direzioni facendolo rotolare tra i palmi delle mani e capovolgendolo verticalmente • Sono disponibili dispositivi di prelievo con una pallina in metallo all’interno, che semplifica la procedura di miscelazione. Preparazione prima del campionamento Emolisi No emolisi 0.5 % emolisi c K+: 4 mmol/L c K+: 4.5 mmol/L Campionamento Quando il campione viene raffreddato direttamente a contatto con il ghiaccio o quando viene agitato vigorosamente, c’è il rischio di rottura dei globuli rossi. Trasporto e conservazione Effetti Preparazione prima dell’analisi ↑c K+ ↓c Na+ ↓c Ca2+ Due campioni sono prelevati dallo stesso paziente. Uno viene analizzato immediatamente, l’altro viene conservato per 25 minuti su cubetti di ghiaccio e ciò provoca un’emolisi pari al 5 % . Immediatamente Referto paziente [3.5-5.0] [136-146] [1.15-1.29] Dopo 25 minuti Referto Paziente c K+ 7.0 mmol/L c Na+ 136 mmol/L c Ca2+ 1.11 mmol/L [3.5-5.0] [136-146] [1.15-1.29] Conseguenze dell’emolisi: il 5 % di emolisi, come sopra descritto, influisce fortemente su c K+ ed altri elettroliti; tuttavia, anche lo 0.5 % di emolisi darà distorsioni positive critiche per c K+. Campionamento c K+ 4.0 mmol/L c Na+ 140 mmol/L c Ca2+ 1.21 mmol/L Preparazione prima del campionamento Conseguenze Come eliminare questi errori Preparazione prima dell’analisi Annotare qui le proprie procedure: • • Trasporto e conservazione Alcune raccomandzioni: • Non conservare il campione direttamente a contatto con cubetti di ghiaccio • Non miscelare con eccessiva forza • Evitare turbolenze nel campione generate da: diametro dell’ago troppo piccolo ostruzioni sul percorso del campione aspirazione manuale troppo rapida vecchi sistemi di posta pneumatica Preparazione prima del campionamento Conservazione prolungata Glu Glu Glu Glu Glu Glu Glu O2 Pyruvate Glu 2 ATP Glu CO 2 H 2O 34 ATP Glu Glu Pyruvate 2 ATP Glu Lac Campionamento Lac Glu Glu Glu O2 Glu Lac Lac Lac Lac Lac Il metabolismo cellulare prosegue anche dopo il prelievo del campione. Trasporto e conservazione Effetti Preparazione prima dell’analisi ↓pH ↓p O2 ↑p CO2 ↑c Ca2+ ↓c Glu ↑c Lac Due campioni sono prelevati dallo stesso paziente. Uno viene analizzato immediatamente, l’altro dopo 60 minuti di conservazione a temperatura ambiente. Immediatamente Dopo 60 minuti Referto paziente pH 7.41 c Glu 5.4 mmol/L c Lac 1.5 mmol/L pH 7.39 c Glu 4.9 mmol/L c Lac 2.0 mmol/L [7.35-7.45] [3.9-5.8] [0.5-1.6] Conseguenze di una conservazione prolungata: il ritardo nell’analisi aumenta il rischio che il risultato non sia più rappresentativo dello stato reale del paziente. Campionamento Referto paziente [7.35-7.45] [3.9-5.8] [0.5-1.6] Preparazione prima del campionamento Conseguenze Come evitare questi errori Preparazione prima dell’analisi Annotare qui le proprie procedure: • • Trasporto e conservazione Alcune raccomandazioni: • Misurare il campione immediatamente Se la conservazione è inevitabile: • Analizzare entro 30 minuti • Analizzare campioni speciali entro 5 minuti - p O2 elevata, elevato conteggio di leucociti o piastrine per studi speciali (shunt) • Conservazione oltre i 30 minuti - utilizzare una siringa in vetro e conservare in acqua e ghiaccio • Sono disponibili in commercio analizzatori che tengono conto del tempo di conservazione del campione. Preparazione prima del campionamento Miscelazione Campionamento I campioni di sangue tendono a separarsi durante la conservazione, come accade per esempio con la sedimentazione dei globuli rossi. Il campione deve essere completamente miscelato prima dell’analisi per assicurarne l’omogeneità. Trasporto e conservazione Effetti Preparazione prima dell’analisi ↓↑c tHb Due campioni sono conservati per 10 minuti prima dell’analisi. La sedimentazione dei globuli rossi è visibile. Uno viene completamente miscelato, l’altro quel tanto che basta per apparire omogeneo. Miscelazione completa Referto paziente [8.4–10.9] Miscelazione rapida Referto Paziente c tHb 4.5 mmol/L [8.4–10.9] Conseguenze di una miselazione insufficiente prima dell’analisi: l’emoglobina c tHb risulterà distorta, ma la reale entità della distorsione dipenderà da quale porzione di sangue sarà misurata, quella sedimentata o il plasma. Anche i parametri derivati da ctHb risulteranno distorti. Campionamento c tHb 6.2 mmol/L Preparazione prima del campionamento Conseguenze Come evitare questi errori Alcune raccomandazioni: • Miscelare il campione in due direzioni, facendolo rotolare tra i palmi delle mani e capovolgendolo verticalmente. • Se il campione è visibilmente sedimentato, è necessario miscelarlo per diversi minuti. • Esistono in commercio analizzatori con efficaci sistemi di miscelazione automatica e dispositivi di prelievo con una sferetta metallica che semplifica la procedura. Trasporto e conservazione Annotare qui le proprie procedure: • • Preparazione prima dell’analisi A. De Mori SpA Via Piero Portaluppi 15 20138 Milano Tel: +39 02 58 001 Fax: +39 02 58 01 28 83 E-mail: [email protected] Web: www.ademori.it