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Come evitare gli errori della fase preanalitica in emogasanalisi

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Come evitare gli errori della fase preanalitica in emogasanalisi
Come evitare gli errori
della fase preanalitica
in emogasanalisi
Gitte Wennecke e Gitte Juel, Radiometer Medical ApS.
Copyright © 2005 Radiometer Medical ApS, Denmark.
Radiometer Medical ApS,
DK-2700 Brønshøj, 2005.
ISBN87-88138-94-1
990-550. 200506A.
Radiometer™ è un marchio di Radiometer Medical ApS, Denmark.
Come evitare gli errori
della fase preanalitica in
emogasanalisi.
Quasi il 60 % di tutti gli errori commessi in
emogasanalisi avvengono durante la fase
preanalitica. Fortunatamente, molti di questi
errori possono essere evitati .
Questo manualetto offre informazioni rapide e
dirette sugli errori più comuni relativi alla fase
preanalitica e, soprattutto, fornisce delle indicazioni su come prevenirli.
Il formato tascabile consente di portarlo sempre
con sè, rendendolo un prezioso strumento per il
lavoro di ogni giorno.
Per maggiori informazioni su questo e altri
argomenti relativi all’emogasanalisi non esitate a
contattarci !
A. De Mori SpA
Via Piero Portaluppi 15
20138 Milano
Tel: +39 02 58 001
Fax: +39 02 58 01 28 83
E-mail: [email protected]
www.ademori.it
Preparazione prima
del campionamento
Identificazione del paziente
Campionamento
La mancata o l’errata identificazione del campione è
probabilmente l’errore preanalitico più frequente.
Trasporto e
conservazione
Preparazione prima
dell’analisi
La mancata o l’errata identificazione del campione è
uno degli errori più critici in emogasanalisi.
Le consegunze più gravi derivanti da questo tipo
di errore sono:
• Diagnosi errata
• Terapia non corretta
• Necessità di eseguire un altro prelievo
Alcune raccomandazioni:
• Utilizzare almeno due identificativi per paziente ogni volta
che si esegue un prelievo arterioso
• Assicurarsi che il dispositivo di prelievo abbia un etichetta
identificativa
• Inserire sempre un identificativo paziente nell’analizatore
• Utilizzare dispositivi con codici a barre integrati
Campionamento
Come evitare questi errori
Preparazione prima
del campionamento
Conseguenze
Annotare qui le proprie procedure :
•
Trasporto e
conservazione
•
Preparazione prima
dell’analisi
Preparazione prima
del campionamento
Diluizione
Campionamento
Durante il campionamento da catetere arterioso, c’è il
rischio di diluire il campione con la soluzione di lavaggio.
La diluizione si verifica anche quando è necessario aggiungere l’eparina liquida.
Trasporto e
conservazione
Effetti
Preparazione prima
dell’analisi
↑p O2 ↓p CO2 ↓c K+ ↑c Na+ ↓c Ca2+
↑c Cl– ↓c Glu ↓c Lac ↓c tHb
L’ esempio mostra l’effetto di una diluizione con soluzione
di NaCl.
Gli operatori devono rimuovere da 1 a 6 volte lo spazio
morto.
Rimozione di 1 volta lo
Rimozione di 6 volte lo
spazio morto
spazio morto
Referto paziente
[3.5-5.0]
[136-146]
[98-106]
Referto paziente
c K+ 3.4 mmol/L
c Na+ 147 mmol/L
c Cl– 110 mmol/L
[3.5-5.0]
[136-146]
[98-106]
Conseguenze di una rimozione insufficiente della soluzione
di lavaggio: la soluzione di NaCl causerà distorsioni positive su cNa+ e cCl–.
La distorsione che interessa la pO2 dipenderà dalla pO2
reale del paziente.
Tutti gli altri parametri risulteranno distorti negativamente,
a causa della diluizione e del legame con gli ioni elettrolitici
positivi da parte dell’eparina liquida.
Annotare qui le proprie procedure:
•
•
Preparazione prima
dell’analisi
Alcune raccomandazioni:
• Scartare almeno 3 volte lo spazio morto durante il
campionamento da catetere
• Controllare sulla confezione dello specifico catetere
l’esatto volume dello spazio morto
• Prelevare il campione con un dispositivo di prelievo
dedicato, contenente eparina secca bilanciata per gli
elettroliti
• Se non si è certi della qualità del campione, considerare la possibilità di eseguire un nuovo prelievo
Trasporto e
conservazione
Come evitare questi errori
Campionamento
c K+ 4.1 mmol/L
c Na+ 141 mmol/L
c Cl– 100 mmol/L
Preparazione prima
del campionamento
Conseguenze
Preparazione prima
del campionamento
Posizionamento dell’ago
pO
2(
v)=
40 m
m
Hg
Campionamento
pO
2 (a)
= 100 m m H g
sO 2 = 76
sO 2 =
%
98 %
Durante il prelievo arterioso si corre il rischio di pungere
accidentalmente una vena.
Anche una singola goccia di sangue venoso nel campione
arterioso causa errori nei risultati.
Trasporto e
conservazione
Effetti
Preparazione prima
dell’analisi
↓p O2 ↑p CO2 ↓s O2
Due campioni sono prelevati attraverso una puntura
arteriosa.
Uno di essi è stato accidentalmente contaminato da poche
gocce di sangue venoso, prima che l’ago fosse correttamente posizionato nell’arteria.
Campione puro
Preparazione prima
del campionamento
Conseguenze
Campione contaminato
Referto paziente
pO2 100 mmHg
pCO2 41 mmHg
sO2 98 %
pO2 90 mmHg
pCO2 41.5 mmHg
sO2 97.4 %
[83-108]
[35-48]
[95-99]
[83-108]
[35-48]
[95-99]
Conseguenze della contaminazone venosa:
il mescolamento di sangue arterioso e venoso provoca
variazioni sui parametri relativi a pO2 e pCO2.
Campionamento
Referto paziente
Come evitare questi errori
Trasporto e
conservazione
Alcune raccomandazioni:
• Usare siringhe ad autoriempimento, che non si riempiono in caso di puntura di una vena.
• Usare aghi a taglio obliquo corto — sono più semplici
da posizionare nell’arteria, senza pungere la parete
opposta.
• Fare una puntura inclinata di 45° gradi per un miglior
posizionamento.
Annotare qui le proprie procedure:
•
Preparazione prima
dell’analisi
•
Preparazione prima
del campionamento
Bolle d’aria
Campionamento
Le bolle d’aria possono danneggiare seriamente il
campione arterioso, specialmente per ciò che riguarda i
parametri relativi alla p O2 .
Trasporto e
conservazione
Effetti
Preparazione prima
dell’analisi
↑pH ↑p O2 ↓p CO2 ↑s O2
Due campioni sono prelevati dallo stesso paziente e misurati dopo 5 minuti. Uno dei due campioni viene miscelato
prima di espellere le bolle d’aria.
Con aria
Senza aria
Referto paziente
[83-108]
[35-48]
[95-99]
Referto paziente
p O2 90 mmHg
p CO2 45.4 mmHg
s O2 96.9 %
[83-108]
[35-48]
[95-99]
Conseguenze della mancata espulsione dell’aria: la distorsione reale dipenderà dalla p O2 originaria del campone,
dalla dimensione delle bolle, dalla lunghezza della miscelazione e dalla durata dell’esposizione.
Campionamento
p O2 70 mmHg
p CO2 45.6 mmHg
sO2 94.0 %
Preparazione prima
del campionamento
Conseguenze
Come evitare questi errori
Preparazione prima
dell’analisi
Annotare qui le proprie procedure:
•
•
Trasporto e
conservazione
Alcune raccomandazioni:
• Ispezionare visivamente il campione per verificare la
presenza di bolle d’aria
• Smuovere le bolle d’aria picchiettando delicatamente
un lato del dispositivo di prelievo.
• Espellere le bolle d’aria
subito dopo il prelievo
prima della miscelazione
• Sono disponibili dispositivi di prelievo arterioso
con tappi di sicurezza ventilati, che consentono di
espellere l’aria e sigillare il campione, senza entrare in
contatto con il sangue.
Preparazione prima
del campionamento
Coaguli
Campionamento
I campioni di sangue formano coaguli se non vengono completamente miscelati con eparina subito dopo il prelievo.
Un campione con coaguli non è omogeneo e i risultati
dell’analisi non sono affidabili.
Trasporto e
conservazione
Effetti
Preparazione prima
dell’analisi
↑c K+
Due campioni sono prelevati dallo stesso paziente. Uno
viene miscelato immediatamente con eparina, l’altro non
viene miscelato.
20 minuti più tardi, i campioni vengono miscelati e analizzati.
Miscelato
Non miscelato
Referto paziente
c K+
4.9 mmol/L
[3.5-5.0]
Preparazione prima
del campionamento
Conseguenze
Referto paziente
c K+
5.1 mmol/L
[3.5-5.0]
Campionamento
Conseguenze della formazione di coaguli: i coaguli
possono intasare il percorso del campione all’interno
dell’analizzatore ed inficiare gli esami correnti e futuri.
Il campione risulta non rappresentativo dello stato del
paziente e non andrebbe analizzato.
cK+ aumenta a causa del rilascio dalle cellule.
Come evitare questi errori
Preparazione prima
dell’analisi
Annotare qui le proprie procedure:
•
Trasporto e
conservazione
Alcune raccomandazioni:
• Utlizzare dispositivi pre-eparinati con eparina secca
bilanciata per gli elettroliti per evitare:
coaguli
distorsioni sugli elettroliti
• Evitare l’uso di eparina liquida poichè diluisce il campione
• Miscelare il campione in due direzioni facendolo
rotolare tra i palmi delle mani e capovolgendolo verticalmente
• Sono disponibili dispositivi di prelievo con una pallina
in metallo all’interno, che semplifica la procedura di
miscelazione.
Preparazione prima
del campionamento
Emolisi
No emolisi
0.5 % emolisi
c K+: 4 mmol/L
c K+: 4.5 mmol/L
Campionamento
Quando il campione viene raffreddato direttamente a
contatto con il ghiaccio o quando viene agitato vigorosamente, c’è il rischio di rottura dei globuli rossi.
Trasporto e
conservazione
Effetti
Preparazione prima
dell’analisi
↑c K+ ↓c Na+ ↓c Ca2+
Due campioni sono prelevati dallo stesso paziente.
Uno viene analizzato immediatamente, l’altro viene conservato
per 25 minuti su cubetti di ghiaccio e ciò provoca un’emolisi pari
al 5 % .
Immediatamente
Referto paziente
[3.5-5.0]
[136-146]
[1.15-1.29]
Dopo 25 minuti
Referto Paziente
c K+ 7.0 mmol/L
c Na+ 136 mmol/L
c Ca2+ 1.11 mmol/L
[3.5-5.0]
[136-146]
[1.15-1.29]
Conseguenze dell’emolisi: il 5 % di emolisi, come sopra
descritto, influisce fortemente su c K+ ed altri elettroliti;
tuttavia, anche lo 0.5 % di emolisi darà distorsioni positive
critiche per c K+.
Campionamento
c K+ 4.0 mmol/L
c Na+ 140 mmol/L
c Ca2+ 1.21 mmol/L
Preparazione prima
del campionamento
Conseguenze
Come eliminare questi errori
Preparazione prima
dell’analisi
Annotare qui le proprie procedure:
•
•
Trasporto e
conservazione
Alcune raccomandzioni:
• Non conservare il campione direttamente a contatto
con cubetti di ghiaccio
• Non miscelare con eccessiva forza
• Evitare turbolenze nel campione generate da:
diametro dell’ago troppo piccolo
ostruzioni sul percorso del campione
aspirazione manuale troppo rapida
vecchi sistemi di posta pneumatica
Preparazione prima
del campionamento
Conservazione prolungata
Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
Glu
O2
Pyruvate
Glu
2 ATP
Glu
CO 2
H 2O
34 ATP
Glu
Glu
Pyruvate
2 ATP
Glu
Lac
Campionamento
Lac
Glu
Glu
Glu
O2
Glu
Lac
Lac
Lac
Lac
Lac
Il metabolismo cellulare prosegue anche dopo il prelievo
del campione.
Trasporto e
conservazione
Effetti
Preparazione prima
dell’analisi
↓pH ↓p O2 ↑p CO2 ↑c Ca2+ ↓c Glu
↑c Lac
Due campioni sono prelevati dallo stesso paziente.
Uno viene analizzato immediatamente, l’altro dopo 60
minuti di conservazione a temperatura ambiente.
Immediatamente
Dopo 60 minuti
Referto paziente
pH
7.41
c Glu 5.4 mmol/L
c Lac 1.5 mmol/L
pH
7.39
c Glu 4.9 mmol/L
c Lac 2.0 mmol/L
[7.35-7.45]
[3.9-5.8]
[0.5-1.6]
Conseguenze di una conservazione prolungata: il ritardo
nell’analisi aumenta il rischio che il risultato non sia più rappresentativo dello stato reale del paziente.
Campionamento
Referto paziente
[7.35-7.45]
[3.9-5.8]
[0.5-1.6]
Preparazione prima
del campionamento
Conseguenze
Come evitare questi errori
Preparazione prima
dell’analisi
Annotare qui le proprie procedure:
•
•
Trasporto e
conservazione
Alcune raccomandazioni:
• Misurare il campione immediatamente
Se la conservazione è inevitabile:
• Analizzare entro 30 minuti
• Analizzare campioni speciali entro 5 minuti
- p O2 elevata, elevato conteggio di leucociti
o piastrine per studi speciali (shunt)
• Conservazione oltre i 30 minuti
- utilizzare una siringa in vetro e conservare in
acqua e ghiaccio
• Sono disponibili in commercio analizzatori che tengono conto del tempo di conservazione del campione.
Preparazione prima
del campionamento
Miscelazione
Campionamento
I campioni di sangue tendono a separarsi durante la conservazione, come accade per esempio con la sedimentazione dei globuli rossi.
Il campione deve essere completamente miscelato prima
dell’analisi per assicurarne l’omogeneità.
Trasporto e
conservazione
Effetti
Preparazione prima
dell’analisi
↓↑c tHb
Due campioni sono conservati per 10 minuti prima
dell’analisi. La sedimentazione dei globuli rossi è visibile.
Uno viene completamente miscelato, l’altro quel tanto che
basta per apparire omogeneo.
Miscelazione completa
Referto paziente
[8.4–10.9]
Miscelazione rapida
Referto Paziente
c tHb 4.5 mmol/L
[8.4–10.9]
Conseguenze di una miselazione insufficiente prima
dell’analisi: l’emoglobina c tHb risulterà distorta, ma la reale
entità della distorsione dipenderà da quale porzione di
sangue sarà misurata, quella sedimentata o il plasma.
Anche i parametri derivati da ctHb risulteranno distorti.
Campionamento
c tHb 6.2 mmol/L
Preparazione prima
del campionamento
Conseguenze
Come evitare questi errori
Alcune raccomandazioni:
• Miscelare il campione in due direzioni, facendolo
rotolare tra i palmi delle mani e capovolgendolo verticalmente.
• Se il campione è visibilmente sedimentato, è necessario miscelarlo per diversi minuti.
• Esistono in commercio analizzatori con efficaci sistemi
di miscelazione automatica e dispositivi di prelievo
con una sferetta metallica che semplifica la procedura.
Trasporto e
conservazione
Annotare qui le proprie procedure:
•
•
Preparazione prima
dell’analisi
A. De Mori SpA
Via Piero Portaluppi 15
20138 Milano
Tel: +39 02 58 001
Fax: +39 02 58 01 28 83
E-mail: [email protected]
Web: www.ademori.it
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